Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Динамика TNFα. При post-hoc анализе уровня TNFα было установлено
статистически значимое повышение уровня TNFα на 1-сутки после операции по
сравнению с исходными предоперационными его значениями (p <0,001). На 7-
сутки после операции отмечалось статистически значимое снижение уровня TNFα
по сравнению с его уровнем на 1-сутки после операции (p<0,001) и его уровень
уже статистически значимо не различался от предоперационного показателя
(р=1,00) (см. Рис. №13).
Рисунок №13.
Динамика уровней TNFα в раннем послеоперационном периоде.
Динамика фракталкина. При post-hoc анализе уровня фракталкина было
установлено статистически значимое повышение уровня фракталкина на 1-сутки
после операции по сравнению с исходными предоперационными его значениями
(p <0,001). На 7-сутки после операции отмечалось статистически значимое
снижение уровня фракталкина по сравнению с его уровнем на 1-сутки после
операции (p<0,001) и его уровень уже статистически значимо не различался от
предоперационного показателя (р=1,00) (см. Рис. №14). .
72
Рисунок №14.
Динамика уровней фракталкина в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, анализ показал статистически значимое повышение
уровней всех анализируемых гуморальных маркеров воспаления через 24 часа
после КШ (p<0,001 для всех маркеров), что свидетельствует об активации
различных механизмов системной воспалительной реакции (экспрессии
цитокинов и хемокинов, клеточной иммунной системы), связанных с
хирургическим вмешательством. К 7-суткам после операции наблюдалось
снижение указанных маркеров. Однако, уровни ряда маркеров на 7-сутки были
статистически значимо выше предоперационного их уровня (вч-СРБ, IL-18,
неоптерин и ПФР). Уровни IL-6, IL-1β, TNFα и фракталкина к 7-суткам после
операции снизились и статистически значимо не различались с
предоперационными показателями.
3.3.1. Анализ взаимосвязей плазменных уровней маркеров, отражающих
активацию различных механизмов системной воспалительной реакции.
Накопленные к настоящему времени данные исследований установили
ключевую роль показателей воспаления и эндотелиальной дисфункции в качестве
биомаркеров атерогенеза. При этом СРБ, фибриноген и гомоцистеин были
отнесены к подтвержденным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, а
73
IL-6, TNF-α, IL-1β и некоторые другие - к опосредующим механизмам
повреждения сосудистой стенки.
В связи с этим мы провели анализ взаимосвязей повышения хорошо
изученных маркеров воспаления - вч-СРБ и фибриногена с изменениями уровней
других маркеров гуморального (цитокины, хемокины) и клеточного (неоптерин)
иммунитета и ангиогенеза (ПФР).
Корреляционный анализ показателей до операции. Согласно результатам
корреляционного анализа, была выявлена взаимосвязь уровней вч-СРБ с
концентрацией в плазме следующих гуморальных маркеров: IL-6, IL-1β, IL-18,
фракталкина до операции, связь умеренной тесноты по шкале Чеддока (r=0,387,
p<0,001; r=0,359, p=0,008; r=0,435, p=0,001 и r=0,433, p=0,017, соответственно).
С уровнями других гуморальных маркеров воспаления не было выявлено
значимых взаимосвязей вч-СРБ до операции. Результаты корреляционного
анализа представлены в таблице №10.
При анализе взаимосвязей уровней фибриногена с другими маркерами
воспалительной реакции до операции, установлены значимые взаимосвязи с
концентрациями вч-СРБ и фракталкина, связи умеренной тесноты по шкале
Чеддока (r=0,39, р <0,001; r=0,443; p=0,014). Кроме того, выявлена взаимосвязь
связь слабой тесноты с концентрацией в плазме IL-6 (r=0,256, р=0,038).
Таблица №10.
Результаты корреляционного анализа взаимосвязей дооперационных
уровней вч-СРБ и других гуморальных маркеров воспаления.
Гуморальные
маркеры
воспаления
Характеристики корреляционной связи
r Спирмена
p
Теснота связи
IL-6
0,387
0,001*
Умеренная
IL-1β
0,359
0,008*
Умеренная
Неоптерин
0,192
0,164
Слабая
IL-18
0,435
0,001*
Умеренная
ПФР
0,212
0,124
Слабая
TNFα
0,022
0,860
Связь отсутствует
Фракталкин
0,433
0,017*
Умеренная
74
Для других гуморальных маркеров воспаления не было выявлено значимых
взаимосвязей (p>0,05). Результаты корреляционного анализа представлены в
Таблице № 11.
Таблица №11.
Результаты корреляционного анализа взаимосвязей дооперационных
уровней фибриногена и других гуморальных маркеров воспаления.
Гуморальные
маркеры
воспаления
Характеристики корреляционной связи
r Спирмена
p
Теснота связи
СРБ
0,390
<0,001*
Умеренная
IL-6
0,256
0,038
Слабая
IL-1β
-0,022
0,873
Связь отсутствует
Неоптерин
-0,031
0,822
Связь отсутствует
IL-18
0,082
0,555
Связь отсутствует
ПФР
-0,091
0,514
Связь отсутствует
TNFα
-0,021
0,869
Связь отсутствует
Фракталкин
0,443
0,014*
Умеренная
Графическое изображение корреляционной взаимосвязи уровней
фибриногена и вч-СРБ до операции (r=0,390; p <0,001) представлено на Рис. №15.
Рисунок №15.
Корреляционная взаимосвязь уровней фибриногена и вч-СРБ до операции
(r=0,390; p <0,001).
75
Также был проведен корреляционный анализ взаимосвязей между
различными гуморальными маркерами воспаления перед операцией. Результаты
корреляционного анализа представлены в Таблице №12.
Согласно результатам корреляционного анализа, выявлены статистически
значимые прямые связи средней тесноты по шкале Чеддока между уровнями
интерлейкинов: IL-6 с IL-1β (r=0,686; p<0,001), IL-18 (r=0,536; p<0,0010) и с ПФР
(r=0,519; p<0,001) до КШ.
Выявлены корреляционные взаимосвязи маркера клеточного иммунитета
неоптерина с уровнями IL-6 (r=0,318; p=0,019) и маркера неоангиогенеза - ПФР
(r=0,412; p=0,002) до операции.
Таблица №12.
Корреляционная матрица между уровнями гуморальных маркеров
воспаления перед операцией КШ.
Маркеры
воспаления
IL-6
IL-1b
Неоптерин
IL-18
ПФР
THFa
IL-6
1,000
0,686
p<0,001
0,318
p=0,019
0,536
p<0,001
0,519
p<0,001
0,159
p=0,250
IL-1b
0,686
p<0,001
1,000
0,192
p=0,164
0,551
p<0,001
0,291
p=0,033
0,197
p=0,154
Неоптерин
0,318
p=0,019
0,192
p=0,164
1,000
0,165
p=0,232
0,412
p=0,002
-0,246
p=0,072
IL-18
0,536
p<0,001
0,551
p<0,001
0,165
p=0,232
1,000
0,031
p=0,826
0,444
p=0,001
ПФР
0,519
p<0,001
0,291
p=0,033
0,412
p=0,002
0,031
p=0,826
1,000
-0,268
p=0,050
THFa
0,159
p=0,250
0,197
p=0,154
-0,246
p=0,072
0,444
p=0,001
0,268
p=0,050
1,000
Выявлены взаимосвязи дооперационных уровней плацентарного фактора
роста, маркера неоангиогенеза с уровнями интерлейкинов IL-6 (r=0,519; p<0,001),
IL-1β (r=0,291; p=0,033) и неоптерина (r=0,412; p=0,002) до операции (см. Табл.
№12).
Полученные корреляционные взаимосвязи указывают на единство
механизмов воспаления, развивающихся у больных с атеросклерозом и ИБС, в
76
которое вносят вклад эффекты клеточного (неоптерин) и гуморального
(интерлейкины) звеньев иммунитета, а также активация неоангиогенеза (ПФР).
Корреляционный анализ показателей через 24 часа после КШ. Нами
также проведен корреляционный анализ взаимосвязей уровней вч-СРБ и других
гуморальных маркеров воспаления на 1-сутки после операции, когда
определялись пиковые значения биомаркеров.
Выявлены значимые корреляционные связи уровней вч-СРБ с концентрацией в
плазме интерлейкинов IL-1β (r=0,302, p=0,026) и IL-18 (r=0,438, p <0,001) на 1-
сутки после КШ. Сила связей данных показателей была аналогична
дооперационной. В отношении других анализируемых маркеров не было
выявлено значимых корреляционных связей. Результаты корреляционного
анализа представлены в Таблице №13.
Таблица №13.
Результаты корреляционного анализа взаимосвязей уровней вч-СРБ и
гуморальных маркеров воспаления на 1-сутки после КШ.
Гуморальные
маркеры
воспаления
Характеристики корреляционной связи
r Спирмена
p
Теснота связи
IL-6
0,115
0,357
Слабая
IL-1β
0,302
0,026
Умеренная
Неоптерин
-0,058
0,678
Связь отсутствует
IL-18
0,438
<0,001
Умеренная
ПФР
-0,089
0,521
Связь отсутствует
TNFα
0,196
0,115
Слабая
Фракталкин
0,243
0,195
Слабая
77
Таким образом, проведенный анализ взаимосвязей плазменных уровней
маркеров, отражающих активацию различных механизмов системной
воспалительной реакции, выявил статистически значимые взаимосвязи между
вч-СРБ и фибриногеном (r=0,390; p<0,001), между вч-СРБ и уровнями
интерлейкинов и фракталкина (r=0,387, p<0,001; r=0,359, p=0,008; r=0,435,
p=0,001 и r=0,433, p=0,017, соответственно), между уровнями различных
интерлейкинов: IL-6 с IL-1 β (r=0,686; p<0,001), IL-18 (r=0,536; p<0,0010) и с
ПФР (r=0,519; p<0,001).
Выявлены корреляционные взаимосвязи маркера клеточного иммунитета
неоптерина с уровнями IL-6 (r=0,318; p=0,019) и маркера неоангиогенеза - ПФР
(r=0,412; p=0,002). Выявлены взаимосвязи дооперационных уровней
плацентарного фактора роста, маркера неоангиогенеза с уровнями
интерлейкинов IL-6 (r=0,519; p <0,001), IL-1β (r=0,291; p=0,033) и неоптерина
(r=0,412; p=0,002).
Полученные корреляционные взаимосвязи указывают на единство
механизмов воспаления, развивающихся у больных с атеросклерозом и ИБС, в
которое вносят вклад эффекты клеточного (неоптерин) и гуморального
(интерлейкины) звеньев иммунитета, а также активация неоангиогенеза (ПФР).
3.4. Влияние активации механизмов системой воспалительной реакции
(экспрессии цитокинов и хемокинов, клеточной иммунной системы) на риск
развития дисфункции коронарных шунтов и частоту сердечно-сосудистых
осложнений в среднеотдаленные сроки после коронарного шунтирования.
Для изучения влияния механизмов воспаления на риск развития
дисфункции коронарных шунтов и неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий после операции КШ был проведен анализ клинико-инструментальных и
лабораторных данных в двух группах больных:
1 группа (ДФШ+) (10 больных) - пациенты, у которых диагностирована
дисфункция шунта при контрольной шунтографии в среднесрочном периоде
после КШ (через 1 год);
78
2 группа (ДФШ-) (74 больных) - пациенты, у которых определялась нормальная
функция коронарных графтов при контрольной шунтографии в среднесрочном
периоде после КШ (через 1 год).
В анализ были включены 84 пациента, которым была выполнена
контрольная коронаро-шунтография через 1 год после КШ.
3.4.1. Сравнение клинических и инструментальных данных больных до
операции в двух группах, зависимости от развития дисфункции коронарных
шунтов в среднесрочном периоде.
По основным демографическим характеристикам (возраст, половой состав)
пациенты двух групп не отличались. Частота встречаемости основных факторов
риска атеросклероза и ИБС (табакокурение, ожирение, артериальная гипертензия,
сахарных диабет, дислипидемия) не отличалась у пациентов двух анализируемых
групп (р>0,05 при сравнении всех показателей).
При сравнении клинических характеристик течения ИБС у больных двух
групп (частота перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе, тяжесть
клинических проявлений стенокардии, наличие симптомов хронической
сердечной недостаточности, выполнение предшествующих процедур
реваскуляризации миокарда - ЧКВ, наличие атеросклеротического поражения
двух и более сосудистых бассейнов) также не выявлено значимых различий.
Значительная часть пациентов обеих групп имела отягощающую состояние
коморбидную патологию (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий,
ОНМК в анамнезе, онкологическое заболевание, перенесенный COVID-19 в
анамнезе). При этом частота сопутствующей патологии была сходной в обеих
группах (р>0,05 при сравнении всех параметров).
79
Таблица №14.
Сравнительная клиническая характеристика пациентов до операции в двух
группах зависимости от развития дисфункции коронарных шунтов в
среднесрочном периоде.
Параметры
Дисфункция
шунта (+)
(n = 10)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 74)
p
Возраст, полных лет
62,6±9,9
61,5±9,2
0,755
Пол (муж), n (%)
6 (60%)
59 (81%)
0,242
Факторы риска атеросклероза и ИБС
ИМТ, кг/м2
30,5±5,0
29,8±4,0
0,631
Ожирение, n (%)
5 (50%)
32 (43%)
0,9
Курение, n (%)
4 (40%)
31 (42%)
1,00
АГ, n (%)
10 (100%)
70 (95%)
0,9
СД, n (%)
3 (30%)
20 (27%)
0,9
Дислипидемия, n (%)
9 (90%)
53 (72%)
0,681
Клиническая характеристика ИБС
ОИМ в анамнезе, n (%)
5 (50%)
38 (51,3%)
1,00
Стенокардия:
I-II ФК
III-IV ФК
2 (20%)
8 (80%)
3 (4%)
71 (96%)
0,08
0,09
ХСН (NYHA):
I-II ФК
III-IV ФК
4 (40%)
2 (20%)
15 (5,4%)
2 (2,7%)
1,00
1,00
Процедуры реваскуляризации
(ЧКВ) в анамнезе, n (%)
6 (60%)
22 (29,7%)
1,00
Мультифокальный
атеросклероз, n (%)
2 (20%)
17 (23%)
1,00
Сопутствующая патология
ОНМК в анамнезе, n (%)
0 (0,0)
3 (4%)
1,00
Фибрилляция предсердий, n (%)
1 (10%)
2 (2,7%)
0,337
COVID-19 в анамнезе
6 (60%)
32 (56,7%)
0,502
Онкопатология, n (%)
0 (0,0)
6 (8%)
0,9
80
3.4.2. Эхокардиографические структурно-функциональные показатели ЛЖ до
операции в двух группах.
Эхокардиографические структурно-функциональные показатели левого
желудочка (ЛЖ) до операции значимо не отличались у больных двух групп
сравнения. Средне значения КДО составили 125,6±48,6 мл и 127,4±36,9 мл, в
группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно. Средние значения КСО - 63,1±27,9
мл и 59,7±22,7 мл, в группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно. Средняя
фракция выброса ЛЖ - 51,0±6,6% и 53,2±5,9%, в группах ДФШ (+) и ДФШ (-),
соответственно (см. Табл. №15).
Таблица №15.
Дооперационные эхокардиографические структурно- функциональные
показатели ЛЖ в двух группах.
Параметры
Дисфункция
шунта (+)
(n = 10)
Дисфункция
шунта (-)
(n = 74)
p
КДО ЛЖ, мл (исх)
125,6±48,6
127,4±36,9
0,887
КСО ЛЖ, мл(исх)
63,1±27,9
59,7±22,7
0,667
ФВ ЛЖ, % (исх)
51,0±6,6
53,2±5,9
0,276
3.4.3. Характеристика выполненных операций.
Полнота реваскуляризации миокарда и количество имплантированных
коронарных анастомозов были сходными в обеих группах: в группе ДФШ (+) -
2,90±0,99, в группе ДФШ (-) - 2,68±0,71 (р=0,39).
Всем пациентам выполнялась операция КШ на работающем сердце, части
пациентов с применением параллельного искусственного кровообращения (ИК): в
группе ДФШ (+) - 10 (30%), в группе ДФШ (-) - 23 (33,3%) (р>0,05). Но
большинству больных была выполнена операция без использования ИК - МИРМ:
в группе ДФШ (+) - 7 (70%), в группе ДФШ (-) - 66,7% (р>0,05). Частота
применения этих методик КШ в двух группах сравнения значимо не различалась
(р>0,05).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана