По методу введения

Некоторые виды местной анестезии по способу введения:

• Аппликационная — анестетик наносится на поверхность кожи или слизистой и проникает вглубь за счёт диффузии. Препараты для аппликационной анестезии выпускают в виде мазей, гелей или концентрированных растворов.

• Инфильтрационная — обезболивающий препарат послойно пропитывает ткани.

• Проводниковая (центральная и периферическая) — депо анестезирующего раствора создаётся в области прохождения крупного нервного ствола

• Интрасептальная и внутрикостная — введение анестезирующего раствора в пористое губчатое вещество кости.

По длительности действия

Международная классификация местных анестетиков разделяет препараты по длительности действия: 

• Короткого действия — их эффект длится 30–50 минут, что подходит для кратковременных процедур с временным обезболиванием.

• Средней продолжительности (45–90 минут) — применяются в стоматологических операциях средней сложности и при длительных диагностических процедурах.

• Длительного эффекта (более 90 минут) — используются в случаях, когда необходимо обеспечить длительное обезболивание.

Механизм действия местных анестетиков основан на блокировке каналов, по которым ионы натрия обычно проникают в нервные клетки. Это не позволяет ионам натрия попасть в нервные волокна, и, следовательно, нервные клетки не могут генерировать и передавать сигналы. В результате нервные клетки перестают взаимодействовать между собой, и болевые сигналы не достигают мозга. Это приводит к тому, что человек не чувствует боли в области, где был использован анестетик. 

Периоды

Выделяют четыре периода местной анестезии:

1. Введение анестезирующего вещества. Включает время введения препарата в ткани, анатомические структуры или нанесения на поверхность кожи, слизистые покровы.

2. Выжидания. Длится от момента введения препарата до наступления аналгезии. Продолжительность зависит от метода анестезии и вида препарата: например, при инфильтрационной анестезии — 5–6 минут, при проводниковой — 10–15 минут.

3. Полной анестезии. В этот период выполняется операция. Продолжительность зависит от применённого препарата и вида анестезии: при инфильтрационной — 60 минут, при проводниковой, эпидуральной — 1,5–2 часа. В ходе операции может возникнуть необходимость повторного введения анестезирующего вещества, что позволяет увеличить продолжительность анестезии.

4. Восстановления чувствительности. В этот период восстанавливается утраченная чувствительность. Характеризуется появлением болей в области раны, которые обусловлены прямым повреждением нервных структур и отёком тканей. Продолжительность периода зависит от вида анестетика и его концентрации.

Спинномозговая анестезия. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Течение анестезии. Возможные осложнения.

Относится к проводниковой, осуществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Спинномозговая анестезия применяется при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы Для проведения анестезии необходимы специальные иглы с мандреном, шприцы. Пункция производится между остистыми отростками 1II и IV или II и III поясничных позвонков.

Спинномозговая анестезия протекает по трем стадиям. В I стадии больной ощущает «жар» в ногах с выпадением болевой, затем температурной и тактильной чувствительности. Постепенно исчезают кожные и сухожильные рефлексы, отмечаются двигательные расстройства, переходящие во временную параплегию. Эта стадия длится обычно в течение 3-20 мин. И стадия характеризуется полной анестезией и расслаблением мышц, продолжается от 45 мин до 1 час 20 мин. Ш стадия характеризуется постепенным восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Она длится обычно 20-30 мин.

К проведению спинномозговой анестезии имеются абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся: шок, низкое АД, воспалительные явления кожи в области пункции, заболевания центральной нервной системы, резко выраженные деформации позвоночника.

К относительным противопоказаниям относятся декомпенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний детский возраст, гипотензия (при систолическом АД в пределах 100 мм рт. ст. я ниже), выраженная гипертензия.

Спинномозговой анестезии свойственны осложнения, которые подразделяются на три группы: 1) выявляющиеся в процессе ее выполнения; 2) осложнения во время обезболивания; 3) поздние.

В процессе выполнения анестезии может сломаться игла: возможно повреждение сосудов спинного мозга при пункции выше II поясничного позвонка. В 3-5% случаев наблюдается недостаточная анестезия или полное ее отсутствие.

Кроме того, возможны: 1) резкое снижение АД 2) рвота: 3) остановка дыхания. Резкое снижение АД (сосудистый коллапс) связано с блокадой симпатического отдела вегетативной нервной системы, расслаблением большой группы мышц, депонированием в сосудах значительного объема крови. Это грозное осложнение может привести больного к смерти при несвоевременном распознавании и проведении лечебных мероприятий. Профилактикой является введение сосудосуживающих препаратов до проведения анестезии и правильное положение туловища и головы больного после введения анестетика. Следующее осложнение - рвота, к которой обычно присоединяются нарушение дыхания и снижение АД. Все это свидетельствует о распространении анестезии вверх и параличе бульбарных центров. Показаны введение вазопрессоров, инфузионная терапия, плазмозаменители. При остановке дыхания показан перевод больного на ИВЛ.

К поздним осложнениям относятся: 1) гнойный менингит 2) двигательные параличи и парезы; 3) менингизм; 4) головные боли. Основными причинами этих осложнений являются, несоблюдение правил проведения спинномозговой анестезии, нарушение асептики, недоучет противопоказаний и превышение доз анестетиков.

Эпидуральная анестезия. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Возможные осложнения.

Перидуральная (эпидуральная) анестезия Техника проведения перидуральной анестезии мало отличается от спинномозговой.

Место введения анестетика зависит от расположения того или иного органа брюшной полости, на котором будет производиться операция.

Через 30-40 мин после введения первой дозы анестетика наступает полная анестезия, которая длится до 3-5 ч. Следует помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство, что может привести к тяжелым осложнениям, так как дозы анестетика для спинномозговой и перидуральной анестезии значительно отличаются.

Противопоказания к перидуральной анестезии такие же, как и для спинномозгового обезболивания. Осложнения встречаются значительно реже. Возможны также гипотензия, нарушения дыхания, тошнота, рвота, судороги Лечение осложнений идентично лечению таковых при спинномозговой анестезия. В последние годы перидуральная анестезия применяется для длительного обезболивания в послеоперационном периоде путем введения катетера в перидуральное пространство с последующим введением анестетика капельно постоянно или фракционно.

Нейролептанальгезия. Искусственная гипотермия. Искусственная гипотензия.

В основе НЛА лежит сочетание нейролептиков (дроперидол) с мощными анальгетиками (фентанил) или таламонала (комбинация дроперидола - 25 мг и фентанила - 0,5 мг в одном флаконе), В чистом виде этот метод обезболивания не проводится из-за недостаточного обезболивающего эффекта и сохраненного сознания и имеет чисто историческое значение. Чаще препараты, предназначенные для НЛА используются в составе многокомпонентного наркоза.

Осложнения, связанные с отрицательными свойствами: фентанила - нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное депрессией дыхательного центра, мышечной ригидностью, увеличением бронхиального сопротивления; дроперидола -развитие резкой артериальной гипотензии при больших дозах препарата и у больных с неустраненной гиповолемией.

Понятие об управляемой гииотензии. Искусственное снижение артериального давления называется управляемой гюготензией. Метод применяется при нейрохирургических, сосудистых операциях у больных с выраженной артериальной гипертензией в целях предотвращения большой кровопотери. Чаще используются следующие препараты; блокирующие ганглии вегетативной нервной системы: пентамин, арфонад, натрия нитропруссид. Управляемая гипотензия проводится на фоне наркоза или гипотермии.

Понятие об искусственной гипотермии. Гипотермия — это временное снижение общей температуры тела больного. В основе этого метода лежит уменьшение болевой чувствительности организма к раздражениям. Снижение температуры тела достигается применением физических и фармакологических средств. Охлаждение больного проводится в состоянии наркоза и комбинации с нейроплегическими препаратами и мышечными релаксантами путем погружения больного в холодную ванну. При операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, проводится экстракорпоральное охлаждение крови с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК). Различают поверхностную (33 -30° С), умеренную (29-26°С) и глубокую гипотермию (ниже 25 °С).

Виды новокаиновых блокад. Показания. Техника выполнения.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах грудной клетки, операциях, проводимых под местной анестезией. Вводится обычно 40-50 мл 0,25% или 20 мл 0,5% р-ра новокаина по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения её с наружной яремной веной. При правильно проведенной блокаде наблюдается расширение зрачка на стороне блокады.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе. В ретромаммарное пространство из 3-4 точек у основания молочной железы вводится по 50 мл 0,25% раствора новокаина.

При циркулярной (футлярной) блокаде плеча 0,25% р-р новокаина в объеме по 50-60 мл вводится в фасциалъные футляры двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Циркулярная (футлярная) блокада предплечья проводится в средней трети предплечья, в фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводится по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярную новокаиновую блокаду нередко используют как основу для последующей местной анестезии. при операциях на конечностях.

Поясничная (паранефральная) блокада применяется при парезах кишечника. Она может являться основой для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве. Точка в кола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступая от угла по биссектрисе на 1-5-2 см. Вводится обычно 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина с каждой стороны.

Тазовая блокада по Школьникову проводятся при травмах, переломах костей таза 100 мл 0,25% р-р новокаина вводится иглой, идущей по внутренней поверхности подвздошной кости на глубину до 10 см.

Циркулярная (футлярная) блокада бедра выполняется путем введения иглы из. трех точек в средней трети бедра вначале по передней поверхности, затем с наружной и внутренней стороны. Игла вводится до кости, после оттягивания её на 2-3 см вводят по 80-100 мл 0,25% р-ра новокаина.

Циркулярная (футлярная) блокада голени выполняется по аналогичной методике, р-р новокаина вводится в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внуфенней стороны большеберцовой кости. В каждый футляр вводится по 80-100 мл 0,25% р-ра новокаина.

История открытия групп крови и резус-фактора. Препараты и компоненты крови. Показания и противопоказания к их применению.

В 1901 году К. Ландштейнер выявил различные изоагглютинационные свойства крови людей и установил три разновидности крови. В 1907 году Янским была выделена 4 группа. В 1940 г Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор.

Компоненты крови:

1. эритроцитарная масса — получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования; Противопоказания: 1. Тромбэмболические заболевания. 2. Приобретенная гемолитическая анемия.

2. эритроцитарная взвесь — смесь эр. массы и консервирующего раствора 1:1. Показания для переливания эр. массы и взвеси — кровотечение, шок, заболевания крови, анемии;

3. замороженные эритроциты — получают путем удаления из крови остальных форменных элементов и плазмы, для чего кровь подвергают 3-5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию. Показания — аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз, эмболия;

4. тромбоцитарная масса — получают из плазмы консервированной донорской крови путем легкого центрифугирования. Показания — тромбоцитопении; Противопоказания: переливание тромбоцитной массы не показано при иммунныхтромбоцитопениях.

5. лейкоцитарная масса — среда с высоким содержимым лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают путем отстаивания и центрифугирования. Показана при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, при сепсисе;

6. плазма крови — получают путем отстаивания или центрифугирования. Применяют при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания, при ожоговой болезни, гемофилии, сепсисе. Противопоказания. Не рекомендуется больным с повышенной свертываемостью крови, сенсебилизированным к парентеральному введению белка.

Препараты крови:

• альбумин — получают путем фракционирования плазмы. Применяют в виде 5, 10, 20% растворов. Обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду, оказывать противошоковое действие. Назначают при шоке, ожогах, гипопротеинемии, гнойно-воспалительных процессах. Противопоказание — аллергические заболевания;

• протеин — 4,3-4,8% изотонический раствор стабильных пастеризованных белков плазмы. Выпускается во флаконах. Применяют в сочетании с донорской кровью или эр. массой;

• криопреципитат — готовят из плазмы, содержит антигемофильный глобулин, фибринстабилизирующий фактор, фибриноген. Показан для остановки кровотечения;

• протромбиновый комплекс — готовят из плазмы крови. Содержит факторы свертывания;

• фибриноген — получают из плазмы;

• тромбин — местно для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения.

Учение о группах крови и резус-факторе. Подгруппы крови.

Агглютинабельные свойства эритроцитов зависят от имеющихся в них определенных специфических для каждой группы веществ, то есть антигенов (изоантигенов), названных агглютиногенами АВО. В соот­ветствии с этим обозначением эритроциты одних людей не имеют агглютино­генов А и В - группа крови будет соответствовать 0 (1) группе; эритроциты других содержат только агглютиноген А - группа крови – А (11); эритроциты третьих содержат агглютиноген В - группa крови - В(Ш); эритроциты четвер­тых содержат агглютнногены А и В - группа крови будет соответствовать AB (1V).

В зависимое от наличия или отсутствия в эритроцитах групповых агглютиногенов А и В в плазме находятся нормальные (естествен­ные) антитела- гемагглютинины по отношению к этим агглютиногенам. У лиц группы крови 0 (1) содержатся два типа групповых антител: Анти-А (а) и Анти-В (в); у лиц группы крови А (П) - изоантитело Анти-В (в), у лиц группы крови В(Ш) изоантитело Анти-А (а) и у лиц группы крови АВ (IV) - оба гемагглютинина отсутствуют. Нормальные изоантитела (гемагглютинины) Анти-А и Ан­ти-В (а и в) являются обычными иммуноглобулинами.

В большинстве случаев принято буквенное обозначение групп крови, исходя из системы АВО в скобках дополнительно ставится цифровая принадлежность. Первая группа крови обозначается так – 0 (1), вторая – А (11), третья – В (Ш) и четвертая - АВ (IV). То есть ведущим (на первом плане) в обозначении группы крови является агглютиноген. На втором плане - циф­ровая принадлежность. В ряде случаев обозначение групп крови исходит из полного написания формулы, когда учитываются как агглютиногены эрит­роцитов, так и агглютинины сыворотки, в этом случае группы крови обо­значаются так: первая группа крови - 0ав, Ав, Вв, АВО.

Групповой антиген А не является однородным и может быть подразде­лен на несколько подгрупп - А¹, А², А³, А⁴, А⁵, А, А⁰ и др. Чаще встречаются А¹, А². Групповой антиген В характеризуется большей однородностью, но описаны редкие варианты и этого антигена - В², В³, В, В, В^х и др. Несмотря на то, что они встречаются редко, при определении группы крови приходится с ними считаться только с помощью высокоактивных стандартных сыворо­ток (в том числе и цоликлонов) можно выявить и эти слабо выраженные агглютиногены А и В.

Эритроциты группы 0 (1) характеризуются отсутствием в них агглютиногенов А и В и наличием особых специфических Н и О. Они содержатся в эритроцитах не только группы 0(1), но и подгруппы А2 и менее всего - AI и AIB. Существует вариант группы "Бомбей", эритроциты которой не содержат антигены системы АВО, вместе с тем, в сыворотке имеются антитела анти-А, анти-В и анти-Н.

В эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, а также в плазме крови лю­дей имеется много десятков изоантигенов. По-видимому, истинное число антигенов на поверхности мембран эритроцитов человека значительно пре­вышает число открытых изоантигенов. Наличие или отсутствие в эритроци­тах того или иного антигена, а также различные сочетания их создают большое разнообразие антигенных структур. Наряду с широко распростра­ненными антигенами встречаются и крайне редкие (у 1 из 1000 и у 1 из 3000 обследованных людей).

Есть и лейкоцитарные группы - деление людей на группы в зависимо­сти от наличия в лейкоцитах антигенов, независимых от антигенов системы АВО и др. В практической работе при переливании крови эти группы не учитываются

Групповую дифференциацию имеют и белки сыворотки крови, однако в практической работе тоже не учитываются.

Методика определения групп крови цоликлонами. Определение резус-фактора.

Цоликлоны анти-А и анти-В предназначены для определения группы крови человека по системе АВО взамен стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Антигены (агглютиногены) А и В определяются с по­мощью цоликлонов. У доноров же обязательно выявление не только анти­генов (агглютиногенов) эритроцитов, но и агглютининов, в сыворотке (плазме) с помощью стандартных эритроцитов

Цоликлоны анти-А и -В представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей-носителей, в которой содержатся специфические иммуног­лобулины, направленные против антигенов А и В человека Неспецифиче­ская полиагглютинация эритроцитов исключена, так как в цоликлонах нет антител иной специфичности. Метод надежен, время наступления реакции агглютинации, её выраженность выше, чем у изогемагглютинирующих сы­вороток, особенно при слабо выраженных антигенах эритроцитов.

Группа крови по системе АВО определяется в нативной крови, стабили­зированной консервантами (глюгицир. цитроглюкофосфат, гепарин и др.); в крови, взятой из пальца, и без консерванта. Наиболее четкая реакция агглю­тинации наблюдается при высокой концентрации эритроцитов. Производится эта процедура в помещении с хорошим освещением при температуре от +15 до +25°С. Перед определением группы крови цоликлоны необходимо растворить в специальном растворе в течение 1-2 мин. Растворенные цоликлоны хранятся при температуре от +2 до +8°С не белее трех месяцев. Для каждого цоликлона необходимо иметь маркированную пипетку. Определение групп крови проводится одной серией цоликлонов. На планшет или пластинку наносится по одной большой капле (0,1 мл) цоли­клона под соответствующими надписями "анти-А" и '"анти-В", рядом с цоликлоном наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле, приблизи­тельно в 10 раз меньше капли цоликлона (0,01 мл). Цоликлоны и кровь тща­тельно размешивают стеклянной палочкой. Наблюдение за реакцией прово­дится при покачивании планшета в течение не более 2,5 мин. Реакция в каж­дой капле может быть положительной или отрицательной. Положительная реакция выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро склеивающихся и образующих крупные хлопья, вплоть до одного большого агглютината. При отрицательной реакции капля остается равномерно окра­шенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Агглютина­ция обычно наступает в первые 3-5 с. Наблюдение следует вести в течение 2,5 мин в виду возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов.

Возможные результаты

1. Агглютинации нет ни с одним из цоликлонов - кровь принадлежит к группе 0 (1) - эритроциты не содержат антигенов (агглютиногенов) А и В, но есть агглютинины а и в.

2. Агглютинация только в капле с цоликлоном анти-А, кровь принадле­жит к группе А(П), т.е. в эритроцитах есть антиген А,

3. Агглютинация есть только в капле с цоликлоном анти-В, кровь при­надлежит к группе В(Ш), то есть в эритроцитах есть антиген В.

4. Агглютинация есть в обеих каплях - кровь принадлежит к группе АВ (IV), исследуемые эритроциты содержат оба антигена (агглютиногена) А и В.

Rh-фактор может быть определен в свежей крови, консервированной крови, а также в эритроцитах после сформирования сгустка и отстаивания сыворотки.

Техника определения: на дно пробирки вносят одну каплю антирезусной универсальной сыворотки, добавляют одну каплю исследуемой крови или эритроцитов. Пробирку встряхивают и несколько раз переворачивают, чтобы содержимое растеклось по стенкам, что ускоряет реакцию. Агглютинация наступает обычно в течение минуты, но наблюдение следует проводить не менее 3 минут. Для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического р-ра и перемеши­вают путем 1-2 кратного перевертывания пробирки, но не взбалтывают!

Результаты оценивают визуально:

1. Наличие агглютинации указывает на Rh-положительную кровь.

2. Отсутствие агглютинации свидетельствует о Rh-отрицательной принадлежности крови.

Компоненты и препараты крови. Характеристика, показания к применению.

Инфузионно-трансфузионная среда	Представители (если есть)	Состав	Показания к применению	Достоинства	Недостатки
Эритроцитарная масса	Эритроцитарная масса	Эритроциты 70-80%, плазма 20-30% с примесью лейкоцитов и тромбоцитов	Кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии	Содержит то же количество эритроцитов, гемоглобина и значительно меньше цитрата тромбоцитов, лейкоцитов, продуктов распада, антигенов белков плазмы и антител, лечебный эффект выше, расходование крови меньше (экономическую значимость), есть возможность приготовления отмытых эритроцитов и возможность разведения необходимыми средами	Противопоказания — гипокоагуляционные состояния, тромбоэмболия, приобретенная негемолитическая анемия, возможно заражение вивусами гепатита, ВИЧ и др., а также провокация реакции «трансплантат-против-хозяина»
	Эритроцитарная взвесь	Смесь эритроцитарной массы и консервирующего раствора в соотношении 1:1; стабилизатор - цитрат натрия.	Кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии	-//-	-//-
	Отмытые эритроциты	Эритроциты	Сенсибилизация к плазменным факторам или антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, синдром гомологичной крови, возмещение кровопотери у больных аллергетиков	Отсутствуют компоненты, способные вызвать аллергическую реакцию	Короткий срок хранения.
	Замороженные эритроциты	Эритроцитарная масса с добавлением химических агентов (криопротекторы, глицерин)	Аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия, так же при наличии несовместимости крови по лейкоцитарным антигенам системы HLA или сенсибилизированным к плазменным белкам.	Лечебный эффект выше, расходование крови меньше (экономическую значимость), отсутствие или низкое содержание сенсибилизирующих факторов, факторов свёртывания, свободного гемоглобина, калия, серотонина (можно использовать кровь универсального донора и избежать синдрома массивной гемотрансфузии), хранятся 8-10 лет	Противопоказания — гипокоагуляционные состояния, тромбоэмболия, приобретенная негемолитическая анемия, возможно заражение вивусами гепатита, ВИЧ и др., а также провокация реакции «трансплантат-против-хозяина»
Тромбоцитарная масса	Тромбоцитарная масса	Тромбоциты и плазма	Тромбоцитопении различного происхождения, а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери	Направленность действия	Короткий срок хранения, следует учитывать групповую (по системе АВ0) совместимость, совместимость по Rh-фактору, проводить биологическую пробу, сущестует риск геморрагических осжнений с риском ранней аллоиммунизации,
Лейкоцитарная масса	Лейкоцитарная масса	Лейкоциты и примесь эритроцитов, тромбоцитов и плазмы	Лейкопения, агранулоцитоз, иммунодефицитное состояние, угнетение кроветворения, обусловленное лучевой и химиотерапией, сепсис	Направленность действия	Короткий срок хранения, следует учитывать групповую и резус- принадлежность, проводить биологическую пробу, а в необходимых случаях - совместимость по антигенам HLA. Возможны реакции и осложнения в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения АД.
Коллойдные растворы	Плазма крови	Отстаявшаяся или центрифугированная цельная кровь, содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела)	Дефицит ОЦК, шок, остановка кровотечения, комплексное парентеральное питание	Относительно молекулярная масса белков соответствует относительной молекулярной массе крови, что увеличивает время циркуляции в русле	Противопоказания - тяжёлые аллергические заболевания, следует учитывать групповую (AB0) совместимость, проводить биологическую пробу
	Замороженная плазма	Замороженная отстаявшаяся или центрифугированная цельная кровь	Дефицит ОЦК, шок, остановка кровотечения, комплексное парентеральное питание	Длительный срок хранения (5-7 лет)	Противопоказания - тяжёлые аллергические заболевания, следует учитывать групповую (AB0) совместимость, проводить биологическую пробу
	Сухая плазма	Вакуумизированная замороженная плазма	Дефицит ОЦК, шок, остановка кровотечения, комплексное парентеральное питание (при гемостатической цели неэффективна)	Длительный срок хранения (до 5 лет)	Противопоказания - тяжёлые аллергические заболевания, следует учитывать групповую (AB0) совместимость, проводить биологическую пробу
	Альбумин	Альбумин, полученный фракционированием плазмы	Дефицит ОЦК, шок, ожоги, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, проведение плазмафереза.	возможно применение препарата без предварительной подготовки и определения группы крови, длительное нахождение в русле, поддерживающее осмотическое давление, не накапливается в тканях, не оказывает действия на свертывающую систему, при применении антитела образуются редко	Противопоказания - тяжело протекающие аллергические заболевания, показано проведение биологической пробы
	Протеин	4,3-4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков: альбумин (75-80%) и стабильные α- и β-глобулины (20-25%)	Дефицит ОЦК, шок, остановка кровотечения, гипопротеинемия, комплексное парентеральное питание		Применяют обязательно в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой
	Криопреципитат	антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XII фактор), фибриноген	Остановка и профилактика кровотечений у больных, страдающих нарушениями свёртывающей системы крови, обусловленными дефицитом VIII фактора		Скорость введения должна быть быстрой и нфузия должна быть завершена в течении 6 часов после размораживания
	Протромбиновый комплекс	II, VII, К, X факторы свёртывающей системы крови	Остановка и профилактика кровотечений у больных, страдающих гемофилией В, гипопротромбинемией, ги- попроконвертинемией	Быстро корригирует коагулопатию
	Фибриноген	Плазма, содержащая в концентрированном виде фибриноген	Лечение и профилактическа у больных с врождённой и приобретённой гипо- и афибриногенемией, профузные кровотечения, профилактика кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов	Эффективность действия выше нативной плазмы	Противопоказания — тромбозы, инфаркты, любая гиперкоагуляция
	Тромбин	Тромбин, тромбопластин, хлорид кальция	Остановка капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах
	Препараты иммунологического действия	γ-глобулин комплексные иммунные препараты - иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM], иммуноглобулин человеческий нормальный и др.	Заболевания иммунной системы (стафилококк, столбняк, корь)
	Свежецитратная кровь	Стабилизирующий раствор - 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10	Остановка кровотечения, иммунокоррекция, острая кровопотеря, острая гипоксия. Незаменима при коагулопатических и септических состояниях		Короткий срок хранения, возможны посттрансфузионные реакции и осложнения
	Гепаринизированная кровь	Стабилизатор и консервант - гепарин натрия с декстрозой и хлорамфениколом	Заполнение аппаратов искусственного кровообращения		Короткий срок хранения, возможны посттрансфузионные реакции и осложнении

Последовательность работы врача при переливании крови.

Определение показаний к переливанию — острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, болезни крови, тяжелая интоксикация.

Определение противопоказаний — декомпенсация сердечной деятельности, септический эндокардит, ГБ 3 стадии, НМК, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, острый гломерулонефрит, печеночная недостаточность, общий амилоидоз, аллергические состояния, БА.

Подготовка больного к переливанию — определяют группу крови и резус-фактор, проводят исследование ССС, ДС, МВС. За 1-2 дня до трансфузии делают ОАК.

Выбор трансфузионной среды и способа трансфузии.

Оценка пригодности крови и ее компонентов.

Контрольное определение групп крови донора и реципиента.

Проведение проб на совместимость.

Приготовление системы.

Проведение биологической пробы.

Наблюдение за переливанием крови.

Регистрация переливания.

Наблюдение за больным после трансфузии.

17. Наблюдать за состоянием реципиента, который в течение 2 часов соблю­дает постельный режим. Ежечасно измерять температуру тела больного, мак­роскопически оценивать первую порцию мочи, измерять АД, определять час­тоту пульса. В течение трех дней после гемотрансфузии измерять диурезе. На следующий день провести исследование мочи и крови.

Ошибки, опасности, осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

Коагулопатия является весьма серьезным острым осложнением гемотрансфузии. Чаще всего она бывает связана с массивной трансфузией, но может быть и следствием острой гемолитической реакции.

Причиной коагулопатии может быть часто встречающаяся при массивных гемотранфузиях гипотермия. Согревание больного и вводимых ему в/в жидкостей устраняет это осложнение.

3. Во время переливания крови наиболее частой причиной лихорадки и озноба у больного является реакция на саму гемотрансфузию. В то же время эти симптомы могут иметь отношение к исходно присутствовавшей инфекции. Поэтому в поиск причин лихорадки следует включать бактериологические исследования крови больного и переливаемой крови.

4. Наличие признаков острой гемолитической реакции служит показанием для стимуляции диуреза. Обычно для осмотической стимуляции диуреза вводят маннит, дополнительно вводят жидкость (в/в);

5. Встречаются также поздние осложнения гемотрансфузии. Среди них следует упомянуть сенсибилизацию к малым групповым антигенам крови и инфекционные осложнения. Инфекция остается главной проблемой, так как приводит впоследствии к нетрудоспособности или даже к смерти. Чаще всего встречается заражение вирусом инфекционного гепатита или цитомегаловирусом; но в последнее время документально установленная передача вируса СПИД при гемотрансфузии привлекла повышенное внимание к этим осложнениям, которые встречаются, вероятно, гораздо чаще, чем принято считать.

Гемотрансфузионные осложнения.

Пирогенные реакции — легкие, средние и тяжелые. Причиной их являются продукты распада белков и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов. При появлении пирогенной реакции больного следует согреть, укрыть и приложить грелки к ногам, дать НПВС. При тяжелой степени вводят 5-10 мл 10% кальция хлорида, вливают декстрозу.

Аллергические реакции — сенсибилизация пациента к иммуноглобулинам. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Гемотрансфузионный шок — при переливании несовместимой крови. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз крови. Различают три степени — 1 степень (АД до 90), 2 степень (80-70), 3 степень (ниже 70). Периоды — собственно шок, период олигурии и анурии, период восстановления диуреза, период выздоровления. При первых признаках шока следует немедленнно прекратить переливание и начать интенсивную терапию. Гликозиды, норадреналин, антигистаминные, ГК. Кровезаменители — декстран, солевые растворы. С целью удаления продуктов гемолиза вводят повидон+натрия, хлорид+калия, хлорид+кальция, хлорид+магния, хлорид+натрия, гидрокарбонат. Фуросемид, маннит. Двусторонняя прокаиновая почечная блокада. ИВЛ.

Бактериально-токсический шок. Вследствие инфицирования крови. Применение незамедлительной противошоковой терапии, антибиотиков.

Воздушная эмболия. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия.

Тромбоэмболия.

Синдром массивной гемотрансфузии — вследствие переливания количества крови от разных доноров, превышающего 40-50% ОЦК. Проявляется острым расширением сердца, цитратной интоксикацией, калиевой интоксикацией, синдромом гомологичной крови.

Кровотечение. Классификация. Местные симптомы кровотечений.

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация:

• в зависимости от причины возникновения — механические повреждения, разрыв сосудов, аррозионные кровотечения, диапедезные кровотечения, нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей систем;

• с учетом вида кровоточащего сосуда — артериальные, артериовенозные, венозные, капиллярные, паренхиматозные;

• по отношению к среде — наружные, внутренние, скрытые;

• по времени возникновения — первичные, вторичные.

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость.

Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание (в тяжелых случаях дыхание Чейна‒Стокса), снижение артериального и венозного давления.

Кровотечения. Определение, классификация. Методы определения кровопотери. Геморрагический шок.

Степень I — легкая кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетворительное, АД в пределах нормы, ЧСС не превышает 100 ударов в минуту, центральное венозное давление (ЦВД) — 5-15 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, дефицит ОЦК не превышает 20% по отношению к должному, ди­урез не снижен.

Степень II — средняя кровопотеря. Общее состояние средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 мм водного столба. Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК — 20-30%. Темп моче­выделения снижается до 50% нормы (при норме 1—1,2 мл/мин).

Степень III -тяжелая кровопотеря. Общее состояние пациен­та тяжелое, сознание спутанное. Тахикардия более 110 ударов в минуту, систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. Дефицит ОК превышает 30%. На ЭКГ признаки ишемии миокарда.

Для ориентировочной оценки кровопотери (до получения ла­бораторных анализов) широко пользуются шоковым индексом (ин­декс Альговера-Бурри) — отношение частоты пульса в 1 минуту к величине систолического давления.

Методы оценки объема и степени кровопотери

Существует несколько методов оценки величины кровопотери: