Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
Для оценки воспалительного статуса до операции и через год после АКШ нами
были использованы ряд новых расчетных индексов системного воспаления:
▪ SIRI (Systemic Inflammation Response Index) - индекс системного
воспалительного ответа, который вычислялся по формуле: (количество
нейтрофилов×количество моноцитов)/количество лимфоцитов) и
▪ AISI (Aggreggate Inflammation Systemic Index) - совокупный индекс
системного воспаления, вычислялся по формуле: (количество
нейтрофилов×количество моноцитов×количество тромбоцитов)/количество
лимфоцитов).
▪ SII (Systemic Inflammation Index) - индекс системного воспаления,
вычислялся по формуле: (количество нейтрофилов×количество
тромбоцитов)/количество лимфоцитов.
До операции пациенты двух групп значимо различались по трем анализируемым
показателям, что свидетельствовало о более выраженной активации системного
воспаления в группе больных, у которых развилась дисфункция шунта в
последующем. До операции SIRI составил 1,50±0,34 и 0,89±0,35 (р <0,001), AISI -
376,3±0,60 и 216,4±0,14 (р=0,002), SII - 531,84±166,6 и 427,55±132,4 (р=0,027), в
группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно (см. Табл. № 24).
Через 1 год после АКШ пациенты двух анализируемых групп также значимо
различались по показателям SIRI и AISI, что свидетельствовало о более значимой
активации системного воспаления у пациентов с дисфункции коронарных
шунтов. Через 1 год после АКШ SIRI составил 1,39±0,37 и 0,93±0,36 (р=0,0006),
AISI - 347,8±125,52 и 242,6±108,08 (р=0,009), SII - 510,0±201,74 и 475,0±134,31
(р=0,49), в группах ДФШ (+) и ДФШ (-), соответственно (см. Табл. № 24).
92
Таблица №24.
Показатели лабораторных индексов воспаления до операции и через год
после операции в двух анализируемых группах.
Показатель
ДФШ (+)
ДФШ (-)
р
До операции
SIRI
1,50±0,35
0,89±0,35
<0,001
AISI
376,3±0,60
216,4±0,14
0,002
SII
531,84±166,6
427,55±132,4
0,027
1 год после АКШ
SIRI
1,39±0,37
0,93±0,36
0,0006
AISI
347,8±125,52
242,6±108,08
0,009
SII
510,0±201,74
475,0±134,31
0,49
Для описания эффективности проведенного хирургического лечения в
анализируемой нами когорте больных ИБС, были построены кривые Каплана-
Мейера свободы от развития дисфункции шунтов, свободы от инфаркта миокарда,
повторной реваскуляризации миокарда, сердечной- сосудистой смерти за период
наблюдения.
Кривая Каплана-Мейера для описания свободы от дисфункции коронарных
шунтов за период наблюдения от момента операции КШ представлена на Рисунке
№16. В течение 16 месяцев свобода от дисфункции шунтов составила 74,1±8,4%.
Рисунок №16.
Кривая Каплана-Мейера свободы от дисфункции шунтов в течение периода
наблюдения.
93
Нами была построена кривая Каплана-Мейера для описания свободы от
инфаркта миокарда за период наблюдения от момента КШ (рисунок №17). В
течение 20 месяцев наблюдения свобода от инфаркта миокарда составила 91,9±4,2
%.
Рисунок №17.
Кривая Каплана-Мейера свободы от инфаркта миокарда в течение периода
наблюдения.
Построена кривая Каплана-Мейера для описания свободы от инфаркта
миокарда в зависимости от наличия дисфункции шунтов (см. Рис. №18). Свобода
от инфаркта миокарда в группе без дисфункции шунтов составила 100%. В группе
с дисфункции шунтов свобода – 53,3%, данные различия согласно лонг-ранк
критерию были статистически значимы (р <0,001).
Рисунок №18.
Кривая Каплана-Мейера свободы от инфаркта миокарда в течение периода
наблюдения в зависимости от наличия дисфункции шунтов.
94
Нами была построена кривая Каплана-Мейера для описания свободы от
повторной реваскуляризации миокарда за период наблюдения от момента КШ
(рисунок №19). В течение 16 месяцев наблюдения свобода от повторной
реваскуляризации миокарда составила 79,2±7,2 %.
Рисунок №19.
Кривая Каплана-Мейера свободы от повторной реваскуляризации миокарда
в течение периода наблюдения.
Свобода от повторной реваскуляризации миокарда в группе без дисфункции
коронарных графтов составила 97,5±2,5%, в группе с дисфункции шунтов –
11,1±10,5%, данные различия, согласно лонг-ранк критерию, были статистически
значимы (р <0,001) (см. Рис. №20).
Рисунок №20.
Кривая Каплана-Мейера свободы от повторной реваскуляризации миокарда
в зависимости от наличия дисфункции шунтов.
95
Нами была построена кривая Каплана-Мейера для описания свободы от
сердечно-сосудистой смерти за период наблюдения от момента КШ (рисунок
№21). В течение 20 месяцев наблюдения свобода от сердечно- сосудистой смерти
составила - 95,9±3,1 %.
Рисунок №21.
Кривая Каплана-Мейера свободы от сердечно-сосудистой смерти в течение
периода наблюдения.
Таким образом, при сравнении двух групп больных ИБС с развитием
дисфункции коронарных шунтов и нормальной функцией графтов в течение 1
года наблюдения после КШ, отмечены следующие особенности:
▪ При дооперационном обследовании группы были однородны по основным
клинико–функциональным параметрам: демографическим показателям, частоте
встречаемости основных факторов риска, количеству перенесенных инфарктов
миокарда, тяжести стенокардии, частоте и тяжести симптомов хронической
сердечной недостаточности; структурно-функциональным показателям ЛЖ.
▪ Анализ динамики гуморальных маркеров воспалительной реакции после
операции показал, что в группе больных ДФШ (+) наблюдались значимо более
высокие уровни СРБ, фракталкина, IL-1β, неоптерина во всех временных точках
тестирования (до операции, через 24 часа и на 7 сутки после КШ), а динамика
IL-18 показала более высокие пиковые значения интерлейкина через 24 часа после
операции в данной группе, в сравнении с группой ДФШ (-). Что указывает на
96
более выраженную активацию механизмов воспаления, в том числе клеточного
(неоптерин) и гуморального (интерлейкины, фракталкин, СРБ) звеньев
иммунитета у больных, у которых в последующем развилась дисфункция
коронарных шунтов.
▪ Зафиксировано развитие следующих неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий за период наблюдения в группе ДФШ (+): 2 (20%) случая внезапной
сердечно-сосудистой смерти; у 8 (80%) пациентов возврат стенокардии; 4 (40%)
пациента перенесли острый инфаркт миокарда; 8 (80%) больным выполнены
повторные процедуры реваскуляризации миокарда - ЧКВ; у 3 (30%) больных
регистрировались жизнеугрожающие нарушения ритма сердца - пароксизмы
желудочковой тахикардии.
▪ В группе ДФШ (+) структурно- функциональные показатели ЛЖ через 1
год после операции были существенно хуже, чем в группе ДФШ (-). По
результатам стресс - теста выявлены высоко достоверные различия между
группами по выявлению стресс- индуцированной ишемии миокарда (р <0,001).
Индекс Дьюка - в группе ДФШ (+) составил -5,5±4,8, что свидетельствовало о
высоком риске неблагоприятных ССС; в группе ДФШ (-) индекс Дьюка - +3,3±1,9,
свидетельствовал о низком риске неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий в течение года (р=0,018).
▪ В группе ДФШ (+) дисфункция коронарных графтов, по данным
контрольной коронарошунтографии через 1 год после КШ, была обусловлена: у 7
(70%) пациентов тромботической окклюзией венозного шунта, у 3 (30%)
больных - гемодинамически значимым стенозом венозного кондуита.
▪ Через 1 год после операции АКШ показатели клинического анализа крови и
лейкоцитарная формула значимо не отличались у больных двух групп, однако у
больных группы ДФШ (+) количество лейкоцитов было несколько выше.
Отмечены более выраженные нарушения в липидограмме у больных группы ДФШ
(+): уровни общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
были значимо выше, а уровни липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) ниже,
что свидетельствовало о недостаточной компенсации нарушений липидного
97
обмена, что было следствием в том числе активации хронического
субклинического воспаления. Показатели гемостаза также свидетельствовали
об активации хронического воспаления в группе ДФШ (+), у больных данной
группы были повышены уровень фибриногена и степень агрегации тромбоцитов.
3.5. Анализ влияния методики коронарного шунтирования на динамику
гуморальных маркеров воспаления и риск развития дисфункции
коронарных шунтов.
Для изучения влияния применения параллельного искусственного
кровообращения на интенсивность развивающегося воспалительного ответа и
риск дисфункции коронарных шунтов при операциях КШ на работающем сердце,
нами был проведен анализ в двух группах больных:
1 группа (56 больных) - больные, которым была выполнена операция КШ без
использования ИК- по методике МИРМ (группа КШ без ИК);
2 группа (28 больных) - больные, которым была выполнена операция КШ на
работающем сердце с параллельным ИК (группа КШ с ИК).
По данным интраоперационной шунтографии в группе КШ без ИК у 2
(3,5%) пациентов выявлен гемодинамически незначимый (≤50%) стеноз
коронарного графта. В группе КШ с ИК - у 2 (7,1%) пациентов - незначимый
стеноз коронарного графта (см. Табл. №26).
Таблица №26.
Характеристика данных интраоперационной шунтографии в зависимости от
методики коронарного шунтирования.
Параметры
КШ без ИК
(n = 56)
КШ с ИК
(n = 28)
p
Тромбоз шунта
0
0
Стеноз шунта (≤50%)
2 (3,5%)
2 (7,1%)
0,199
Всего больных с
дисфункцией шунтов
0
1 (3,6%)
0,155
98
Сравнительный анализ уровней воспалительных гуморальных маркеров
воспаления до операции выявил различия между группами только по уровню
TNFα- в группе с ИК он был несколько выше (р=0,01), по другим гуморальным
маркерам различий между группами не отмечалось (см. Табл. №27).
Таблица №27.
Предоперационные уровни гуморальных маркеров воспаления в двух
группах, зависимости от методики КШ.
Параметр
КШ без ИК
(n = 56)
КШ с ИК
(n = 28)
p
IL-6, нг/мл
4,46 [2,44-10,70]
3,91 [1,60-8,20]
0,405
IL-1β, нг/мл
3,80 [2,11 -6,01]
4,10 [3,55-4,80]
0,862
вч-СРБ, мг/л
2,00 [1,00-4,00]
2,00 [1,00-4,00]
0,588
Неоптерин, нМоль/л
8,45 [6,96-11,83]
8,23 [7,00-13,93]
0,757
IL-18, пг/мл
286,8 [199,4-391,5]
317,4 [234,4-459,2]
0,297
ПФР, пг/мл
7,46 [3,98-13,56]
8,91 [3,35-12,40]
0,802
TNFα, пг/мл
0,74 [0,31-1,10]
1,07 [0,79-1,53]
0,010*
Фракталкин, пг/мл
4,72 [2,36-9,15]
4,99 [2,62-7,90]
0,691
При проведении сравнительного анализа уровней воспалительных маркеров
на 1-сутки после операции, также не отмечено значимых различий между двумя
анализируемыми группами (р>0,05 для всех маркеров), за исключением TNFα- в
группе КШ с ИК он оставался несколько выше (р=0,04) (см. Табл. №28).
Таблица №28.
Уровни гуморальных маркеров воспаления на 1-сутки после операции в
двух группах, в зависимости от методики КШ.
Параметр
КШ без ИК
(n = 56)
КШ с ИК
(n = 28)
p
IL-6, нг/мл
18,5 [13,1-31,9]
17,9 [11,8-28,5]
0,670
IL-1β, нг/мл
11,0 [7,1-15,6]
11,8 [9,0-13,2]
0,938
вч-СРБ, мг/л
13,0 [9,0-17,0]
11,0 [5,5-16,0]
0,188
Неоптерин, нМоль/л
12,9 [9,74-20,7]
12,3 [9,4-18,0]
0,961
IL-18, пг/мл
369,4 [287,7-509,5]
430,6 [325,6-585,9]
0,463
ПФР, пг/мл
17,3 [10,7-21,8]
14,7 [9,8-20,5]
0,349
TNFα, пг/мл
1,16 [0,53-1,83
1,66 [1,06-3,07]
0,040*
Фракталкин, пг/мл
13,1 [11,0-25,4]
13,3 [11,0-38,8]
0,586
99
На 7 сутки после операции наблюдалась та же закономерность - не
выявлено значимых различий между группами с использованием ИК и без ИК по
уровням всех анализируемых маркеров воспаления (р>0,05 для всех маркеров), за
исключением TNFα- в группе КШ с ИК он оставался несколько выше (р=0,002)
(см. Табл. №29).
Таблица №29.
Уровни гуморальных маркеров воспаления на 7 сутки после операции в двух
группах, в зависимости от методики КШ.
Параметр
КШ без ИК
(n = 56)
КШ с ИК
(n = 28)
p
IL-6, нг/мл
10,3 [3,9-17,9]
6,9 [4,0-13,2]
0,264
IL-1β, нг/мл
5,9 [2,9-10,2]
4,6 [3,0-7,2]
0,314
вч-СРБ, мг/л
12,0 [9,0-17,0]
11,0 [6,5-15,0]
0,171
Неоптерин, нМоль/л
11,3 [7,9-13,8]
11,9 [6,1-14,1]
0,813
IL-18, пг/мл
379,6 [249,6-453,8]
318,0 [265,0-493,2]
0,984
ПФР, пг/мл
17,3 [10,7-21,8]
14,7 [9,8-20,5]
0,767
TNFα, пг/мл
0,76 [0,26-0,90]
1,05 [0,84-1,81]
0,002*
Фракталкин, пг/мл
3,2 [2,3-6,2]
5,0 [2,3-12,9]
5,0 [2,3-12,9]
По данным коронарошунтографии, выполенной через 1 год после операции,
в группе КШ без ИК у 5 (8,9%) пациентов выявлен тромбоз шунта, у 2 (3,5%)
больных выявлен гемодинамически значимый стеноз графта. В группе КШ с ИК -
у 2 (7,14%) больных определен тромбоз имплантированного анастомоза, у 1
(3,6%) пациента - гемодинамически значимый стеноз коронарного графта.
Различия между группами по частоте развития дисфункии шунтов в
среднеотделенном периоде были недостоверны: в группе КШ без ИК- 12,5%, в
группе КШ с ИК- 10,7% (р=0,57). (см. Табл. №30).
Таблица №30.
Результаты коронарошунтографии в среднесрочном периоде в двух группах,
в зависимости от методики КШ.
Параметры
КШ без ИК
(n = 56)
КШ с ИК
(n = 28)
p
Тромбоз шунта
5 (8,9%)
2 (7,14%)
0,570
Стеноз шунта (≥70%)
2 (3,5%)
1 (3,6%)
0,190
Всего больных с
дисфункцией шунтов
7(12,5%)
3 (10,7%)
0,571
100
Таким образом, проведенный анализ показал, что выполнение операции КШ
на работающем сердце с параллельным искусственным кровообращением не
оказывает значимого влияния на интенсивность воспалительной реакции,
развивающейся в ответ на хирургическое вмешательство. Во всех временных
очках тестирования (до операции, через 24 часа и на 7 сутки после операции) не
выявлено значимых различий между группами с использованием ИК и без ИК по
уровням всех анализируемых гуморальных маркеров воспаления (р>0,05 для всех
маркеров). Не установлено различий между группами по частоте развития
дисфункии шунтов в среднеотделенном периоде: в группе КШ без ИК частота
дисфункции коронарных кондуитов составила - 12,5%, в группе КШ с ИК - 10,7%
(р=0,57).
3.6. Прогнозирование риска дисфункции аортокоронарных шунтов с
использованием гуморальных биомаркеров воспаления, построение
прогностических моделей.
Для прогнозирования риска развития дисфункции коронарных шунтов в
среднеотдаленные сроки после операции КШ был проведен регрессионный
анализ Кокса большого спектра клинических и лабораторных показателей (см.
Табл. № 31).
Наиболее высокое предикторное значение показали параметры
дислипидемии: повышенные уровни ЛПНП (ОР=5,05 95%ДИ: 1,76-14,48,
р=0,003), общего холестерина (ОР=4,15 95%ДИ: 1,46-11,81, р=0,008), снижение
уровня ЛПВП (ОР=0,001 95%ДИ: 0,0001-0,819, р=0,044).
Предикторное значение показали и уровни гуморальных маркеров
воспаления. До операции прогностическое значение имели уровни СРБ (ОР=1,43
95%ДИ:1,23-1,67, р<0,001), IL-1β (ОР=1,19 95%ДИ:1,05-1,35, р=0,007),
фракталкина (ОР=1,08 95%ДИ: 1,01-1,14). Через 24 часа после операции
предикторное значение показали следующие гуморальные маркеры: СРБ
(ОР=1,16 95%ДИ: 1,06-1,27, р<0,001), IL-1β (ОР=1,06 95%ДИ: 1,01-1,11, р=0,016),
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана