Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

1 / 191 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 > Следующая >>>

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ВОЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА»

МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ГРАМАТИКОВ

ДЕМИС ГЕОРГИЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ПОВТОРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

МИОКАРДА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

3.1.15. Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, доцент

Волков Андрей Михайлович

Санкт-Петербург, 2022

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................... 5

ГЛАВА 1. ПОВТОРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ПОСЛЕ

КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (обзор литературы) ....................... 13

1.1. История методов повторной реваскуляризации миокарда. ................. 13

1.2. Частота и нуждаемость в повторной реваскуляризации миокарда. ... 15

1.3. Основные причины и факторы риска возврата ишемии миокарда

после коронарного шунтирования. ................................................... 17

1.4. Диагностические методы исследования у пациентов с возвратом

ишемии миокарда после коронарного шунтирования. ................... 26

1.5. Хирургические методы лечения пациентов с рецидивом ишемии

миокарда после коронарного шунтирования. .................................. 28

1.5.1. Эндоваскулярные методы лечения при повторной

реваскуляризации миокарда. .............................................................................. 31

1.5.2. Повторное коронарное шунтирование у больных с

рецидивом ишемии миокарда. ........................................................................... 36

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................. 47

2.1. Характеристика исследуемых пациентов .............................................. 47

2.2. Характеристика выполненных диагностических мероприятий .......... 51

2.2.1. Лабораторные исследования ........................................................ 52

2.2.2. Электрокардиография ................................................................... 52

2.2.3. Эхокардиография .......................................................................... 52

2.2.4. Нагрузочные пробы ...................................................................... 53

2.2.5. Ангиографическое исследование венечных артерий ................ 54

2.3. Характеристика выполненных операций .............................................. 59

2.3.1. Варианты хирургического доступа при повторном

коронарном шунтировании ................................................................................ 63

2.3.2. Технические аспекты выполнения повторного

коронарного шунтирования. .............................................................................. 65

2.4. Стратификация периоперационного риска повторного коронарного

шунтирования. ..................................................................................... 69

2.5. Характеристика исследования ................................................................ 70

2.6. Характеристика статистической обработки данных ............................ 74

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВА КЛИНИЧЕСКИХ

ПРОЯВЛЕНИЙ ИБС ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО

КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ .......................................................... 77

3.1 Особенности ангиографической картины у пациентов с рецидивом

клинических проявлений ИБС после коронарного

шунтирования. ..................................................................................... 77

3.2. Клинико-ангиографические предикторы выполнения повторной

реваскуляризации миокарда у пациентов с рецидивом

клинических проявлений ИБС после коронарного

шунтирования ...................................................................................... 82

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ТАКТИКИ ПРИ ПОВТОРНОЙ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ........................................................ 90

4.1. Предикторы выполнения стентирования у пациентов

с рецидивом клинических проявлений ИБС после

коронарного шунтирования. .............................................................. 90

4.2. Предикторы выполнения повторного коронарного

шунтирования у пациентов с рецидивом ишемии миокарда ....... 100

ГЛАВА 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ

ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ........... 111

5.1. Характеристика пациентов и выполненных операций ...................... 111

5.2. Предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых и

цереброваскулярных событий при повторном коронарном

шунтировании ................................................................................... 115

5.3. Непосредственные результаты повторного коронарного

шунтирования в зависимости от использования

искусственного кровообращения .................................................... 125

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................... 132

ВЫВОДЫ ................................................................................................................... 137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................... 139

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ............................ 140

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................................... 144

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин

смертности и инвалидизации взрослого населения большинства стран мира [22],

в том числе и РФ, несмотря на достигнутые успехи в её профилактике и диагно-

стике, последовательные мероприятия по улучшению доступности и качества ле-

чения. Наиболее высокий показатель смертности (21,1%) по-прежнему сохраня-

ется при повторном инфаркте миокарда (ИМ) [11,22,29,50].

Одним из эффективных методов лечения ИБС на протяжении 60 лет явля-

ется операция прямой реваскуляризации миокарда - коронарное шунтирование

(КШ) [22]. Выполнение КШ обеспечивает оперированным пациентам в среднем

до 10 лет полноценной жизни, улучшает качество и увеличивает её продолжитель-

ность, позволяет снизить частоту развития ИМ [93, 264]. По сведениям Минздрава

России, количество таких операций за последние 5 лет увеличилось на треть и

составило 40 313 вмешательств за 2019 год по сравнению с 30 128 операциями в

2014 году [11, 14].

Однако КШ не позволяет решить проблему лечения ИБС радикально. Если

хорошие непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда не

вызывают сомнения, то отдаленные оцениваются не однозначно. Это обусловлено

в первую очередь рецидивом клинических проявлений стенокардии, связанных

как с поражением шунтов, так и с прогрессированием атеросклероза в нативных

венечных артериях [131, 299]. Возврат стенокардии через 5 лет после КШ отме-

чают до половины всех пациентов, к концу 10-летнего периода рецидив болевого

синдрома отмечается более чeм в 60% случаев [38,166].

Значительная часть таких больных нуждается в повторной реваскуляриза-

ции миокарда в связи с неэффективностью медикаментозной терапии при воз-

врате ишемии миокарда [38].

По данным Базы кардиохирургии для взрослых (ACSD) Общества тора-

кальных хирургов (STS) частота повторного КШ с течением времени неуклонно

снижается [149]. С 2000 по 2009 год количество реКШ снизилось с 6,0 до 3,4% от

всех операций прямой реваскуляризации миокарда [157], а в 2017 году эта доля

составляла около 2% [105]. Снижение числа повторных операций, вероятно, свя-

зано с рутинным использованием во время первичных вмешательств левой внут-

ренней грудной артерии (ЛВГА), достижениями в области чрезкожного коронар-

ного вмешательства (ЧКВ) и совершенствованием послеоперационной медика-

ментозной терапии [80, 260]. Учитывая установленный факт, что повторная коро-

нарная реваскуляризация представляет собой особую задачу для кардиохирургов

и несет один из самых высоких показателей смертности среди повторных откры-

тых операций на сердце, она выполняется при отсутствии какой-либо другой аль-

тернативы [15, 50, 113, 235].

Ключевыми вопросами, требующими ответа для принятия решения о по-

вторном хирургическом вмешательстве при ИБС, являются: выяснение причин

рецидива болевого синдрома, оценка значимости заинтересованных пораженных

нативных артерий и кондуитов, их взаимосвязь с проявлениями коронарной недо-

статочности, прогнозирование качества жизни пациента после повторной опера-

ции, а также - определение ее возможного объёма. В эру бурного развития эндо-

васкулярных технологий и роста количества чрескожных коронарных вмеша-

тельств, в том числе в группах пациентов высокого риска, повторные операции

КШ выполняются все реже [55, 101, 270, 315]. ЧКВ у пациентов с возвратом ише-

мии миокарда признаны в настоящий момент эффективным и безопасным мето-

дом реваскуляризации миокарда и в подавляющем большинстве случаев могут яв-

ляться альтернативой повторному шунтированию коронарного русла [48, 56, 128,

248]. Несмотря на это, частота операций повторной прямой реваскуляризации

миокарда в России составляет около 6% от количества всех повторных вмеша-

тельств, и повторное КШ должно оставаться в арсенале кардиохирургических

центров [37, 38, 209].

Следовательно, определение тактики и методов хирургического лечения

повторной ишемии миокарда у пациентов после коронарного шунтирования оста-

ется важной и насущной задачей, нуждающейся в дальнейшем исследовании

Степень разработанности проблемы.

В настоящее время существует множество работ, посвященных повторной

реваскуляризации миокарда у пациентов с возвратом стенокардии после коронар-

ного шунтирования. Однако, требуют уточнения тактические подходы при опре-

делении показаний к тому или иному методу хирургического лечения. Нет единой

позиции в отношении целесообразности повторного КШ, в том числе на бью-

щемся сердце.

На фоне большого количества исследований, направленных на изучение

факторов риска повторной ишемии миокарда [8, 72, 73, 115, 119, 203, 209,], воз-

можностям прогнозирования рецидива стенокардии после КШ [64, 65, 85], нет

четкого понимания, какому числу пациентов поступающих в стационар для коро-

нарошунтографии (КШГ) показана повторная реваскуляризация. В настоящий мо-

мент доказано, что при выборе тактики оперативного лечения возврата ишемии

миокарда после КШ, ЧКВ следует рассматривать как процедуру выбора, в слу-

чаях, когда это возможно [1, 38, 48, 49, 56, 68, 88, 134, 186, 237, 248]. Однако, нет

однозначного мнения, какие факторы являются более значимыми при определе-

нии показаний к эндоваскулярному или открытому варианту повторной реваску-

ляризации [20, 36, 64, 117, 251, 311]. При необходимости выполнения реКШ в оте-

чественной и зарубежной литературе активно обсуждаются вопросы целесообраз-

ности, безопасности и эффективности выполнения данной операции на работаю-

щем сердце [5, 124, 133, 214, 241, 306].

Таким образом, отсутствие единого подхода к тактическим решениям при

лечении больных с клиническими проявлениями рецидива ишемии миокарда по-

сле коронарного шунтирования обусловило выбор цели и формулировку задач

данного исследования.

Цель исследования.

Обоснование тактических подходов к повторной реваскуляризации мио-

карда после перенесенного ранее коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую и ангиографическую картину пациентов с ре-

цидивом клинических проявлений ИБС после коронарного шунтирования, вы-

явить предикторы необходимости повторной реваскуляризации миокарда.

2. Проанализировать факторы, предопределяющие выбор метода по-

вторной реваскуляризации миокарда: чрескожное коронарное вмешательство, ре-

шунтирование венечного русла.

3. Оценить непосредственные результаты повторной прямой реваскуля-

ризации, в том числе без использования искусственного кровообращения (ИК), у

пациентов с рецидивом ишемии миокарда после перенесенного ранее коронар-

ного шунтирования.

Научная новизна исследования.

В данной работе, впервые в отечественной литературе представлена совокуп-

ность клинико-ангиографических предикторов необходимости проведения по-

вторной реваскуляризации миокарда. Впервые выделены факторы, наличие кото-

рых позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать успешный выбор ме-

тода повторной реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешатель-

ство или повторное коронарное шунтирование). Впервые доказана высокая про-

гностическая значимость шкалы стратификации риска BC Cardiac Surgical

Intensive Care Score при оценке вероятности развития осложнений, таких как пе-

риоперационный и послеоперационный острый инфаркт миокарда, коагулопатия

и кровотечение, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недоста-

точность и острое нарушение мозгового кровообращения. Также была определена

клиническая эффективность повторной реваскуляризации миокарда.

Теоретическая и практическая значимость работы.

На основании комплексного клинико-ангиографического анализа, опреде-

лены интраоперационные факторы, которые предрасполагают к возникновению

неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий при вы-

полнении повторной реваскуляризации миокарда путём коронарного шунтирова-

ния. Доказана прогностическая значимость шкалы стратификации риска развития

сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений (ОИМ, кровотечения,

ОНМК) BC Cardiac Surgical Intensive Care Score. Продемонстрирована эффектив-

ность данного калькулятора в прогнозировании 30-дневной летальности пациен-

тов, перенесших повторное коронарное шунтирование, определена перспектив-

ность его использования у данной категории больных. В ходе исследования дока-

зана высокая клиническая эффективность уменьшения операционной инвазии за

счёт отказа от искусственного кровообращения и использования альтернативных

стернотомии доступов. С целью уменьшения госпитальной летальности и потреб-

ности в трансфузии компонентов крови рекомендовано выполнение повторного

КШ без использования ИК. Предложены пути оптимизации повторного коронар-

ного шунтирования, которые позволяют минимизировать риски возможных пери-

операционных осложнений и улучшить его результаты, как результат они могут

быть рекомендованы для рутинного использования в центрах, активно занимаю-

щихся лечением пациентов с рецидивирующей ишемией миокарда после коронар-

ного шунтирования.

Методология и методы исследования.

Данная работа выполнена в дизайне ретроспективного когортного иссле-

дования, в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Ме-

тодологической основой послужили публикации отечественных и зарубежных ав-

торов, а также данные клинико-инструментального исследования пациентов с ре-

цидивом ишемии миокарда после перенесенного коронарного шунтирования.

Объектом исследования послужили пациенты с возвратом стенокардии после ра-

нее перенесенного коронарного шунтирования. Предмет исследования – клинико-

ангиографическая картина коронарного русла у пациентов после коронарного

шунтирования, признаки рецидива ишемии миокарда у данных пациентов, а

также анализ развития периоперационных осложнений.

Клиническими базами для исследования послужили: ФГБВОУ ВО «Во-

енно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ; ГБУЗ «Ленинградская об-

ластная клиническая больница»; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный

медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ; ФГБУ «Северо-Запад-

ный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова Федерального ме-

дико-биологического агентства».

Представленная работа выполнялась в несколько последовательных эта-

пов. На первом, были определены факторы, имеющие значимое влияние на при-

нятие решения о необходимости повторной реваскуляризации миокарда. На вто-

ром этапе – проанализированы варианты хирургической тактики, выявлены пре-

дикторы, наличие которых являлось предопределяющим в выборе метода ревас-

куляризации миокарда. Третья часть исследования посвящена оценке непосред-

ственных результатов повторного КШ у 97 пациентов с рецидивом ишемии мио-

карда. Была проанализирована госпитальная летальность, частота развития небла-

гоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. Проведено

сравнение результатов оперативного лечения относительно факта использования

ИК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В повторной реваскуляризации миокарда нуждаются 40% больных с

признаками возврата ишемии миокарда после коронарного шунтирования. В

определении показаний к её выполнению наиболее значимыми являются: функ-

циональный класс стенокардии, дисфункция двух и более шунтов, и/или ауто-ар-

териального кондуита.

2. Острое повреждение или инфаркт миокарда сроком менее 90 дней,

чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, наличие хронической об-

1 / 191 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20263 Мб0Книга_4062_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4064_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4065_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4066_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4067_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4073_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4077_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_4078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf