Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1
.pdf
51
%; 95 %-й ДИ: 14,7–23,5 %), алиментарное ожирение – у 119 (39,8 %; 95 %-й ДИ:
34,4–45,4 %). Курящими были 163 пациента (54,5 %; 95 %-й ДИ: 48,9–60,1).
Стадию ХБП определяли ссылаясь на классификацию Рабочей группы
Национальной ассоциации нефрологов США (NKF/КDOQI) [22,50,51,185,208],
исходя из расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Таблица 5). Рас-
чет СКФ в данной системе производился по формуле CKD-EPI [156].
Таблица 5 Классификация ХБП
Стадии ХБП
Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м
2
)
1
≥ 90
2
60 – 89
3а
45 – 59
3b
30 – 44
4
15 – 29
5
< 15 или почечнозаместительная терапия
Согласно данной классификации ХПБ 3–5 стадий наблюдалась у 35 паци-
ентов (11,7 %; 95 %-й ДИ: 8,5–15,8 %).
2.2. Характеристика выполненных диагностических мероприятий
В комплекс диагностических мероприятий перед операцией были вклю-
чены:
- лабораторные исследования (общеклинический анализ крови, общий ана-
лиз мочи, биохимический анализ крови с определением электролитного состава,
белкового, углеводного, липидного обмена, коагулограмма);
- Эхокардиографическое исследование, при необходимости транспище-
водное, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сосудистой си-
стемы;
- ЭКГ, в том числе с проведением нагрузочных проб и суточным монито-
рированием;
- рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
- фиброгастродуоденоскопия;
52
- коронарошунтография.
2.2.1. Лабораторные исследования
Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин,
холестерин и т. д.) выполнялся с использованием биохимических анализаторов
«Synchron CX3» («Beckman Coulter», США) и «Spectrum T0 – 12» («Abbott»,
США). Выполняли контроль газового состава крови с помощью газоанолизатора
«Synthesis 45» («Instrumentation Laboratory», США).
2.2.2. Электрокардиография
Всем пациентам, включенным в настоящее исследование, выполнялась
ЭКГ. Кратность выполнения: при поступлении в стационар, в 1-е, 2-е, 3-и сутки
после проведенных оперативных вмешательств или для контроля результата кон-
сервативного лечения и перед выпиской из отделения. Регистрация ЭКГ выпол-
нялась в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе FСP-7101
(FukudaDenshi, Япония) [7].
2.2.3. Эхокардиография
Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем исследуемым пациентам.
Транспищеводная ЭхоКГ проводилась 98 пациентам (38,2 %; 95 %-й ДИ:
27,7–38,3 %) и выполнялась на аппаратах VIVID-Q, фирмы General Electric, США,
и "Sonos-5500" фирмы Hewlett-Packard, США.
При трансторакальной ЭхоКГ использовали стандартные проекции: па-
растернальную по длинной и короткой оси, апикальных 2х-, 4х- и 5-камерные по-
зиции. При анализе ЭхоКГ исследования оценивали следующие параметры: со-
кратительную способность миокарда, функцию клапанного аппарата сердца, ко-
нечные систолический и диастолический размеры ЛЖ, конечные систолический
(КСО) и диастолический (КДО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО), размеры поло-
стей сердца, диаметры фиброзного кольца аортального и митрального клапанов,
53
диаметр восходящей аорты. Фиксировалось также наличие или отсутствие ане-
вризмы ЛЖ и тромба в его полости. Конечные систолический и диастолический
объемы левого желудочка рассчитывались по формуле «площадь-длина» в моди-
фикации Симпсона (метод дисков) из апикальной позиции. Фракция выброса
определялась по следующей формуле: ФВ = УО / КДО (%). Для количественной
оценки нарушений сократительной функции исчислялся индекс нарушения ло-
кальной сократимости ЛЖ. Для его расчета сократимость каждого сегмента оце-
нивалась в баллах: нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2 балла, аки-
незия – 3 балла, дискинезия – 4 балла. Сумма набранных баллов делилась на об-
щее количество исследованных сегментов [43].
Для определения глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ
определяли КДО ЛЖ в 4-х и 2-х камерном сечениях, а также КСО в этих же сече-
ниях. Далее проводили обвод контура ЛЖ по эндокарду в систолу и в диастолу.
Обвод контуров систолы и диастолы проводился как автоматически, так и вруч-
ную с возможностью улучшения яркости, контрастности и резкости изображения
[43]. КСО отнимали от КДО и полученные данные делили на КДО, тем самым мы
получали глобальную сократительную способность миокарда. Программа автома-
тически рассчитывала значение региональной ФВ для каждого сегмента на основе
формулы Simpson [43, 98, 249, 293].
2.2.4. Нагрузочные пробы
Показания для выполнения велоэргометрии (ВЭМ) были определены у 110
пациентов (36,8 %; 95%-й ДИ: 31,5–42,4 %). Этот тест с дозированной физической
нагрузкой выполнялся на велоэргометре марки «Schiller». Велоэргометрическая
проба проводилась в положении сидя в соответствии со стандартным протоколом.
Тест начинали с предварительной регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
Во время пробы ЭКГ регистрировалась после каждой ступени нагрузки, сразу по-
сле её окончания и в восстановительном периоде. Исследование проводилось по
непрерывной ступенчато-возрастающей методике, начиная с 25-50 Вт и с увели-
чением нагрузки на 25 Вт каждые 3 минуты. Проба прекращалась при появлении
54
болей за грудиной, изменениях на ЭКГ или при достижении расчетной частоты
сердечных сокращений. Все результаты оценивались по протоколу Брюса, опре-
делялся функциональный класс толерантности к физической нагрузке у обследу-
емого пациента [2, 169].
У 51 пациента (17,1 %; 95 %-й ДИ: 13,2–21,7 %) проба с физической нагруз-
кой была положительная. При этом у 28 больных (9,4 %; 95 %-й ДИ: 6,6–13,2 %)
проба была прекращена после появления ишемических изменений на ЭКГ, у 20
пациентов (6,7 %; 95 %-ный доверительный интервал: 4,4–10,1 %) – после возник-
новения приступа стенокардии, у 3 больных (1,0 %; 95 %-ный доверительный ин-
тервал: 0,3–2,9 %) – из-за повышения артериального давления. Среднее время вос-
становления составило 5,4 (±1,1) минуты.
2.2.5. Ангиографическое исследование венечных артерий
Степень атеросклеротического поражения венечного русла и кондуитов
определяли с помощью ангиографического исследования – КШГ. Данное иссле-
дование выполнялось в специализированном ангиографическом кабинете на ап-
паратах «INNOVA 4100» («GeneralElectric», США) и «Philips Allura Хper PN 5»
(«Philips», Нидерланды). Для обозначения коронарных артерий применялась меж-
дународная анатомическая номенклатура [40].
Показанием к выполнению ангиографии являлось наличие рецидивирую-
щего течения ИБС после перенесенного КШ на фоне адекватной консервативной
терапии. По экстренным показаниям КШГ проводилась в 52 случаях (17,4 %; 95
%-й ДИ: 13,5–22,1 %). Всем пациентам, вошедшим в настоящее исследование,
были выполнены коронарография и шунтография по методике М.Р. Judkins (1968)
с использованием пункционного трансфеморального или трансрадиального до-
ступа по S.I. Seldinger (1953) [184, 279].
Под местным обезболиванием 0,5% раствором лидокаина в области пунк-
ции артерии, в нисходящую аорту проводился «J-образный» проводник, диамет-
ром 0,035 дюйма. После этого на проводник одевался интродюссер с проксималь-
55
ным однонаправленным клапаном и боковым ответвлением, позволяющий прово-
дить многоразовые замены катетера. Диаметр интродюссера равен диаметру ко-
ронарной артерии. Внешний диаметр катетера определяется с помощью специаль-
ных французских единиц (Fr): одна единица = 0,33мм. Обычно использовали ин-
тродюссеры размером 4–6 Fr. Использовались контрастные вещества «Омнипак
350» или «Ультравист–300». Для выполнения ангиографии коронарных артерий и
аортокоронарных шунтов использовались катетеры Джадкинса различной формы.
Ангиография шунтов проводилась как минимум в трех проекциях. Для ангиогра-
фии маммарокоронарного шунта (МКШ) применялись необходимые для этого ка-
тетеры (IMA). После установки катетера в устье ВГА вводили контрастное веще-
ство в количестве, необходимом для контрастирования всего шунта и коронарной
артерии [69], с которой он соединяется.
В случае неудачной селективной катетеризации аортокоронарного шунта
для определения его устья (при отсутствии рентгеноконтрастных меток) или для
подтверждения окклюзии шунта проводилась аортография восходящей части
аорты.
При проведении КШГ осуществлялся постоянный мониторинг артериаль-
ного давления и электрокардиография в трех стандартных отведениях. В случае
возникновения осложнений, таких как ишемические изменения на ЭКГ, наруше-
ния ритма сердца или резкое снижение артериального давления, исследование не-
медленно прекращалось, и проводились лечебные мероприятия для купирования
возникших осложнений. По завершении данного вмешательства выполнялся ге-
мостаз, путём наложения давящая повязки, в последующем больного переводили
в отделение под наблюдение лечащего врача. Таким пациентам рекомендован был
постельный режим до утра следующего дня. Результаты КШГ изучали коллеги-
ально, с привлечением специалистов рентгенхирургических методов диагностики
и лечения (РХМДиЛ), кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов, кардио-
логов.
Степень стенозирования коронарных артерий оценивался по классифика-
ции Ю.С. Петросяна и Л.С. Зингермана (1974): I степени (до 50%), II степени (50-
56
75%); III степени (более 75%); окклюзия (100%) [22]. Все участки локального ате-
росклеротического поражения, стенозирующие просвет коронарной артерии или
шунта, были проанализированы в соответствии с классификацией ACC/AHA
(Таблица 6) [22,50,51,91,168].
Таблица 6 – ACC/AHA классификация атеросклеротического поражения КА
Тип А
Концентрические стенозы менее 10 мм по протяженности, с ровными
контурами бляшки
Тип В
Эксцентрические стенозы, либо стенозы, имеющие умеренный кальци-
ноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза
Тип С
Стенозы протяженностью более 20 мм, стенозы, имеющие изъязвленную
поверхность, а также диффузные поражения и хронические окклюзии ко-
ронарного русла
По данным коронарной шунтографии у 299 пациентов было выявлено ге-
модинамически значимое поражение 946 коронарных артерий (в среднем 3 [2; 3]
артерии на одного пациента), охватывающее все основные коронарные бассейны.
На этапе первичной реваскуляризации миокарда были шунтированы 674 коронар-
ные артерии. Один шунт был первично имплантирован 58 пациентам (19,4 %; 95
%-й ДИ: 15,3–24,3 %), два шунта – 122 (40,8 %; 95 %-й ДИ: 35,4–46,5 %), три и
более шунтов – 119 (39,8 %; 95 %-й ДИ: 34,4–45,4 %) (Рисунок 2).
Рисунок 2 – Распределение количества шунтированных коронарных артерий у
исследуемых пациентов (N = 299)
57
Из общего количества кондуитов: 293 (43,5 %; 95 %-й ДИ: 39,8–47,2 %)
были аутоартериальными (ВГА или лучевая артерия), 381 (56,5 %; 95 %-й ДИ:
52,8–60,2 %) — аутовенозными (Рисунок 3).
Рисунок 3 – Виды шунтов, использованных при первичной хирургической ревас-
куляризации миокарда
При анализе причин рецидива клинических проявлений ИБС неполная ре-
васкуляризация миокарда наблюдалась у 1 пациента (0,3 %; 95 %-й ДИ: 0,1–1,9
%), прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле – у 19 (6,4 %;
95 %-й ДИ: 4,1%–9,7 %), дисфункция шутов – у 199 (66,6 %; 95 %-й ДИ: 61,0–71,7
%), стеноз в области анастомозов шунтов с КА – у 39 (13,0 %; 95 %-й ДИ: 9,7–17,3
%), неадекватная консервативная терапия – у 41 (13,7 % ;95 %-й ДИ: 10,3–18,3 %)
пациента (Рисунок 4).
Рецидив проявлений ИБС у исследуемых пациентов манифестировал кли-
ническими проявлениями как хронических, так и острых ее форм. Стенокардия II
функционального класса была диагностирована у 161 пациента (53,9 %; 95 % ДИ:
48,2–59,4 %), III ФК — у 48 больных (16,1 %; 95 % ДИ: 12,3–20,6 %), IV ФК — у
32 (10,7 %; 95 % ДИ: 7,7–14,7 %). Пятьдесят восемь пациентов (19,4 %; 95 % ДИ:
15,3–24,3 %) поступили в стационар с признаками ОКС, нозологические формы
которого включали: нестабильную стенокардию в 28 случаях (9,4 %; 95 %-й ДИ:
6,6–13,2 %), острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ОИМбпST) – у
58
6 (2,0 %; 95 %-й ДИ: 0,9–4,3 %), острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента
ST (ОИМпST) – у 24 (8,0 %; 95 %-й ДИ: 5,5–11,7 %) (Рисунок 5).
Рисунок 4 – Причины рецидива ИБС у исследуемых пациентов
Рисунок 5 – Распределение больных по клиническим формам ИБС
1; 0%
19; 6%
199; 67%
39; 13%
41; 14%
неполная
реваскуляризация
прогрессирование
атеросклероза
Дисфункция шунтов
Стеноз анастамоза
Неадекватная терапия
241
(81%)
28
(9%)
6
(2%)
24
(8%)
а. Доля больных с
острыми формами ИБС
Стабильная
стенокардия
Нестабильная
стенокардия
ОИМбпST
ОИМпST
161
(67%)
48
20%)
32
(13%)
б. выраженность
стабильной стенокардии
II
функциональны
й класс
III
функциональны
й класс
IV
функциональны
й класс
59
2.3. Характеристика выполненных операций
Выбор лечебной тактики среди исследуемых пациентов производился на
основании характера и объема поражения патологическим процессом нативного
коронарного русла и ранее сформированных кондуитов, а также степени выра-
женности клинических проявлений заболевания и остроты процесса. Эндоваску-
лярные методы лечения были применены у 51 пациента (17,1 %; 95 %-й ДИ: 13,2–
21,7 %). Повторное коронарное шунтирование было выполнено 97 пациентам
(32,4 %; 95 %-й ДИ: 27,4–37,9 %). Консервативная терапия проводилась 151 боль-
ным (50,5 %; 95 %-й ДИ: 44,8–56,1 %) (Рисунок 6).
Рисунок 6 – Распределение исследуемых пациентов по виду лечения
В настоящем исследовании проанализирован 51 случай выполнения
чрескожных коронарных вмешательств, из них: 22 – плановых ЧКВ со стентиро-
ванием (43,1 %; 95 %-й ДИ: 30,5–56,7 %) и 29 неотложных эндоваскулярных про-
цедур (56,9 %; 95 %-й ДИ: 43,3–69,5 %). Подробная характеристика ЧКВ пред-
ставлена в таблице 2.6. Одна венечная артерия была стентирована у 19 больных,
151; 51%
97; 32%
51; 17%
Количество случаев лечения - 299
Консервативная терапия
Повторное КШ
ЧКВ
60
две – у 7 (13,7%; 95 %-й ДИ: 6,8–25,7 %), три – у 14 (27,5 %; 95 %-й ДИ: 17,1–41,0
%). Стентирование ствола левой коронарной артерии (LMCA) выполнено 14 па-
циентам (27,5 %; 95 %-й ДИ: 17,1–41,0 %), правой коронарной артерии (RCA) –
24 (47,1 %; 95 %-й ДИ: 34,1–60,5 %).
18 пациентам (35,3 %; 95 %-й ДИ: 23,0–49,0 %) стентирован 1 кондуит, 7
(13,7 %; 95 %-й ДИ: 6,8–25,7 %) – два. Стентирование аутовенозных шунтов вы-
полнялось в 25 случаях (49,0 %; 95 %-й ДИ: 35,9–62,3 %), аутоартериальных кон-
дуитов (во всех случаях это были ВГА) было выполнено 10 больным (19,6 %; 95
%-й ДИ: 11,0–32,5 %) (Таблица 7).
Таблица 7 Характеристика рентгенэндоваскулярных методов лечения
Характеристика
Количество
случаев
% (95 %-й ДИ)
Количество случаев выполнения чрескожных
коронарных вмешательств
51
100
Вид операции
Стентирование LMCA
*
14
27,5 (17,1–41,0)
Стентирование LAD
*
17
33,3 (22,0–47,0)
Стентирование любой из DA
*
12
23,5 (14,0–36,8)
Стентирование LCx
*
18
35,3 (23,0–49,0)
Стентирование любой из MB
*
12
23,5 (14,0–36,8)
Стентирование в бассейне RCA
*
24
47,1 (34,1–60,5)
Количество стентированных венечных арте-
рий:
- 1
- 2
- 3
19
7
14
37,3 (25,3–51,0)
13,7 (6,8–25,7)
27,5 (17,1–41,0)
Стентирование аутовенозных кондуитов
25
49,0 (35,9–62,3)
Стентирование аутоартериальных кондуитов
10
19,6 (11,0–32,5)
Количество стентированных кондуитов:
- 1
- 2
18
7
35,3 (23,0–49,0)
13,7 (6,8–25,7)
Срочность вмешательства
Плановые
22
43,1 (30,5–56,7)
Экстренные и срочные
29
56,9 (43,3–69,5)
*LMCA – ствол левой коронарной артерии; LAD – передняя межжелудочковая
ветвь левой коронарной артерии; DA – диагональная ветвь; LCx – огибающая
ветвь левой коронарной артерии; МВ – ветвь тупого края; RCA – правая коро-
нарная артерия.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана