Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Среднее время искусственного кровообращения и длительность
искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после операции в двух группах также
значимо не отличались (р>0,05) (см. Табл. №16).
Таблица №16.
Характеристика выполненных операций в двух группах.
Показатель
Дисфункция
шунта (+)
(n = 10)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 74)
р
Количество шунтов
Длительность операции,
мин
Без ИК
Время ИК, мин
Длительность ИВЛ, часов
2,90±0,99
335,0 [310-415,0]
7 (70,0%)
80,0 [72,5-152,5]
10,0 [8,3; 16,5]
2,68±0,71
350,0 [310,0-405,0]
47 (64%)
70,0 [65,0; 88,5]
8,4 [5,9; 11,2]
0,394
0,889
0,9
0,468
0,238
3.4.4. Результаты интраоперационной шунтографии в двух группах.
Всем пациентам по окончании основного этапа операции выполнялась
интраоперационная шунтография для контроля состояния наложенных
коронарных графтов. По данным интраоперационной шунтографии в группе
ДФШ (+) не было выявлено нарушения проходимости наложенных кондуитов. В
группе ДФШ (-) у 5 (7%) пациентов отмечался незначимый стеноз (≤50%) в д/3
шунта (см. Табл. № 17).
Таблица №17.
Результаты интраоперационной шунтографии в двух группах.
Параметры
Дисфункция
шунта (+)
(n = 10)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 74)
р
Тромбоз шунта
0
0
-
Стеноз д/3 шунта
(≤50%)
0
5 (7%)
0,521
82
3.4.5. Динамика гуморальных маркеров воспалительной реакции в раннем
послеоперационном периоде в двух группах, зависимости от развития
дисфункции коронарных шунтов.
Мы сравнили динамику уровней гуморальных маркеров воспалительной
реакции в раннем послеоперационном периоде в двух анализируемых группах.
Динамика уровней цитокинов в раннем послеоперационном периоде.
Динамика IL-6. Не выявлено статистически значимых различий между
группами по концентрации IL-6 в сыворотке как до операции, так и через 24 часа
и на 7 сутки после операции (р>0,05 при сравнении между группами во всех
временных точках тестирования). Однако отмечено, что уже в дооперационном
периоде средние значения IL-6 несколько превышали референсные показатели в
группе ДФШ (+), тогда как в группе ДФШ (-) средние значения IL-6 были в
пределах нормальных значений.
Динамика IL-1β. У больных группа ДФШ (+) определялись значительно
более высокие значения концентрации IL-1β во всех временных точках
тестирования, в сравнении с группой ДФШ (-). Отмечена интересная
закономерность - до операции уровни IL-1β были в пределах нормальных
значений в обеих группах, через 24 часа и на 7 сутки после операции уровни
интерлейкина были значительно выше референсных показателей в группе ДФШ
(+), тогда как в группе ДФШ (-) не превышали нормативных значений. До
операции уровни IL-1β составили: 7,4 [8,1-16,3] пг/мл и 3,7 [2,0-4,9] мг/мл
(р<0,001), через 24 часа после операции- 21,7 [19,6-26,7] пг/мл и 4,6 [3,0-7,9] пг/мл
(р=0,005), на 7 сутки после операции- 16,6 [2,4-18,5] пг/мл и 4,7 [2,5-8,0] пг/мл
(р=0,367), в группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно.
Динамика IL-18. Уровни IL-18 до операции существенно не различались у
больных двух групп, однако, наблюдались значительно более высокие пиковые
значения интерлейкина через 24 часа после операции в группе ДФШ (+), на 7
83
сутки после операции уровни интерлейкина снизились в обеих группах, но
оставались более высокими в группе ДФШ (+). Концентрации IL-18 до операции
составили- 282,8 [263,0-386,8] пг/мл и 296,2 [209,3-401,1] пг/мл (р=0,531), через 24
часа после операции- 631,3 [509,2-780,8] пг/мл и 344,4 [286,8-478,6] пг/мг
(р=0,001), на 7 сутки после операции- 494,7 [489,7 -573,0] пг/мл и 369,8[234,2-
448,1] пг/мл (р=0,079), в группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно.
Динамика TNFα. Уровни TNFα не отличались значимо у больных двух
групп во всех временных точках тестирования (р>0,05 при сравнении между
группами во всех временных точках тестирования). Концентрации цитокина в
сыворотке не превышали нормативные показатели во всех точках тестирования.
Динамика уровней хемокина- фракталкина в раннем послеоперационном
периоде.
Установлены значимые различия по концентрациям фракталкина в
сыворотке у больных двух анализируемых групп как до операции, так и во всех
точках тестирования раннего послеоперационного периода. Более того, у больных
группы ДФШ (+) уровни хемокина превышали референсные значения уже до
выполнения операции. Так, уровни фракталкина составили до операции- 26,8
[25,9-35,2] пг/мл и 3,5 [2,2-7,2] пг/мл (р<0,001), чрез 24 часа после операции- 52,0
[49,4-67,1] пг/мл и 12,3 [8,4-17,4] пг/мл (р<0,001), на 7 сутки после операции- 31,5
[12,9-34,2] пг/мл и 3,2 [2,3-5,0] пг/мл (р<0,001), в группах ДФШ (+) и ДФШ (-),
соответственно.
Динамика уровней вч-СРБ в раннем послеоперационном периоде.
Выявлены значимые различия между двумя группами по уровням вч-СРБ
сыворотки во всех точках тестирования. Более того, у больных группы ДФШ (+)
уровни этого маркера воспаления превышали референсные значения уже в
дооперационном периоде. Так, концентрации вч-СРБ составили до операции 7,5
[4,0-8,0] мг/л и 1,0 [1,0-3,0] мг/л (р<0,001), через 24 часа после АКШ - 24,0 [21,0-
36,0] мг/л и 18,0 [16,0-23,0] мг/л (р=0,005), на 7 сутки после операции- 14,0 [9,0-
84
17,0] мг/л и 11,0 [8,0-14,0] мг/л (р=0,242), в группах ДФШ (+) и ДФШ (-),
соответственно.
Динамика маркера клеточного иммунитета неоптерина в раннем
послеоперационном периоде.
До выполнения операции уровни неоптерина в группе ДФШ (+)
определялись несколько выше нормативных значений, тогда как в группе ДФШ
(-) находились в пределах нормальных значений (но различия не достигали
статистической значимости): 11,5 [7,8-14,9] нМоль/л и 6,6 [8,1-11,9] нМоль/л
(р=0,236), в группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно. Через 24 часа после
операции наблюдалось значительное повышение уровней маркера в обеих
группах, но более выраженное в группе ДФШ (+), различия между группами
стали статистически значимыми: 21,8 [19,4-27,4] нМоль/л и 12,4 [9,3-19,0]
нМоль/л (р=0,025). К 7 суткам после операции отмечено снижение уровней
неоптерина в обеих группах, но их концентрации в сыворотке оставались выше
референсных значений и выше дооперационных показателей: 11,7 [8,0-14,2]
нМоль/л и 9,1 [7,8-11,7] нМоль/л (р=0,6).
Динамика плацентарного фактора роста в раннем послеоперационном
периоде.
Не было выявлено существенных различий между группами по уровням
плацентарного фактора роста как до операции, так и при тестировании в раннем
послеоперационном периоде (р>0,05 при сравнении между группами во всех
временных точках тестирования).
Результаты сравнительного анализа представлены в таблице № 18.
85
Таблица №18.
Динамика гуморальных маркеров воспаления в раннем послеоперационном
периоде в зависимости от развития дисфункции коронарных шунтов.
Параметр
Дисфункция шунта
(+) (n = 10)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 74)
p
IL-6 (до операции), пг/мл
7,5 [5,7-16,9]
4,3 [2,2-9,7]
0,089
IL-6 (1-сутки), пг/мл
16,4 [14,8-31,6]
18,7 [13,1 -30,0]
0,081
IL-6 (7-сутки), пг/мл
12,1 [9,3-21,28]
9,3 [3,4-15,1]
0,290
IL-1β (до операции), пг/мл
7,4 [8,1-16,3]
3,7 [2,0-4,9]
<0,001*
IL-1β (1-сутки), пг/мл
21,7 [19,6-26,7]
4,6 [3,0-7,9]
0,005*
IL-1β (7-сутки), пг/мл
16,6 [2,4-18,5]
4,7 [2,5-8,0]
0,367
СРБ (до операции), мг/л
7,5 [4,0-8,0]
1,0 [1,0-3,0]
<0,001*
СРБ (1-сутки), мг/л
24,0 [21,0-36,0]
18,0 [16,0-23,0]
0,005*
СРБ (7-сутки), мг/л
14,0 [9,0-17,0]
11,0 [8,0-14,0]
0,242
Неоптерин (до операции),
нМоль/л
11,5 [7,8-14,9]
6,6 [8,1-11,9]
0,236
Неоптерин (1-сутки), нМоль/л
21,8 [19,4-27,4]
12,4 [9,3-19,0]
0,025
Неоптерин (7-сутки), нМоль/л
11,7 [8,0-14,2]
9,1 [7,8-11,7]
0,600
IL-18 (до операции), пг/мл
282,8 [263,0-386,8]
296,2 [209,3-401,1]
0,531
IL-18 (1-сутки), пг/мл
631,3 [509,2-780,8]
344,4 [286,8-478,6]
0,001*
IL-18 (7-сутки), пг/мл
494,7 [489,7 -573,0]
369,8[234,2-448,1]
0,079
ПФР (до операции), пг/мл
6,7 [6,7-8,7]
8,6 [4,0-14,4]
0,785
ПФР (1-сутки), пг/мл
18,9 [15,3-21,4]
17,6 [12,5-22,6]
0,761
ПФР (7-сутки), пг/мл
16,2 [12,5-16,8]
12,4 [7,7-16,6]
0,275
TNFα (до операции), пг/мл
1,2 [1,0-1,2]
0,8 [0,3-1,2]
0,449
TNFα (1-сутки), пг/мл
1,8 [1,4-1,9]
1,1 [0,4-1,8]
0,119
TNFα (7-сутки), пг/мл
1,1 [0,8-1,2]
0,7 [0,3-0,9]
0,183
Фракталкин (до операции),
пг/мл
26,8 [25,9-35,2]
3,5 [2,2-7,2]
<0,001*
Фракталкин (1-сутки), пг/мл
52,0 [49,4-67,1]
12,3 [8,4-17,4]
<0,001*
Фракталкин (7-сутки), пг/мл
31,5 [12,9-34,2]
3,2 [2,3-5,0]
<0,001*
3.4.6. Оценка функционального статуса и неблагоприятных сердечно-
сосудистых событий в среднеотдаленном периоде в двух группах,
зависимости от развития дисфункции коронарных шунтов.
Через 1 год после операции было проведено контрольное обследование
пациентов, включавшее оценку клинического статуса, анализ данных
эхокардиографии, стресс - эхокардиографии с физической нагрузкой на тредмиле
и коронаро-шунтографии.
За период наблюдения в группе ДФШ (+) зарегистрировано 2 (20%) случая
внезапной сердечно-сосудистой смерти; у остальных 8 (80%) пациентов данной
группы отмечался возврат стенокардии; 4 (40%) пациента перенесли острый
86
инфаркт миокарда в течение года после операции; 8 (80%) больным выполнены
повторные процедуры реваскуляризации миокарда - ЧКВ; у 3 (30%) больных
регистрировались жизнеугрожающие нарушения ритма сердца - пароксизмы
желудочковой тахикардии. В группе ДФШ (-) данных неблагоприятных сердечно-
сосудистых событий за период наблюдения не отмечалось (р <0,001 для всех
показателей при сравнении между группами) (см. Табл. №19).
В группе ДФШ (-) 1 (1,3%) пациент перенес ОНМК за период наблюдения,
в группе ДФШ (+) развития ОНМК за период наблюдения не отмечалось (см.
Табл. №19).
Таблица №19.
Клинический статус пациентов и частота неблагоприятных сердечно-
сосудистых событий через 1 год после КШ в двух группах.
Параметр
Дисфункция
шунта (+)
(n = 10)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 74)
p
Возврат стенокардии
Нет стенокардии
8 (80%)
0
0
74 (100%)
ИМ за период наблюдения
4 (40%)
0 (0,0)
<0,001
Повторная реваскуляризация
миокарда
8 (80%)
1(1,3%)
<0,001
Пароксизмы ЖТ
3 (30%)
0 (0,0)
0,002*
Сердечно-сосудистая смерть
2 (20%)
0 (0,0)
0,015
ОНМК за период наблюдения
0 (0,0)
1(1,3%)
1,00
ХБП
2 (20%)
1(1,3%)
0,041
3.4.7. Функциональное состояние миокарда и данные стресс-эхокардиографии
в отдаленном периоде в двух группах, зависимости от развития дисфункции
коронарных шунтов.
Через год после КШ в группе ДФШ (+) структурно-функциональные
показатели ЛЖ были существенно хуже, чем в группе ДФШ (-) (тогда как до
проведения операции эти показатели существенно не различались у больных двух
групп). Средние значения ФВ ЛЖ составили в группе ДФШ (+) 45,2±7,4%, в
группе ДФШ (-) 57,0±3,9% (р <0,001). Средние значения КДО - 140,2±43,9 мл и
116,0±26,2 мл (р=0,122); КСО - 75,4±22,7 мл и 49,6±12,7 мл (р=0,006), в группах
ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно (см. Табл. № 20).
87
Таблица № 20.
Эхокардиографические данные через 1 год после АКШ в зависимости от
наличия дисфункции шунтов.
Параметр
Дисфункция
шунта (+)
(n = 10)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 74)
p
КДО ЛЖ, мл
140,2±43,9
116,0±26,2
0,122
КСО ЛЖ, мл
75,4±22,7
49,6±12,7
0,006
ФВ ЛЖ, %
45,2±7,4
57,0±3,9
<0,001
Стресс-эхокардиграфия с тредмил- тестом через год после операции была
выполнена 5 больным группы ДФШ (+) и 68 пациентам группы ДФШ (-).
У 4 (80%) пациентов группы ДФШ (+) результат стресс - теста был
положительным, у 1 (20%) - отрицательным. В группе ДФШ (-) у 1 (1,5%)
пациента результат стресс - теста был положительным, у 67 (98,5%) –
отрицательным. Различия между группами по выявлению стресс-
индуцированной ишемии миокарда высоко достоверны (р <0,001).
Индекс Дьюка - показатель, отражающий риск неблагоприятных сердечно-
сосудистых событий в течение года, был значительно хуже у больных группы
ДФШ (+). В группе ДФШ (+) этот показатель составил -5,5±4,8, что
свидетельствовало о высоком риске неблагоприятных ССС. В группе ДФШ (-)
индекс Дьюка - +3,3±1,9, свидетельствовал о низком риске неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий в течение года. Различия между группами
достоверны (р=0,018) (см. Табл. № 21).
88
Таблица № 21.
Результаты стресс-эхокардиографии через 1 год после КШ в зависимости от
наличия дисфункции шунтов.
Параметр
Дисфункция
шунта (+)
(n = 5)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 68)
p
Результат стресс-теста:
положительный
отрицательный
4 (80%)
1 (20%)
1 (1,5%)
67 (98,5%)
<0,001
<0,001
Индекс Дьюка
-5,5±4,8
+3,3±1,9
0,018
3.4.8. Результаты коронарошунтографии в среднесрочном периоде в двух
группах.
По результатам контрольной коронарошунтографии, выполненной через 1
год после операции КШ, в группе ДФШ (+) у 7 (70%) пациентов выявлена
тромботическая окклюзия венозного шунта, которой не отмечалось по данным
интраоперационной шунтографии, т.е. поздний тромбоз венозного шунта; у 3
(30%) больных- гемодинамически значимый стеноз венозного кондуита, который
также не определялся при интраоперационной шунтографии.
В группе ДФШ (-) также у 5 (7%) пациентов были выявлены
гемодинамически незначимые сужения венозных графтов, не нарушающие
функцию шунтов.
Дисфункции артериальных кондуитов не было выявлено среди
обследованных больных (см. Табл. № 22).
89
Таблица № 22.
Результаты коронарошунтографии в среднесрочном периоде в двух группах.
Параметр
Дисфункция
шунта (+)
(n = 10)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 74)
Тромбоз венозного шунта (поздний)
7 (70%)
0
Гемодинамически значимый стеноз
венозного шунта
3 (30%)
0
Гемодинамически незначимый
стеноз венозного шунта
0
5 (7%)
Всего больных с дисфункцией
шунтов
10 (100%)
-
3.4.9. Лабораторные показатели (через 1 год после КШ) в двух группах, в
зависимости от развития дисфункции коронарных шунтов.
В отдаленном периоде наблюдения (через 1 год после операции КШ) мы
оценили ряд лабораторных показателей, могущих характеризовать активацию
системной воспалительной реакции. Показатели клинического анализа крови и
лейкоцитарная формула значимо не отличались у больных двух групп, однако у
больных группы ДФШ (+) количество лейкоцитов было несколько выше: 9,1±2,0
и 8,2±1,2 (р=0,08), в группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно.
Отмечены более выраженные нарушения в липидограмме у больных группы
ДФШ (+): уровни общего холестерина и липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП) были значимо выше, а уровни липопротеинов высокой плотности
(ЛПВП) ниже, что свидетельствовало о недостаточной компенсации нарушений
липидного обмена, что по-видимому было следствием в том числе активации
хронического субклинического воспаления. Уровни общего холестерина
составили: 4,9±0,9 мМоль/л и 4,3±0,8 мМоль/л (р=0,034), ЛПНП- 3,0±0,6 мМоль/л
и 2,3±0,6 мМоль/л (р=0,004), ЛПВП- 0,9±0,1 мМоль/л и 1,0±0,1 мМоль/л (р=0,03),
90
триглицеридов- 1,5±0,2 мМоль/л и 1,5±0,4 мМоль/л (р=0,71), в группах ДФШ (+)
и ДФШ (-), соответственно.
Показатели гемостаза также свидетельствовали об активации хронического
воспаления в группе ДФШ (+), у больных данной группы был повышен уровень
фибриногена и показатель агрегации тромбоцитов, различия между двумя
группами были статистически значимы. Уровень фибриногена составил - 5,5±1,3
г/л и 4,3±1,1 г/л (р=0,003), степень агрегации тромбоцитов- 55,7±10,9% и
49,4±10,1% (р=0,087), в группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно (см. Табл.
№23).
Таблица №23.
Лабораторные показатели (через 1 год после КШ) в двух группах, в
зависимости от наличия дисфункции шунтов в отдаленном периоде.
Параметр
Дисфункция
шунта (+)
Дисфункция
шунта (-)
р
Клинический анализ крови
Гемоглобин, г/л
125,2±17,2
140,5±12,8
0,002*
Эритроциты
4,3±0,9
4,9±0,6
0,017
Тромбоциты
241,0±55,6
255,7±50,2
0,418
Лейкоциты
9,1±2,0
8,2±1,2
0,082
Лимфоциты
27,1±9,1
27,8±5,2
0,712
Биохимические показатели
Общий холестерин
4,9±0,9
4,3±0,8
0,034
ЛПНП
3,0±0,6
2,3±0,6
0,004*
ЛПВП
0,9±0,1
1,0±0,1
0,030
ТГ
1,5±0,2
1,5±0,4
0,717
Общий белок, г/л
63,8±10,4
67,0±7,5
0,251
Мочевина
8,2±3,9
7,2±1,8
0,441
Креатинин, мкмоль/л
106,6±46,1
89,5±24,1
0,276
Показатели гемостаза
Фибриноген, г/л
5,5±1,3
4,3±1,1
0,003*
Степень агрегации
тромбоцитов, %
55,7±10,9
49,4±10,1
0,087
Антитромбин III
109,7±6,9
97,4±12,7
0,006*
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана