1. По показателю объема поврежденных тканей:

‒ малые раны (<ладони) — 10 % ОЦК;

‒ раны средних размеров (не> 2 ладоней) — до 30 % ОЦК;

‒ большие раны (от 3 до 5 ладоней) — около 40 % ОЦК;

‒ очень большие раны (> 5 ладоней) — около 50 % ОЦК.

2. По оценке гемодинамических показателей («индекс шока» (ИШ), уровень АДсист) (табл. 1): ИШ = Ps / AДсист (N = 0,5).

Для упрощения расчетов используют номограмму.

3. По оценке концентрационных показателей крови (Гт, Hb):

где КП — величина кровопотери, л; ОЦКд — должный ОЦК, л; Гтд — должный показатель гематокрита (42–45 %); Гтф — фактический показатель гематокрита.

Вместо гематокрита в формуле можно использовать показатель гемоглобина.

4. Табличный метод (эритроциты, Hb, плотность крови (гравитационный метод в медном купоросе)) (табл. 2)

Острые кровотечения вызывают несоответствия между массой ОЦК и емкостью сосудистого русла. Возникают нарушения адекватного снабжения тканей и органов кислородом, снижение тканевой перфузии и функциональные расстройства органов и систем.

Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Клиника шока может появляться с потери 20-30% ОЦК. Выделяют три стадии:

• компенсированный обратимый шок — характеризуется таким объемом кровопотери, который восполняется компенсаторными способностями организма;

• декомпенсированный обратимый шок — более глубокие расстройства кровообращения;

• необратимый шок характеризуется длительной гипотонией, неэффективностью инфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.

Методы временной остановки кровотечения. Правила наложения жгута.

Прямое давление на рану

Прямое давление на рану является наиболее простым способом остановки кровотечений. При его использовании рана закрывается салфетками, бинтом или тканью, после чего осуществляется давление рукой участника оказания первой помощи с силой, достаточной для остановки кровотечения.

Наложение давящей повязки

Основная задача повязки – остановить кровотечение. Поэтому она должна накладываться с усилием (давлением). Для этого на рану накладываются стерильные салфетки, вскрытый бинт или свернутая ткань. Другой бинт, раскатываясь по ходу движения, с усилием оборачивается вокруг раненой части тела (необходимо делать периодические перекруты разматываемого бинта).

• Сгибание конечности в суставе.

• Тампонада раны и наложение давящей повязки.

• Прижатие сосуда в ране.

• Наложение кровоостанавливающего зажима.

• Временное шунтирование сосуда.

• Пальцевое прижатие артерии. (в ране и на протяжении)

1). Жгут следует накладывать только при артериальном кровотечении при ранении плеча и бедра. 2). Жгут необходимо накладывать между раной и сердцем, максимально близко к ране. Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше. 3). Жгут на голое тело накладывать нельзя, только поверх одежды или тканевой (бинтовой) прокладки. 4). Перед наложением жгут следует завести за конечность и растянуть. 5). Кровотечение останавливается первым (растянутым) туром жгута, все последующие (фиксирующие) туры накладываются так, чтобы 6 каждый последующий тур примерно наполовину перекрывал предыдущий. 6). Жгут не должен быть закрыт повязкой или одеждой, т.е. должен быть на виду. 7). Точное время наложения жгута следует указать в записке, записку поместить под жгут. 8). Максимальное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное. 9). После наложения жгута конечность следует иммобилизировать (обездвижить) и термоизолировать (укутать) доступными способами. 10). Если максимальное время наложения жгута истекло, а медицинская помощь недоступна, следует сделать следующее: а) осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; б) снять жгут на 15 минут; в) по возможности выполнить лёгкий массаж конечности, на которую был наложен жгут; г) наложить жгут чуть выше предыдущего места наложения; д) максимальное время повторного наложения – 15 минут.

Методы окончательной остановки кровотечения.

Механические методы 

Перевязка сосуда в ране

Перевязка сосуда в ране – наиболее надёжный способ остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают (рис. 6).

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязку сосуда на протяжении применяют, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерий), а также при вторичных кровотечениях, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата.

Закручивание сосуда

Повреждённые сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями произвести закручивание сосуда.

Тампонада раны

Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны. Тампоны применяют сухими или смачивают их антисептическим раствором. Типичные примеры остановки кровотечения - передняя и задняя тампонада носа при носовом кровотечении, тампонада матки при маточном кровотечении.

Клипирование

При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.

Искусственная эмболизация сосудов

В настоящее время для остановки лёгочных, желудочно-кишечньгх кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд проводят катетер, а по нему - эмболы, закрывающие просвет сосуда, чем достигается остановка кровотечения. В качестве эмболов используют шарики из синтетических полимерных материалов (силикона, полистирола), желатина. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба¹³.

Сосудистый шов

Основное показание к наложению сосудистого шва - необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический 

Физические методы

Термические способы остановки кровотечения основываются на свойстве высоких температур свёртывать белки и на способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение эти методы приобретают для борьбы с кровотечением во время операции. При диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяют в хирургии.

Воздействие холода на ткани вызывает спазм мелких сосудов, уменьшает приток крови к ране, что способствует тромбированию сосудов и остановке кровотечения. Поэтому пузыри со льдом накладывают на живот при кровотечениях из желудка и кишечника, при межтканевых гематомах, послеоперационную рану. При операциях применяют криоинструменты, обеспечивающие проведение операции на обескровленном органе.

Под воздействием высоких температур белки крови и тканей свертываются. На этом основано применение салфеток, смоченных горячим (до 70 С) изотоническим раствором хлорида натрия, которые прикладывают и прижимают к кровоточащей поверхности паренхиматозного органа во время операции и удерживают их до тромбирования сосудов.

Электрокоагуляция останавливает кровотечение даже из артерий среднего калибра.

Высокая температура используется и при лазерной фотокоагуляции, когда сфокусированный луч лазера рассекает ткани бескровно, так как сразу же коагулирует мелкие сосуды¹⁵.

Плазменный скальпель рассекает ткани быстро, бескровно и асептично.

К биологическим способам относится прямое переливание свежей донорской крови, ценой свежей с малыми сроками хранения, консервированной крови, а также препараты крови – плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена.

Плазмозаменители. Классификация. Требования. Показания к применению. Механизм действия. Осложнения. Профилактика. Лечение.

Физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.

Требования:

• должны быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

• полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

• не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

• не оказывать токсического действия;

• выдерживать стерилизацию, в течение длительного времени сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Классификация:

• коллоидные растворы — декстраны, препараты желатина;

• солевые растворы — ИХН, раствор Рингер-Локка;

• буферные растворы — гидрокарбоната натрия, трометамола;

• растворы сахаров и многоатомных спиртов — декстроза, сорбитоза, фруктоза;

• белковые препараты — гидролизаты белков, растворы аминокислот;

• препараты жиров — жировые эмульсии.

Классификация в зависимости от направленности действия:

• гемодинамические — декстраны, препараты желатина, препараты на основе оксиэтилкрахмала;

• дезинтоксикационные — низкомолекулярный поливиниловый спирт;

• препараты для парентерального питания — белковые гидролизаты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, сахара;

• регуляторы водно-солевого и кислотно-основоного обмена — солевые и буферные растворы;

• переносчики кислорода — перфторан, перфукал.

Гемодинамические кровезаменители являются гемодилютантами, повышают ОЦК, восстанавливают АД.

Дезинтоксикационные кровезаменители вводят при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, ожоговой болезни, послеоперационных и посттравматических состояниях.

Препараты для парентерального питания применяют для восполнения питательной функции крови при онкологических заболеваниях, гнойно-воспалительных процессах, ЯБЖ.

Электролиты вводят для восстановления и поддержания осмотического давления в интерстиции, восстановления микроциркуляции при шоке, кровопотерях, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Побочные реакции:

• аллергические — на введение белковых гидролизатов и жировых эмульсий;

• пирогенные реакции;

• токсические реакции вследствие повышенного содержания в гидролизате белка продуктов его распада.

При появлении осложнений во время трансфузии следует немедленно ее прекратить, ввести 10 мл 10% кальция хлорида, антигистаминные препараты, 20 мл 40% декстрозы, 1 мл 0,2% платифиллина.

Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выявить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточную дозу и скорость введения препаратов, проводить биологическую пробу.

Эндогенная интоксикация в хирургии. Патогенез. Диагностика. Общие принципы коррекции.

Синдром эндогенной интоксикации — общая реакция организма, прояв­ляющаяся характерными изменениями морфологического и биохимиче­ского состава крови. Все они имеют обусловленную патогенезом инфек­ции общую причину — воздействие микробных токсинов и продуктов распада тканей.

Эндотоксикоз — патологический процесс, имеющий во многом общие для различных этиологических факторов механизмы развития. Эндоток­сикоз в хирургической клинике лечат главным образом хирурги, анесте­зиологи-реаниматологи и специалисты по интенсивной терапии. Эндо­токсикоз может иметь различное происхождение.

• Травматический эндотоксикоз возникает при освобождении тела от сдавления и всасывании в кровь пострадавшего продуктов аутолиза размоз­женных тканей.

• Ишемический эндотоксикоз обусловлен нарушением трех основных функций локального кровообращения: доставки к тканям кислорода и суб­стратов окисления (макроэргических молекулярных образований) и удале­ния продуктов тканевого метаболизма.

• Инфекционно-воспалителъный эндотоксикоз обусловлен формировани­ем местного инфекционно-воспалительного очага как главного источника эндогенной интоксикации, по крайней мере на начальных этапах, до гене­рализации инфекции.

• Метаболический эндотоксикоз развивается, когда на фоне высокой ак­тивности источника образования токсичных веществ собственные природ­ные механизмы детоксикации оказываются недостаточными.

• Дисгормональный эндотоксикоз обусловлен нейрогормональными фак­торами, вызывающими повышенный выброс гормонов патологически из­мененными органами внутренней секреции.

Клиническая картина общей реакции организма на инфекцию зависит от тяжести эндогенной интоксикации и колеблется от признаков легкого не­домогания до развития полиорганной недостаточности и септического шока.

При острой эндогенной интоксикации, если с самого начала микрофло­ра инфекционно-воспалительного очага представлена грамотрицательны-ми (эндотоксичными) микроорганизмами, общие проявления инфекции могут запаздывать (из-за отсутствия эндотоксина) и достигать клинической выраженности только после активного размножения возбудителей в очаге, с поступлением значительного количества эндотоксина в сосуди­стое русло. В особо тяжелых случаях наблюдается помрачение сознания и нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек и других внутренних органов. В такой ситуации синдром эндоген­ной интоксикации трансформируется в синдром полиорганной недоста­точности.

В отличие от этого при подострых формах эндотоксикоза развитие анало­гичной по тяжести клинической картины обычно наблюдается лишь в тер­минальной стадии процесса, когда декомпенсация связана уже не столько с внезапным появлением «фактора прорыва», сколько с общей глубокой де­компенсацией всех систем жизнеобеспечения, исключающей в абсолютном большинстве случаев надежду на выздоровление. Отсюда неправомерность отождествления терминальной фазы (стадии) подострого эндотоксикоза с эндотоксиновым шоком, которое исходит из чисто внешнего сопоставле­ния клинических признаков.

Диагностика подострых форм эндотоксикоза, развивающегося значи­тельно медленнее, как бы исподволь, на фоне тяжелых проявлений основ­ного патологического процесса достаточно трудна. И, несмотря на это, она необходима, поскольку констатация прогрессирующей эндогенной инток­сикации является мощным императивом к включению целой группы целе­направленных активных лечебных мероприятий.

нервно-психические нарушения

гемодинамическими на­рушениями

изменений в системе внешнего дыхания

острой печеночно-почечной недостаточности.

Лечение

а Устранение гипоксии достигается ингаляцией кислорода, гипербариче­ской оксигенацией, применением антигипоксантов.

Детоксикационная инфузия. 

инфузионная детоксикация достигается ее дополнением форсированным диурезом

Перитонеальный диализ

Внутри кишечная детоксикация (энтеросорбция) 

Наружное отведение лимфы дренированием грудного лимфатического протока

Плазмаферез — избирательное удаление плазмы из организма

Плазмообмен — экстракорпоральная операция гемокоррекции, при кото­рой удаленная при плазмаферезе плазма замещается донорской или белко­выми растворами.

Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции.

Нарушения системы свертывания: наследственные (гемофилия и тромбоцитопатия), приобретённые (тромбоцитопения), ДВС-синдром.

Гемофилия - геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свертывания. Два вида: гемофилия А (8 фактор), гемофилия В (9 фактор). Тяжесть зависит от активности факторов: тяжелая менее 2 %, среднетяжелая от 2-5%, легкая 6-25%. Проявления: гемартроз, кровотечения, гематомы, смешанный тип кровотечения. Коррекция: введение факторов свертывания, симптоматическое лечение – пункции суставов, протромбиновый комплекс, гемостатическая губка, ангиопротекторы и гемостатики, электрофорез с аминокапроновой кислотой.

Тромбоцитопения – снижение содержания тромбоцитов в периферической крови. Определяется основным заболеванием. Безболезненные пятнистые кровоизлияния, кровотечения из слизистых. Коррекция: патология тромбоцитопоэза – устранение повреждающего агента или лечение основного заболевания; амегакариоцитарная тромбоцитопения – антитомоцитарный иммуноглобулин и циклоспорин; аномалии формирования пула тромбоцитов – возможно спленэктомия.

ДВС-синдром – нарушение системы гемостаза, характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в ней микросгустков фибрина и агрегантов клеток крови (ТР, ЭР), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микроциркуляторные и функционально-дистрофические изменения. Формы: острая, подострая, хроническая, рецидивирующая. Стадии: гиперкоагуляции, затем нарастающая коагулопатия потребления, потом стадия выраженной гипокоагуляции, в конце обратное развитие. Проявление: основное заболевание и осложнения, нарушение свертываемости крови, блокада МЦР и дисфункция органов-мишеней, анемизация, неконтролируемая кровоточивость. Коррекция: этиотропная терапия, инфузионная и трансфузионная терапия, плазмоцитофорез, трансфузии свежей консервированной крови и эритроцитарной массы, гепаринотерапия, дезагреганты, ИВЛ, антиопиоиды. Классификация по Рапопорт: 1 ст – анамнез в норме, вмешательство небольшое, без скрининга; 2 ст – анамнез норм, объемная операция, но без большой кровопотери; 3 ст – в анамнезе нарушения или процедура с его нарушением; 4 ст – в анамнезе нарушение гемостаза.

Раны. Понятие о ране. Местные симптомы ран. Классификация.

Раной (vulnus) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей (кожи, слизистых, оболочек).

Основными клиническими признаками ран являются: боль, кровотечение и зияние.

Боль при наличии раны определяется количеством болевых рецепторов в области локализации, прямым повреждением нервных стволов, характером ранящего предмета и нервно-психическим состоянием организма. Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение ЦНС, что неблаготворно сказывается на функции жизненно важных органов и систем.

Кровотечение – это признак, обусловленный нарушением целостности сосудов. Интенсивность кровотечения зависит от характера ранящего предмета, локализации раны, наличия повреждения крупных сосудов, в особенности регионарного и общего кровотоков, состояния свертывающей системы.

Зияние – это признак, характеризующий размеры и глубину раны и обусловленный сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения краев раны определяется отношением ее оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи.

Существующая классификация ран объемная, т.к. характеризует виды рассматриваемых признаков.

По происхождению раны подразделяют на операционные и случайные:

• Операционные – это раны, которые наносят умышленно с лечебной или диагностической целью в особых асептических условиях.

• Случайные – это все остальные раны, возникновение которых связано как с непреднамеренным стечением обстоятельств, так и наносимых умышленно (военные, криминальные).

По области повреждения раны классифицируют в соответствии с их локализацией:

• Голова.

• Шея.

• Туловище.

• Верхние конечности.

• Нижние конечности и др.

В зависимости от вида ранящего оружия и характера повреждения тканей выделяют следующие виды ран:

• Резаная (vulnus incisum) – рана, наносимая острым предметом. При взаимодействии на ткани усилие сосредотачивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани. Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно.

• Колотая (vulnus punctum) – рана, наносимая узкими и острыми ранящими предметами. Особенностью колотой раны является большая глубина при незначительной площади повреждения тканей. Отсутствие зияния при колотых ранах способствует скоплению раневого содержимого и создает благоприятные условия для развития инфекции.

• Ушибленная рана (vulnus contusum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета на большой площади соприкосновения с образованием широкой зоны повреждения тканей, пропитыванием их кровью и формированием некрозов.

• Рваная рана (vulnus laceratum) – рана, возникающая при воздействии тупого предмета, направленного под острым углом к поверхности тела. При этом наблюдается значительная отслойка (скальпирование) кожи на большом протяжении. Нарушение кровоснабжения может приводить к некрозу отслоенных участков.

• Размозженная рана (vulnus congvassatum) – рана по механизму возникновения аналогична ушибленной и рваной, но с максимальным повреждением тканей.

• Укушенная рана (vulnus morsum) – рана, возникающая вследствие укуса, характеризующаяся небольшой зоной повреждения, но высокой степенью инфицированности, т.к. ротовая полость богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой.

• Отравленная (vulnus venenatum) – рана, возникающая вследствие укуса ядовитых животных или в результате воздействия химических веществ (боевых или промышленно-бытовых).

• Огнестрельная (vulnus sclopetarium) – рана, возникающая вследствие воздействия кинетической энергии быстродвижущегося тела.

В современной хирургии выделяют три следующие зоны повреждения:

1 зона – непосредственно раневой канал. Она представляет собой трав­матический дефект, заполненный свернувшейся кровью, раневым экссудатом, обрывками тканей. Стенки раневого канала оказыва­ются полностью нежизнеспособными и должны быть удалены.

2 зона – зона прямого травматического некроза. Она расположена кнаружи от раневого канала и состоит из тканей, потерявших в момент ранения свою жизнеспособность. Это обусловлено прямым воздействием ранящего снаряда и размозжением тканей, или разобщением тканей вследствие повреждения сосудов и нервов в мо­мент воздействия временной пульсации полости.

3 зона - зона молекулярного сотрясения, состоящая из тканей, имеющих нарушения метаболизма и повреждение клеточных структур. Ее особенность за­ключается в том, что возникающие здесь изменения отличаются необратимыми расстройствами, которые дают начало вторичному некрозу. Часть питающих сосудов в этой зоне оказывается механически поврежденными. Из-за нарушения иннер­вации наступает расширение капилляров, разви­вается агрегация эритроцитов и стаз с последующим тромбозом. Возникают явления некробиоза, вследствие нару­шения питания или тромбоза сосудов разви­ваются мелкие очаги некроза. Этот вторичный некроз в большей степени может определить особенности течения или характер заживления раны. При неблагоприятных условиях эти ткани в последующем погибают.

По сложности раны классифицируют как:

• Простые, при которых имеется только повреждение кожи, подкожной клетчатки и поверхностно расположенных мышц, т.е. отсутствует повреждение функционально важных анатомических структур.

• Сложные, при которых имеется повреждение внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов.

• Смешанные (vulnus mixtum) рана объединяет в себе свойства разных ран (колото-резаная, рвано-ушибленная и пр.).

По отношению к полостям тела (брюшная, плевральная, полость черепа и суставов) раны классифицирую как

• Непроникающие, при которых отсутствует сообщение раневого канала с полостями.

• Проникающие, при которых имеется сообщение раневого канала с какой-либо полостью. При этом обязательным элементом является обязательное нарушение целостности соответствующей оболочки (париетальной брюшины, париетальной плевры, твёрдой мозговой или синовиальной оболочки). Проникающие ранения опасны в связи с опасностью развития осложнений (гемоторакс, пневмоторакс), повреждения внутренних органов (бронхов, печени, кишечника и др.) с последующим инфицированием полостей. Поэтому при проникающих ранениях тактически обоснованным является широкое вскрытие полостей с целью тщательной ревизией расположенных в ней органов и устранением выявленных повреждений.

По количественному фактору и числу поврежденных функционально важных анатомических структур раны классифицируют как:

• Одиночные.

• Множественные.

• Сочетанные, при которых рана затрагивает различные органы одной или нескольких анатомических областей.

По характеру раневого канала различают:

• Сквозные раны, которые имеют входное и входное отверстие.

• Слепые раны, которые имеют только входное отверстие.

• Касательные раны, характеризующиеся ранением поверхностных тканей без проникновения в полости организма.

Комбинированные ранения характеризуются воздействием на рану кроме механических другого повреждающего фактора.

• Химического вещества.

• Радиации.

• Высоких или низких температур и т.д.

Раны и их классификация. Раневая инфекция. Этапы и виды заживления раны.

Морфологически процесс заживления ран может протекать различно, что зависит от множеств факторов. Однако, в любых случаях варианты течения раневого процесса могут быть сведены к классическим типам заживления.

Заживление первичным натяжением (sanacio per primam intentionem) характеризуется:

• Отсутствием инфекции в ране.

• Плотным соприкосновение краев раны.

• Отсутствием гематом и инородных тел.

• Отсутствием некротических тканей.

• Отсутствием общих неблагоприятных факторов (удовлетворительным состоянием больного).

Первичным натяжением заживают только асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения. Данный тип заживления проходит в кратчайшие соки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает наименьшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к которому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

Заживление вторичным натяжением (sanacio per secundam intentionem) характеризуется:

• Значительным микробным загрязнением раны.

• Значительным по размерам дефектам кожных покровов (более 1 см).

• Наличием в ране гематом и инородных тел.

• Наличием некротических тканей.

• Неблагоприятным состоянием организма больного.

При вторичном натяжении присутствуют все 3 фазы заживления, которые имеют определенные отличия.

Особенностями первой фазы раневого процесса являются признаки гнойного воспаления, что связано с нахождением в ране большого количества микробов и их воздействием на ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется демаркационный (лейкоцитарный) вал, способствующий отграничению здоровых тканей от инфицированных. В конце первой фазы воспаления, после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость.

Особенностями второй фазы раневого процесса является развитие грануляционной ткани. Которая является особым видом соединительной ткани, образующейся только при заживлении раны вторичным натяжением и способствующей быстрому заживлению и закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения в организме грануляционной ткани нет. Основной функциональной ролью грануляционной ткани является отторжение некротических тканей, защита раны от проникновения микроорганизмов за счет содержания большого количества лейкоцитов и замещения раневого дефекта, т.к. она является основным пластическим материалом, быстро выполняющим раневой дефект.

Грануляции представляют собой нежные ярко розовые мелкозернистые блестящие образования, развивающиеся из стенок дна раны, способные быстро расти и кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном процессе заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация за счет размножения и миграции эпителиальных клеток с краев по направлению к центру. Вырабатывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны с уменьшением ее размеров. Постепенно грануляционная ткань трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань с формирование рубца.

Заживление под струпом характеризуют небольшие по размерам и глубине повреждения кожных покровов. Раневой процесс начинается свертыванием крови, иногда одной лишь лимфы, которая подсыхает с образованием своеобразной биологической повязки – струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса (3-7 суток) и струп отторгается. Этот тип заживления характеризуют биологические особенности эпителия - особенность выстилать живую ткан, отграничивая ее от внешней среды. В тех случаях, когда рана заживает под струпом, без осложнений, процесс по биологической экономичности приближается к сути заживления первичным натяжением. Если под струпом происходит нагноение, то его следует расценивать как заживление по типу вторичного натяжения.

Рана. Фазы течения раневого процесса. Симптоматика. Лечение свежих случайных ран. Принципы первичной хирургической обработки ран.

Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с ними реакцией всего организма.

Комплекс общих реакций организма при раневом процессе протекает в две последовательные стадии.

В течение первой стадии (1-4 сутки) отмечается актива­ция симпатоадреналовой системы с усилением поступления в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейрогуморальные процессы приводят к нарушению микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышается температура тела, снижается масса тела за счет активного распада белков, жиров и углеводов, подавляется синтез белка. Вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продуктов жизнеде­ятельности, которые, поступая в кровь вызывают интоксикацию. Характерны изменения показателей периферической крови с повышением лейкоцитоза, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижением гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов.

В течение второй стадии (начиная с 5 суток) характер общих реакций обусловлен преобладанием влияния парасимпатической нервной системы. Основное значение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, ацетилхолин, это проявляется нормализацией белкового обмена, увеличением массы тела и, как следствие данных процессов, мобилизацией репаративных процессов организма.

При неосложнённом течении раневого процесса купируются признаки воспаление и интоксикации, нормализуются лабораторные показатели крови.

Изменения происходящие непосредственно в ране характеризуются заживлением.

Заживление ран - процесс репарации (reparatio) поврежденной ткани с восстановлением её целостности и прочности.

Закрытие раневого дефекта обусловлено тремя основными процессами:

• образование коллагена фибробластами

• эпителизация раны за счет миграции клеток эпителия;

• эффект тканевого стяжения (сокращение раневой поверхности) за счет сокращения миофибробластов.

Эти процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран.

Фазы заживления ран (по Ю.И.Кузину,1977)

1 ФАЗА – фаза воспаления (1-5 суток). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения ран и некротических тканей. Период сосудистых изменений характеризуется не только непосредственным разрушением кровеносных и лимфатических структур, а также спазмом и последующим стойким патетическим рас­ширением микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов и системы комплемента, которые приводят к стойкой возбудимости и повышению проницаемости сосудов, что создает условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови за счет выхода жидкой части через стенку сосудов, адгезией и агрегацией тромбоцитов с последующим тромбированием капилляров. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны, развитию ацидоза, нарушению углеводного и белкового обменов. Протеолиз сопровождается освобождением ионов К+ и Na+, которые способствуют повышению осмотического давления в тканях и развитию отека (гидратация). Период очищения раны от некротических тканей характеризует преобладание деятельности элементов крови (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги) и ферментов, происходит активный фагоцитоз микроорганизмов, внеклеточный протеолиз с лизисом нежизнеспособных тканей и продуктов бактериального распада, включаются механизмы иммунного ответа.

II ФАЗА – фаза регенерации (6 – 14 суток). В ране происходит два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов.

Процесс коллагенизации характеризуется преобладанием в области раны фибробластов, основная роль которых заключает­ся в синтезе компонентов соединительной ткани, построение коллагеновых и эластических волокон.

Процесс роста кровеносных и лимфатических сосудов в области раны характеризуется реканализацией, что способствует улучшению перфузии тканей и уменьшению воспалительной реакции.

III ФАЗА – фаза образования и реорганизации рубца (с 15 суток до 6 мес.) характеризуется процессами формирования соединительнотканного рубца путем построения сети из пластических волокон, появлением поперечных связей между разрозненными пучками коллагена, что приводит к повы­шению прочности рубца и ретракции, т.е. сокращению его раз­меров.

Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако, на течение раневого процесса оказывает влияние ряд факторов:

1. Возраст больного.

2. Состояние питания и масса тела.

3. Наличие вторичного инфицирования раны.

4. Состояние общего и местного кровотока.

5. Наличие нарушений водно-электролитного баланса.

6. Изменения иммунного статуса организма.

7. Хронические сопутствующие заболевания.

8. Прием противовоспалительных препаратов.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – первая хирургическая операция, выполняемая в асептических условиях больному с раной с целью создания благоприятных условий для ее (раны) быстрого заживления.

Этапы хирургической обработки

1. обезболивание (премедикация, местная анестезия, наркоз);

2. обработка операционного поля;

3. рассечение раневого канала;

4. ревизия раны;

5. удаление инородных тел;

6. иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей;

7. гемостаз;

8. санация раны растворами антисептиков;

9. дренирование;

10. восстановление целостности поврежденных органов и структур;

11. закрытие раневого дефекта (ушивание, аутодермопластика);

12. наложение асептической повязки.

Лечение инфицированных и гнойных ран. Виды швов.

Лечение данного вида ран начинается с оказания первой помощи в связи с возможностью развития ранних осложнений: кровотечения, травматического шока, нарушения функции жизненно важных органов и систем.