Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1
.pdf
81
различия между частотой функциональной состоятельности аутоартериальных и
венозных шунтов к исходу 5 лет после первичного КШ отмечаются в исследова-
ниях всех авторов [79, 129, 151, 189, 200, 201].
Рисунок 16 – Доля кондуитов в состоянии дисфункции относительно срока реци-
дива клинических проявлений ИБС после первичного КШ (*Критический уро-
вень значимости для критерия χ
2
Pearson (95 %-й ДИ))
Частота развития дисфункции аутовенозных шунтов в отдаленные сроки
после хирургической реваскуляризации миокарда было статистически значимо
выше при выполнении первичного КШ на работающем сердце (χ
2
= 4,053, df = 1,
р = 0,044), а для аутоартерильных кондуитов относительно методик обеспечения
операций – не различалась (Рисунок 17). Возможно, это может быть связано с ис-
пользованием аутовенозных кондуитов при шунтировании бассейнов ПКА и ОА,
что при КШ без ИК связано с большими техническими трудностями. В диссерта-
ционном исследовании А.В. Казарян (2020) отмечает отсутствие статистически
значимых различий в частоте выявления дисфункции шунтов в группах КШ на
работающем и остановленном сердце, вне зависимости от сроков возврата стено-
кардии. Однако, при больших сроках от первичного КШ до КШГ увеличивался
процент дисфункции и артериальных (от 1 до 5 лет) и венозных (более 5 лет) кон-
дуитов, сформированных при вмешательстве без ИК [37].
6,8%
17,1%
16,4%
5,5%
20,5%
43,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
До 1 года От 1 до 5 лет Более 5 лет
Аутоартериальные кондуиты (N = 293)
p* < 0,001
p* = 0,264
20
21
50
78
48
16
7
p* = 0,479
82
Рисунок 17 – Частота развития дисфункции кондуитов относительно методики
обеспечения первичного КШ (*Критический уровень значимости для критерия χ
2
Pearson (95 %-й ДИ))
3.2. Клинико-ангиографические предикторы выполнения повторной реваскуля-
ризации миокарда у пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС после
коронарного шунтирования
Выявление факторов, определяющих необходимость повторной рентге-
нэндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда, производи-
лось при помощи методов статистического моделирования, в ходе которого для
повышения достоверности полученных результатов все анализируемые закончен-
ные случаи лечения в настоящем исследовании были объединены в единую ко-
горту с проведением многофакторного анализа. Материалом для данного раздела
исследования с целью повышения его однородности и репрезентативности послу-
жила группа из 198 пациентов, находившихся на лечении в период с 2016 по 2019
год.
Показания к выполнению ПРМ были определены у 72 из них (36,4%; 95 %-
й ДИ: 30,0–43,6 %). ЧКВ со стентированием выполнено 51 пациенту (25,8 %; 95
%-й ДИ: 20,2–32,3 %), повторное КШ – 21 (10,6 %; 95 %-й ДИ: 7,0–15,7 %).
Демографическая, этиологическая и коморбидная характеристики, а также
результаты однофакторного анализа клинических предикторов выполнения им
ПРМ в таблице 13.
37,9%
51,5%
37,5%
65,6%
0%
20%
40%
60%
80%
Аутоартериальные кондуиты Аутовенозные кондуиты
Первичное КШ в условиях ИК и ФХКП (N = 235)
Первичное КШ на работающем сердце (N = 64)
p* = 0,044
p* = 0,937
89
24
121
42
83
Таблица 13 – Результаты однофакторного анализа клинических предикторов вы-
полнения повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с рецидивом кли-
нических проявлений ИБС после коронарного шунтирования
Фактор (параметр)
Общее ко-
личество
пациентов
n (%)
Пациенты,
без показа-
ний к ПРМ
n (%)
4
Паци-
енты,
требую-
щие ПРМ
n (%)
4
р
1
Количество пациентов в группах
198 (100)
126 (63,6)
72 (36,4)
Гендерная характеристика
Мужчины
145 (73,2)
92 (73,0)
53 (73,6)
0,927
Женщины
53 (26,8)
34 (27,0)
19 (26,4)
Нозологическая форма ИБС
Стабильная стенокар-
дия
2 ФК
145 (73,2)
104 (82,5)
41 (56,9)
< 0,001
3 ФК
40 (20,2)
20 (15,9)
20 (27,8)
0,045
4 ФК
13 (6,6)
2 (1,5)
11 (15,2)
0,002
ОКС
54 (27,3)
22 (17,5)
32 (44,4)
< 0,001
ОКС без подъема сегмента ST
31 (15,7)
16 (12,7)
15 (20,8)
0,130
ОКС с подъемом сегмента ST
23 (11,6)
6 (4,8)
17 (23,6)
< 0,001
Фоновая и сопутствующая патология, вредные привычки
Гипертоническая болезнь
190 (96,0)
125 (99,2)
65 (90,3)
0,002
Генерализованный атеросклероз
54 (27,3)
29 (23,0)
25 (34,7)
0,075
Сахарный диабет
57 (28,8)
40 (31,7)
17 (23,6)
0,224
ХОБЛ
40 (20,2)
19 (15,1)
21 (29,2)
0,018
Курение
80 (40,4)
42 (33,3)
38 (52,8)
0,007
Анамнестические данные
ЧКВ со стентированием в
анамнезе
48 (24,2)
14 (11,1)
34 (47,2)
< 0,001
Количество
кондуитов пер-
вичного КШ
1
26 (13,1)
15 (11,9)
11 (15,3)
0,499
2
69 (34,9)
41 (32,5)
28 (38,9)
0,367
3 и более
103 (52,0)
70 (55,6)
33 (45,8)
0,188
Инфаркт миокарда сроком
менее 90 дней
32 (16,2)
9 (7,1)
23 (31,9)
0,049
Осложнения основного заболевания
Острое повреждение миокарда
5
28 (14,1)
8 (6,3)
20 (27,8)
< 0,001
Острая сердечная недостаточ-
ность
29 (14,6)
8 (6,3)
21 (29,2)
< 0,001
Острая почечная недостаточ-
ность
9 (4,5)
0
9 (12,5)
< 0,001
84
Продолжение таблицы 13
Постинфарктный кардиосклероз
(ПИКС)
116 (58,6)
69 (54,8)
47 (65,3)
0,148
Очаговая гипокинезия миокарда
ЛЖ
139 (70,2)
85 (67,5)
54 (75,0)
0,264
Очаговая акинезия миокарда ЛЖ
92 (46,5)
52 (41,3)
40 (55,6)
0,577
Очаговое истончение миокарда
ЛЖ
11 (5,6)
4 (3,2)
7 (9,7)
0,053
Тотальная гипокинезия миокарда
ЛЖ
11 (5,6)
3 (2,4)
8 (11,1)
0,010
Постинфарктная аневризма ЛЖ
17 (8,6)
6 (4,8)
11 (15,3)
0,011
Гипертрофия миокарда ЛЖ
161 (81,3)
110 (87,3)
51 (70,8)
0,004
Мерцательная аритмия
53 (26,8)
29 (23,0)
24 (33,3)
0,115
ХСН*
1 ФК
25 (12,6)
13 (10,3)
12 (16,7)
0,196
2 ФК
152 (76,8)
103 (81,7)
49 (68,1)
0,028
3–4 ФК
21 (10,6)
10 (8,0)
11 (15,2)
0,107
Количественные данные
Возраст, лет
64,7 (6,6)
65,0 (6,6)
62,3 (7,4)
0,076
2
ИМТ, кг/м
2
28,5 (6,2)
28,8 (6,1)
28,6 (4,8)
0,087
2
СКФ, мл/мин/1,73 м
2
75,5 (16,5)
78,2 (16,2)
80,9 (10,4)
0,965
2
Фракция выброса, %
51,9 (10,1)
52,8 (10,4)
50,3 (9,5)
0,586
2
Срок рецидива клинических про-
явлений ИБС после КШ, мес.
66
[32: 108,8]
60
[33,5; 98,0]
61
[23; 108]
0,902
3
1
Критический уровень значимости для критерия χ
2
Pearson (95 %-й ДИ)
2
Критический уровень значимости для Т–критерия Student (95 %-й ДИ)
3
Критический уровень значимости для U–критерия Mann–Whitney (95 %-й ДИ)
4
Доля случаев в каждой из групп исследования
5
На
основании повышения уровней Тропонина I ˃ 2 нг/мл и/или КФК МВ ˃ 50 Ед/л
Однофакторный анализ клинических предикторов выполнения повторной
реваскуляризации миокарда продемонстрировал статистически значимые меж-
групповые различия в ряде факторов, характеризующих основную, фоновую и со-
путствующую патологию исследуемых пациентов, анамнез заболевания и его
осложнения. Так пациенты, потребовавшие повторную реваскуляризацию мио-
карда, чаще госпитализировались по неотложным показаниям с клиникой ОКС (χ
2
= 16,80; df = 1, р < 0,001), в первую за счет ОКС с подъемом сегмента ST (χ
2
=
15,86; df = 1, р < 0,001). В данной группе значимо чаще встречались пациенты с
85
осложнениями ИБС в виде острого повреждения миокарда (χ
2
= 17,33, df = 1, р <
0,001), острой сердечной недостаточностью (χ
2
= 19,08, df = 1, р < 0,001), глобаль-
ной систолической дисфункцией ЛЖ (χ
2
= 6,65, df = 1, р = 0,010); а также больные
с острой преренальной почечной недостаточностью (χ
2
= 16,50, df = 1, р < 0,001),
ХОБЛ (χ
2
= 5,64, df = 1, р = 0,018). При этом гипертоническая болезнь (χ
2
= 9,42, df
= 1, р = 0,002) и ХСН 2 ФК (χ
2
= 4,81, df = 1, р = 0,018) были более характерны для
пациентов, которым повторная реваскуляризация не выполнялась.
В анамнезе у пациентов группы повторной реваскуляризации чаще име-
лись ранее выполненные ЧКВ со стентированием (χ
2
= 32,53, df = 1, р < 0,001) и
инфаркт миокарда, сроком менее 90 дней (χ
2
= 20,80, df = 1, р = 0,049).
При анализе коронароангиограмм тромботическое поражение как натив-
ных венечных артерий (χ
2
= 11,24, df = 1, р < 0,001), так кондуитов (χ
2
= 13,56, df =
1, р < 0,001) значимо чаще являлось основанием для выполнения данным больным
повторной реваскуляризации миокарда (таблица 14).
Объем поражения нативного коронарного русла по результатам однофак-
торного анализа между исследуемые группам значимо не различался. Однако, у
группе повторной реваскуляризации миокарда наблюдалось большее количество
случаев рестеноза в ранее имплантированных стентах (χ
2
= 17,30, df = 1, р < 0,001)
(Таблица 14).
Таблица 14 – Результаты однофакторного анализа ангиографических предикто-
ров ПРМ у пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС после КШ
Фактор (параметр)
Общее
количе-
ство па-
циентов
n (%)
Пациенты,
без показа-
ний к ПРМ
n (%)
4
Паци-
енты,
требую-
щие ПРМ
n (%)
4
р
1
Количество пациентов в группах
198 (100)
126 (63,6)
72 (36,4)
Характер поражения нативного коронарного русла
Тромбоз нативного русла
9 (4,5)
1 (0,8)
8 (11,1)
< 0,001
Количество пора-
женных* коро-
нарных артерий
1
13 (6,6)
10 (7,9)
3 (4,2)
0,303
2
36 (18,2)
22 (17,5)
14 (19,4)
0,728
3 и более
149 (75,2)
94 (74,6)
55 (76,4)
0,779
Поражение ствола ЛКА*
66 (33,3)
41 (32,5)
25 (34,7)
0,754
86
Продолжение таблицы 14
Поражение LAD*
187 (94,4)
120 (95,2)
67 (93,1)
0,519
Поражение DA*
37 (18,7)
22 (17,5)
15 (20,8)
0,558
Поражение LCx*
139 (70,2)
85 (67,5)
54 (75,0)
0,941
Поражение MB*
54 (27,3)
35 (27,8)
19 (26,4)
0,833
Поражение RCA*
166 (83,8)
104 (82,5)
62 (86,1)
0,511
Рестеноз в стенте*
32 (16,2)
10 (7,9)
22 (30,6)
< 0,001
Бифуркационное поражение*
18 (9,1)
10 (7,9)
8 (11,1)
0,455
Протяженное поражение* (> 30
мм)
94 (47,5)
56 (44,4)
38 (52,8)
0,259
Окклюзия 3-х коронарных артерий
40 (20,2)
22 (17,5)
18 (25,0)
0,204
Анатомические особенности коронарного русла
Тип крово-
снабжения
миокарда
правый
159 (80,3)
96 (76,20)
63 (87,5)
0,054
левый
20 (10,1)
16 (12,7)
4 (5,6)
0,109
сбалансирован-
ный
19 (9,6)
14 (11,1)
5 (6,9)
0,338
Малый диаметр коронарных арте-
рий
16 (8,1)
9 (7,1)
7 (9,7)
0,522
Вариантная анатомия венечных
артерий
8 (4,0)
3 (2,4)
5 (5,9)
0,117
Характер и объем поражения шунтов
Острый тромбоз кондуита
15 (7,6)
3 (2,4)
12 (6,7)
< 0,001
Стеноз в области анастомоза*
31 (15,7)
16 (12,7)
15 (20,8)
0,130
Количество
пораженных*
шунтов
1
66 (33,3)
39 (31,0)
27 (37,5)
0,347
2
45 (22,7)
25 (19,8)
20 (27,8)
0,199
3 и более
22 (11,1)
15 (11,9)
7 (9,7)
0,638
Дисфункция аутоартериальных
шунтов
54 (27,3)
24 (19,0)
30 (41,7)
0,001
Дисфункция аутовенозных шунтов
91 (46,0)
52 (41,3)
37 (51,4)
0,168
Виды шунтов, использованных при первичном КШ
Бассейн LAD
ВГА
164 (82,8)
108 (85,7)
56 (77,8)
0,154
лучевая артерия
18 (9,1)
10 (7,9)
8 (11,1)
0,455
аутовена
8 (4,0)
5 (4,0)
3 (4,2)
0,946
Бассейн LCx
ВГА
20 (10,1)
11 (8,7)
9 (12,5)
0,397
лучевая артерия
4 (2,0)
1 (0,8)
3 (4,2)
0,105
аутовена
102 (51,5)
68 (54,0)
34 (47,2)
0,361
Бассейн RCA
ВГА
5 (2,5)
3 (2,4)
2 (2,8)
0,864
лучевая артерия
2 (1,0)
1 (0,8)
1 (1,4)
0,697
аутовена
131 (66,2)
83 (65,9)
48 (66,7)
0,909
1
Критический уровень значимости для критерия χ
2
Pearson (95 %-й ДИ)
*Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета артерии, конду-
ита или стента
87
Количество коронарных кондуитов в состоянии дисфункции статистически
значимо не различалось между группами исследования. Чего нельзя сказать о ка-
чественном составе пораженных шунтов: в группе пациентов, требующих по-
вторной реваскуляризации, чаще наблюдалась дисфункция аутоартериальных
шунтов (χ
2
= 11,82, df = 1, р = 0,001).
По результатам последующего множественного логистического регресси-
онного анализа были определены клинико-ангиографические предикторы ПРМ у
пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС после КШ (Таблица 15).
Таблица 15 – Предикторы выполнения повторной реваскуляризации миокарда у
пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС по результатам множе-
ственного логистического регрессионного анализа
Фактор (параметр)
ОШ
95 %-й ДИ
р
ФК стабильной стенокардии
2,5
1,4
4,4
0,001
ОСН
4,9
1,7
14,1
0,003
ЧКВ со стентированием в анамнезе
8,2
3,6
18,7
< 0,001
Дисфункция аутоартериальных кондуи-
тов*
2,8
1,3
6,3
0,011
Дисфункция* 2 и более кондуитов
3,2
1,3
8,1
0,014
Оценка качества модели
Критерий HosmerLemeshow
χ
2
= 1,15; df – 6
0,979
Чувствительность
91,3 %
Специфичность
58,1 %
Модель предсказывает правильно
81,3 %
*Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета коронарной
артерии, кондуита
Данная логистическая регрессионная модель отличалась хорошей прогно-
стической значимостью и хорошо согласовалась с реальными клиническими дан-
ными по критерию HosmerLemeshow.
Таким образом, в ходе исследования было определено, что:
1. При наличии стенокардии напряжения высокого функционального
класса, повышение её выраженности на каждый ФК, значимо увели-
чивало шансы выполнения повторной реваскуляризации миокарда в
2,5 раза (ОШ = 2,5; р = 0,001);
88
2. Наличие у пациентов ОСН при поступлении в стационар, статисти-
чески значимо увеличивало шансы выполнения повторной реваску-
ляризации миокарда в 4,9 раза (ОШ = 4,9; р = 0,003);
3. Наличие у пациентов в анамнезе ЧКВ со стентированием, значимо
увеличивало шансы выполнения повторной реваскуляризации мио-
карда в 8,2 раза (ОШ = 8,2; р < 0,001);
4. Дисфункция аутоартериальных шунтов, статистически значимо уве-
личивала шансы выполнения повторной реваскуляризации миокарда
в 2,8 раза (ОШ = 2,8; р = 0,011);
5. Дисфункция 2 и более кондуитов, статистически значимо увеличи-
вала шансы выполнения повторной реваскуляризации миокарда в 3,2
раза (ОШ = 3,2; р = 0,014).
В ходе дальнейшего исследования, по результатам ROC–анализа выявлен-
ных предикторов, наибольшую прогностическую значимость в определении по-
казаний к выполнению повторной реваскуляризации миокарда имели: степень вы-
раженности стенокардии напряжения (AUC = 0,722; р < 0,001), дисфункция ауто-
артерильный кондуитов (AUC = 0,662; р < 0,001) и большой объем (2 и более)
кондуитов в состоянии дисфункции (AUC=0,614; р=0,001) (Таблица 16).
Оценивая полученные результаты необходимо отметить, что по данным
исследования менее 40% пациентов с КШ в анамнезе и верифицированными по-
казаниями к КШГ нуждались в повторной реваскуляризации миокарда (эндовас-
кулярное вмешательство или ре-КШ). По данным представленным А.В. Казаря-
ном (2020) в ПРМ нуждались чуть более половины всех пациентов с рецидивом
стенокардии после КШ [37]. Результаты исследования наглядно показывают, что
часть пациентов могла бы избежать проведения КШГ — инвазивной процедуры,
которая сопряжена с риском осложнений и значительными затратами [218, 219].
Рецидивирующий болевой синдром у пациентов после КШ может быть связан с
широким спектром некоронарных и несердечных заболеваний [217]. В недавно
опубликованных клинических рекомендациях и Европейского (2019 г.), и Амери-
89
канского (2021 г.) общества кардиологов (ESC, AHA/ACC) по лечению хрониче-
ского коронарного синдрома более важная роль в диагностике рецидива ишемии
миокарда после КШ отводится стресс-тесту, компьютерной томографической ан-
гиографии и другим современным способам неинвазивной визуализации [89, 90].
Таблица 16 – Результаты ROC-анализа предикторов выполнения повторной рева-
скуляризации миокарда у пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС
Фактор (параметр)
Площадь
под ROC-
кривой
(AUC)
95 %-й ДИ
р
ФК стабильной стенокардии
0,722
0,664
0,780
< 0,001
ОСН
0,601
0,555
0,631
0,047
ЧКВ со стентированием в анамнезе
0,566
0,536
0,632
0,048
Дисфункция аутоартериальных кондуи-
тов*
0,662
0,600
0,724
< 0,001
Дисфункция* 2 и более кондуитов
0,614
0,617
0,741
0,001
*Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета коронарной
артерии, кондуита
Кроме того, у части больных, не имеющих показаний к ПРМ, рецидив сте-
нокардии может быть связан с неэффективной медикаментозной терапией. О чём,
в сочетании с низкой приверженностью пациентов к приёму лекарственных
средств после КШ, указывается в многочисленных современных исследованиях
[17, 63, 71, 123, 141, 268, 276, 277].
Статистически доказанная прогностическая значимость выраженности
стенокардии напряжения, наличия дисфункции аутоартериальных кондуитов и
большого количества (2 и более) шунтов в состоянии дисфункции, при определе-
нии показаний к хирургическому лечению рецидива ишемии миокарда подтвер-
ждает основные положения актуальных на настоящий момент рекомендаций по
повторной коронарной реваскуляризации [88, 90].
90
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ТАКТИКИ ПРИ ПОВТОРНОЙ РЕВАС-
КУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
В ходе дальнейшего исследования были определены факторы, наличие ко-
торых может являться предопределяющим в выборе метода повторной реваскуля-
ризации миокарда (рентгенэндоваскулярное вмешательство или реКШ). Слож-
ность решения о реваскуляризации у пациента после КШ заслуживает тщатель-
ного обсуждения так называемой «сердечной командой». Рекомендация о выпол-
нении повторного «открытого» вмешательства или ЧКВ всегда основывается на
индивидуальной оценке риска и потенциальной выгоды [149, 260].
Изучение вариантов активной хирургической тактики при рецидиве кли-
нических проявлений ИБС после ранее перенесенного КШ производилось на ос-
новании анализа жалоб, анамнестических, клинических, эхокардиографических и
ангиографических данных всех 299 включенных в исследование пациентов. Их
подробная характеристика представлена в главе 2 (Таблица 2).
4.1. Предикторы выполнения стентирования у пациентов с рецидивом клиниче-
ских проявлений ИБС после коронарного шунтирования.
Показания к выполнения повторной реваскуляризации миокарда в виде
стентирования коронарных артерий были определены 51 исследуемому пациенту
(17,1 %; 95 %-й ДИ: 13,2–21,7 %). Для определения предикторов данной конечной
точки исследования анализировались клинические и ангиографические особенно-
сти исследуемых пациентов. По результатам ROC-анализа логистическая регрес-
сионная модель, построенная для анализа, продемонстрировала хорошую прогно-
стическую значимость и была сопостовима с реальными клиническими данными
по критерию Хосмера-Лемешоу. В Таблицах 17 и 18 изложена детальная инфор-
мация о включенных в МЛРА факторах, и предикторах выполнения стентирова-
ния и их прогностической значимости.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана