Базовые реанимационные мероприятия (брм, Basic Life Support, bls)

Предназначены для людей без специального медицинского образования, а также для непрофессиональных спасателей (например, обученных добровольцев, пожарных). Включают:

• обеспечение проходимости дыхательных путей; 

• поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая маска); career.krasn.rulibrary.mededtech.ru

• при возможности — применение автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). niioncologii.rucareer.krasn.ru

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий:

1. Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих (отсутствие угрозы жизни, возгорания, задымления и т. п.). niioncologii.runiioncologii.ru

2. Проверить реакцию пострадавшего: громко спросить: «Вам нужна помощь?», при отсутствии ответа — аккуратно встряхнуть за плечи. niioncologii.runiioncologii.ru

3. Обеспечить условия для дальнейших действий: положение пострадавшего на спине на плоской твёрдой поверхности, свободное пространство вокруг. niioncologii.runiioncologii.ru

4. Проверить дыхание: ладонью одной руки надавить на лоб, другой рукой подтянуть подбородок — это откроет дыхательные пути. Оценить дыхание по движению грудной клетки, шуму дыхания и движению воздуха на щеке (не более 10 секунд). niioncologii.runiioncologii.rulibrary.mededtech.ru

5. Начать сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР): выполнить 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120 в минуту и глубиной 5–6 см, затем — 2 вдоха искусственного дыхания. career.krasn.rumsdmanuals.commchs.gov.ru

Особенности для детей: базовую реанимацию начинают с пяти искусственных вдохов. Если спасатель один, он должен провести реанимацию в течение 1 минуты или 5 циклов СЛР, прежде чем отправиться за помощью. niioncologii.runiioncologii.ru

Критерии адекватности проведения первичного реанимационного комплекса (признаки реанимационной жизни): появление пульса на магистральных артериях, синхронного с компрессиями грудной клетки, сужение зрачков, исчезновение бледности (цианоза), подъём грудной клетки при проведении ИВЛ. niioncologii.ru

Расширенные реанимационные мероприятия (ррм, Advanced Life Support, als)

Проводятся только медицинскими работниками в условиях лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или на догоспитальном этапе в рамках деятельности службы скорой помощи. Включают:

• инвазивные и специальные методики (анализ сердечного ритма, проведение дефибрилляции и кардиостимуляции); 

• обеспечение проходимости и защиту дыхательных путей; 

• внутривенный или внутрикостный доступ для введения лекарственных препаратов; 

• диагностику и дифференциальную диагностику обратимых причин остановки кровообращения (ВОК); 

• послереанимационную терапию (церебропротекция, церебральная реанимация) при восстановлении спонтанного кровообращения. niioncologii.rucareer.krasn.rulibrary.mededtech.ru

Начальная часть алгоритма расширенных реанимационных мероприятий аналогична алгоритму базовой реанимации. library.mededtech.ru

26:55

Общие принципы

• Минимизация пауз: при наличии дефибриллятора важно как можно скорее наложить электроды и начать анализ ритма. Паузы до и после нанесения разряда должны быть не более 10 секунд. library.mededtech.ru

• Смена участников: большинство современных рекомендаций предусматривают смену участников СЛР примерно каждые 2 минуты или спустя 5–6 циклов надавливаний и вдохов. mchs.gov.ru

• Прекращение реанимационных мероприятий: по прибытии профессионалов и передаче им пострадавшего, при появлении у пострадавшего самостоятельного дыхания, кашля, произвольных движений, а также в случае, если при использовании всех доступных методов не отмечены признаки эффективности СЛР в течение 30 минут или имеются явные признаки биологической смерти. 

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — это система (комплекс) неотложных мероприятий, которые выполняются с целью выведения человека из терминального состояния и последующего поддержания его жизни. В 1968 году П. Сафаром были разработаны основные положения современной СЛР.

Стадии СЛР

Процесс реанимирования человеческого организма складывается из определенного ряда последовательных действий, в которых выделяется три стадии. Поэтому в медицинской литературе звучит такое название, как «комплексная» СЛР:

• Первичная реанимация или стадия элементарного поддержания жизни — это основные мероприятия, направленные на поддержание жизнедеятельности организма, которые сформулированы по своей последовательности в правиле ABC. Более подробно данный комплекс действий будет рассмотрен ниже.

• Восстановление жизненно важных (витальных) функций организма или стадия дальнейшего поддержания жизни — это мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного кровообращения и стабилизацию деятельности сердечно-легочной системы. Включают в себя введение фармакологических препаратов и растворов, электрокардиографию и электрическую дефибрилляцию (при необходимости).

• Интенсивная терапия постреанимационной болезни или стадия длительного поддержания жизни — это длительные мероприятия по сохранению и поддержанию адекватного функционирования головного мозга и других витальных функций. Должна проводиться в отделении реанимации.

Реанимация при утоплении, электротравме, гипотермии, замерзании.

Утопление.

У утонувшего сроки клинической смерти сокращаются до 3 мин. Необходимо как можно ранее начинать ИВЛ. При остановке сердца сразу же начинают непрямой массаж. Удаляют воду из желудка, очищают ротовую полость от слизи и песка и приступают к СЛР.

Электротравма.

Поражение электрическим током может вызвать остановку сердца и дыхания. При оказании первой помощи прежде всего необходимо освободить пострадавшего от действия электрического тока. При необходимости проводить СЛР.

Гипотермия

Неотложная терапия

Гипотермия является потенциально опасным для жизни состоянием. Неотложная терапия выглядит следующим образом:

• Стабилизируйте пациента. Основные принципы реанимации включают:

• Проверку дыхательных путей пациента и проведения кислородной терапии. Если позволяет оборудование, подают теплый увлажненный кислород.

• Создание внутривенного доступа.

• Если у пациента не обеспечена поддержка проходимости дыхательных путей или у него дыхательная недостаточность, могут потребоваться интубация и механическая вентиляция.В случае необходимости обсудите лечение с реанимационной бригадой скорой помощи

• Убедитесь, что измерен актуальный уровень глюкозы в крови.

Жизненно важно оценить волемический статус пациента

• У больных с гипотермией часто развивается гиповолемия из-за обезвоживания и сепсиса

• Если у пациента наблюдается обезвоживание, то проводят теплые внутривенные инфузии (см. ниже)

• Установите мочевой катетер, если необходимо контролировать диурез

• Если это необходимо, установите центральный венозный катетер, чтобы провести восстановление потерянной жидкости и предотвратить осложнения гипергидратации.

Замерзание

Стадии замерзания

1. Стадия возбуждения - температура тела колеблется от 37° до 34°С, появляется озноб, повышается двигательная активность, учащаются дыхание и пульс, появляются "гусиная" кожа, бледность, мышечная дрожь.

2. Стадия угнетения - температура тела понижается до 34-27°С, кожа охлаждается и синеет. Пульс и дыхание замедляются, наступает окоченение мышц, скованность суставов, кратковременное забытье до потери сознания.

3. Стадия паралича- температура тела снижается то 27°С, дыхание и пульс практически не определяются.

Первая помощь

В первой стадии переохлаждения пострадавшего немедленно помещают в теплую (36°С) ванну, предварительно раздев. Постепенно в течение 15 мин повышают температуру воды до 40°С. Эту температуру воды поддерживают до тех пор, пока температура тела пострадавшего не поднимется до 36-36,5°С. После этого, если позволяет состояние, пострадавшего одевают в сухое теплое белье, удобно усаживают и продолжают согревание организма, для этого ему дают горячее питье: чай, кофе. При этом необходимо периодически контролировать состояние пострадавшего - измерять частоту пульса и дыхания; поддерживать с пострадавшим разговор.

При отсутствии ванны следует наложить теплый общий компресс (36°С), завернуть замерзшего в одеяло, после чего обернуть целлофаном или поместить (до шеи включительно) в целлофановый мешок.

При второй и третьей стадиях замерзания необходимо немедленно поместить пострадавшего в ванну с температурой 39-40°С, обязательно приподняв конечности над ванной, одновременно туго забинтовав их па 10-15 MIIII (рис. 18). Смысл этих действий заключается в необходимости проводить прогревание от "центра" к "периферии".

При остановке дыхания необходимо произвести оживление организма.

Понятие о постреанимационной болезни. Стадии.

Постреанимационная болезнь (ПРБ) – состояние организма после перенесенной клинической смерти (остановки кровообращения) с последующим восстановлением функции органов и систем.

Клиника. Стадии ПРБ:

I стадия (первые 6–8 часов) характеризуется нестабильностью основных функций организма. Снижается перфузии тканей в 4–5 раз, несмотря на стабилизацию АД, явления циркуляторной гипоксии, лактоацидоза, повышается содержание продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ).

II стадия (10–12 часов) – период временной стабилизации основных функций организма и улучшением состояния больных. Сохраняются выраженные нарушения перфузии тканей, лактоацидоз, имеется дальнейшее повышение уровня ПДФ и достоверно растет РКФМ, замедляется фибринолиз – признаки гиперкоагуляции. Это стадия «метаболических бурь» с явлениями выраженной гиперферментемии.

III стадия (конец 1-х – 2-е сутки) характеризуется повторным ухудшением состояния больных по динамике клинических и лабораторных данных. Развиваются гипоксемия, тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия, у лиц молодого и среднего возраста — признаки синдрома острого легочного повреждения или острого респираторного дистресс-синдрома (СОЛП/ОРДС) с возрастающим шунтированием крови. Максимально выражены признаки ДВС-синдрома: тромбинемия, гиперкоагуляция, нарастание уровня ПДФ на фоне прогрессирующего снижения фибринолизаи, ведет к развитию микротромбозов и блокированию микроциркуляции. Проявляются пораженияя почек, легких и печени, однако все они еще носят функциональный характер и при проведении адекватного лечения носят обратимый характер.

IV стадия (3-и – 4-е сутки) это или период стабилизации и последующего улучшения функций организма с выздоровлением без осложнений; или период дальнейшего ухудшения состояния больных с нарастанием полиорганной недостаточности (СПОН) в связи с прогрессированием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Характеризуется гиперкатаболизмом, развитием интерстициального отека ткани легких и мозга, углублением гипоксии и гиперкоагуляции с развитием признаков полиорганной недостаточности: кровотечений из органов ЖКТ, психозов с галлюцинаторным синдромом, вторичной сердечной недостаточности, панкреатитов и нарушений функций печени.

V стадия (5–7-е сутки и более) развивается только при неблагоприятном течении ПРБ: прогрессирование воспалительных гнойных процессов (пневмонии, нередко абсцедирующие, нагноение ран, перитониты у оперированных больных и пр.), генерализация инфекции — развитие септического синдрома, несмотря на раннее проведение адекватной антибиотикотерапии. На этом этапе поражение паренхиматозных органов носит уже дегенеративный и деструктивный характер.

Пластическая и восстановительная хирургия. Виды пластических операций. Реакция тканевой несовместимости и способы ее предотвращения. Консервирование тканей и органов.

Область хирургии, занимающуюся восстановлением формы и функций тканей и органов, называют пластической, или восстановительной, хирургией.

Виды пластических операций

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов существуют следующие виды трансплантации.

• Аутогенная трансплантация: донор и реципиент - один и тот же человек.

• Изогенная трансплантация: донор и реципиент - однояйцовые близнецы.

• Сингенная трансплантация: донор и реципиент - родственники первой степени.

• Аллогенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку).

• Ксеногенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку).

• Протезирование органов и тканей с использованием синтетических материалов, металлов или других неорганических веществ.

Тканевая несовместимость — комплекс иммунных реакций организма к трансплантируемым чужеродным клеткам, тканям или органам.

При пересадке тканей или органов истинного приживления их никогда не наступает. Исключение составляет пересадка тканей или органов у однояйцовых близнецов.

Пересадка тканей не близнеца сопровождается развитием в организме реципиента реакции несовместимости тканей. В одних случаях она резко выражена, и пересаживаемая ткань при этом обычно отторгается, в других – она менее выражена и достигается положительный эффект от операции.

Сущность иммунологической реакции несовместимости заключается в том, что в ответ на введение в организм человека чужеродных белков (антигенов) последний отвечает образованием антител

Пути преодоления тканевой несовместимости:

1. Изучение изосерологических особенностей (группы крови, резус- принадлежности и др.) тканей донора и реципиента.

2. Устранение или снижение реакции тканевой несовместимости при аллотрансплантации. Этот путь основан на изменении (главным образом на подавлении) иммунологической реакции организма реципиента.

3. Воздействие различных факторов непосредственно на трансплантат. Многие физические (тепло, холод, лучевые факторы), химические (формалин, спирт, цитотоксические средства), биологические (воспитание трансплантата в плазме реципиента) и другие факторы, воздействующие на трансплантат, ослабляют его тканевую активность.

Консервирование тканей и органов

Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате несчастных случаев (травм) или скоропостижно скончавшихся от различных причин (например, инфаркт миокарда, апоплексия мозга). Противопоказаниями для изъятия и консервирования тканей и органов считают такие причины смерти, как отравления, СПИД, злокачественные опухоли, малярия, туберкулёз, сифилис и т.п. Целесообразно у потенциального донора брать внутренние органы сразу же после констатации смерти мозга. Ткани (сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч после смерти.

Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях с соблюдением правил асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно отмывают от крови и тканевой жидкости и затем консервируют, используя для этого различные методы.

• Помещение в растворы, содержащие антисептические средства или антибиотики, с последующим хранением в охлаждённых растворах, плазме или крови реципиента.

• Быстрое замораживание при температуре от -183 °С до -273 °С с последующим хранением при температуре от -25 °С до -30 °С.

• Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для консервирования костей.

• Погружение в парафин, растворы альдегидов (формальдегида, глутаральдегида). В специальных контейнерах ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они находятся в специальных растворах при температуре 4 °С.

Полное приживление тканей и органов наблюдают при аутотрансплантации, пересадке от однояйцовых близнецов (сингенная, или изотрансплантация). При алло- или ксеногенной пересадке развивается реакция отторжения - реакция трансплантационного иммунитета.

Кожная пластика. Классификация. Показания. Противопоказания.

• Аллотрансплантация

• брефопластика

• свободный вариант

• несвободный вариант

Способ Яценко-Ревердена. Под местным обезболиванием срезают тонкие трансплантаты с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. Накладывают повязку с вазелиновым маслом на 8-10 сут

Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса. Трансплантат содержит все слои кожи. Кусочки укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность.

Способ Тирша. Отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Прикрывают поверхность дефекта и накладывают асептическую повязку.

Способ Лоусона-Краузе. Трансплантат больших размеров переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта.

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки на питающей ножке.

Местную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путем их перемещения.

Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормального соотношения частей тела.

Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и перемещая его, закрывают дефект. Донорский участок закрывают свободным лоскутом или ушивают обычным способом.

Пластику перемещением лоскута с отдаленных участков тела выполняют, когда вокруг дефекта нет подходящих тканей.

Прямую пересадку кожного лоскута используют, если есть возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта.

Мостовидную пластику используют для пластики дефектов пальцев, кисти, предплечья.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела, постепенно его перемещают к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой с образованием трубчатого стебля.

Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее состояние больного не позволяет применить аутопластику. Свежие и консервированные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни или после иссечения некротизированных тканей.

Брефопластика — пересадка кожи мертворожденного плода, сроком гестации не более 6 мес. Необходимо учитывать изосерологическую совместимость донора и реципиента.

Кожная пластика — хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека.

Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова — ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.

Способы:

Пластика местными тканями: при ожогах применяют редко. Её можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Можно провести мобилизацию краёв раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками).

Свободная кожная пластика служит основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.

Существует два метода свободной пластики: пересадка цельного кожного лоскута и пересадка расщеплённого кожного лоскута

Пересадка цельного кожного лоскута. При этом методе в донорском месте не остаётся эпителиальных элементов, поэтому самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода.

Пересадка расщеплённого кожного лоскута. При ожогах, когда нужно закрыть раневые поверхности большой площади. Для пересадки с донорского места берут лоскут кожи толщиной 0,4- 0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идёт самостоятельная эпителизация.

Пластика лоскутом на питающей ножке с сохранённым кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемости. Такие лоскуты обладают повышенной механической прочностью и позволяют добиться наилучших косметических результатов. Обычно применяют при небольших по площади повреждениях.

Классификация вмешательств

В клинической практике используют несколько видов классификаций проводимых операций.

Основной из них является выделение типов пересадки в зависимости от материала:

• Аутодермопластика, т. е. использование тканей самого больного. Проводят у пациентов, имеющих дефекты кожи до 35-50% от общей площади тела. Со здорового участка спины или ноги с помощью дерматома срезают тонкий слой кожного покрова, который и используют для закрытия раны.

• Аллодермопластика основывается на применении донорских материалов другого человека, животного или синтетического происхождения. Операция может проводится пациентам, имеющим повреждения кожи более 50% или при наличии противопоказаний к аутодермопластике.

• Применение клеточных продуктов, состоящих из биологических материалов и клеток самого больного. Выполняется в небольшом количестве лечебных заведений, имеющих крупные научные подразделения

К показаниям для пересадки относят следующие состояния:

• ожоговые и другие термические повреждения кожного покрова;

• травматические раны;

• дефекты после хирургического удаления рубцовых образований, опухолей и пр.;

• диабетическая стопа, сопровождающаяся язвенными дефектами, плохо поддающимися лечению консервативными методами;

• операции по поводу лечения пороков развития рук и ног, а также слоновости.

Возможности современной трансплантологии. Консервация органов и тканей. Показания к пересадке органов, виды трансплантации.

Консервация органов и тканей, будучи важным разделом трансплантологии, решает проблемы надежной и длительной их консервации, а также обеспечения клиники функционально полноценными трансплантатами.

Для борьбы с ишемическим повреждением изолированных органов и тканей используют 3 группы методов:

1. Методы биологической перфузии, предусматривающие поддержание исходного (оптимального) уровня метаболической активности в органах путем перфузии их кровью в нормотермическом режиме или близком к нему (t = 34—38° С).

2. Методы гипотермической консервации органов и тканей, основанные на обеспечении сниженной, но адекватной метаболической активности трансплантата путем хранения его при I = 8—12° С (гипотермическая перфузия) или при t = 2—4° С (фармако холодовая бесперфузионная консервация).

3. Метод глубокого охлаждения (криоконсервация), основанный на обеспечении условий максимально полного обратимого прекращения метаболической активности в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путем хранения их при температурах ниже 0° С (хранение в замороженном состоянии).

Существуют следующие виды трансплантации: аллотрансплантация - пересадка органов и тканей от одного человека другому по принципу совместимости. Аутотрансплантация предполагает пересадку в пределах одного организма. Ксенотрансплантация - трансплантация органов, тканей и клеток животных человеку.

Основными источниками донорских органов могут быть: умершие, у которых констатирована смерть мозга, доноры с констатированной биологической смертью, живые лица, состоящие с реципиентом в генетическом родстве.

Донорские органы удаляются из организма умершего целым комплексом. Суть мультиорганного донорства заключается в том, что должно быть забрано максимальное число различных органов, пригодных для трансплантации нескольким реципиентам. Вначале удаляются сердце и легкие, затем печень и поджелудочная железа, почки.

Органами, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба здоровью, являются почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, фрагмент поджелудочной железы, доля легкого. Неоспоримым преимуществом трансплантации от живого донора является возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента, более высокое качество трансплантата.

Показания к трансплантации специфичны для того или иного органа. Но противопоказания имеют определенную общность. Они бывают абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят: не поддающиеся медикаментозному лечению нарушения функций жизненно важных органов; наличие инфекционных процессов, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания вне органа, подлежащего трансплантации.

Относительными считаются противопоказания, которые заведомо усложняют техническое выполнение операции.

Во избежание отторжения донорского органа в дальнейшем проводится пожизненная иммуносупрессивная терапия. Выбор схемы иммуноподавляющего лечения зависит от качества донорского органа, совпадения по группе крови и тканевой совместимости. Параллельно должна проводиться профилактика осложнений, спровоцированных данной терапией.

После трансплантации органа человека ждет длительный период реабилитации, придется отказаться от вредных привычек и соблюдать режим труда и отдыха.

Особенности обследования хирургических больных. Значение специальных исследований.

Важные моменты обследования хирургических больных — выяснение жалоб, анамнеза заболевания и тщательное исследование местного статуса.

Специальные исследования:

• лабораторные — клинические и биохимические исследования крови, исследование мочи, иммунологические исследования, микробиологические исследования, цитологические и гистологические исследования;

• функциональные исследования — ЭКГ, ЭЭГ, осциллография, спирометрия;

• рентгенологическое исследование;

• эндоскопические методы;

• УЗИ;

• радиоизотопные методы;

• КТ, МРТ.

Общий план обследования больного

1. Распрос (interrogatio) больного:

а) жалобы больного;

б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi);

в) история жизни (anamnesis vitae).

2. Физикальные методы обследования:

а) внешний осмотр больного;

б) пальпация;

в) перкуссия;

г) аускультация.

3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие).

Эндоскопическая хирургия. Определение понятия. Организация работы. Объем вмешательства.

Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.). твляют с помощью оптических приборов.

Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями.

1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций.

2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.

3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.

4. Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически.

5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

Показания.

Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и на операции, выполняемые "открытым" методом.

Относительные противопоказания:

Факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.

Оборудование.

- Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора.

- Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.

Источник света: ксеново-галогеновый.

- Электрохирургический блок.

- Аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.

- Лапароскоп.

Инструменты:

- Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость.

- Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием - петлевой, шарообразный и L-образный электроды.

Диссектор и ножницы.

- Группа щипковых инструментов

- зажимы хирургические и анатомические.

- Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования.

- Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.

«Диабетическая стопа» — патогенез, классификация, принципы лечения.

Этиология и патогенез

Главным механизмом развития диабетической стопы является сенсорная, моторная и вегетативная нейропатия, которые способствуют развитию ульцерации стопы. Язвенный дефект чаще образуется под влиянием внешних факторов – чрезмерного давления на отдельные участки стопы.

Среди основных факторов риска — наличие диабетической ретино-, нефро-, нейропатии, заболевания периферических сосудов, наличие язвы или ампутации в анамнезе, различные деформации стопы, курение, плохой гликемический контроль.

Определенную роль играет также наличие диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко), для которой характерными являются прогрессирующие, деструктивные и безболевые артропатии. Эта патология наиболее часто обнаруживается в метатарзальных и тарзальных суставах.

Определенная роль в развитии стопы Шарко принадлежит поражениям соматической и автономной нервной системы, а также травматизации.

Классификация

Наиболее приемлемой классификацией диабетической стопы считается вариант, разработанный Wagner FV, определяющий степень поражения стопы согласно клинической картине:

• Группа высокого риска (наличие аномалий стопы, деформаций, гипестезия). Отсутствие язв.

• Наличие язвы поверхностного характера без ифицирования

• Наличие глубокой язвы, проникающей в сухожилия, отсутствиепоражения костной ткани.

• Наличие глубокой язвы, с поражением костной ткани. Остеомиелит

• Гангрена части стопы (передняя часть, пальцы).

• Гангрена всей стопы.

Лечение

Основными в лечении и профилактике диабетической стопы являются коррекция дислепидемии и гипертензии, тщательный гликемический контроль. Необходимо соблюдение правил ухода за стопами и использование пациентами специальной ортопедической обуви, своевременное удаление гиперкератозов.

Терапевтический алгоритм предполагает следующую триаду:

• Разгрузка пораженной конечности.

• Восстановление гемодинамических показателей.

• Адекватное лечение инфекции.

Объем необходимых мероприятий определяется стадией процесса. Основной объем усилий должен быть направлен на максимальное снижение факторов риска при стадии «0». Необходимо тщательно отслеживать образование новых участков гиперкератоза и проводить своевременное их удаление.

Использование правильно подобранной ортопедической обуви снижает риск образования язвенных дефектов стоп в несколько раз. Обувь должна быть без внутренних швов, из мягкого податливого материала.

При стадии I показано местное лечение раны, восстановление перфузии, разгрузка пораженного участка стопы. Наличие стадии II предполагает применение антибиотиков, разгрузку конечности, местное лечение. Вид антибиотиков зависит от результатов бактериологического исследования раны

Местная обработка язвенного дефекта должна проводиться в условиях специальных кабинетов для перевязки язв. Асептическая повязка обязательно должна соответствовать следующим условиям: не прилипать к ране, быть атравматичной и обеспечивать создание и поддержание влажной среды. При наличии экссудации и воспалительного процесса необходимо применение атравматичных губок и повязок с высокой степенью абсорбции. В стадии грануляций показаны атравматичные повязки, ускоряющие заживление ран.

Разгрузка стопы обеспечивается путем применения индивидуальных разгрузочных повязок или лечебно-разгрузочной обуви. Лечение желательно дополнить назначением тиофосфатов, мазями и кремами с кератолитическим эффектом.

При наличии третьей-пятой стадий диабетической стопы показана госпитализация в хирургический стационар. Необходимо принятие решения о возможности проведения реконструктивной операции по восстановлению кровотока. Ангиохирургическое вмешательство проводится на фоне консервативного лечения с применением препаратов простогандина Е1 (алпростадил) или гепариноподобных веществ (сулодексид).

Организация экстренной, неотложной хирургической помощи и травматологической помощи.

Организация травматологической помощи складывается из трех звеньев: первой помощи, амбулаторного и стационарного лечения.

Первая травматологическая помощь по своему характеру может быть элементарной и квалифицированной. Оказывать первую элементарную помощь при травмах должны уметь не только все врачи, независимо от специальности, и средний медицинский персонал, но и вообще все население.

Иногда характер травмы может быть таким, что первая элементарная помощь будет достаточной и окончательной. Однако нередко возникает необходимость в квалифицированной первой помощи, которая оказывается врачом в условиях лечебного учреждения. Главным звеном травматологической помощи является амбулаторная помощь, так как до 96% всех пострадавших нуждаются только в амбулаторном лечении.

Для улучшения качества обслуживания больных с травмами им обеспечивается специализированная помощь в выделенных травматологических кабинетах, на травматологических пунктах и в травматологических отделениях.

Травматологические кабинеты и пункты должны иметь не менее 3 комнат: перевязочную, операционную и гипсовую. В поликлиниках, при которых существуют травматологические кабинеты и пункты, в часы их работы должен функционировать рентгеновский кабинет.

На районном травматологическом пункте имеются операционная, перевязочная, гипсовая, рентгеновский кабинет и все кабинеты, необходимые для комплексного функционального лечения. На пункте концентрируются все получившие травму, кроме больных, нуждающихся в стационарном лечении. Здесь проводят комплексное функциональное лечение вплоть до выписки на работу.

Для того чтобы обеспечить население городов амбулаторной квалифицированной травматологической помощью, травматологические пункты переведены на круглосуточную работу и пострадавшие, нуждающиеся в амбулаторном лечении, должны направляться туда, а не в больницы.

Стационарное лечение больных с травмами осуществляется в травматологических отделениях при крупных больницах.

Травматологическое отделение должно иметь отдельную операционную, оснащенную специальным операционным столом и необходимой аппаратурой, гипсовую комнату, рентгеновский кабинет с подвижным (палатным) рентгеновским кабинетом, клиническую лабораторию. Палаты травматологического отделения оборудуются койками со щитами или функциональными кроватями, функциональными шинами и пр. В приемном покое должна быть оборудована противошоковая комната и обеспечена возможность круглосуточного переливания крови. Травматологическое отделение обеспечивается постоянной консультацией специалистов, особенно невропатолога, окулиста и отоларинголога

Одним из тяжелых последствий травматизма является стойкое нарушение трудоспособности — инвалидность. При травмах опорно-двигательного аппарата инвалидность может возникнуть в результате тяжести травмы, недостаточности восстановительного лечения, неправильного лечения.

Ввиду специфики определения инвалидности при повреждениях опорно-двигательного аппарата, а также возможности ошибки в установлении степени потери трудоспособности при некоторых крупных травматолого-ортопедических учреждениях созданы специализированные ВТЭК. Организация их способствует выявлению инвалидов, нуждающихся в восстановительном лечении, и позволяет обеспечить районные и межрайонные ВТЭК необходимой консультацией. Для установления групп инвалидности существуют определенные критерии.

Группа инвалидности не является неизменной, поэтому в ряде случаев при каких-либо дефектах приходится ее пересматривать. Например, при ампутации одной нижней конечности нередко можно наблюдать деформирующий артроз на другой конечности или возникновение от усиленной нагрузки плоскостопия, ограничивающего стояние и ходьбу. Все это, а также наличие длительно не срастающегося перелома или ложного сустава конечности (при ампутационной культе другой) является основанием к пересмотру группы инвалидности. Иногда встречаются сопутствующие заболевания сохранившейся конечности, последствия которых могут инвалидизировать сами по себе и усугублять инвалидность. Только учет совокупности многих данных позволит правильно оценить состояние больного и определить степень потери им трудоспособности

Неотложная хирургическая помощь сильно отличается от плановой хирургии. Основные ее отличия заключаются в следующем:

- для оказания хирургической помощи во всех больницах обеспечено круглосуточное дежурство одного и более врача хирурга

- неотложная хирургическая помощь оказывается пациентам любого возраста, пола, национальности и места жительства в любое время суток, в праздники и выходные дни бесплатно.

- ввиду того, что время развития неотложного хирургического заболевания предсказать невозможно, а время для оказания помощи как правило, ограничено, большинство пациентов подвергаются максимально быстрой предоперационной подготовке. Вследствие этого, осложнения и летальность после неотложных хирургических операций гораздо выше, чем после плановых.

- если плановая хирургия — это удел как правило «больших» «маститых» хирургов с огромным опытом, то техникой выполнения неотложных хирургических вмешательств обязан владеть каждый, даже начинающей хирург, независимо от того работает ли он в небольшой районной больнице или в огромном научно-исследовательском институте.

- при неотложных хирургических ситуациях хирург, как правило, ограничен временем. Зачастую в неотложной хирургии времени хватает лишь на то, чтобы собраться с мыслями и тут же ринуться в бой с тяжелой болезнью.

Неотложная хирургическая помощь подразделяется на два основных раздела:

1. Экстренная хирургическая помощь.

2. Срочная хирургическая помощь

Экстренная хирургическая помощь – это та пограничная часть неотложной хирургии, при которой остро возникшее заболевание, при несвоевременном выполнении хирургического вмешательства неминуемо или с большой долей вероятности приведет к гибели пациента. К экстренным хирургическим заболеваниям можно отнести перитонит (гнойное воспаление в животе), острый аппендицит, прободная язва желудка, различные проникающие ранения живота и грудной клетки, все внутренние кровотечения, ущемленные грыжи, повреждения внутренних органов и прочее. Вот почему существует железное правило в экстренной хирургии – любое экстренное оперативное вмешательство должно быть выполнено не позднее двух часов с момента поставки диагноза

Срочная хирургическая помощь – это раздел неотложной хирургии, при котором хирургическая операция должна быть выполнена обязательно, ибо невыполнение ее может привести к тяжелым последствиям. Но выполнение ее не является настолько срочным, как при экстренных операциях и зачастую для полноценного обследования и подготовки больного к предстоящей операции хирург располагает большим количеством времени. Примером срочных операций являются все операции по поводу злокачественных опухолей, гнойных процессов, острое воспаление желчного пузыря, различные формы гангрен, трансплантация органов, протезирование сосудов и многое другое.

Также неотложная хирургическая помощь в зависимости от места ее оказания делится

- амбулаторную (помощь оказывается хирургом в поликлинике).

- стационарную (оказывается специализированной хирургической бригадой, включающей одного или нескольких хирургов, операционную медсестру, анестезиолога, медсестру-анестезистку).