Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
ВЫВОДЫ
1. В когорте больных со стабильной ИБС, направляемых на операцию
коронарного шунтирования, хроническая активация системной воспалительной
реакции определяется у 48% пациентов.
2. Хроническое повышение уровней высокочувствительного СРБ оказывает
влияние на распространенность коронарного атеросклероза (Syntax Score) и
формирование критического прогностически неблагоприятного поражения
коронарного русла - риск развития гемодинамически значимого сужения ствола
ЛКА повышается в 6 раз (ОШ=5,9; 95%ДИ:1,89-18,5).
3. При проведении операции коронарного шунтирования инициируется
активация различных механизмов системной воспалительной реакции:
повышение уровней вч-СРБ, экспрессии цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-18) и
хемокинов (фракталкин), клеточной иммунной системы (неоптерин) с пиком
через 24 часа после операции, к 7-суткам после хирургического вмешательства
наблюдается снижение гуморальных маркеров воспаления, однако, уровни ряда
маркеров (вч-СРБ, IL-18, неоптерин и ПФР) к 7м суткам остаются выше их
предоперационных уровней.
4. Дисфункция коронарных кондуитов определяется у 12% пациентов через 1
год после КШ, которая обусловлена: в 70% случаев тромботической окклюзией
венозного шунта, в 30%- гемодинамически значимым стенозом шунта. У этих
пациентов определялись значимо более высокие уровни СРБ, фракталкина, IL-1β,
неоптерина во всех временных точках тестирования (до операции, через 24 часа и
на 7 сутки после КШ), что указывает на более выраженную активацию
механизмов воспаления.
5. Установлено значимое влияние хронической активации воспаления на риск
развития дисфункции коронарных шунтов в среднесрочном периоде после КШ -
132
при активации системной воспалительной реакции шансы развития дисфункции
коронарных кондуитов увеличиваются в 5,2 раза (ОШ=5,2; ДИ 1,03-26,3).
6. Предикторный анализ установил значимую роль уровней гуморальных
маркеров воспаления как факторов риска развития дисфункции коронарных
шунтов в средне срочном периоде после операции КШ.
до операции прогностическое значение имели уровни:
▪ СРБ (ОР=1,43 95%ДИ:1,23-1,67, р <0,001);
▪ IL-1β (ОР=1,19 95%ДИ:1,05-1,35, р=0,007);
▪ фракталкин (ОР=1,08 95%ДИ: 1,01-1,14).
через 24 часа после операции:
▪ СРБ (ОР=1,16 95%ДИ: 1,06-1,27, р <0,001);
▪ IL-1β (ОР=1,06 95%ДИ: 1,01-1,11, р=0,016);
▪ фракталкин (ОР=1,06 95%ДИ: 1,02-1,18, р=0,009);
▪ неоптерин (ОР=1,09 95%ДИ: 1,01-1,18, р=0,026).
на 7 сутки после операции КШ:
▪ IL-1β (ОР=1,18 95%ДИ: 1,05-1,33, р=0,006);
▪ фракталкин (ОР=1,03 95%ДИ: 1,003-1,069, р=0,035).
Установлено предикторное значение параметров липидограммы на риск развития
дисфункции коронарных кондуитов:
▪ повышение ЛПНП (ОР=5,05 95%ДИ: 1,76-14,48, р=0,003);
▪ повышение общего холестерина (ОР=4,15 95%ДИ: 1,46-11,81, р=0,008);
▪ снижение ЛПВП (ОР=0,001 95%ДИ: 0,0001-0,819, р=0,044).
133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью стратификации и прогнозирования риска неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий, пациентам, направляемым на операцию
коронарного шунтирования, необходимо проводить оценку воспалительного
статуса до операции, мониторирование в раннем послеоперационном периоде и
при динамическом наблюдении после операции, что позволит улучшить
результаты лечения.
▪ При оценке воспалительного статуса наряду с традиционными биомаркерами
воспаления (вч-СРБ, фибриноген) в качестве новых информативных
биомаркеров воспалительной реакции можно рекомендовать определение IL-1 β,
фракталкина, неоптерина;
а также индексов системного воспаления:
SIRI (индекс системного воспалительного ответа), который вычисляется по
формуле: (количество нейтрофилов×количество моноцитов)/количество
лимфоцитов) и
AISI (совокупный индекс системного воспаления), вычисляется по формуле:
(количество нейтрофилов×количество моноцитов×количество
тромбоцитов)/количество лимфоцитов).
2. При стратификации риска развития дисфункции коронарных шунтов и
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется ориентироваться
на следующие прогностические показатели:
до операции: повышенные уровни вч-СРБ, IL-1β, фракталкина, SIRI, AISI.
(уровни фракталкина более 8,59 пг/мл; вч-СРБ более 2,5 мг/л; SIRI более 1,35; AISI
более 319 свидетельствуют о высоком риске);
через 24 часа после операции: повышенные уровни вч-СРБ, IL-1β, фракталкина,
неоптерина.
(уровень вч-СРБ более 16,34 мг/л свидетельствует о высоком риске);
на 7 сутки после операции: повышенные уровни IL-1β, фракталкина;
134
на всех этапах наблюдения: повышение ЛПНП, повышение общего холестерина,
снижение ЛПВП.
3. Пациентам, имеющим хроническую активацию воспалительной реакции и
высокий риск развития дисфункции коронарных кондуитов и неблагоприятных
ССС, необходимо проводить регулярный динамический контроль после операции
КШ, который должен включать:
а) Оценку воспалительного статуса с определением уровней вч-СРБ, IL-1β,
фракталкина, SIRI, AISI;
б) Контроль липидограммы;
в) Контроль агрегации тромбоцитов;
г) Контроль скрининговой коагулограммы (фибриноген, АЧТВ);
д) Проведение стресс-эхокардиографии с вычислением прогностического Индекса
Дьюка.
4. Для прогнозирования неблагоприятных результатов оперативного
вмешательства можно рекомендовать следующие прогностические модели,
использующие уровни фракталкина и индекс Дьюка:
Модель 1. Прогнозирование неблагоприятных исходов оперативного
вмешательства в зависимости от значений уровня фракталкина до
операции: YНС = -1,019 + 0,165*Ф, где YНС – дискриминантная функция,
характеризующая вероятность наличия неблагоприятных событий, Ф- уровень
фракталкина;
при значении функции более 0,429 пациент относится к группе высокого риска
неблагоприятных событий, при значении функции менее 0,429 – относится к
группе низкого риска.
Модель 2. Прогнозирование неблагоприятных исходов оперативного
вмешательства в зависимости от значений индекса Дьюка:
YНС = -1,286 + 0,772*Д, где YНС – дискриминантная функция,
характеризующая вероятность наличия неблагоприятных событий, Д- индекс
Дьюка;
135
при значении функции более -0,263 пациент относится к группе высокого риска
неблагоприятных событий, при значении функции менее -0,263 – относится к
группе низкого риска.
5. Меры, позволяющие снизить риск развития дисфункции коронарных
кондуитов и развитие неблагоприятных ССС у пациентов высокого риска,
должны включать следующие мероприятия:
а) достижение целевых значений липидного спектра на фоне приема
гиполипидемической терапии (статины, комбинация статин+эзетимиб, при
необходимости добавление к терапии блокаторов PCSK9);
б) достижение целевых показателей агрегации тромбоцитов на фоне приема
дезагрегантов (комбинация аспирин+клопидогрел);
в) целесообразно проведение противовоспалительных стратегий (назначение
колхицина);
г) снижение провоспалительного статуса путем коррекции модифицируемых
факторов риска (снижение веса при ожирении, компенсация углеводного обмена
у больных с сахарным диабетом и др.).
Приложение №1.
Референсные значения гуморальных маркеров воспаления.
Биомаркер
Референсные значения
Единицы измерения
СРБ
0-5
мг/л
IL-1β
0-11
пг/мл
IL-6
1,3-6,8
пг/мл
IL-18
104-640
пг/мл
Неоптерин
0-10
нмоль/л
ПФР (PIGF)
7-1000
пг/мл
TNF-a (ФНО)
0-8,2
пг/мл
Фракталкин
2-38
пг/мл
136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бокерия Л.А., Гордеев М.Л., Авалиани В.М. Аортокоронарное шунтирование
на работающем сердце: современный взгляд на проблему. Грудная и сердечно-
сосудистая хирургия. 2013; 55 (4): 4-15.
2. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Самуилова Д.Ш., Ключников И.В., Селимян
Л.С., Абаджян М.Ф., Рахимов А.А., Казарян А.В. Системный воспалительный
ответ и повреждение миокарда при коронарном шунтировании на работающем
сердце и в условиях искусственного кровообращения у пациентов низкого
риска. Клиническая физиология кровообращения. 2014; №1.
3. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная
реваскуляризация миокарда у больных ИБС. М: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН: 2001.
4. Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Церетели Н.В., Мацкеплишвили С.Т.,
Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. и др. Функциональное состояние эндотелия у
больных ИБС при коронарном стентировании. Клиническая физиология
кровообращения. 2008; 2: 62–8.
5. Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Петросян К.В., Инаури И.А., Э.Ф. Тугеева
Э.Ф., Шуваев И.П., Ушерзон М.Б. Влияние генетических маркеров
эндотелиновой системы и дисфункции эндотелия на прогноз после
чрескожного коронарного вмешательства. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН. 2019; 20 (9-10): 799-805. doi: 10.24022/1810-0694-2019-20-9-
10-799-805
6. Бузиашвили Ю. И., Кокшенева И. В., Самсонова Н. Н., Абуков С. Т.,
Бузиашвили В. Ю., Климович Л. Г. Динамика уровня факторов воспалительной
реакции в раннем послеоперационном периоде при различных методиках
коронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия,
2015; №1. doi:10.17116/kardio2015814-11
137
7. Вечерский Ю.Ю., Манвелян Д.В., Затолокин В.В., Шипулин В.М. Венозные
кондуиты в коронарной хирургии: старые проблемы – новые решения.
Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2019; 34 (1):
24–32. doi: 10.29001/2073-8552-2019-34-1-24-32
8. Головкин А. С., Матвеева В. Г., Хуторная М. В., Понасенко А. В., Шукевич Д.
Л., Григорьев Е. В. Роль сывороточных цитокинов в патогенезе системного
воспалительного ответа после аортокоронарного шунтирования в условиях
искусственного кровообращения. Цитокины и воспаление, 2015; 14(2), 48-55.
9. Голухова Е.З., Алиева А.М., Какучая Т.Т., Аракелян Г.Г., Булаева Н.И.
Эндотелин – современный биомаркер сердечно-сосудистых заболеваний.
Креативная кардиология. 2011; 2: 97–103.
10. Голухова Е.З., Булаева Н.И. Эндотелиальная дисфункция и оксидативный
стресс: роль в развитии кардиоваскулярной патологии. Креативная
кардиология, 2013; (1), 14-22.
11. Григорян М. В., Рябинина М. Н., Булаева Н. И., Мустафаева А. З., Голухова
Е.З. Прогностическое значение реактивности тромбоцитов, маркеров
воспаления и генотипирования у больных ишемической болезнью сердца после
чрескожного коронарного вмешательства. Креативная кардиология, 2014; 4, 28-
43.
12. Ирасханов А.Ш., Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Тугеева Э.Ф.,
Тимербулатова Т.Р. Значение медиаторов воспалительной реакции в
механизмах атерогенеза и их влияние на результаты реваскуляризации
миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Креативная кардиология.
2023; 17 (3): 330–40. DOI: 10.24022/1997-3187-2023-17-3-330-340
13. Ирасханов А.Ш., Кокшенёва И.В., Идрисова З.М., Ахмедов М.Б. Дисфункция
коронарных шунтов: патофизиологические аспекты и методы профилактики.
Клиническая физиология кровообращения. 2022; 2 (19): 109-118. DOI:
10.24022/1814-6910-2022-19-2-109-118
14. Ирасханов А.Ш., Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Тугеева Э.Ф., Голубев
Е.П., Ибрагимов Р.М., Ибрагимов М.С., Пирцхалава С.Д., Идрисова З.М.,
138
Гришенок А.В., Тимербулатова Т.Р. Влияние плазменных уровней фракталкина
на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных
ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования. Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2023; 5 (24): 479-491. DOI: 10.24022/1810-
0694-2023-24-5-479-491
15. Кубова, М. Ч., Булаева, Н. И., Рузина, Е. В., Голухова, Е. З. Факторы риска
развития тромбоза шунтов у больных ишемической болезнью сердца в
отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования. Креативная
кардиология, 2021; 15(2), 180. doi: 10.24022/1997-3187-2021-15-2-180-193
16. Соколова Н.Ю., Голухова Е.З. Реваскуляризация миокарда у больных
стабильной ишемической болезнью сердца: стратификация периоперационных
и отдаленных рисков. // Креативная кардиология 2016; 10 (1). doi:
10.15275/kreatkard.2016.01.03
17. Шевченко Ю. Л., Ермаков Д. Ю., Марчак Д. И. Дисфункция коронарных
шунтов и стентов после хирургической реваскуляризации миокарда больных
ИБС: патогенез, факторы риска и клиническая оценка. Вестник национального
медико-хирургического Центра им. НИ Пирогова, 2022; 17(3), 94-100.
18. Шевченко А. С., Ахмедов В. А., Исаева А. С. Современные взгляды на
факторы возникновения и прогрессирования атеросклероза. Русский
медицинский журнал. Медицинское обозрение, 2019; 3(1-2), 57-62.
19. Abanoz M., Engin M. The effect of the relationship between post-cardiotomy
neutrophil/lymphocyte ratio and platelet counts on early major adverse events after
isolated coronary artery bypass grafting. Turkish Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 2021; 29(1), 36. doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2021.20873
20. Aldecoa C., Llau J. V., Nuvials X., Artigas A. Role of albumin in the preservation of
endothelial glycocalyx integrity and the microcirculation: a review. Annals of
intensive care, 2020; 10(1), 1-12. doi.org/10.1186/s13613-020-00697-1
21. Aldemir M., Baki E. D., Adali F., Carsanba G., Tecer E., Tas H. U. Comparison of
neutrophil: lymphocyte ratios following coronary artery bypass surgery with or
139
without cardiopulmonary bypass: cardiovascular topics. Cardiovascular Journal of
Africa, 2015; 26(4), 159-164. doi: 10.5830/CVJA-2015-015
22. Alfaidi M., Wilson H., Daigneault M., Burnett A., Ridger V., Chamberlain J.
Neutrophil elastase promotes interleukin-1beta secretion from human coronary
endothelium. J Biol Chem. 2015; 290(40):24067–78.
doi.org/10.1074/jbc.M115.659029
23. Allen K., Cheng D., Cohn W., Connolly M., Edgerton J., Falk V. Endoscopic
vascular har-vest in coronary artery bypass grafting surgery: aconsensus statement of
the international society ofminimally invasive cardiothoracic surgery
(ISMICS) 2005. Innovations. 2005; 1: 51–9.
doi:10.1097/01.gim.0000196315.32179.82
24. Ali J., Kovzel M., McPhilimey E., Colah S., De Silva R., Moorjani N. Minimally
invasive extracorporeal circulation is a cost-effective alternative to conventional
extracorporeal circulation for coronary artery bypass grafting: propensity matched
analysis. Perfusion, 2021; 36(2), 154-160. doi.org/10.1177/0267659120929180
25. Alzalzalah A. C‐reactive protein as a biomarker of oral health and risk of
cardiovascular disease in healthy and CV disease subjects, Baltimore: University of
Maryland, 2017; №2. doi: 10.1155/2017/8208609
26. Ammirati E., Moroni F., Magnoni M., Camici P. G. The role of T and B cells in
human atherosclerosis and atherothrombosis. Clinical Experimental Immunology,
2015; 179(2), 173-187. doi.org/10.1111/cei.12477
27. Apostolakis S., Spandidos D. Chemokines and atherosclerosis: focus on the
CX3CL1/CX3CR1 pathway. Acta Pharmacol Sin 2013; 34: 1251-6.
doi.org/10.1038/aps.2013.92
28. Ascione I., Urbanowicz T., Michalak M., Gąsecka A., Perek B., Rodzki M. et al.
Postoperative Neutrophil to Lymphocyte Ratio as an Overall Mortality Midterm
Prognostic Factor following OPCAB Procedures. Clinics and Practice, 2021; 11(3),
587-597. doi.org/10.3390/clinpract11030074
29. Aydin N.B., Gercekoglu H., Aksu B., Ozkul V., Sener T., Kıygıl I. et al.
Endotoxemia in coronary artery bypass surgery: a comparison of the off-pump
140
technique and conventional cardiopulmonary bypass. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 2003; 125(4), 843-848.62. doi: 10.1067/mtc.2003.323
30. Biffl W.L, Pontes A.S. (2016). Efeito da L-Aminoácido Oxidase isolada do veneno
da serpente Calloselasma rhodostoma na função de neutrófilos humanos (Doctoral
dissertation).
31. Biglioli P., Cannata A., Alamanni F., Naliato M., Porquedu M., Zanobini M. et al.
Biological effects of off-pump vs. on-pump coronary artery surgery: focus on
inflammation, hemostasis and oxidative stress. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 24:
260-269. doi.org/10.1016/S1010-7940(03)00295-1
32. Bing X., Yang L. K., Lu L., Yue J., Wang X. S., Qi J. Y. Activation of microglial G
protein-coupled receptor 30 protects neurons against excitotoxicity through NF-
κB/MAPK pathways. Brain Research Bulletin, 2021; 172, 22-30.
doi.org/10.1016/j.brainresbull.2021.04.005
33. Boos D.D., Stefanski L.A., Wu Y. Fast FSR variable selection with applications to
clinical trials. Biometrics.2009; 65: 692–8. doi: 10.1111/j.1541-0420.2008.01127.
34. Boag S. E., Das R., Shmeleva E. V., Bagnall A., Egred M., Howard N. et al. T-
lymphocytes and fractalkine contribute to myocardial ischemia/reperfusion injury in
patients. The Journal of clinical investigation, 2018; 125(8), 3063- 3076.
doi.org/10.1172/JCI80055
35. Bui A. H., Bonaca M. P., Sabatine M. S., Ray K. K., Rifai N., Cannon C. P. et al.
Elevated concentration of placental growth factor (PlGF) and long-term risk in
patients with acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 trial. Journal of
thrombosis and thrombolysis, 2012; 34, 222-228. doi.org/10.1007/s11239-012-0704-
z
36. Bruegger D, Rehm M, Abicht J, Paul JO, Stoeckelhuber M, Pfirrmann M. et al.
Shedding of the endothelial glycocalyx during cardiac surgery: on-pump versus off-
pump coronary artery bypass graft surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;
138:1445–1447. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.07.063
37. Burster T., Knippschild U., Molnár F., Zhanapiya A. Cathepsin G and its
dichotomous role in modulating levels of MHC class I molecules. Archivum
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана