1. Выведение из организма столбнячного экзотоксина:

Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.

Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС) – взрослым 100000 – 150000 МЕ, детям – до 80000 МЕ. Сыворотку вводят внутримышечно, по Безредко, в течение 2 – 3 суток.

Антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10 – 40 млн ЕД.

ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом.

2. Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог:

Охранительный режим: больного следует поместить в отдельную затемненную палату, исключить шум.

Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, аминазина.

Тяжелые случаи судорог купируют применением миорелаксантов, проводят искусственную вентиляцию легких путем интубации трахеи или путем трахеостомии.

3. Общеукрепляющая терапия: Высококалорийное питание. Инфузионная терапия в большом объеме. Зондовое кормление при тризме. Профилактика вторичных осложнений (пневмонии, сепсиса и др.).

Профилактика столбняка:

Различают плановую профилактику (вакцинацию) и экстренную профилактику.

Вакцинацию планово проводят в детстве с использованием вакцин: АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная, АДС – адсорбированная дифтерийно-столбнячная. Взрослым ревакцинации выполняют столбнячным анатоксином (АС) по 0,5 мл через каждые 10 лет.

Экстренная профилактика столбняка проводится:

• При любой случайной ране с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

• При укусах животных и человека;

• При ожогах и отморожениях 2–3–4 степени;

• При внебольничных (криминальных) абортах;

• При родах вне больничных учреждений;

• При проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

• При гангренах и некрозах тканей, абсцессах;

• При инородных телах и операциях по поводу удаления из тканей застарелых инородных тел.

Экстренная профилактика столбняка может быть пассивной и активной. Пассивная иммунизация заключается во введении готовых антител путем применения противостолбнячной сыворотки (ПСС). Активная иммунизация заключается во введении столбнячного анатоксина (АС), содержащего ослабленные столбнячные токсины, против которых в организме человека вырабатываются антитела.

Методика проведения экстренной профилактики столбняка: Экстренная профилактика столбняка начинается с полноценной хирургической обработки ран, загрязненные почвой раны после обработки не ушиваются, рана ведется открытым способом. После хирургической обработки раны:

1. Если пострадавший не привит против столбняка, либо проведен неполный курс иммунизации, либо нет документального подтверждения проведенной вакцинации, либо после полного курса прививок прошло более 10 лет – пострадавшему вводят 1 мл СА и 3000 МЕ ПСС. Вместо ПСС может быть использован противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ.

2. Если пострадавший прошел неполный курс вакцинации, а с последней прививки прошло не более 10 лет – больному вводят 0,5 мл СА.

3. Экстренная профилактика столбняка не проводится, если пострадавший имеет документальное подтверждение о проведении полного курса вакцинации, и после последней прививки прошло не более 10 лет.

Сибирская язва – острая специфическая инфекция, вызываемая сибиреязвенной палочкой (Bacillus antracis). Сибирская язва является заболеванием животных (овцы, крупный рогатый скот, лошади, олени). Человек заражается через шкуры, шерсть животных. Споры сибиреязвенной палочки устойчивы к факторам внешней среды, могут сохраняться в течение 2–3 лет и более. Заражение происходит через раны кожных покровов и слизистых оболочек человека, или через открытые волосяные фолликулы.

Клиника: по клиническому течению выделяют 3 формы заболевания:

1. Кожная форма – характеризуется формированием сибиреязвенного карбункула. Он образуется чаще всего на голове, шее, руках. Вначале в зоне входных ворот появляется пузырек с серозно-геморрагическим содержимым, с отеком тканей вокруг. После вскрытия пузырька рана (язва) покрывается струпом черного цвета. Вокруг могут появляться дочерние пустулы, после вскрытия которых язва увеличивается в размерах. Отделяемое из язвы скудное гнойное. Увеличиваются регионарные лимфоузлы.

2. Кишечная форма – развивается при употреблении недостаточно обработанного мяса зараженных животных. Характерно появление диареи, исхудание больных. Часто заканчивается летально, диагноз устанавливается только при вскрытии.

3. Легочная форма – развивается при вдыхании спор сибиреязвенной палочки, чаще всего у работников фабрик и предприятий, обрабатывающих шерсть и кожу животных. Также обычно заканчивается летальным исходом.

Хирурги сталкиваются с кожной формой сибирской язвы, которая может быть принята за трофическую язву или обычный карбункул.

Лечение сибирской язвы складывается из следующих мероприятий:

• Госпитализация, покой;

• Пенициллинотерапия в больших дозах 5–20 млн ЕД в сутки, или антибиотики широкого спектра действия;

• Введение специфической противосибиреязвенной сыворотки 50–150 мл;

• Применение препарата сальварсан 0,6–1 грамм внутривенно.

Хирургическое лечение (вскрытие, иссечение, некрэктомия) абсолютно противопоказано, так как при этом разрушается защитный грануляционный вал, что приводит к генерализации процесса.

Бешенство – острое инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему, вызывается вирусом бешенства. Заболевание распространено среди диких (лисы, волки, барсуки) и домашних животных (собаки, кошки). Человек может заразиться при укусе животных, ослюнении поврежденных кожных покровов (микротрещины), попадании капель в слизистые оболочки глаза, носоглотки, ротовой полости. Инкубационный период 1 – 3 месяца.

Клиника: заболевание начинается с головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии (водобоязнь). Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Исход заболевания – летальный во всех случаях.

Специфических методов диагностики бешенства нет, поэтому при любом укусе животных должна проводиться обязательная иммунизация. Проводится наблюдение за укусившим животным: если оно больно бешенством, то погибает в течение 10 суток.

Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны. Эпидемическое обследование случая укуса и выявление контактных лиц проводит служба санэпиднадзора. Иммунизация проводится в травмпунктах, при их отсутствии – в хирургических кабинетах поликлиник. Во всех районах имеется специально подготовленный специалист – рабиолог – из числа травматологов или хирургов, который определяет лиц, требующих проведения вакцинации.

Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной. Всего выполняют 6 инъекций: в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки. Пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином.

Дифтерия ран. В сравнительно редких случаях течение раны осложняется дифтерией (Леффлера). На поверхности раны появляются серовато-зеленоватые или серовато-желтоватые пленки, плотно спаянные с подлежащей тканью, при удалении которых начинается капиллярное кровотечение. По краям раны появляется инфильтрат и яркая краснота покровов; ближайшие лимфатические узлы увеличены. Диагноз ставится на основании бактериологического исследования.

Лечение состоит в подкожном, внутримышечном или внутривенном введении противодифтерийной сыворотки в количестве 3000-8000 иммунизирующих единиц. Дальнейший процесс прекращается, рана очищается и грануляции становятся сочными и розовыми. Местно накладывают повязки с риванолом.

Основные принципы общего и местного лечения хирургической инфекции. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Энзимотерапия.

Лечение воспалительных заболеваний проводят с учетом общих принципов лечения и особенностей характера и локализации патологического процесса.

Основные принципы лечения:

• этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;

• комплексность проводимого лечения;

• проведение лечения с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, стадии и локализации процесса.

Рациональная антибиотикотерапия заключается в следующем:

• применение антибиотиков лишь в случае необходимости;

• учет противопоказаний для назначения антибиотиков;

• начало лечения с антибиотиков ШСД, после установления возбудителя выбирают антибиотик, к которому чувствителен данный возбудитель;

• определение антибиотикорезистентности;

• комбинации антибиотиков;

• выбор оптимальной дозы.

Энзимотерапия — применение ферментных и антиферментных препаратов с лечебной целью. В настоящее время применяют:

• протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, плазмин, папаин;

• стрептокиназу;

• ферменты, леполяризующие ДНК и РНК;

• гиалуронидазу;

• коллагеназу;

• эластазу.

Ферменты очищают гнойные очаги от некротизированных тканей за счет некролитического действия. Восстанавливают кровообращение в очаге воспаления вследствие фибринолитического действия. Инактивируют БАВ, ответственные за развитие воспаления — брадикинин, гистамин. Потенцируют действие антибиотиков.

Особенности течения хирургической инфекции при сахарном диабете.

Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции с одной стороны и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до диабетической комы - с другой.

Снижение резистентности у больных сахарным диабетом принято объяснять следующими факторами:

- повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий;

- развитием у данных больных на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;

- плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;

- нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью;

- снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови;

- недостаточным образованием антител;

- нарушением микроциркуляции в организме, а также кислородной недостаточностью тканей;

Течение раневого процесса у больных диабетом имеет следующие особенности:

- острое, бурное течение фазы воспаления;

- наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной клетчатке;

- склонность к септическим осложнениям;

- развитие некроза и затяжное течение фазы регенерации;

- заживление ран удлиняется в 2-3 раза;

Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются кома и преломы из-за сопутствующих тяжелейших водно-электролитных расстройств.

По рекомендациям эндокринологов (А.Г.Мазивецкий, В. К Великов 1987) операция по жизненным показаниям может быть проведена только после соответствующих мероприятий, когда к больному вернется сознание, а сахар крови снизится до 16,5 ммоль\л (300 мг %).

Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно делать при гликемии ниже 13,8 ммоль/л (250 мг %) и небольшом кетоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока не ликвидирован гнойный очаг

Костно-суставной туберкулез. Классификация. Клиника. Стадии по П.Г. Корневу. Осложнения. Методы хирургического лечения.

Поражение туберкулезом костей и суставов бывает вторичным. Основная локализация — эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. Наиболее часто страдают позвоночник, тазобедренный сустав, коленный сустав.

В течении выделяют три фазы:

• Преартритическая — формирование костного очага в эпифизе кости возле сустава.

• Артритическая — переход воспаления с кости на сустав.

• Постартритическая — стабилизация процесса.

Туберкулез позвоночника.

Болеют преимущественно дети в раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырех позвонков, чаще в грудном отделе. Для преспондилолитической фазы характерны признаки общей туберкулезной интоксикации. Реакция Манту положительна, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Спондилолитическая фаза характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничением движений. Выявляется искривление позвоночника, симптом вожжей Корнева — напряжение мышц спины при разгибании туловища. Появляются натечные абсцессы и гнойные свищи. Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений.

Туберкулезный коксит.

Чаще у детей 3-7 лет. Проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, быстрым утомлением, болью при ходьбе. Боль в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный. Развивается атрофия мышц. Могут быть гнойные свищи.

Туберкулезный гонит.

У детей раннего возраста. В преартритической стадии — синдром общей туберкулезной интоксикации, функциональные нарушения со стороны конечности. В артритической стадии появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяется симптом баллотирования надколенника, нога в согнутом положении.

Туберкулез костей пальцев кисти и стопы.

У детей первых лет жизни. Жалобы на боль в пальце, палец веретенообразно утолщен, кожа гиперемирована, отечна.

Лечение.

Методы хирургического лечения — некрэктомия, резекция кости.

Лечебно-вспомогательная операция — артродез.

Корригирующие и восстановительные операции — остеотомии, трепанация сустава.

Методы консервативного и оперативного лечения костно-суставного туберкулеза. Организация санаторно-ортопедической помощи.

Консервативное лечение — рациональное питание с большим содержанием белков, витаминов, микроэлементов. Климатотерапия. Антибиотикотерапия — рифампицин, циклосерин, канамицин. Иммобилизация пораженного органа.

Методы хирургического лечнния — некрэктомия, резекция кости.

Лечебно-вспомогательная операция — артродез.

Корригирующие и восстановительные операции — остеотомии, трепанация сустава.

Наиболее активные препараты: Изониазид, Фтивазид, Метазид, Рифампицин.

Препараты со средней степенью эффективности: Этамбутол, Стрептомицин, Протионамид, Пиразинамид.

Препараты с низкой степенью эффективности: Тиоацетазон, Солютизон, ПАСК.

Для лечения костно-суставного туберкулеза используют специфические и неспецифические средства. К первой группе относят противотуберкулезные антибактериальные препараты. Все остальное является неспецифическим лечением:

1) иммобилизация сустава (гонитная повязка, кокситная повязка, гипсовая повязка при спондилите);

2) детоксикационная терапия;

3) оперативные вмешательства;

4) санаторно-курортное лечение (местные противотуберкулезные санатории - Бабайки в Некрасовском районе);

5) средства для общеукрепляющего и восстановительного лечения.

Оперативное лечение включает пункцию и разрезы при холодных натечниках, некрэктомию, резекцию суставов, ампутацию и ортопедические операции.

Объем оперативного лечения определяется степенью костно-суставной деструкции. Так при туберкулезном остите иссекают патологический очаг в пределах здоровых тканей; при угрозе укорочения конечности рекомендуется проводить резекцию сустава. В тех случаях, когда имеет место анкилозирование и деформация сустава, выполняется его редрессация (механического выправление ноги).

При кокситных деформациях проводится корригирующая остеотомия, во время которой конечность выводится в функционально выгодное положение путем распила кости дистальной части ноги. Резекция головки бедренной кости и выведение ноги в функционально выгодное положение сопровождается созданием неподвижности в тазобедренном суставе (артродез).

При ущемлении спинного мозга показана экстренная операция, связанная с немедленной его декомпрессией путем производства спондилодеза или спондилолистеза.

Резюмируя, качество лечения во многом будет зависеть от соблюдения основных принципов терапии туберкулеза, которые можно сформулировать следующим образом:

• Туберкулёз нужно лечить как общий процесс и параллельно как костно-суставное поражение, т.е. как местный хронический воспалительный очаг.

• Гармоничное сочетание общего и местного лечения сводится в единую санитарно-ортопедическую систему.

• В основу местного лечения должно быть положено создание длительного наиболее совершенного покоя пораженному органу, достигаемого консервативными ортопедическими мероприятиями.

• Оперативное лечение не противопоставляется, а оптимально сочетается с консервативными мероприятиями.

• Всё лечение необходимо проводить по месту жительства, широко используя местные климатические возможности, но вместе с тем не забывать о целебных силах и других курортных факторов.

• С учётом всех этих принципов, сочетающих задачи профилактики и лечения, определяется организация борьбы с костно-суставным туберкулёзом. Эта помощь в основном состоит из двух звеньев - диспансеризации и госпитального этапа.

• Первое звено - диспансеризация, которая осуществляется врачами и другими медицинскими работниками областного противотуберкулезного диспансера, кабинета костно-суставного туберкулёза крупных амбулаторно-поликлинических учреждений, а также врачами общего профиля.

Варикозное расширение вен. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

В основе патогенеза лежат эктазия глубоких вен и недостаточность коммуникантных вен голени, что приводит к патологическому обратному сбросу крови из глубоких вен в поверхностные. Развитию болезни способствует нарушение эластической структуры стенки и клапанов.

Заболевание может длительное время протекать бессимптомно. Позже определяют незначительное расширение подкожных вен на задневнутренней поверхности голени или внутренней поверхности бедра. В стадии декомпенсации больные жалуются на ощущения тяжести, распирания в ногах, быструю утомляемость. Иногда отмечают покалывающие боли и судороги в икроножных мышцах.

При объективном исследовании выявляют умеренное или резкое расширение вен. Они напряжены, тугоэластической консистенции, спаяны с кожей. По ходу вен видна пигментация кожных покровов. Прогрессирующая венозная недостаточность приводит к образованию некроза, при его отторжении возникает трофическая язва. Острая язва имеет округлую форму, неглубокая, с подвижными краями и дном. Хроническая язва может быть разных размеров, глубокая, края плотные, синюшные, дно белесого цвета. Вокруг язвы зона гиперкератоза.

Функциональную способность клапанного аппарата определяют с помощью пальцевых проб, реографии, допплерографии, флебографии.

В начальных стадиях возможно консервативное лечение, склеротерапия. При сформировавшемся расширении — перевязка и удаление подкожных вен, и перевязка коммуникантных вен голени. Иссечение язвы и закрытие дефекта свободными аутотрансплантатами.

Тромбофлебит. Флеботромбоз. Клиника. Лечение.

Тромбофлебит — воспаление вены с одновременным тромбообразованием.

Флеботромбоз — внутрисосудистое образование тромба без воспалительных изменений.

Развитие тромбофлебита обусловлено гноеродной флорой. Для развития тромбофлебита необходим ряд условий:

• замедление тока крови;

• изменение ее состава;

• повреждение сосудистой стенки;

• нервно-трофические и эндокринные расстройства, аллергические реакции;

• инфекция.

Воспалительный процесс может развиваться двумя путями — эндофлебит или перифлебит. При поражении всей толщи стенки развивается панфлебит.

Развивается главным образом в венах нижних конечностей, таза и геморроидальных венах. Жалобы на боли, болезненные уплотнения по ходу вен. Лихорадка, при осмотре определяются плотные инфильтраты по ходу вены, болезненные при пальпации, кожа гиперемирована и отечна.

Консервативная терапия включает покой с приподнятой ногой, противовоспалительную и антикоагулянтную терапию, физиотерапию. Показаниями к операции считают локализацию тромбоза в области устья подкожных вен, гнойный тромбофлебит. Производят иссечение тромбированной вены и перевязку ее устья у впадения в глубокую вену.

Некрозы (гангрена, классификация: пролежни, язвы, свищи).

Некроз — омертвение ткани, части или всего органа живого организма.

Гангрена — одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа.

Причиной могут быть:

• внешние факторы — обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз и эндартериит.

• внутренние факторы.

Различают сухую и влажную гангрену. Сухая гангрена характеризуется мумифицированием тканей без присоединения инфекции. Влажная гангрена — колликвационный некроз с присоединением гнилостной инфекции.

При сухой гангрене боль интенсивная, локализуется ниже места закупорки сосуда. Конечность становится бледной, затем мраморно-синей, холодной, исчезает чувствительность кожи. Затем участок некроза постепенно высыхает, появляется четкая демаркационная линия, кожа становится черной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Характерны лихорадка, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых. В области некроза кожа становится синеватой, с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена, ткани грязно-серые со зловонным запахом.

Язва — одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой с малой тенденцией к заживлению. Образуются после отторжения некротизированной ткани.

• Атеросклеротические язвы возникают у пожилых людей. Локализованы в нижней трети голени, на стопе. Небольших размеров, округлой или овальной формы. Грануляции вялые, бледные, края язвы плотные, неровные. Признаки хронической артериальной недостаточности.

• Варикозно-трофические язвы. Большие, локализованы в области внутренней лодыжки. Язвы глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены, кожа с темными пятнами. Пальпация малоболезненна.

• Посттромбофлебитические. Локализуются в области внутренней лодыжки. Разного размера, поверхностные, с плоскими краями, покрыты вялыми грануляциями. Вокруг язв индуративный целлюлит.

• Лучевые. Образованию некроза предшествуют изменения кожи — очаговая пигментация, телеангиэктазии, выпадение волос, атрофия кожи. Язвы глубокие, округлой или овальной формы, с неровными краями. Вокруг зона склерозированной подкожной клетчатки.

• Изъязвление опухоли. Плотный инфильтрат, уходящий в глубину, несмещаемый, спаянный с окружающими тканями и органами. Язва имеет утолщенные, плотные, бугристые края, дно покрыто некротическими тканями.

Свищи.

Патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела.

Могут быть врожденными и приобретенными.

По строению выделяют эпителизированные, губовидные, гранулирующие.

По отношению к внешней среде внутренние и наружные.

По характеру отделяемого — гнойные, слизистые, слюнные, желчные, мочевые, каловые, ликворные.

Свищ имеет наружное кожное устье, канал и внутреннее устье.

Пролежни.

Некроз мягких тканей, образующийся в результате расстройства кровообращения в них, обусловленного сдавлением.

Чаще образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, локтях. Могут образовываться и во внутренних органах, например, при камне в желчном пузыре.

Сначала появляются признаки нарушения местного кровообращения — бледность кожи, цианоз, затем отечность тканей с отслойкой эпидермиса и образованием пузырей. После опорожнения пузырей образуются экскориации с последующим возникновением некроза.

Гангрена нижних конечностей: классификация, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Гангрена — одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа.

Причиной могут быть:

• внешние факторы — обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз и эндартериит.

• Внутренние факторы.

Различают сухую и влажную гангрену. Сухая гангрена характеризуется мумифицированием тканей без присоединения инфекции. Влажная гангрена — колликвационный некроз с присоединением гнилостной инфекции.

При сухой гангрене боль интенсивная, локализуется ниже места закупорки сосуда. Конечность становится бледной, затем мраморно-синей, холодной, исчезает чувствительность кожи. Затем участок некроза постепенно высыхает, появляется четкая демаркационная линия, кожа становится черной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Характерны лихорадка, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых. В области некроза кожа становится синеватой, с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена, ткани грязно-серые со зловонным запахом.

Лечение.

При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демаркационная линия, ампутацию производят выше, в пределах здоровых тканей. При влажной гангрене следует выполнить высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса.

Некрозы, гангрены. Определение, причины, диагностика, принципы лечения.

Некроз — омертвение ткани, части или всего органа живого организма.

Причинами некроза могут быть внешние воздействия — высокие и низкие температуры, химические вещества, лучевая или электрическая энергия. Чаще некроз обусловлен расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации сосуда. К некрозу также приводят нарушения трофической иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии, проказе.

Может быть коагуляционным и колликвационным.

Лечение зависит от вызвавшей его причины. Общие действия — некротомия и некрэктомия.

Гангрена — одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа.

Причиной могут быть:

• внешние факторы — обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз и эндартериит.

• Внутренние факторы.

Различают сухую и влажную гангрену. Сухая гангрена характеризуется мумифицированием тканей без присоединения инфекции. Влажная гангрена — колликвационный некроз с присоединением гнилостной инфекции.

При сухой гангрене боль интенсивная, локализуется ниже места закупорки сосуда. Конечность становится бледной, затем мраморно-синей, холодной, исчезает чувствительность кожи. Затем участок некроза постепенно высыхает, появляется четкая демаркационная линия, кожа становится черной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Характерны лихорадка, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых. В области некроза кожа становится синеватой, с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена, ткани грязно-серые со зловонным запахом.

Лечение.

При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демаркационная линия, ампутацию производят выше, в пределах здоровых тканей. При влажной гангрене следует выполнить высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

Местное проявление общего атеросклероза.

Заболевают лица старше 50 лет, злоупотребляющие курением. В анамнезе отмечается СД, нарушения холестеринового обмена, авитаминоз, длительные переохлаждения ног.

Происходит поражение крупных артерий — бифуркация аорты, подвздошные, бедренные, подколенные артерии.

Больные выглядят старше своего возраста.

При осмотре часто выявляется отсутствие пульса на бедренных артериях.

Возможны очаги некроза.

При ангиографии определяется зазубренность, изъеденность стенки артерии, окклюзия проксимальных отделов артерии.

На рентгенограмме — обызвествление стенки сосуда.

В стадии атеросклероза лечение заключается в использовании сосудорасширяющих препаратов. При присоединении тромбозов проводят антикоагулянтную терапию.

При ограниченном по протяженности стенозе проводят дилатацию сосуда баллонным катетером. При окклюзии магистральных артерий осуществляют восстановительные операции на сосудах — протезирование, шунтирование. При гангрене проводят ампутацию.

Облитерирующий эндартериит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика.

Хроническое системное нейродистрофическое заболевание сосудов, сопровождающееся сегментарной окклюзией артерий преимущественно нижних конечностей.

В этиологии основная роль отводится нервно-рефлекторному фактору и аутосенсибилизации. Предрасполагающие факторы — переохлаждения и отморожения нижних конечностей, длительное курение.

В основе патологических изменений лежит сужение просвета сосуда с последующим тромбозом.

Сначала болезнь характеризуется преходящими несильными болями, ощущением ломоты и похолодания первого пальца стопы. Отмечают выпадение волос на наружной поверхности голени. Затем появляются ощущения зябкости, ползания мурашек, онемения, беспричинной усталости в ногах, интенсивные спастические боли при физической нагрузке. Часто возникают грибковые поражения ногтей, панариции. Возникает перемежающаяся хромота, преходящее исчезновение пульса на артериях стопы, повышенная потливость ног. Прогрессирование болезни приводит к выраженной недостаточности кровообращения. Боли становятся постоянными, усиливаются в ночное время.

При осмотре кожа багрово-синюшного цвета, пальцы атрофичны, стопа отечна. Ногтевые пластинки грубые, ломкие и деформированные. Это прегангренозная стадия. В этой стадии появляются трофические язвы, небольших размеров, очень болезненные. Незначительное воздействие неблагоприятных факторов может вызвать гангрену.

При развитии гангрены боли становятся постоянными, усиливаются по ночам, зависят от ишемии нервов. При пальпации боль не ощущается, что свидетельствует о некрозе.

Лечение.

Заключается в приеме противовоспалительных и антиаллергических препаратов, сосудорасширяющих и обезболивающих, а также ганглиоблокаторов и гормонов. Физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Операции на симпатической нервной системе, при гангрене — ампутация.

Острые нарушения артериального кровообращения: эмболии, артериит, острый тромбоз артерий.

Острая артериальная недостаточность чаще бывает обусловлена закупоркой артерий вследствие тромбоза или эмболии.

Источником артериальной эмболии становятся пристеночные тромбы при ИМ, пороках клапанов, мерцании предсердий. Источником венозной эмболии бывает тромбоз вен. Основной вид эмболов — тромбы, реже встречаются воздушная и жировая эмболии.

Возникает ишемия конечности.

Клиника зависит от калибра обтурированного сосуда, уровня его закупорки, состояния коллатерального кровообращения, времени с момента эмболии.

При эмболии крупных артерий развивается синдром острой ишемии органа, обусловленный:

• Закупоркой магистрального сосуда, острым его растяжением над местом закупорки.

• Рефлекторным спазмом всей артериальной системы конечности.

• Образованием продолженного тромба ниже места закупорки вследствие замедления тока крови и нарушения активности свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Для уточнения диагноза используют кожную термометрию, осциллографию, реографию, ангиографию.

Понятие об опухоли. Теории происхождения опухолей. Классификация опухолей.

Опухоль — патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неконтролируемым ростом.

• Доброкачественные.

• Злокачественные: Эпителиальные. Соединительнотканные. Сосудистые. Мышечные. Нервные. Смешанные.

Клиническая классификация:

• 1 стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют.

• 2 стадия — опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за его пределы, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.

• 3 стадия — опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфоузлы.

• 4 стадия — метастазы в отдаленные органы и лимфоузлы, прорастание в соседние органы.

• Рак in situ (на месте) - патологически измененный участок ткани, в котором имеются изолированные раковые клетки или их скопления, не прорастающие базальную мембрану.

• Ранний рак - злокачественная опухоль небольших размеров (до 1,5 см), проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. Термин употребляется при новообразованиях внутренних органов.

• Предраковые заболевания — это длительно существующие процессы, характеризующиеся признаками нарушения определенных функций органа (ткани). В зависимости от вероятности развития признаков бластом предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатный предрак - хроническое заболевание, на почве которого всегда или очень часто возникает злокачественная опухоль. Факультативный предрак - хроническое заболевание, на почве которого рак развивается достаточно редко, но, безусловно, чаще, чем у здоровых людей.

• В зависимости от степени дифференцировки различают три вида роста опухоли:

• - при экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодвигая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы, и опухоль окружается капсулой (псевдокапсулой):

• - при аппозиционном росте опухоль развивается за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые:

• - при инфильтрирующем (инвазивном) росте клетки отходи врастают в окружающие ткани и разрушают их. Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Границы опухоли четко не определяются.

• В зависимости от направления роста опухоли различают:

• - экзофитный рост - когда опухоль возвышается над кожным покровом или растёт в просвет полого органа;

• - эндофитный (инфилътративный) рост - когда опухоль прорастает стенку полого органа;

• - смешанный рост - сочетание эндофитного и экзофитного роста.

• В зависимости от числа очагов возникновения опухоли различают уницентрический (один очаг) и мультицептрический (множественные) очаги роста.

Теория раздражения: частая травматизация тканей ускоряет процессы деления клеток (клетки вынуждены делиться, чтобы рана зажила) и может вызвать опухолевый рост. Известно, что родинки, которые часто подвергаются трению одеждой, повреждениям при бритье и т. д., могут со временем превращаться в злокачественные опухоли (по-научному — малигнизироваться; от англ. malign — злобный, недобрый).

Вирусная теория: вирусы внедряются в клетки, нарушают регуляцию деления клеток, что может закончиться опухолевой трансформацией. Такие вирусы называют онковирусами: вирус T-клеточного лейкоза (приводит к лейкозу), вирус Эпштейна-Барр (вызывает лимфому Беркитта), папилломовирусы и др.

Мутационная теория: канцерогены (т.е. факторы, вызывающие рак) приводят к мутациям в генетическом аппарате клеток. Клетки начинают делиться беспорядочно. Факторы, которые обусловливают мутации клеток, называются мутагенами.

Иммунологическая теория: даже в здоровом организме постоянно происходят единичные мутации клеток и их опухолевая трансформация. Но в норме иммунная система быстро уничтожает «неправильные» клетки. Если же иммунная система нарушена, то одна и более опухолевые клетки не уничтожаются и становятся источником развития новообразования.

Вирусная теория (основоположник - Л.А.Зильбер) предполагает, что опухолевый рост вызывают специфические вирусы.

Генетическая теория основана на возможности изменения генома клетки с последующей потерей ее нормального контакта с окружающими клетками, обретением новых, наследуемых в процессе размножения. Именная теория основана на изменении организации (биохимической, биологической и др.) клетки с образованием специфических антигенов. Организм начинает воспринимать клетку как чужую, опасную для организма. При достаточной мобилизации иммунной защиты эта опасная клетка погибает. Но если она появляется на месте, не доступном для действия сил иммунитета, или общая иммунная защита организма ослаблена, эта клетка остается жизнеспособной и происходит клонирование.

Теория эмбрионального происхождения (основоположник - I.F. Cohnheim) определяет источником опухоли не участвующие в построении органов и тканей эмбриональные клетки. Длительное время, находясь в состоянии «дремоты», эти клетки в результате воздействия неблагоприятных факторов начинают безудержно размножаться и образуют опухоль.

Теория радражения (основоположник - R. Wirchov) разрешающую роль отводит результату повторных воздействий неблагоприятных раздражителей, вызывающих патологическую регенерацию тканей.

Полиэтиологическая теория характеризует суммарное воздействие физических, химических, биологических и других факторов на клетку с последующим ростом опухоли. Удельный вес каждого из факторов в каждом конкретном случае разный, и в начальных стадиях злокачественная опухоль проявляет себя как местный процесс, возникающий в определенном органе (ткани).

Единой теории происхождения онкологических заболеваний пока нет, и значительная роль в происхождении опухолей отводится предрасполагающим факторам, к которым относятся изменение функции эндокринной системы с возникновением гиперплазии в гормонозависимых органах, инволютивные процессы, развивающиеся в стареющем организме и характеризующиеся преобладанием соединительной ткани, ослаблением реактивных процессов и др.

Опухоли: определение, классификация. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей.

Опухоль — патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неконтролируемым ростом.

• Доброкачественные.

• Злокачественные: Эпителиальные. Соединительнотканные. Сосудистые. Мышечные. Нервные. Смешанные.

Клиническая классификация:

• 1 стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют.

• 2 стадия — опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за его пределы, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.

• 3 стадия — опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфоузлы.

• 4 стадия — метастазы в отдаленные органы и лимфоузлы, прорастание в соседние органы.

Канцерогенез - многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изменений, приводящих к нарушению ключевых функций клетки, таких как регуляция пролиферации и дифференцировки, апоптоза, морфогенетических реакций клетки, а также неэффективному функционированию факторов специфического и неспецифического противоопухолевого иммунитета (Копнин Б.П., 2003).

В процессе канцерогенеза различают ряд последовательных стадий:

• инициации (трансформации) - приобретение нормальной клеткой способности к неограниченному делению,

• промоции - активизация опухолевых клеток.

• опухолевой прогрессии - прогрессирование злокачественного роста.

Рак in situ (на месте) - патологически измененный участок ткани, в котором имеются изолированные раковые клетки или их скопления, не прорастающие базальную мембрану.

Ранний рак - злокачественная опухоль небольших размеров (до 1,5 см), проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. Термин употребляется при новообразованиях внутренних органов.

Предраковые заболевания — это длительно существующие процессы, характеризующиеся признаками нарушения определенных функций органа (ткани). В зависимости от вероятности развития признаков бластом предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатный предрак - хроническое заболевание, на почве которого всегда или очень часто возникает злокачественная опухоль. Факультативный предрак - хроническое заболевание, на почве которого рак развивается достаточно редко, но, безусловно, чаще, чем у здоровых людей.

В зависимости от степени дифференцировки различают три вида роста опухоли:

- при экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодвигая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы, и опухоль окружается капсулой (псевдокапсулой):

- при аппозиционном росте опухоль развивается за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые:

- при инфильтрирующем (инвазивном) росте клетки отходи врастают в окружающие ткани и разрушают их. Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Границы опухоли четко не определяются.

В зависимости от направления роста опухоли различают:

- экзофитный рост - когда опухоль возвышается над кожным покровом или растёт в просвет полого органа;

- эндофитный (инфилътративный) рост - когда опухоль прорастает стенку полого органа;

- смешанный рост - сочетание эндофитного и экзофитного роста.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли различают уницентрический (один очаг) и мультицептрический (множественные) очаги роста.

Предопухолевые заболевания органов и систем. Специальные методы диагностики в онкологии. Виды биопсий.

Единой теории происхождения онкологических заболеваний пока нет, и значительная роль в происхождении опухолей отводится предрасполагающим факторам, к которым относятся изменение функции эндокринной системы с возникновением гиперплазии в гормонозависимых органах, инволютивные процессы, развивающиеся в стареющем организме и характеризующиеся преобладанием соединительной ткани, ослаблением реактивных процессов и др.

Развитию новообразований могут предшествовать хронические заболевания или длительно повторяющаяся травматизация тканей. К таким заболеваниям относят трофические язвы, свищи, хроническую каллезную язву желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатию, папилломы, родимые пятна, эрозию шейки матки.

Предраковые заболевания — это длительно существующие процессы, характеризующиеся признаками нарушения определенных функций органа (ткани). В зависимости от вероятности развития признаков бластом предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатный предрак - хроническое заболевание, на почве которого всегда или очень часто возникает злокачественная опухоль. Факультативный предрак - хроническое заболевание, на почве которого рак развивается достаточно редко, но, безусловно, чаще, чем у здоровых людей.

Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания, в диагностике этих процессов следует руководствоваться следующими принципами:

- ранняя диагностика - выявление заболевания у лиц, которые обратились сами за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания, и установление диагноза злокачественного новообразования на стадии it situ или в 1-й клинической стадии заболевания;

- онкологическая преднастороженность — это способность, оперируя любыми клиническими симптомами, подтвердить или исключить возникшее подозрение на злокачественное новообразование;

- гипердиагностика - использование более радикальных способов лечения в сомнительных случаях диагностики злокачественных опухолей:

- скрининг - применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда ещё нет симптомов болезни. Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение. Скрининговые программы рака должны проводиться с учётом их целесообразности для тех форм рака, которые являются важной проблемой здравоохранения страны или региона, ввиду высокой заболеваемости и смертности от них.

Биопсия - прижизненное взятие ткани с диагностической целью. Патологическое изучение материала биопсии подтверждает клинический диагноз морфологическим исследованием. Полученные данные позволяют судить о динамике процесса, характере течения заболевания и прогнозе, а также целесообразности использования и эффективности того или иною вида лечения.

Различают следующие виды биопсий.

Экцизионная биопсия - полное удаление патологического очага. Например, иссечение кожного образования, секторальная резекция при опухолях молочной железы.

Инцизионная биопсия - иссечение одного или нескольких кусочков опухоли или ткани поражённого органа.

Пункционная биопсия - взятие материала пункционной иглой.

Трепан-биопсия - получение столбика ткани с помощью специальных игл.

Щипцовая биопсия - получение материала при помощи специальных щипцов. Часто этот метод применяют при эндоскопических исследованиях.

Кюретаж - получение материала с помощью выскабливания полости органа (или образования) с помощью кюретки.

Биопсия путём массажа или давления - получение материала путём массажа поражённого органа (например, при опухолях молочной железы).

Аспирационная биопсия - получение материала путём отсасывания жидкости из полостей или органов (например, при асците и плеврите).

Мазки-отпечатки - получение материала путём прикладывания предметного стекла к патологическому очагу.

Соскобы - получение материала путём соскабливания с помощью какого-либо инструмента.

Браш-биопсия - соскабливание материала с помощью специальных тампонов, губок, щёток. Этот метод весьма эффективен при эндоскопических методах исследования больного.

Доброкачественные и злокачественные опухоли соединительной ткани. Характеристика.

1) доброкачественные – фибромы – могут встречаются везде, где имеется соединительная ткань. Наиболее частая локализация – дерма. Фиброма представляет собой четко выраженный узел.

На разрезе она волокнистая, белесоватая с перламутровым оттенком. Консистенция может быть различной – от плотноэластической до плотной. Гистология: веретеновидные опухолевые клетки, которые складываются в пучки, идущие в разных направлениях. Пучки отделяются друг от друга прослойками из коллагена. Соотношение опухолевых клеток и коллагена определяет ее вид. Выделяют два вида фибром: мягкая фиброма (больше опухолевых клеток) и твердая (больше коллагеновых волокон). Мягкая фиброма более молодая, по мере старения превращается в твердую;

2) злокачественные опухоли – фибросаркомы – возникают из элементов фасции, сухожилия, из надкостницы. Локализуются чаще на конечностях, преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Фибросаркома представляет собой узел без четких границ. Ткань узла на разрезе белая с кровоизлияниями, напоминает рыбное мясо (саркос – рыбье мясо).

Доброкачественные и злокачественные опухоли мышечной, сосудистой, нервной, лимфатической ткани.

Опухоли мышечной ткани

Гладкие мышцы

Доброкачественные опухоли – лейомиомы.

Локализация: мягкие ткани нижних конечностей, внутренние органы (ЖКТ). Наиболее часто в матке – фибромиома – это лейомиома, которая подверглась фиброзу.

Фибромиома – это не столько опухоль, сколько дисгормональный пролиферативный процесс, который возникает у женщин при нарушении баланса половых гормонов.

Злокачественные: лейомиосаркомы.

Встречаются в матке, мягких тканях конечностей. Для них характерны ранние метастазы.

Поперечнополосатые мышцы

Опухоли поперечнополосатых мышц:

1) доброкачественные – рабдомиомы;

2) злокачественные – рабдомиосаркомы.

Одни из самых злокачественных опухолей. Встречаются крайне редко. Опухоль очень быстро растет и приводит больного к смерти еще до появления метастазов, так как прорастает жизненно важные органы.

Гистология: клетки – «ремни» – вытянутые клетки, иногда с поперечной исчерченностью. Клетки с крупным телом и длинным отростком (типа теннисной ракетки).

Из артерий, капилляров – ангиомы, лимфатических сосудов – лимфоангиомы.

Ангиомы бывают врожденные (багрово-синюшные пятна) и приобретенные.

В результате лучевой терапии происходит исчезновение врожденных ангиом (до 1 года). После 1 года развивается фиброз, и лучевая терапия не ликвидирует опухоль. Могут быть ангиомы печени, селезенки, которые протекают бессимптомно, выявляются случайно, имеют маленькие размеры (менее 2 см).

Приобретенные ангиомы располагаются на коже, слизистых оболочках. Могут проявляться во время беременности.

Злокачественные сосудистые опухоли встречаются очень редко – гемангиоэндотелиомы

Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов.

Чаще встречается у детей как порок развития.

Локализуется преимущественно в области шеи, в слизистой оболочке полости рта, забрюшинном пространстве, брыжейке. Чаще встречается кистозный и кавернозный вариант строения опухоли.

Микроскопическое строение аналогично строению гемангиом.

Невринома (шваннома, неврилеммома) — зрелая, доброкачественная опухоль, связанная со шванновской оболочкой нервов.

Локализуется в мягких тканях по ходу нервных стволов, черепных (чаще слухового) нервов, реже во внутренних органах.

Макроскопически представляет собой узел 2-3 см (но иногда может достигать 20 см) в диаметре, мягко-эластичный, розовато-белого цвета, однородный.

Микроскопически опухоль представлена пучками клеток с овальными или вытянутыми ядрами. Клеточно-волокнистые пучки склонны формировать ритмические структуры в виде палисадных структур, образованных параллельными рядами правильно ориентированных клеток, расположенных в виде частокола, между которыми находится бесклеточная гомогенная зона. Такие структуры получили название телец Верокая.

Нейрофиброма — зрелая доброкачественная опухоль из элементов эндопериневрия.

Локализация, макроскопическая картина идентична невриноме.

Микроскопически отличает меньшее количество клеток, имеющих более вытянутую и извитую форму ядер, и большим содержанием соединительнотканных волокон.

Злокачественная невринома — незрелая, злокачественная опухоль. Чаще встречается у мужчин молодого возраста, однако злокачественные невриномы грудной полости встречаются чаще у женщин и протекают более агрессивно.

Макроскопически опухоль имеет вид одного или нескольких узлов (характерен мультицентрический рост) мягко-эластической консистенции, желтовато-розовато-белого цвета с обширными участками кровоизлияний, ослизнения, некроза, наличием кистозных полостей.

Микроскопически характеризуется резко выраженным полиморфизмом. Характерны клетки с овальными и вытянутыми ядрами, располагающиеся беспорядочно, либо образующие пучки в виде палисадов и завихрений. Встречаются многоядерные симпласты, отдельные ксантомные клетки. Вначале распространение опухоли идет по периневральным и периваскулярным пространствам. Метастазирует преимущественно гематогенно в легкие и печень.

Опухоли симпатических ганглиев. Ганглионеврома — зрелая, доброкачественная, дизонтогенетическая опухоль.

Локализуется в заднем средостении, в ретроперитонеальном пространстве, на шее, в клетчатке таза, в надпочечниках.

Макроскопически представляет собой дольчатый, плотный узел, четко отграниченный от окружающих тканей.

Микроскопически характерны клетки типа ганглиозных, располагающиеся среди пучков рыхлой волокнистой соединительной ткани и нервных волокон.

Нейробластома (симпатобластома, симпатогониома) — незрелая, злокачественная опухоль, состоящая из клеток, напоминающих симпатогонии. Встречается главным образом у детей раннего возраста, редко — у взрослых.

Локализация чаще всего в надпочечниках, в заднем средостении.

Макроскопически имеет вид узла, местами с диффузным ростом, мягкой консистенции, желтоватого цвета, с обширными участками некроза и кровоизлияний.

Микроскопически состоит из двух типов клеток. Одни мелкие, типа сипатогоний, круглые, с узким ободком цитоплазмы и небольшим овальным ядром (“голые ядра”), в котором хроматин располагается в виде зерен.

Другие, типа симпатобластов, более крупные, со светлым ядром и обильной цитоплазмой. По преобладанию клеток различают симпатобластомы и симпатогониомы. Клетки опухоли склонны к формированию истинных и ложных розеток в виде венчика из клеток, в центре которых выявляется нежнофибриллярная субстанция.

Клинически растет быстро, рано метастазирует в лимфатические узлы, печень, кости.

Выделяют два типа метастазов — преимущественно в печень (метастазы Пеппера) и преимущественно в орбиту глаз (метастазы Гетчинсона).

Ганглионейробластома — является злокачественным аналогом ганглионевромы. Встречается преимущественно у детей возрасте от 4 до 10 лет.

Макроскопически отличается от ганглионевромы наличием выраженных вторичных изменений в виде ослизнения, кровоизлияний и некроза. В ткани опухоли встречаются мелкие кисты.

Микроскопическая картина полиморфна. Опухоль состоит из незрелых нейроцитов различной степени дифференцировки, начиная от симпатогоний и симпатобластов и кончая высокодифференцированными ганглиозными клетками.

Много атипичных митозов. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Может давать гематогенные метастазы в легкие, печень, кости.

Общие принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей.

Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.

Злокачественные опухоли нуждаются в срочном лечении.

Доброкачественные опухоли лечат оперативно, злокачественные — оперативно, лучевой терапией, гормональной терапией и химиотерапией.

При выполнении операции у онкологических больных обязательны следующие принципы:

• Принцип абластики. Оперирование в пределах здоровых тканей, удаление пораженного органа единым блоком с регионарными лимфоузлами, предварительная перевязка сосудов, исключение травмирования самой опухоли.

• Принцип антибластики. Применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде. Обработка раневой поверхности 70% спиртом. Внутривенное введение противоопухолевых препаратов.

• Принцип зональности. Удаление всей зоны, в которой могут обнаруживаться отдельные раковые клетки.

• Принцип футлярности. Удаление всего фасциального футляра с клетчаткой и фасцией.

Хирургическое лечение опухолей. Виды операций. Принципы абластики и антибластики.

Хирургическое лечение.

Это наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. При удалении злокачественной опухоли надо соблюдать онкологические принципы:

Абластика: меры по нераспространению опухолевых клеток во время операции (частица a- означает отсутствие, бластома — опухоль). Меры абластики:

• разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей

• избегать механического травмирования тканей опухоли

• как можно быстрее перевязать (лигировать) венозные сосуды от опухоли

• полый орган с опухолью перевязывается тесемками выше и ниже опухоли, чтобы опухолевые клетки не могли переместиться по просвету

• удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфоузлами

• перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками

• после удалению опухоли сменить инструменты и перчатки, поменять ограничивающие салфетки

Антибластика: меры по уничтожению во время операции опухолевых клеток, оторвавшихся от основной массы опухоли (частица анти- означает противодействие). Клетки опухоли могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические и венозные сосуды и быть причиной рецидива опухоли и ее метастазов.

Абластика бывает:

• физическая: использование электроножа и лазера, облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

• химическая: обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом, внутривенное введение противоопухолевых препаратов на операционном столе.

Зональность и футлярность

Цель операции — убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки. Именно поэтому опухоль убирается блоком (одна из мер абластики). Если опухоль растет наружу (экзофитный рост — в полость или просвет), от ее видимой границы отступают 5-6 см. Если опухоль растет эндофитно (в стенке органа), отступают не менее 8-10 см. Поскольку лимфоузлы и лимфатические сосуды, по которым могут распространяться опухолевые клетки, находятся в клетчатке между соединительнотканными перегородками (фасциями), то для большей радикальности операции удаляют всю клетчатку, например: даже при маленькой опухоли тела желудка, растущей эндофитно (внутрь стенки), удаляют желудок целым блоком, а вместе с ним большой и малый сальник. При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу, клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами.

Виды операций:

• радикальная операция. Предусматривает удаление всего органа или значительной его части. К радикальным операциям относят комбинированные, во время их выполнения вместе с пораженным органом удаляют орган или его часть, в который опухоль прорастает.

• Паллиативная операция. Удаляется орган или его часть, но остаются метастазы. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли.

Организация онкологической помощи в России. Онкологическая настороженность.

Началом организации современной онкологической службы явилось Постановление Правительства СССР от 30.04.1945, которым предусмотрено создание в каждой области онкологического диспансера, в задачу которого входит лечение и учет онкологических больных. С 1953 года введен учет онкологических больных не только в онкодиспансерах, но и в лечебных учреждениях всех городских и сельских населенных пунктов.

Современная структура онкологической службы в России выглядит следующим образом. Первичной организацией онкологической сети является онкологическое отделение при больнице и онкологический кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом отношении подчиняется онкологическому диспансеру, а в административном – главному врачу своего лечебного учреждения.

На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи:

• Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.

• Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете, и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения N 590 от 1986 г. большинство больных предраковыми заболеваниями должны выявляться, учитываться и лечиться у врачей-специалистов общей сети.

Все факультативные предраки кожи находятся в ведении дерматолога, хронические анацидные гастриты, хронические пневмонии - терапевта, определенный круг больных - гинеколога, окулиста, отоларинголога и других специалистов.

У врача онкологического кабинета должны быть на диспансерном наблюдении все больные со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями молочных желез (фиброаденома, фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта.

Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на клинические группы:

• группа Ia - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование;

• группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями;

• группа II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению;

• группа IIа - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;

• группа III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли);

• группа IV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.

Больных группы 1а по мере установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие группы. Углубленное обследование больных 1а клинической группы должно быть организовано не позднее чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный учет.

• Организация профилактических осмотров и инструктивно-методическая помощь при их проведении. Массовые онкологические профилактические осмотры проводятся бригадой врачей разных специальностей как среди организованного, так и среди неорганизованного населения. При этом подразумевается и широкое использование флюорографического обследования.

• Оказание квалифицированной консультативной помощи по онкологии.

• Проведение санитарно-просветительной работы по онкологии.

• Лечебная работа.

Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим население квалифицированной и специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью, осуществляет организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, обеспечивает специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала в области диагностики и лечению больных злокачественными новообразованиями.

В структуре онкологического диспансера предусмотрены следующие функциональные подразделения: стационар, поликлиника, лаборатория, организационно-методический кабинет, пансионат.

В стационаре обязательно должны быть три отделения: хирургическое, гинекологическое, лучевой терапии (радиологическое).

В поликлинике имеются следующие кабинеты: терапевтический, гинекологический, хирургический, урологический.

Функционируют такие лаборатории, как клиническая, биохимическая, цитологическая, бактериологическая, патогистологическая, радиоизотопная.

Научно-методическую, организационно-методическую и лечебно-профилактическую работу проводят онкологические институты и центры. Ведущими головными учреждениями по онкологии являются - Российский онкологической научный центр РАМН им. Академика Н.Н. Блохина, НИИ онкологии им. профессора Н.Н. Петрова Минздрава РФ, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, а также филиалы Российского онкологического научного центра РАМН в федеральных округах.

При обследовании любого пациента и выяснении любых клинических симптомов каждый врач должен задавать себе вопрос: а не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? После этого надо предпринять все усилия, чтобы подтвердить или исключить возникшие подозрения.

Онкологическая настороженность включает:

• Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях.

• Знание предраковых заболеваний и их лечения.

• Быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в онкологическое лечебное учреждение.

• Тщательное обследование больного с целью выявления возможного онкологического заболевания.

Предоперационный период. Определение. Этапы. Задачи этапов и периода.

Предоперационный период – время от момента поступления (обращения) больного в лечебное учреждение до начала операции.

Цель предоперационной подготовки - изучение нарушенных функций ор­ганизма, создание резервов функциональных возможностей органов и систем для уменьшения риска операции и минимальных возможностей развития по­слеоперационных осложнений.

Этапы предоперационного периода:

1) отдаленный; 2) ближайший; 3) непосредственный.

В зависимости от срочности операции количество этапов может умень­шаться.

Задачи предоперационного периода:

• Установление диагноза.

• Проведение дополнительных и специальных диагностических иссле­дований.

• Определение показаний и противопоказаний к операции.

• Определение срочности выполнения операции, её характера и выбор метода обезболивания (оценка операционно-анестезиологического риска).

• Предоперационная подготовка.

• Профилактика эндогенной и экзогенной инфекции.

• Психологическая подготовка больных.

• Проведение обязательных и специфических предоперационных меро­приятий.

• Проведение премедикации.

• Транспортировка больного в операционную.

Установление диагноза: Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, клинических проявлений заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Обследование больного:

В зависимости от сроков проведения операции (плановая, экстренная или срочная) необходимо выполнение диагностического минимума обследований.

При экстренной операции у больных до 40 лет в диагностический минимум входят:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- кровь на группу и резус-фактор

- осмотр анестезиолога-реаниматолога

При экстренной операции у больных после 40 лет необходимо минимальное обследование в объеме:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- кровь на группу и резус-фактор

- электрокардиограмма

- обзорная рентгенография грудной клетки

- осмотр анестезиолога-реаниматолога

Кроме того, по показаниям производится забор отдельных биохимических показателей (например, сахар крови у больного сахарным диабетом) и проводятся консультации узких специалистов (осмотр кардиолога при хронической сердечной недостаточности). Дообследование по показаниям носит индивидуальный характер и должно быть осуществлено при экстренном оперативном лечении в течение 2 часов.

При плановой операции у всех больных в диагностический минимум входят:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- кровь на группу и резус-фактор

- кровь на маркеры вирусных гепатитов «В» и «С»

- кровь на маркеры ВИЧ-инфекции

- биохимический анализ крови

- коагулограмма

- электрокардиограмма

- обзорная рентгенография грудной клетки (или флюорография)

- кал на яйца глист

- осмотр терапевта

- осмотр гинеколога (у женщин)

- осмотр стоматолога

Больные, поступающие на плановую госпитализацию, должны быть обследованы максимально на догоспитальном этапе на предмет хронической вялотекущей инфекции (гинеколог, стоматолог). Объем инструментальных методов исследования (УЗИ, ректоскопия, колоноскопия и прочее) решается индивидуально в зависимости от патологии.

Объем диагностического минимума при срочном оперативном вмешательстве не должен быть меньше, чем при экстренном. Требуется максимальное обследование в условиях отделения, исходя из медико-экономических стандартов по данной патологии.

Определение показаний к экстренной, срочной и плановой операции.

Жизненные показания к операции возникают при прямой угрозе жизни больного (кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости, гной­но-воспалительные заболевания и т.д.)

Абсолютные показания к операции - когда невыполнение операции или ее длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. При абсолютных показаниях лечение заболевания возможно только оперативным путем (злокачественные новообразования, обтурационная желту­ха и т.д.) Длительная отсрочка операции в таких случаях может привести к развитию осложнений заболевания или необратимых изменений со стороны пораженного органа и других систем.

Относительные показания к операции устанавливаются при заболевани­ях, не представляющих угрозы для жизни больного (варикозная болезнь ниж­них конечностей, доброкачественные опухоли и т.д.) При относительных пока­заниях временный отказ от операции не наносит существенного вреда для здо­ровья пациента.

В соответствии с приведенными показаниями операции по срочности разделяют на:

- неотложные, или экстренные (выполняют немедленно или в первые два часа от момента поступления больного в хирургический стацио­нар),

- срочные (производят в течение 2 суток с момента госпитализа­ции),

- плановые (выполняются после детального обследования больного в амбулаторных условиях).

Противопоказания к оперативному лечению.

По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.

При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.

Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче­ская и специальная.

Общая соматическая подготовка проводится больным с распространен­ными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии ор­ганизма.

Кожные покровы должны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения пла­новой операции. Важную роль играет санация ротовой полости. Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на после­операционном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура тела перед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное за­болевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плано­вую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внима­тельно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необхо­димость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводи­мости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболии определяют протромбиновый ин­декс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного тракта больных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вече­ром накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, при­менение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыха­тельной системы, по показаниям ликвидировать воспаление придаточных по­лостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного балан­са, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят пере­ливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кро­вотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же достав­ляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровоте­чения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

• улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро­циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю­щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

• борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали­зация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

• дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещающих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при­менение специальных методов детоксикации - плазмофореза, оксигенотерапии;

• коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготов­ки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных неред­ко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожи­даемой операцией, возникают негативные переживания, появляются много­численные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализи­рованных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

• безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на­ходится больной;

• четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне­го распорядка;

• дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер­сонала и в отношениях больного к персоналу;

• культурное, бережное отношение персонала к больному;

• полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату­рой и предметами быта.

Хирургическая операция. Классификация. Опасности. Анатомическое и физиологическое обоснование операции.

Хирургическая операция – это метод инвазивного лечения, сопряженный с риском летального исхода. Является агрессивной терапией «отчаяния», когда консервативные методы терапии заведомо не дадут положительных результатов, а промедление в лечении может привести к гибели больного. Исключением является реконструктивно-восстановительная хирургия, направленная на достижение косметического и функционального эффекта.

Классификация:

По времени: экстренная, срочная (отсроченная), плановая

По отношению к полостям тела: полостная, внеполостная

По травматичности и виду доступа: «открытый» доступ (травматичная), мини-доступ (малотравматичная), лапароскопическая (малотравматичная)

По применению специализированной аппаратуры: с применением высоких технологий медицины (операции на глазах, вшивание сосудов мелкого диаметра, использование аллотрансплантатов и т. п.), обычным инструментарием

По профилю хирургической патологии: общехирургическая, травматологическая, оториноларингологическая, офтальмологическая, стоматологическая, сосудистая, нейрохирургическая, кардиохирургическая, пластическая и реконструктивная, гинекологическая, урологическая, смены пола.

По количеству объектов-мишеней: с устранением одного заболевания, симультантные операции – направлены на устранение основной и сопутствующей патологии (например, холецистэктомия и устранение пупочной вправимой неущемленной грыжи одновременно).

На основе современных анатомических и физиологических знаний оперативная хирургия разрабатывает рациональные оперативные доступы к органам и оперативные приемы.

Хирургическая операция — это механическое воздействие врача на ткани и органы больного с целью лечения, диагностики или восстановления функции органа. В процессе такого воздействия выделяют три этапа:

1) оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая обнажение органа, на котором намечено выполнение хирургического вмешательства. Основным требованием является анатомически обоснованный разрез, снижающий опасность повреждения жизненно важных органов и тканей, кровеносных сосудов и нервных стволов;

2) оперативный прием - основная часть операции на пораженном органе, предусматривает использование конкретного варианта операции при данной патологии;

3) выход из операции - восстановление целостности тканей, нарушенных при операции (соединение тканей, наложение швов).

В зависимости от целей и характера хирургического вмешательства операции подразделяют на радикальные и паллиативные. Радикальная операция направлена на полное удаление патологического очага и восстановление нормальных функций организма. Паллиативная операция выполняется для временного облегчения состояния больного или уменьшение болевого синдрома (при невозможности удаления патологического очага, например, наличии злокачественной опухоли с метастазами).

По времени выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции. Экстренные операции выполняются по жизненным показаниям, срочные могут быть отложены на небольшой срок (для уточнения диагноза и подготовки больного), плановые выполняются в более отдаленные сроки (после полного, поэтапного обследования больного).

По целевой направленности операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции подразумевают удаление патологического очага или восстановление нарушенной функции. К диагностическим относятся биопсия, проколы, вазография и другие вмешательства, направленные на уточнение диагноза.

Операционный риск. Операционные позы. Оперативный прием. Этапы операции. Состав операционной бригады. Опасности хирургических операций.

Операционный риск — это степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде. Он учитывает сумму опасностей, связанных с наличием болезни и попытками изменить её течение с помощью хирургических вмешательств.

Операционные позы — это положение пациента на операционном столе, которое выбирается в зависимости от типа операции и цели вмешательства. Цель — обеспечить наилучший хирургический и анестезиологический доступ, а также предотвратить потенциальные осложнения, связанные с позицией пациента. Например, горизонтальное положение на спине часто используется для операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях. 

Оперативный приём — это непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление изменённого органа или патологического очага. Он включает последовательность манипуляций при удалении органа или его части, восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта, кровотока или лимфотока по сосудам и т. д. К оперативному приёму предъявляются требования: радикальность (максимально полное удаление очага заболевания), минимальная травматичность, по возможности бескровность, минимальное нарушение жизнедеятельности организма. litres.rumybook.ru

Этапы операции:

1. Оперативный доступ — действия хирурга, обеспечивающие обнажение поражённого органа и создание условий для выполнения манипуляций. litres.ruelib.gsmu.by

2. Оперативный приём — основной этап операции, на котором осуществляется диагностическая или лечебная манипуляция. elib.gsmu.by

3. Ушивание раны. studfile.netelib.gsmu.by

Состав операционной бригады может варьироваться в зависимости от тяжести операции. Обычно в неё входят:

• оперирующий хирург;

• ассистирующие хирурги;

• анестезиолог;

• операционная медицинская сестра;

• медсестра-анестезист;

• санитарка.

Опасности хирургических операций включают:

• Местные осложнения — связанные с операционной раной и органами, подвергшимися непосредственному воздействию (например, кровотечение, инфицирование раны). 

• Общие осложнения — осложнения со стороны других органов и систем (например, нарушения работы сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, метаболические нарушения). 

• Риск анестезии — связанный с эффектами препаратов, квалификацией анестезиолога, неадекватной предоперационной подготовкой пациента. static-sl.insales.ru

• Осложнения, связанные с позиционированием пациента — например, риск воздушной эмболии при сидячем положении, повышение чувствительности к раздражителям при лежачей позе. dixion.ru

• Интраоперационные неблагоприятные события — события, которые могли привести к неблагоприятному исходу или привели к нему.

Операционный риск проводится с учетом общего состояния больного, объема и характера операции, вида анестезии. Степень риска оценивают по сумме баллов.

Общее состояние больного:

• удовлетворительное без сопутствующих патологий — 0,5 б;

• средней тяжести — 1б;

• тяжелое состояние — 2 б;

• крайне тяжелое состояние — 4 б;

• терминальное состояние — 6 б.

Объем и характер операции:

• поверхностные и малые гнойные — 0,5 б;

• сложные поверхностные, на внутренних органах, позвоночнике, нервах и сосудах — 1 б;

• продолжительные на внутренних органах — 1,5 б;

• сложные на сердце, сосудах, повторные и реконструктивные — 2 б;

• в условиях искусственного кровообращения — 2,5 б.

Анестезия:

• местная потенцированная — 0,5 б;

• проводниковая, масочная — 1 б;

• ЭТН — 1,5 б;

• ЭТН с искусственной гипотермией, управляемой гипотензией, инфузионной терапией, кардиостимуляцией — 2 б;

• ЭТН с АИК, интенсивной терапией, реанимационными мероприятиями — 2,5 б.

1 степень — незначительный риск, 1,5 б.

2 степень — умеренный риск, 2-3 б.

3 степень — значительный риск, 3-5 б.

4 степень — высокий риск, 8-11 б.

Операционный блок, его устройство и оборудование. Зоны. Виды уборки.

Устройство операционного блока.

Согласно принципу зонирования оперблока в нём выделяют:

1. Зона стерильности: - операционный зал; - стерилизационная.

2. Зона строгого режима: - предоперационная; - моечная; - наркозная- аппаратная.

3. Зона ограниченного режима: - инструментально-материальная; - раздевалка; - комната хирурга; - комната операционных медсестёр; - протокольная; - комната анестезистов; - зал пробуждения больных; - экспресс-лаборатория.

4. Зона общего режима: - кабинет заведующего отделением; - комната старшей операционной медсестры; - помещение для грязного белья; - душевая, - санитарный узел.

Предоперационная предназначена для обработки рук персонала.

Наркозная - используется для введения больного в наркоз, а также для подготовки анестезиологов к работе в операционной.

Моечная - предназначена для дезинфекции и предстерилизационной обработки использованного инструментария.

Аппаратная - предназначена для установки дистанционной контрольно-диагностической аппаратуры.

Стерилизационная - помещение для текущей стерилизации инструментов (при отсутствии центрального стерилизационного отделения) с воздушным стерилизатором и пароформалиновой камерой.

Инструментальная комната - предназначена для хранения инструментария и аппаратуры (цистоскопы, сшивающие аппараты). Их хранят в специальных застеклённых шкафах.

Материальная комната - здесь операционная медсестра готовит операционное бельё, перевязочный материал (салфетки, шарики, тампоны), шовный материал к стерилизации.

Выделяют операционные для плановых и экстренных, асептических и гнойных операций.

Санитарно-гигиенический режим в операционном блоке

Требования к расположению и устройству:

• операционный блок должен располагаться отдельно от остальных помещений — это может быть отдельный этаж, а в некоторых случаях он выносится даже в специальные пристройки, соединённые переходом с основным больничным комплексом.

Требования к внутренней отделке:

• Помещения оперблока должны быть отделаны водостойкими материалами:

• потолки покрашены масляной краской;

• стены и полы отделаны кафелем;

• радиаторы отопления должны быть встроены в стены. Требования к отоплению:

• температура в операционной должна быть 22-25 °С;

• слишком высокая температура в операционной ведёт к усилению потоотделения и неблагоприятно отражается на состоянии больного, а также ведёт к нарушению асептики;

• низкая температура способствует переохлаждению больного и возникновению осложнений (пневмония) в послеоперационном периоде.

Требования к освещению:

• освещение операционной - естественное с окнами на север;

• искусственное освещение - потолочные светильники;

• специальное освещение - бестеневые лампы над операционными столами;

• на случай отключения электричества в операционной должна быть аварийная лампа, питающаяся от аккумулятора.

Требования к вентиляции:

• вентиляция в операционных осуществляется кондиционерами, фильтры которых задерживают микроорганизмы (со сменой воздуха 8-10 раз в час). Требования к уборке:

• уборка операционной проводится с применением дезсредств согласно действующим инструкциям;

• персонал работает в перчатках;

• при производстве генеральной уборки персонал работает в защитных очках и респираторах.

Уборка операционной, её виды, способы и особенности проведения

1. Предварительная уборка проводится перед началом рабочего дня: протирают влажным способом горизонтальные поверхности - пол, подоконники, оборудование.

2. Текущая уборка проводится во время операции: подбирают с пола случайно упавшие салфетки, шарики и вытирают запачканный кровью пол.

3. Уборка операционной после каждой операции: вынос всех отработанных материалов, обработка операционного стола, смена белья на операционном столе, при необходимости - мытьё полов, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов для следующих операций.

4. Заключительная уборка проводится в конце рабочего дня: моют полы, горизонтальные поверхности, выносят использованный перевязочный материал и операционное бельё, включают бактерицидные лампы.

5. Генеральная уборка проводится один раз в неделю: моют всю операционную (потолок, пол, стены) с применением моющих и дезинфицирующих средств согласно действующим инструкциям.

Устройство и организация работы операционного блока. Зоны операционного блока. Виды уборки. Санитарно-гигиенические и эпидемиологические требования

Понятие о послеоперационном периоде. Виды течения. Фазы. Нарушения функций органов и систем при осложненном течении.

Наиболее полное представление о характере биохимических, обменных и эндокринных процессов, сопровождающих адаптационные изменения в организме, дает учение о системной постагрессивной реакции, в течение которой выделяют четыре основные фазы.

Катаболичсская фаза (фаза диссимиляции) сопровождается резким повышением энергозатрат организма в связи с гипервентиляцией, усилением кровообращения, повышением режима работы печени и почек, обеспечивающих физиологические механизмы защиты. Необходимый излишек энергии получается в результате стимуляции тканевых катаболических процессов, мобилизации углеводных и жировых резервов, а в критических ситуациях - интенсивного распада структурных белковых компонентов отдельных органов и тканей. Продолжительность катаболической фазы зависит от индивидуальных особенностей организма и тяжести операционной травмы, в среднем составляет 3-5 дней.

Переходная фаза (длительность 1-3 дня) отмечается снижением интенсивности метаболических и нарастанием выраженности анаболических процессов в общем тканевом метаболизме. При осложненном течении катаболической фазы переходный период может затягиваться.

Анаболическая фаза характеризуется явным преобладанием анаболических процессов и восстановлением резервных запасов жиров, углеводов и структурных белков, утилизированных в начальном периоде. Продолжительность этой фазы от 2 до 3 недель и зависит от выраженности предшествующих изменений.

В фазе прибавления массы тела наблюдается восстановление жировых запасов, израсходованных в предыдущих периодах. Начинается эта фаза спустя 3-4 недели после оперативного вмешательства, продолжительность ее индивидуальна.

Послеоперационный период – период лечения больного, начинающийся с момента окончания операции и длящийся до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.

Послеоперационный период делят на:

- ближайший период – в течение первых 3-5 суток после операции;

- ранний - период до выписки больного (в среднем 2-3 недели);

- поздний период – с момента выписки больного до восстановления трудоспособности.

Послеоперационный период в зависимости от функциональных и метаболических сдвигов целесообразно разделить на 5 фаз:

- Фаза напряжения продолжается 1-5 дней. Вследствие повреждения тканей и функциональных расстройств важнейших органов во время операции наступает возбуждение симпатической нервной системы. В результате усиливается выделение гормонов гипофиза и надпочечников. Особенно выражены функциональные изменения в первые 24 часа после операции.

- Фаза катаболическая 3 – 7 дней - своеобразная защитная реакция организма, повышающая его сопротивляемость быстрой доставкой необходимых энергетических и пластических материалов к месту репарации.

Клинические проявления: в 1-е сутки больные заторможены,сонливы. Начиная со 2-х суток возможны проявления неустойчивости психической деятельности.

Сердечно-сосудистая система: бледность, учащение пульса на 20 – 30%, умеренное повышение АД.

Дыхательная система: учащение дыхания при уменьшении его глубины, жизненная емкость легких снижается на 30 – 50%.

- Фаза обратного развития 4 – 6 дней. Признаки: исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными. ЧСС приближается к исходному дооперационному уровню, восстанавливается деятельность ЖКТ.

-анаболической фазы продолжительность от 10 до 30 дней - в эту фазу происходит регенерация тканей и восстановление функциональных сдвигов организма. Она завершается прибавлением массы тела.

-Фаза восстановления функции организма имеет различную продолжительность до 6 мес. В это время наступает восстановление деятельности основных органов и систем.

Основные задачи послеоперационного периода:

-профилактика и лечение послеоперационных осложнений;

-восстановление трудоспособности;

Послеоперационный период. Определение. Фазы. Задачи.

Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.

В послеоперационном периоде, в условиях повышенной функциональной нагрузки под воздействием оперативной травмы и наркоза в системе или органе с максимально выраженными изменениями снижается предел адаптации и возникает состояние, клинически проявляющееся симптомами осложнения, возникающими как на ранней стадии, так и в поздней стадии и развивающиеся порой при достаточном уровне компенсации функций в результате прямого неблагоприятного инструментального или медикаментозного воздействия во время наркоза и операции.

По анатомо-функциональному принципу осложнения классифицируют следующим образом:

I. Осложнения нервно-психической сферы;

• неврологические расстройства

а. центральные (нарушения мозгового кровообращения);

б. периферические (неврит, паралич).

• психические расстройства

а. психотические (оглушенность, делириозный синдром);

б. невротические (астенический, ипохондрический синдромы).

• болевой синдром (зависит от объема операции и травматизации тканей).

II. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы;

• острая сосудистая недостаточность (паралич капилляров, атония капилляров, невосполненная кровопотеря);

• острая сердечная недостаточность (нарушение проводимости и ритма сердца);

• инфаркт миокарда.

III. Послеоперационная дыхательная недостаточность;

• центральные нарушения вентиляции легких (остаточное действие наркотических веществ и анальгетиков, электролитные расстройства);

• нарушение трахеобронхиальной проводимости (бронхоспазм, изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, обтурация бронхов мокротой);

• уменьшение функционирующей поверхности легких (ателектаз, пневмония, инфаркт легкого, абсцесс и гангрена легкого).

IV. Тромбоэмболические осложнения;

• острая артериальная непроходимость (эмболия легочной артерии);

• венозное тромбообразование (тромбофлебиты и флеботромбозы).

V. Осложнения со стороны пищеварительной системы;

• нарушение моторной и секреторной функции (рвота, метеоризм, парез кишечника);

• послеоперационные перитониты;

• кишечная непроходимость (механическая и динамическая);

• кишечные свищи.

VI. Осложнения со стороны мочевыделительной системы;

• острая почечная недостаточность (ОПН);

• острый (или обострение хронического) пиелонефрит, цистит;

• послеоперационная рефлекторная анурия (олигонурия).

VII. Осложнения со стороны печени;

• гепатит;

• цирроз печени;

• острая печеночная недостаточность.

VIII. Осложнения со стороны эндокринной системы;

• острая надпочечниковая недостаточность;

• нарушения углеводного обмена (гипогликемия, гипергликемия).

IX. Осложнения со стороны операционных ран;

• кровотечения (артериальные, венозные, паренхиматозные, капиллярные; ранние и поздние и т. д.);

• гематома;

• инфильтрат;

Кроме того, послеоперационные осложнения классифицируют на специфические (связанные с зоной оперативного вмешательства), и неспецифические (не связанные с зоной оперативного вмешательства).

Использование антибиотиков для профилактики осложнений при оперативных вмешательствах.

Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение воздействия известного или предполагаемого возбудителя в организме. Оно должно быть использовано для борьбы с генерализацией инфекции, латентным ее течением, обосновано в случаях развития суперинфекции и определено рядом факторов, уматывающих свойства антибиотиков, особенности течения патологического процесса и состояние защитных сил организма. Антибиотикопрофилактика показана при большой длительности вмешательства, при выполнении сложных пластических операций, лицам старше 70 лет, при всех экстренных операциях. При продолжительности вмешательства свыше 1,5 часов целесообразно интраоперационно с профилактической целью использовать один из препаратов:

• амоксиклав 1,2 г внутривенно (в/в) на физ. растворе 1 раз;

• цефазолин 1,5 г внутривенно (в/в) на физ. растворе 1 раз.

При наличии у больных факторов риска (сопутствующие хронические заболевания, иммунодефициты и др.) указанные препараты целесообразно вводить 3 раза в сутки в течение 72 часов после операции.

Применение антибиотиков после операции в течение 3 суток относится к режиму антибиотикопрофилактики.

Лечение психических расстройств требует по возможности организацию индивидуального поста с изоляцией больного и применение транквилизаторов в сочетании со снотворными, седативными препаратами (2, 5 % р - р аминазина, седуксен, мепротан 0,8 г., барбамил 0,5 г.), а также обязательно консультацию психиатра. Лечение болевого синдрома проводят с парентеральным введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, новокаиновых блокад.

Профилактикой неврологических расстройств является правильная укладка больного на операционном столе и ее контроль в течение операции, при лечении используют препараты, восстанавливающие адекватный кровоток (реополиглюкин, эуфиллин, никошпан), анальгетики, стимуляторы регенеративных процессов (витамины В, С, Е), биостимуляторы (алоэ, ФИБС), физиопроцедуры.

Для профилактики и лечения сосудистой недостаточности используют кровь, ее препараты, кровезаменители гемодинамического действия, белковые препараты. Для лечения сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, стофантин), средства, тонизирующие периферический кровоток (стрихнин, кофеин, эфедрин, допамин), коронаролитики (нитроглицерин), диуретики (лазикс), оксигенотерапия, при фибрилляции желудочков используют дефибрилляторы постоянного тока.

Для профилактики тромбозов применяют эластическое бинтование нижних конечностей, лечебную физкультуру, раннее вставание, рациональное введение инфузионных растворов. При лечении используют антикоагулятны (гепарин, синкумар, фенилин), фибринолизин, стрептазу, спазмолитики. Прогрессирующие тромбозы лечат оперативным путем: производят перевязку вен над тромбом.

Для профилактики легочных осложнений предотвращают переохлаждение больного, ранняя активация больного и тщательный уход, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. При лечении используют антибиотики, отхаркивающие препараты, ингаляции, банки, физиопроцедуры. В случаях септических пневмоний и легочных абсцессов проводят пункцию абсцесса и плевральную пункцию, бронхоскопию с применением антибиотиков, протеолитических ферментов. В тяжелых случаях ИВЛ, оксибаротерапию.

Для восстановления тонуса кишечной стенки вводят зонд с активной аспирацией ЖКТ и его промыванием. Применяют стимуляторы перистальтики (прозерин), в/в 10 % р - р хлорида натрия, спазмолитики, анальгетики, паранефральная блокада, перидуральная анестезия, гипертонические клизмы.

Послеоперационные перитониты требуют интенсивной антибактериальной, инфузионной терапии с обязательным хирургическим лечением (пункция, релапаротомия, лапароскопия с адекватным дренированием).

Лечение воспалительных заболеваний мочевыделительных органов проводится по общим принципам лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Лечение ОПН зависит от причины, ее вызвавшей, но в обязательном порядке требуется адекватно проведенная инфузионная терапия с применением белковых препаратов, спазмолитиков, диуретиков. Обтурация мочевыделительных органов требует дополнительных манипуляций (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, цистостомия, нефростома). Тяжелые больные требуют перевода на аппарат "искусственная почка". Лечение печеночной недостаточности также зависит от причины, ее вызвавшей.

Нарушения со стороны эндокринной системы корригируются путем назначения гормональных препаратов.

Оперативные вмешательства и анестезия вызывают резкие гормонально-метаболические изменения практически у всех больных. При сахарном диабете эти нарушения выражены в значительно большей степени, а нормализация их происходит в более поздние сроки после операции. Выделяют два типа сахарного диабета: 1) инсулинозависимый (I тип), характеризующийся выраженной недостаточностью секреции инсулина а-клетками панкреатических островков и составляющий около 10 % всех больных сахарным диабетом; 2) инсулиннезависимый (И тип), характеризующийся повреждением нейрогуморальных регуляторных механизмов секреции инсулина, составляющий 90 % больных сахарным диабетом.

В послеоперационном периоде введение простого инсулина проводится со скоростью 1-1,5 ЕД в час под контролем уровня гликогена каждые 2-3 часа. Если концентрация глюкозы в крови превышает 13,9 ммоль/л., то одномоментно вводится 10 ЕД простого инсулина на каждые 5,5 ммоль/л. глюкозы.

Наиболее опасными нарушениями углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных с декомпенсированным сахарным диабетом являются гипогликемия, диабетический кетоацидоз и гиперосмолярный синдром. При развитии этих осложнений необходимо выявить и устранить причину декомпенсации диабета, одновременно проводя коррекцию инсулинотерапии, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений.

Консервативное лечение кровотечений и воспалительных осложнений со стороны операционных ран проводят с применением гемостатической терапии (препараты кальция, викасол, аминокапроновая кислота, фибриноген, переливание свежей крови), антибактериальная терапия, физиотерапия. Оперативное лечение предусматривает ревизию ран, прошивание сосудов, ушивание или удаление кровоточащих органов, вскрытие и дренирование гнойников, перевязки, наложение вторичных швов. При поздних осложнениях производят оперативное лечение; грыжесечение, удаление келоидных рубцов, оперативное закрытие и иссечение свищей.

После операции, если заживление раны проходит без осложнений, асептическую повязку однократно меняют через 1 сутки, затем на 5-8 сутки. Рана за это время заживает. Кожные швы снимают на 5-14 сутки после операции, в зависимости от вида вмешательства, общего состояния и возраста больного. Швы после операций на волосистой части головы, лице и шее снимают на 5-6 сутки, после операций на передней брюшной стенке на 7-8 сутки, после операций на органах брюшной и грудной полости на 8-10 сутки, после ампутации конечности на 14 сутки. У ослабленных больных швы снимают в более поздние сроки. После снятия швов послеоперационный рубец обрабатывают 0,1% раствора йодинола, бриллиантовым зеленым, спиртовым раствором хлоргексидина и накладывают стерильную повязку.

Терминальные состояния. Основные причины, вызывающие их. Формы терминальных состояний. Симптоматика. Биологическая смерть. Понятие.

ерминальные состояния, их характеристика

Прекращение жизненных функций происходит постепенно и динамичность этого процесса позволяет выделить несколько фаз, наблюдаемых при умирании организма: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.

Преагония, агония и клиническая смерть относятся к тер­минальным (конечным) состояниям. Характерной осо­бенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно вый­ти из них. если даже этиологический фактор, их вызвавший. уже не действует (например, при потере 30% массы крови и остановке кровотечения организм выживает самостоятельно, а при потере 50% – гибнет даже, если и остановлено кровоте­чение).

Терминальное состояние – это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.

Преагония (преагональное состояние) – терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы и проявляющееся сумеречным помрачением сознания, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано; отмечается снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на пе­риферических артериях очень слабого наполнения или совсем не определяется. Дыхание вследствие нарастающей циркуляторной гипоксии и накоплении углекислоты, стимулирующей дыхательный центр, резко учащается. Затем тахикардия и тахипноэ сменяются брадикардией и брадипноэ.

Прогрессирует угнетение сознания, электрической актив­ности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов. Организм продолжает поддержи­вать энергетический обмен за счет реакций, идущих с пот­реблением кислорода – преобладает аэробный обмен. Ука­занные проявления напоминают симптомы шока III и IV степени.

Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3–4 минут. Полагают, что при нарастающей гипоксии головного мозга может резко усиливаться активность блуж­дающего нерва – отсюда апноэ. Терминальная пауза может и отсутствовать (при поражении электрическим током). От­четливо выражена терминальная пауза при умирании от кровопотери и асфиксии. После терминальной паузы наступает агония.

Агония (agonia; греч. борьба) – терминальное состояние, предшествующее клинической смерти и характеризующееся глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий большого мозга, с одновременным возбуж­дением продолговатого мозга. Развивается после терминаль­ной паузы. Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров, наблю­дается непроизвольное выделение кала и мочи.

Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура – мышцы шеи и лица, т.е. появляется "гаспинг" – дыхание (англ. gasping – конвульсивный, спазматический). "Гаспинг" – дыхание – это патологическое дыхание, характеризующееся редкими,

короткими и глубокими судорожными дыхательными дви­жениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно – альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.

Подобная закономерность отмечается как в отношении сердечной деятельности, так и параметров гемодинамики – т.е. после брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30–40 мм рт. ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают. В некоторых случаях подобные "вспышки" усиления жизне­деятельности могут неоднократно повторяться, а период аго­нии растягиваться на продолжительное время (до нескольких часов).

В тех случаях, когда терминальная пауза отсутствует, ритмическое дыхание преагонального периода постепенно переходит в агональное. Появление агонального дыхания –свидетельство выраженной гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга. Эти отделы рас­тормаживаются, что и приводит к временной активации жизнен­но важных функций.

Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела – гипотермия.

Агония как реакция умирающего организма носит компенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться. На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослу­шиваются. Определяется только каротидный пульс. Характе­рен вид больного: "лицо Гиппократа" – "ввалившиеся глаза и щеки", заостренный нос, серо–землистый цвет лица, помутнение роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть (mors clinicalis) – терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы. Во время клинической смерти внешние признаки жиз­ни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воз­действиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно вос­становить как исходный уровень, так и направленность мета­болических процессов, а значит восстановить все функции организма.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5–6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС – функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.

Мировая клиническая практика свидетельствует о том, что в обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3–4 мин, максимум – 5–6 мин. У жи­вотных она иногда доходит до 10–12 мин. Длительность кли­нической смерти в каждом конкретном случае зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, темпе­ратуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время уми­рания.

Например, удлинение преагонального периода и агонии при тяжелой и длительной гипотензии делает оживление практически невозможным даже через несколько секунд после прекращения сердечной деятельности. Это связано с мак­симальным использованием энергетических ресурсов и вы­раженными структурными нарушениями в ходе развития ги­потензии.

Иная картина наблюдается при быстром умирании (элек­тротравма, утопление, асфиксия, острая кровопотеря), особенно в условиях гипотермии, поскольку в органах и тканях не успевают развиться тяжелые необратимые изменения и продолжительность клинической смерти удлиняется.

Пожилые люди, пациенты с хронически текущими забо­леваниями переживают клиническую смерть меньшей про­должительности, чем молодые, здоровые лица. На продол­жительность клинической смерти влияют методы реанимации. Использование аппарата искусственного кровообращения позволяет оживлять организм и восстанавливать функции ЦНС и после 20 минут клинической смерти.

В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:

1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращается оксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.

1. Асистолия или фибрилляция сердца.

2. Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния, накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.

3. Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит через стадию возбуждения, затем сознание угнетается, развивается глубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическая активность мозга.

4. Угасают функции всех внутренних органов.

Биологическая смерть

Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования. Трудами профессора Томского университета А.А.Кулябко (1866–1930) показана возможность восстановления функций отдельных органов (сердца, например) после смерти организма как единого целого. К абсолютным признакам биологической смерти относятся:

1. Трупное охлаждение – процесс понижения температуры трупа до уровня температуры окружающей среды.

1. Появление на коже трупных пятен. Они образуются в результате посмертного стекания крови в нижележащие отделы, переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.

2. Трупное окоченение – процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов.

3. Трупное разложение – процесс разрушения органов и тканей трупа под действием собственных протеолитических ферментов и ферментов, вырабатываемых микроорганизмами.

Определить точно время перехода клинической смерти в биологическую очень трудно, однако это очень важно, поскольку связано с необходимостью проведения реанимационных мероприятий или их ненадобностью.

Основные группы реанимационных мероприятий. Методика их проведения.

Реанимационные мероприятия делятся на две основные группы: базовые и расширенные. Они различаются по уровню подготовки исполнителей, набору методов и условиям проведения.