Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Общеклинические.
Общеклиническое обследование включало расспрос больного со сбором
жалоб, данных анамнеза и детальное физикальное обследование.
2.2.2. Электрокардиография.
Электрокардиографическое исследование выполнялось на
электрокардиографах «Сardiofax» (фирма Nihon Kohden, Япония); «Bioset-3500»
(фирма Bioset, Германия). Регистрация ЭКГ выполнялась в 12 отведениях: 3-
стандартных, 3- усиленных и 6-грудных. ЭКГ проводилось в до- и
послеоперационном периодах, а также в среднеотдаленные сроки после операции.
Анализировалось наличие ишемических, рубцовых изменений, наличие
нарушений ритма и проводимости.
2.2.3. Трансторакальная эхокардиография.
Исследование проводилось на эхокардиографическом аппарате HD12 Philips
и Vivid 4 в В- и М-режимах секторальным датчиком (2,7-3,5 МГц). Визуализация
структур сердца проводилось по парастернальному и верхушечному доступу.
При анализе эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое оценивались объемы сердца
(КДО, КСО, ФВ левого желудочка по методике Симпсона в апикальной 4-
камерной позиции), клапанный аппарат, нарушения локальной сократимости.
52
2.2.4. Стресс-Эхокардиография с тредмил-тестом.
Стресс-тест проводился по протоколу Брюса на системе «Shiller MTM -
1500». Исходно всем больным перед началом тестирования проводился контроль
ЭКГ и ЭхоКГ в покое.
Пробу с физической нагрузкой выполняли в соответствии со стандартным
протоколом Брюса. Прекращением тестирования являлись: депрессия или
элевация сегмента ST более чем на1 мм.; типичный приступ загрудинной боли;
снижение ФВ ЛЖ, а также - появление новых зон нарушений локальной
сократимости; достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений
(ЧСС) - 85% от максимально прогнозируемой для соответствующего возраста
пациента;, выраженная одышка, снижение АД на высоте нагрузки на 20% от
исходного значения; повышение АД ≥ 210/110 мм рт. ст.; усталость.
Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась в соответствии с
протоколом Дьюка (DTS). Индекс Дьюка рассчитывался как время физической
нагрузки - (5 × смещение сегмента ST) - (4 × выраженность стенокардии).
Продолжительность нагрузки в минутах, смещение сегмента ST - отклонение от
изолинии в мм. Выраженность стенокардии определяли, как: 0 - отсутствие
стенокардии, 1 – возникающая стенокардия не препятствует выполнению пробы и
2 – возникающая стенокардия, лимитирующая физическую нагрузку,
препятствует выполнению пробы.
ДТС были классифицированы как низкий риск (> +5 баллов), умеренный
риск (от -10 до +4 баллов) и высокий риск (< -11 баллов). При DTS≥5 -
определяется низкий риск (ежегодная смертность - 0,25%), DTS от 5 до -10 -
умеренный риск (ежегодная смертность - 1,25%), DTS≤-11 - высокий риск
(ежегодная смертность - 5,25%).
Положительной считалась проба при выявлении коронарной
недостаточности, определяемой по появлению новых зон нарушения локальной
53
сократимости миокарда ЛЖ или увеличению (расширению) зоны исходной
асинергии.
Прием бета-блокаторов и антиангинальной терапии за 24 часа до
проведения стресс-теста отменялся.
2.2.5. Коронарография.
Коронарографическое исследование выполнялось на ангиографических
установках “Axiom” фирмы “Siemens” (Германия), Innova 2100 и Innova 3100
фирмы «General Electric» (США). В качестве контрастного вещества применяли
Омнипак или Визипак фирмы Nycomed (Норвегия).
Анализ коронарограмм проводили на просмотровом аппарате «Tagarno
35AX». При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца,
состояние основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), диаметр
коронарных артерий, степень и уровень поражения коронарных артерий,
количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока, наличие
или отсутствие кальциноза коронарных артерий в области предполагаемого
анастомоза, а также состояние дистального коронарного русла.
Гемодинамически значимыми стенозами считали сужение коронарной
артерии более 70%.
2.2.6. Коронарошунтография в интраоперационном периоде и в
среднеотдаленные сроки после операции.
Всем пациентам проводилась послеоперационная селективная шунтография
для оценки состоятельности шунтов на ангиографических установках
«AngioscopD» («Siemens», Германия), «Integris - BH3000» («Philips», Голландия).
Выполнялась пункция правой или левой бедренной артерии по методике
54
Селдингера. С целью контрастирования сосудов применялось неионное
контрастное вещество «Омнипак-300» фирмы «Nycomed» (Норвегия). По
окончании исследования осуществлялся гемостаз путем наложения на место
пункции давящей повязки.
2.2.7. Лабораторная диагностика.
Общий клинический анализ крови
Исследование клеток крови проведено с помощью высокотехнологичного
современного гематологического анализатора – Cell-Dyn Ruby (Abbott
Laboratories), позволяющего проводить полную дифференцировку лейкоцитов по
пяти субпопуляциям (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и
лимфоциты). В основе работы анализатора данного класса лежат комбинации
апертурно-импедансного и оптического метода. Для гематологического анализа
оценивались образцы цельной венозной крови, стабилизированной К2ЭДТА и
препараты периферической крови, окрашенные по Романовскому.
Для оценки воспалительного статуса до операции и через год после АКШ
нами были использованы ряд новых расчетных индексов системного воспаления:
SIRI (Systemic Inflammation Response Index) - индекс системного
воспалительного ответа, который вычислялся по формуле: (количество
нейтрофилов×количество моноцитов)/количество лимфоцитов) и
AISI (Aggreggate Inflammation Systemic Index) - совокупный индекс
системного воспаления, вычислялся по формуле: (количество
нейтрофилов×количество моноцитов×количество тромбоцитов)/количество
лимфоцитов).
SII (Systemic Inflammation Index) - индекс системного воспаления,
вычислялся по формуле: (количество нейтрофилов×количество
тромбоцитов)/количество лимфоцитов.
55
Биохимический анализ крови
Концентрация исследуемых аналитов (СРБ) в сыворотке крови
определялась с помощью биохимического анализатора Architect c8000 (Abbott),
методом фотометрии и турбидиметрии. Для биохимического анализа
оценивалась сыворотка, полученная путем центрифугирования цельной венозной
крови при 1800g в течение 15 минут.
ИФА
Оценка концентрации аналитов (IL-1β, IL-6, IL-18, TNF-a, PIGF, fractalkine,
neopterin) проведена методом количественного иммуноферментного анализа
(ELISA), в основе которого лежит специфическая реакция антиген-антитело.
Использованная для анализа тест-система является примером
неконкурентного формата ИФА. Концентрация измеряемого аналита
определяется по стандартной калибровочной кривой.
Для анализа использовались образцы сыворотки, полученная путем
центрифугирования цельной венозной крови при 1800g в течение 15 минут,
аликватированные в микропробирки объемом 500 мкл, и замороженные при
температуре -60 С.
Гемостаз
Для оценки состояния системы гемостаза исследованы: активированное
частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, уровень
международного нормализованного отношения, активность антитромбина,
концентрация D-димера и фибриногена. Для анализа использована бедная
тромбоцитами цитратная плазма, полученная путем центрифугирования цельной
венозной крови при 1800g в течение 15 минут. Измерения аналитов проведены на
современном полностью автоматическом коагулометре ACL TOP 750
(Instrumentation Laboratory) с использованием аттестованных наборов реагентов
одноименного производителя. Данный тип анализатора позволяет постановку
56
реакций с применением трёх различных принципов измерения: клоттинговый,
хромогенный, иммунотурбидиметрический.
2.2.8. Статистический анализ.
Статистический анализ выполнен с использованием IBM SPSS Statistics v.26
(разработчик - IBM Corporation). Данные представлены в виде M±SD при
нормальном распределении значений и как медиана - Me (Q1; Q3) при
распределении значений, отличном от нормального.
При сравнении средних значений независимых совокупностей в случае
нормального распределения данных использовался t-критерий Стьюдента, а при
сравнении независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков
нормального распределения данных использовался U-критерий Манна-Уитни.
Номинальные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат с
поправкой Йейтса или точного критерия Фишера. Ранговая корреляция Спирмена
использовалась для изучения связи между различными количественными
переменными, распределение которых отличалось от нормального. Значения
коэффициента корреляции ρ интерпретировались в соответствии со шкалой
Чеддока.
Анализ выживаемости пациентов проводился по методу регрессии Кокса,
подразумевающему прогнозирование риска наступления события для
рассматриваемого объекта и оценку влияния заранее определенных независимых
предикторов на этот риск. Риск рассматривалась как функция, зависящая от
времени.
57
Глава третья
СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Роль воспалительной реакции в патогенезе атеросклероза, ее влияние на
результаты лечения больных ИБС и прогноз является сегодня предметом
активного изучения. Широкое распространение операций коронарного
шунтирования при лечении больных ИБС диктует необходимость более
глубокого изучения результатов проведенных вмешательств, включая изучение
причин и механизмов неблагоприятных исходов, вклада в их развитие
гуморальных факторов, в том числе связанных с активацией воспалительной
реакции. Раскрытие механизмов и выявление связанных с ними биомаркеров
негативных результатов реваскуляризации миокарда, открывают возможности для
более эффективной стратификации риска и дают новые инструменты для
разработки более эффективных стратегий лечения.
Настоящее исследование было посвящено проверке основной гипотезы -
является ли активация системной воспалительной реакции (СВР) и поддержание
ее в последующем после реваскуляризации миокарда одним из факторов,
приводящих к развитию дисфункции коронарных кондуитов и, в итоге к
негативным результатам хирургического лечения.
3.1. Активация системной воспалительной реакции у больных ИБС,
направляемых на коронарное шунтирование: частота встречаемости,
предрасполагающие факторы.
Важным аспектом данной проблемы является изучение хронической
активации воспалительной реакции в когорте больных со стабильной ИБС,
направляемых на операцию коронарного шунтирования, определение частоты ее
встречаемости и уточнение предрасполагающих факторов риска.
58
С этой целью нами был проведен подробный анализ клинико-
инструментальных данных больных, у которых отмечалось хроническое
повышение гуморальных маркеров воспаления (до проведения хирургического
вмешательства).
При сравнении дооперационных уровней анализируемых нами гуморальных
маркеров воспаления с их референсными значениями (референсные значения для
всех показателей представлены в Приложении 1), хроническая активация
системной воспалительной реакции была отмечена у 40 больных (48%),
нормальный уровень маркеров воспаления - у 44 (52%) в анализируемой когорте.
Критериями хронической активации воспаления были повышение одного и
более гуморальных маркеров воспаления до операции.
Был проведен анализ взаимосвязи хронической активации воспалительной
реакции с известными факторами риска: табакокурение, артериальная
гипертензия, сахарный диабет, ожирение, недостаточно коррегируемая
дислипидемия, перенесенная новая коронавирусная инфекция COVID-19 в
анамнезе, сопутствующее онкозаболевание.
Таблица № 6.
Анализ взаимосвязи хронической активации воспалительной реакции с
факторами риска.
Фактор риска
Хроническая активация
СВР среди пациентов
p
ОШ;
95% ДИ
С наличием
факторов
риска (n%)
Без наличия
факторов
риска (n%)
Курение
17 (48,6%)
23 (46,9%)
1,0
Артериальная
гипертензия
40 (50,0%)
0
0,18
Сахарный диабет
9 (39,1%)
31 (50,8%)
0,463
Ожирение
14 (37,8%)
26 (55,3%)
0,128
Дислипидемия
28 (45,2%)
12 (54,5%)
0,468
Перенесенный COVID-19
в анамнезе
23 (65,8%)
15 (32,6%)
0,004
3,97;
1,59-9,87
Онкопатология
4 (66,7%)
36 (46,2%)
0,418
*СВР- системная воспалительная реакция
59
Установлено, что больные, показавшие хроническую активацию системного
воспаления значительно чаще переносили в анамнезе COVID-19: 65,8% и 32,6% -
в группах с активацией СВР и без неё, установлены статистически значимые
различия (р=0,004). Шансы активации хронического воспаления у пациентов,
перенесших COVID-19, увеличивались в 4 раза (ОШ=3,97; 95%ДИ-1,59-9,87).
Между признаками отмечалась связь средней силы (V=0,331) (см. Табл. №6).
Стоит отметить, что исследование проводилось в период пандемии COVID-
19, и мы считаем, что это сыграло весомую роль в активации воспаления у данной
группы пациентов.
При анализе взаимосвязей активации системной воспалительной реакции с
другими факторами риска (курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия,
ожирение, дислипидемия, онкозаболевание), значимых взаимосвязей не выявлено
(см. Табл. №6).
Таблица №7.
Вероятность развития дисфункции коронарных кондуитов
(в среднеотдаленном периоде) при наличии хронической активации
системной воспалительной реакции.
Фактор риска
ДФШ с
активацией
системной
воспалительной
реакции
ДФШ без
активации
системной
воспалительной
реакции
p
ОШ;
95%
ДИ
Хроническая
активация системной
воспалительной
реакции
8,0 (21,1%)
2,0 (4, 9 %)
0,043*
5,2;
1,03-
26,3
*ДФШ - дисфункция коронарных шунтов.
Проведен анализ влияния хронической активации СВР на риск развития
коронарных кондуитов в среднесрочном периоде после КШ (данные по изучению
отдаленных результатов представлены ниже). Анализ показал, что у больных, у
которых развилась дисфункция коронарных шунтов, хроническая активация
системного воспаления определялась значительно чаще: 21,1% против 4,9%,
получены статистически значимые различия (р=0,043). При активации системной
60
воспалительной реакции шансы развития дисфункции коронарных кондуитов
увеличивались в 5,2 раза (ОШ=5,2; ДИ 1,03-26,3). Между признаками отмечалась
средняя сила связи (V=0,243) (см. Табл. №7).
Таким образом, проведенный анализ показал, что в когорте больных со
стабильной ИБС, направляемых на операцию коронарного шунтирования,
хроническая активация системной воспалительной реакции определяется у 48%
пациентов. Установлена взаимосвязь хронической активации воспаления с
перенесенным в анамнезе COVID-19 - шансы активации хронического воспаления
у пациентов, перенесших COVID-19, увеличивались в 4 раза (ОШ=3,97; 95% ДИ-
1,59-9,87). С другими факторами риска (курение, сахарный диабет, артериальная
гипертензия, ожирение, дислипидемия, онкозаболевание) значимых взаимосвязей
не выявлено.
Установлено значимое влияние хронической активации воспаления на риск
развития дисфункции коронарных шунтов в среднесрочном периоде после КШ-
при активации системной воспалительной реакции шансы развития дисфункции
коронарных кондуитов увеличивались в 5,2 раза (ОШ=5,2; ДИ 1,03-26,3).
3.2. Влияние повышенных уровней высокочувствительного СРБ на
особенности коронарного атеросклероза и клиническое течение ИБС.
С-реактивный белок (СРБ) - системный медиатор воспаления, является не
только маркером воспалительной реакции, но и участником патогенеза в
процессах, связанных с воспалением. Известно влияние СРБ на более агрессивное
течение атерогенеза и риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий у больных ИБС.
Нами был проведен анализ влияния повышенных уровней (до оперативного
вмешательства) высокочувствительного СРБ (вч-СРБ) на особенности
клинического течения ИБС, тяжесть коронарного атеросклероза и особенности
послеоперационного периода в анализируемой нами когорте больных ИБС.
Анализ проведен в двух группах больных:
▪ С повышенным уровнем до операции высокочувствительного СРБ (17 больных)
- группа ПСРБ;
▪ С нормальным уровнем до операции высокочувствительного СРБ (67
пациентов) - группа НСРБ.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана