Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
атеротромботических осложнений, включая инсульт, коронарные события и
заболевания периферических артерий [25,40]. Современные знания позволяют
предположить, что сывороточный уровень вч‐СРБ может быть полезен для
оценки риска разрыва бляшки и уязвимости атероматозного поражения [45]. В
недавно проведенном крупном метаанализе Heo R. и др., сообщили, что
повышенные уровни СРБ до операции были связаны с повышенным риском
смертности от всех причин и развитием MACE. Высокие уровни СРБ, измеренные
на 6-й послеоперационный день и на 10-й день были связаны с более высоким
риском смерти от всех причин [73].
1.3.6. Плацентарный фактор роста (PIGF).
PIGF - является гликопротеином, который вырабатывается
эндотелиоцитами сосудов и участвует в регуляции процессов неоангиогенеза.
Биологическая роль PlGF остается неизученной, однако, имеются множество
данных, которые позволяют считать, что этот фактор участвует в инициации
воспалительного процесса в сосудистой стенке, это связано с привлечением из
кровотока циркулирующих моноцитов и макрофагов в зону повреждения или в
область атеросклеротической бляшки, а также с усилением пролиферации
гладкомышечных клеток и стимуляцией макрофагов к выбросу
хемоаттрактантного макрофагального белка и TNF-a. Показано, что PlGF
повышает уровень мРНК провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-8, а
также других сосудистых эндотелиальных факторов роста. Кроме того, PlGF
способствует дифференцировке стволовых клеток-предшественников
эндотелиоцитов [120]. В исследовании C.Heeschen и др. у больных,
госпитализированных с клиническими признаками нестабильной стенокардии,
при поступлении определялись высокие уровни PlGF в плазме крови. Результаты
исследования показали, что у больных с показателем PlGF более 27 пг/мл риск
летального исхода или нефатального ИМ в течение последующих 30 дней
оказался существенно выше, чем у больных с низкими уровнями этого маркера. В
42
исследовании CAPTURE пациенты, поступившие в отделение неотложной
помощи с острым коронарным синдромом (ОКС), имели повышенные значения
PlGF по сравнению с пациентами с экстракардиальной болью в груди или
стабильной стенокардией [70]. Данные исследования PROVE IT-TIMI
показывают, что повышенные концентрации PlGF на ранних стадиях ОКС были
связаны с повышенным долгосрочным сердечно-сосудистым комбинированным
риском смерти, инсульта, ИМ, документированной нестабильной стенокардией,
требующей госпитализации или реваскуляризации [35].
Таким образом, PlGF, играющий роль первичного воспалительного
медиатора неоангиогенеза, является маркером, участвующим в ключевых
механизмах, приводящих к дестабилизации атеросклеротической бляшки,
определение его уровней в крови будет способствовать выявлению лиц с высоким
сердечно-сосудистым риском.
1.3.7. Неоптерин.
Неоптерин является маркером воспаления и интегральным показателем
активации иммунной системы, который отражает функциональную активность
макрофагов в периферической крови. Патофизиологический интерес представляет
тесная взаимосвязь между количеством неоптерина, продуцируемого
макрофагами, и их способностью выделять перекись водорода. Следовательно,
концентрация неоптерина может отражать степень окислительного стресса,
вызванного активацией иммунной системы. Также следует отметить, что
моноциты/макрофаги являются основным источником неоптерина у человека.
Неоптерин высвобождается из активированных макрофагов и моноцитов после
стимуляции интерфероном-γ из активированных Т-лимфоцитов и может
рассматриваться как маркер активации моноцитов и клеточной иммунной
системы [144].
43
Роль неоптерина в развитии ИБС.
Различные исследования подтвердили связь, существующую между
уровнями неоптерина в плазме крови, и ИБС. В частности, Zouridakis, E.,
сообщили, что существует тесная взаимосвязь между повышением концентрации
неоптерина в плазме крови и более быстрым прогрессированием ИБС у пациентов
со стабильной стенокардией [155]. Неоптерин, по-видимому, является важным
маркером риска у пациентов с ОКС. Gupta S и др. показали, что пациенты с
нестабильной стенокардией и ИМ имеют значительно более высокие уровни
неоптерина, чем пациенты контрольной группы [63]. Аналогично, как
наблюдалось с другим известным маркером воспаления, таким как СРБ,
несколько исследований продемонстрировали, что неоптерин может
предсказывать худший исход у пациентов с первичным ИМ. В частности,
Dominguez-Rodriguez, A., и др. сообщили о сильной связи между уровнями
неоптерина и смертностью у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST
[50]. В настоящее время неоптерин предлагается в качестве прогностического
маркера как у пациентов с хронической ИБС, так и после острых коронарных
событий. В частности, неоптерин был связан как с тяжестью ОКС, так и с
переходом хронической ишемической болезни в острую. Поскольку неоптерин
считается маркером продолжающихся воспалительных процессов, его можно
рассматривать как многообещающий инструмент для распознавания активации
бляшек.
1.3.8. Фракталкин (CX3CL1).
Фракталкин - это уникальный хемокин, который функционирует не только
как хемоаттрактант, но и как молекула адгезии и экспрессируется на
эндотелиальных клетках, активируемых провоспалительными цитокинами,
такими как IL-1 и TNF-a. Фракталкиновый рецептор, CX3CR1, экспрессируется
44
на цитотоксических эффекторных лимфоцитах, включая естественные киллеры
(NK-клетки) и цитотоксические Т-лимфоциты, а также на макрофагах.
Растворимый фракталкин вызывает миграцию NK-клеток, цитотоксических Т-
лимфоцитов и макрофагов, тогда как мембраносвязанная форма захватывает и
усиливает последующую миграцию этих клеток в ответ на вторичную
стимуляцию другими хемокинами. Кроме того, стимуляция через связанный с
мембраной фракталкин активирует NK-клетки, что приводит к усилению
цитотоксичности и продукции интерферона. В последнее время в некоторых
исследованиях на культурах гладкомышечных клеток продемонстрировано, что
CX3CL1 обладает антиапоптотическими свойствами, влияет на пролиферацию
гладкомышечных клеток и, как следствие, может иметь большое значение в
развитии и прогрессировании сосудистой патологии, при которой баланс
пролиферации гладкомышечных клеток и процессы апоптоза играют важнейшую
роль в развитии стенозирования сосудов [93]. Фракталкин рассматривается в
качестве одного из ключевых патогенетических факторов развития
атеросклеротического процесса, обеспечивающего поступление моноцитов в зону
поражения [90]. В исследовании Stephen E. Boag., было выявлено, что Т-
лимфоциты и фракталкин способствуют развитию миокардиальной ишемии [138].
Сообщалось, что sFKN может играть роль в механизмах
ишемического/реперфузионного повреждения миокарда у пациентов с острым
инфарктом миокарда и может быть фактором риска сердечно-сосудистых
осложнений [34]. Фракталкин активирует лейкоциты и способствует воспалению
в эндотелии их адгезии к сосудистой стенке, то есть усиливает, играет важную
роль на всех этапах прогрессирования атеросклероза от образования
атеросклеротической бляшки до ее разрыва. Фракталкин инициирует хемотаксис
и адгезию моноцитов в зоне атеросклеротического поражения, процесс, которому
способствует воздействие P-селектина, экспрессируемого активированными
тромбоцитами [130]. В ряде исследований показано, что фракталкин оказывает
45
антиапоптотическое действие на гладкомышечные клетки и моноциты,
потенцирует пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, что является
одним из существенных факторов формирования стенотических процессов при
атеросклерозе [78,94]. На более поздних стадиях атеросклеротического процесса
фракталкин потенцирует неоангиогенез и миграцию глакомышечных клеток
сосудистой стенки [27].
О роли фракталкина в механизмах атерогенеза опубликовано значительное
количество работ. Saederup N. И др., сообщили, что дефицит фракталкина заметно
снижает аккумуляцию макрофагов, и образование атеросклеротических бляшек у
CCR2-/- мышей [128]. Liu H. и др., обнаружили, что уровни фракталкина были
значительно выше у пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной
стенокардией, чем у пациентов с со стабильной стенокардией, показывая, что
сывороточные уровни фракталкина могут быть хорошими маркерами
нестабильности атеросклеротической бляшки, и что фракталкин является одним
из основных хемокинов, способствующих уязвимости атеросклеротических
бляшек [94].
Заключение.
Операции аортокоронарного шунтирования широко применяются в
клинической практике. Несмотря на большую историю и опыт применения
коронарного шунтирования, значимой проблемой остается развитие сердечно-
сосудистых осложнений как в раннем, так и в отдаленном периоде после
операции. Одним из таких осложнений является дисфункция коронарного
кондуита, в основе которой лежат три процесса: тромбоз, гиперплазия интимы и
атеросклероз. Эти процессы патофизиологически взаимосвязаны.
Важную роль в развитии дисфункции шунтов как в раннем, так и в
отсроченном послеоперационном периоде играет активация системной
воспалительной реакции. Имеющиеся опубликованные данные подтверждают
центральную роль дисфункции эндотелия и активации системной воспалительной
46
реакции в механизмах развития дисфункции коронарных кондуитов. Активация
воспалительных каскадов: гиперпродукция воспалительных цитокинов (TNF-α,
IL-1ß, IL-2, IL-6, IL-8, и др.), активация системы комплемента (C5a), нейтрофилов
и макрофагов стимулирует агрессивные цитотоксические реакции Т-клеток. Эти
цитокины ответственны за интенсивность атаки иммунной системы на эндотелий
и гладкомышечные клетки коронарных кондуитов как в раннем
послеоперационном периоде, так и в последующем. Как результат, развитие
эндотелиальной дисфункции и/или повреждение сосудистого эндотелия
вызывают патологическую пролиферацию гладкомышечных клеток, что приводит
к развитию гиперплазии интимы коронарного шунта или инициирует
атеросклерогенез, что в итоге формирует сужение просвета коронарного шунта.
Касательно развития других сердечно-сосудистых осложнений, описана
роль различных медиаторов воспаления в развитии тех или иных состояний.
Имеется большой интерес к дальнейшему изучению патофизиологических
механизмов, лежащих в основе развития ССО, в частности дисфункции
коронарных шунтов, а также к выявлению новых биомаркеров и разработке
новых эффективных стратегий для предотвращения их развития.
47
Глава вторая
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Клиническая характеристика больных.
В исследование было включено 84 пациента со стабильной ИБС,
проходивших обследование и хирургическое лечение – изолированное
аортокоронарное шунтирование в клинико-диагностическом отделении ФГБУ
«НМИЦ ССХ им.А.Н.Бакулева» МЗ РФ с 2021 по 2022гг.
Средний возраст больных, включенных в исследование, составил – 61,8±9,2,
их них мужчины – 65 (77,4%), женщины – 19 (22,6%).
Пациенты имели факторы риска, связанные с атеросклерозом и ИБС:
ожирение - у 37 (44,0%) больных (средний индекс массы тела составил- 29,6±4,2
кг/м2), артериальная гипертензия - у 80 (95,2%), сахарный диабет - у 23 (27,4%),
курение – у 35 (41,7%), дислипидемия – у 62 (73,8%) пациентов.
Большинство пациентов имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда
– 43 (51,1%). У большей части пациентов имелись тяжелые клинические
проявления коронарной недостаточности: стенокардия напряжения II ФК – 19
(22,6%), III-IV ФК – 65 (77,3%) больных. Части пациентов проводилось ранее
чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – 28 (33,3%) пациентам.
Симптомы хронической сердечной недостаточности отмечались у 23
(27,4%) пациентов, из них умеренные симптомы ХСН I-II ФК (NYHA) – у 19
(22,6%), тяжелые симптомы III-IV ФК (NYHA) – у 4 (4,7%) больных.
Мультифокальный атеросклероз был выявлен у 19 (22,6%) пациентов.
Говоря о структуре сопутствующей соматической патологии, хронической
болезнью почек страдали – 9 (10,7%) пациентов, включенных в исследование,
онкопатологией – 6 (7,1%) больных, несколько пациентов – 3 (3,6%) перенесли в
анамнезе ОНМК (см. Табл. №2).
48
38 (45,2%) больных перенесли новую коронавирусную инфекцию (COVID-
19) до операции, 21 (25%) - за период наблюдения после проведенного
хирургического лечения.
Для оценки операционного риска у пациентов, подвергшихся КШ,
применялась система EuroScore (European System for Cardiac Operative Risk
Evaluation). Средняя прогнозируемая операционная летальность у исследуемой
группы пациентов по системе EuroScore II составляла 1,80 (0,80-3,22) (см. Табл.
№2).
Таблица №2.
Характеристика клинико-анамнестических данных.
Показатель
Значение
Возраст, полных лет
61,8±9,2
Пол (муж), n (%)
65 (77,4%)
Факторы риска атеросклероза и ИБС
Ожирение, n (%)
37 (44,0%)
ИМТ, кг/м2
29,6±4,2
Курение, n (%)
35 (41,7%)
АГ, n (%)
80 (95,2%)
СД, n (%)
23 (27,4%)
Дислипидемия, n (%)
62 (73,8%)
Клиническая характеристика ИБС
Стенокардия 2 ФК, n (%)
19 (22,6%)
Стенокардия 3 ФК, n (%)
61 (72,6%)
Стенокардия 4 ФК, n (%)
4 (4,8%)
ОИМ в анамнезе, n (%)
43 (51,1%)
ЧКВ в анамнезе, n (%)
28 (33,3%)
Хроническая сердечная недостаточность (NYHA)
I- II ФК
III - IV ФК
19 (22,6%)
4 (4,7%)
Сопутствующая патология
Мультифокальный атеросклероз, n (%)
19 (22,6%)
ОНМК в анамнезе, n (%)
3 (3,6%)
Фибрилляция предсердий, n (%)
3 (3,6%)
ХБП (С2), n (%)
1 (1,2%)
ХБП (С3), n (%)
8 (9,5%)
Онкопатология, n (%)
6 (7,1%)
EURO SCORE II
1,80 [0,80-3,22]
49
Дизайн диссертационного исследования включал в себя: подбор когорт
пациентов в соответствии с критериями включения и исключения, оценку
функциональных показателей, плазменных уровней маркеров воспаление в крови
до операции, на 1-е, 7-е сутки после вмешательства.
Критерии включения: изолированная операция КШ (плановое хирургическое
вмешательство), многососудистое поражение коронарных артерий.
Критерии исключения: экстренная или неотложная операция, вмешательства на
клапанах и/или аорте, свежий инфаркт миокарда (менее 10 дней), нестабильная
стенокардия, отказ пациента от участия в исследовании.
Конечные точки исследования: для исследования была выбрана комбинированная
конечная точка – «неблагоприятное кардиальное событие», которая включала:
«большие кардиальные события» (смерть от кардиальных причин, нефатальный
острый инфаркт миокарда, возврат стенокардии), а также тромбоз или
дисфункция шунта по данным контрольной шунтографии через год после
операции. Все случаи смерти условлено было расценивать как кардиальные, если
не было установлено другой причины.
Медикаментозная терапия. Все пациенты, согласно действующим
клиническим рекомендациям, получали базовую терапию стабильной ИБС,
включающую прием дезагрегантнтов (аспирин), статинов, β – адреноблокаторов,
ингибиторов АПФ, антагонистов кальциевых каналов, нитратов и диуретиков по
показаниям.
После операции медикаментозная терапия включала: постоянный прием
аспирина, клопидогрела в течение 6 месяцев после КШ, статинов, β –
адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальциевых каналов,
диуретиков, антиаритмических препаратов по показаниям.
Функциональное состояние миокарда левого желудочка (ЛЖ) до операции:
средние значения КДО левого желудочка составили – 120,5 [98,5-151,5] мл, КСО
ЛЖ - 56,5 [43,0-69,0] мл, ФВ ЛЖ – 54 [50,0-56,0] % (см. Табл. №3).
50
Таблица №3.
Эхокардиографические структурно-функциональные показатели ЛЖ до
операции.
Параметр
Значение
КДО ЛЖ, мл
120,5 [98,5-151,5]
КСО ЛЖ, мл
56,5 [43,0-69,0]
ФВ ЛЖ, %
54,0 [50,0-56,0]
По данным коронарографии у всех пациентов было выявлено
многососудистое поражение коронарных артерий. Двухсосудистое поражение у –
6 (7,2%) больных, многососудистое поражение у – 78 (92,8%) пациентов.
Гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА было выявлено – у 23
(27,4%), поражение ПМЖВ – у 80 (95,2%), ОВ – у 77 (91,7%), ПКА – у 74 (88,0%)
больных. Среднее значение Syntax Score составило - 34,0 [30,0-38,0] (см. Табл.
№4).
Всем пациентам выполнена операция изолированного АКШ, из них на
работающем сердце по методике МИРМ – 56 (66,7%), на работающем сердце с
применением параллельного искусственного кровообращения – 28 (33,3%)
больных.
Таблица №4.
Характеристика поражения коронарных артерий.
Параметр
Значение
Стеноз ствола ЛКА, n (%)
23 (27,4%)
Стеноз проксимального отдела ПМЖВ, n (%)
80 (95,2%)
Стеноз ОА, n (%)
77 (91,7%)
Стеноз ПКА, n (%)
74 (88,0%)
Syntax Score
34,0 [30,0-38,0]
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана