Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
По количеству перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе, наличию
мультифокального атеросклероза значимых различий между группами не
установлено (р>0,05).
Однако, тяжесть поражения коронарного русла была достоверно больше у
больных с повышенными уровнями вч-СРБ. Syntax Score составил в группе ПСРБ
- 41 [35-42], в группе НСРБ - 32 [29-36] (р<0,001) (см.Табл.№8). При
сравнительном анализе топографии поражения коронарного русла установлено
значительно более частое гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА:
43,5% против 11,5% (р=0,002). У пациентов с повышенным уровнем вч-СРБ риск
развития гемодинамически значимого сужения ствола ЛКА повышен в 6 раз
(ОШ=5,9; 95% ДИ:1,89-18,5). Между параметрами отмечалась связь средней силы
V=0,355.
Таблица №8.
Сравнительный анализ клинико- инструментальных данных больных ИБС
в двух группах: с повышенным уровнем высокочувствительного СРБ и с
нормальным его уровнем.
Параметры
вч-СРБ
повышен(n=17)
вч-СРБ
норма(n=67)
p
ОШ;
95%ДИ
Клинические параметры
ИМ в анамнезе
10 (23,8%)
7 (16,7%)
0,588
Мультифокальный
атеросклероз
6 (31,6%)
11 (16,9%)
0,197
Тяжесть коронарного атеросклероза
Ствол ЛКА
10 (43,5%)
7 (11,5%)
0,002*
5,9; 1,89-
18,5
ПМЖВ
16 (20,0%)
1 (25%)
1,0
ОА
17 (21,3%)
0
0,578
ПКА
16 (21,1%)
1 (12,5%)
1,0
Syntax Score
41 [35-42]
32 [29-36]
<0,001*
Структурно-функциональные параметры ЛЖ и тяжесть ишемии миокарда
КДО (до операции), мл
138,0 [109,0-153,0]
116,0 [97,0-
150,0]
0,249
КСО (до операции), мл
62,0 [50,0-76,5]
56,0 [42,0-66,0]
0,116
ФВ (до операции), %
53,5 [51,5-56,5]
54 [50-56]
0,223
Индекс Дьюка
2,5 [-5,97-4,0]
3,2 [2,1-4,25]
0,144
Некоторые параметры послеоперационного периода
Длительность операции,
мин
355,0 [305,0-392,5]
350,0 [310,0 -
405,0]
0,660
Длительность ИВЛ,
часов
16,3 [7,25-19,4]
8,3 [6,1-10,5]
0,009*
Время ИК, мин
75 [65-92]
74 [66-99]
0,438
62
Сравнение структурно-функциональных параметров ЛЖ (КДО. КСО, ФВ
ЛЖ) и тяжести ишемии миокарда по данным индекса Дьюка не показало
значимых различий между больными с повышенными и нормальными уровнями
вч-СРБ (см. Табл. №8).
При анализе параметров послеоперационного периода, у пациентов с
повышенными уровнями вч-СРБ отмечалась потребность в более длительной
ИВЛ, она составила в группе ПСРБ - 16,3 [7,25-19,4] часов, в группе НСРБ - 8,3
[6,1-10,5] часов (р=0,009) (см. Табл.№8). Для других сравниваемых параметров
послеоперационного периода значимых различий не обнаружено.
Таким образом, проведенный анализ показал, что хроническое повышение
уровней высокочувствительного СРБ оказывает влияние на тяжесть
коронарного атеросклероза: Syntax Score в группе ПСРБ - 41 [35-42], в группе
НСРБ - 32 [29-36] (р<0,001) и формирование критического прогностически
неблагоприятного поражения коронарного русла - у пациентов с повышенным
уровнем вч-СРБ риск развития гемодинамически значимого сужения ствола ЛКА
повышен в 6 раз (ОШ=5,9; 95% ДИ:1,89-18,5).
Хроническое повышение вч-СРБ связано с более длительным периодом ИВЛ
после операции коронарного шунтирования: в группе ПСРБ - 16,3 [7,25-19,4]
часов, в группе НСРБ - 8,3 [6,1-10,5] часов (р=0,009).
3.3. Динамика маркеров воспалительного ответа в раннем
послеоперационном периоде у больных ИБС при операциях коронарного
шунтирования.
Нами был проведен анализ уровней гуморальных маркеров воспалительной
реакции:
63
▪ вч-СРБ (высокочувствительный С-реактивный белок) - белок острой фазы
воспаления, повышенный уровень СРБ является маркером острого коронарного
синдрома, а также маркером нестабильности и модулятором воспаления
атеросклеротической бляшки;
▪ IL-1β (интерлейкин 1β) - один из основных цитокинов, играющий ключевую
роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического
иммунитета. Он одним из первых включается в ответную защитную реакцию
организма при действии патогенных факторов. Синтезируется и выделяется
преимущественно макрофагами и моноцитами. В его продукции могут принимать
участие лимфоциты, фибробласты. Клетками-мишенями этого цитокина являются
иммунокомпетентные, эндотелиальные, эпителиальные клетки, фибробласты и
др. Он стимулирует и регулирует воспалительные и иммунные процессы,
активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой
фазы, повышает фагоцитоз, гемопоэз, проницаемость сосудистой стенки,
цитотоксическую и бактерицидную активность, стимулирует продукцию АКТГ.
IL-1β участвует в регуляции температуры тела, его повышенная продукция
приводит к развитию лихорадки;
▪ IL-6 (интерлейкин-6) - цитокин с про- и противовоспалительными
эффектами, оказывает влияние на размножение и активацию Т-клеток. Т-клетки
являются как источником, так и мишенью для IL-6. IL-6 способствует
дифференцировке CD8+ T-клеток в цитотоксические T-клетки. IL-6 отдельно или
в сочетании с другими цитокинами способствует дифференцировке клеток T-
хелперов в лимфоидной ткани. IL-6 повышен у пациентов с ИБС и может быть
маркером воспаления, связанного с сердечно-сосудистым риском;
▪ IL-18 (интерлейкин - 18) - провоспалительный цитокин с множественными
биологическими эффектами, в том числе: стимуляция экспрессии TNFα, IL-1, IL-
2, адгезивных молекул и факторов апоптоза, усиливает пролиферативную
активность Т-лимфоцитов, играет значимую роль в патогенезе заболеваний
64
связанных с острым и хроническим воспалением, таких как атеросклероз,
установлена значимая роль IL-18 в формировании мультифокального
атеросклероза, увеличение содержания IL-18 связано с различными
клиническими состояниями, такими как острый коронарный синдром, сахарный
диабет 2 типа, метаболический синдром, артериальная гипертензия;
▪ Неоптерин - промежуточный продукт биосинтеза тетрагидробиоптерина
важнейшего кофермента, участвующего в ряде биохимических реакций в
организме, маркер активации клеточного иммунного ответа, повышенное
содержание неоптерина в сыворотке крови наблюдается при различных
заболеваниях, в патогенезе которых играют роль иммунные клеточные реакции
(клеточный иммунитет - это комплекс реакций, осуществляемых лимфоцитами и
фагоцитами без участия эффекторов гуморального иммунитета – антител. Однако,
поскольку строгое разделение клеточного и гуморального иммунитета
невозможно, данный термин используется при описании противоинфекционного
и противоопухолевого иммунного ответа, в котором антителам принадлежит не
ведущая, а вспомогательная роль);
▪ ПФР, PIGF (плацентарный фактор роста) - белок семейства сосудистых
эндотелиальных факторов роста, сегодня его рассматривают как первичный
стимулятор неоангиогенеза и потенциальный провоспалительный маркер острого
коронарного синдрома;
▪ TNFα (фактор некроза опухоли-α) - воспалительный цитокин,
продуцируемый иммунной системой, который участвует в широком спектре
физиологических и патологических реакций и является ключевым показателем
воспаления. TNFα продуцируется в основном макрофагами, эндотелиальными
клетками и гладкомышечными клетками артерий. TNFα индуцирует
отрицательный инотропный эффект в миокарде и может влиять на атерогенез,
индуцируя экспрессию адгезивных молекул, хемокинов, цитокинов и ростовых
факторов, а также стимулируя образование неососудов в атеросклеротической
65
бляшке и развитие атеромы. Повышенные уровни TNFα в плазме
зарегистрированы у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС, острым
инфарктом миокарда, атеросклерозом периферических артерий и
прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью;
▪ Фракталкин (CX3CL1 (FKN)) - хемокин, имеет две формы: закрепленную
на мембране и свободнорастворимую форму (sFKN). Мембраннозакрепленный
фракталкин экспрессируется на поверхности активированных эндотелиальных
гладкомышечных клеток, прикрепляя циркулирующие моноциты и Т-клетки к
месту повреждения. Между тем, sFKN действуют как хемотаксический стимул,
который индуцирует продукцию клеток воспаления. Уровень фракталкина
повышается при нестабильной ИБС и может быть связан с разрывом
атеросклеротической бляшки.
Оценка проводилась в следующих точках госпитального периода: до
операции, через 24 часа после КШ и на 7-сутки после операции.
Анализ показал, что наблюдается значительное повышение всех
анализируемых гуморальных маркеров воспалительной реакции в раннем периоде
после операции КШ с пиком значений через 24 часа после операции. Что
свидетельствует об активации системного воспалительного ответа. К 7 суткам
после операции наблюдается снижение всех гуморальных показателей, но они
сохраняются значительно выше дооперационного уровня. Сравнение динамики
маркеров показало достоверные изменения во всех точках (р <0,001 для всех
показателей) (см. Табл. №9).
66
Таблица№9.
Динамика уровней гуморальных маркеров воспалительной реакции в
плазме крови до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Маркер
Точки тестирования
р
До операции
24 часа п/о
7-сутки п/о
вч-СРБ, мг/л
2,0 [1,0-2,0]
19,0 [16,0-24,0]
12,00 [8,0-16,0]
<0,001*
p
1-3
<0,001*
p
1-2
<0,001*
p
2-3
<0,001*
IL-1β, пг/мл
4,0 [2,3-5,6]
11,4 [7,5-14,6]
5,1 [2,9-8,4]
<0,001*
p1-3=0,076
p1-2<0,001*
p2-3<0,001*
IL-6, пг/мл
4,3 [1,7-8,4]
18,5 [12,7-30,9]
9,3 [4,0-15,5]
<0,001*
p1-3=0,003*
p1-2<0,001*
p2-3<0,001*
IL-18, пг/мл
293,1 [215,9-
402,7]
388,2 [292,0-
526,0]
379,6 [249,6-
460,1]
<0,001*
p1-3=0,026*
p1-2<0,001*
p2-3=0,011*
Неоптерин,
нМоль/л
8,3 [6,8-12,9]
12,9 [9,3-19,9]
11,4 [7,7-13,8]
<0,001*
p1-3=0,011*
p1-2<0,001*
p2-3=0,004*
ПФР (PIGF),
пг/мл
7,6 [3,7-13,3]
15,3 [10,1-21,7]
12,3 [7,1-16,5]
<0,001*
p1-3<0,001*
p1-2<0,001*
p2-3=0,001*
TNFα, пг/мл
0,92 [0,48-1,25]
1,46 [0,47-2,10]
0,84 [0,50-1,18]
<0,001*
p1-3=1,00
p1-2<0,001*
p2-3<0,001*
Фракталкин,
пг/мл
4,8 [2,3-9,1]
13,2 [11,0-27,5]
3,7 [2,3-7,8]
<0,001*
p
1-3
=1,00
p
1-2
<0,001*
p
2-3
<0,001*
67
Динамика вч-СРБ. При post-hoc анализе уровня вч-СРБ было установлено
статистически значимое повышение уровня вч-СРБ на 1-сутки после операции по
сравнению с исходными значениями (p <0,001). На 7-сутки после операции
отмечалось статистически значимое снижение уровня вч-СРБ по сравнению с
уровнем на 1-сутки после операции (p<0,001), однако все же уровень вч-СРБ на 7-
сутки был статистически значимо был выше предоперационного его уровня
(p<0,001) (см. Рис. №7).
Рисунок №7.
Динамика уровней вч-СРБ в раннем послеоперационном периоде.
Динамика IL-1β. При post-hoc анализе уровня IL-1β было установлено
также статистически значимое повышение уровня IL-1β на 1-сутки после
операции по сравнению с исходными предоперационными его значениями (p
<0,001). На 7-сутки после операции отмечалось статистически значимое снижение
уровня IL-1β по сравнению с его уровнем на 1-сутки после операции (p<0,001) и
его уровень уже статистически значимо не различался от предоперационного
показателя (р=0,076) (см. Рис. №8).
68
Рисунок №8.
Динамика уровней IL-1β в раннем послеоперационном периоде.
Динамика IL-6. При апостериорных сравнениях уровней IL-6 было
установлено статистически значимое повышение IL–6 на 1-сутки после операции
по сравнению с исходными предоперационными его значениями (p <0,001). На 7-
сутки после операции отмечалось статистически значимое снижение уровня IL-6
по сравнению с его уровнем на 1-сутки после операции (p<0,001) и его уровень
уже статистически значимо не различался от предоперационного показателя
(р=0,003) (см. Рис. №9).
Рисунок №9.
Динамика уровней IL-6 в раннем послеоперационном периоде.
69
Динамика IL–18. При апостериорных сравнениях уровня IL–18 было
установлено статистически значимое повышение его уровня на 1-сутки после
операции по сравнению с исходными значениями (p <0,001). На 7-сутки после
операции отмечалось статистически значимое снижение уровня IL-18 по
сравнению с уровнем на 1-сутки после операции (p=0,011), однако все же уровень
IL-18 на 7-сутки был статистически значимо был выше предоперационного его
уровня (p=0,026) (см. Рис. №10).
Рисунок №10.
Динамика уровней IL-18 в раннем послеоперационном периоде.
Динамика неоптерина. При апостериорных сравнениях динамики
неоптерина было установлено статистически значимое повышение его уровня на
1-сутки после операции по сравнению с исходными значениями (p <0,001). На 7-
сутки после операции отмечалось статистически значимое снижение уровня
неоптерина по сравнению с уровнем на 1-сутки после операции (p=0,011), однако
все же уровень неоптерина на 7-сутки был статистически значимо был выше
предоперационного его уровня (p=0,004) (см. Рис. №11).
70
Рисунок №11.
Динамика уровней неоптерина в раннем послеоперационном периоде.
Динамика плацентарного фактора роста. При post-hoc анализе уровня
ПФР было установлено статистически значимое повышение его уровня на 1-сутки
после операции по сравнению с исходными значениями (p <0,001). На 7-сутки
после операции отмечалось статистически значимое снижение уровня ПФР по
сравнению с его уровнем на 1-сутки после операции (p=0,001), однако уровень
ПФР на 7-сутки был также статистически значимо был выше предоперационного
его уровня (p<0,001). (см. Рис. №12).
Рисунок №12.
Динамика уровней плацентарного фактора роста (ПФР) в раннем
послеоперационном периоде.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана