Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1
.pdf
101
повые различия в демографической, соматической и анамнестической характери-
стиках исследуемых пациентов. Группа пациентов, отобранных для выполнения
коронарного решунтирования, значимо отличалась следующими клиническими
характеристиками (Таблицы 21 и 22):
‒ меньшим возрастом (t = 3,225, df = 297, p = 0,043): в среднем на 2,7
лет (SD = 0,8);
‒ меньшей долей пациентов с острыми формами ИБС (χ
2
= 14,79, df =
1, р < 0,001) и инфарктом миокардом в анамнезе, сроком менее 90
дней (χ
2
= 6,017, df = 1, р < 0,001);
‒ большей долей курящих пациентов (χ
2
= 42,116, df = 1, р < 0,001);
‒ большой частой случаев ПИКС (χ
2
= 23,921, df = 1, р < 0,001), в том
числе с развитием очаговой систолической дисфункции миокарда
ЛЖ (χ
2
= 21,514, df = 1, р < 0,001);
‒ меньшей частой встречаемости выраженной гипертрофии миокарда
ЛЖ (χ
2
= 74,179, df = 1, р < 0,001);
‒ меньшей долей пациентов с застойной ХСН (χ
2
= 7,46, df = 1, р =
0,006);
‒ меньшим количеством кондуитов, имплантированных при первич-
ном КШ (U = 6987,5, Z = – 5,722, p < 0,001);
‒ большей долей пациентов, у которых попытка повторной реваскуля-
ризации миокарда в рентгенэндоваскулярном варианте оказалась не-
удачной (χ
2
= 5,295, df = 1, р = 0,021).
Таблица 21 – Результаты однофакторного анализа предикторов выполнения по-
вторного коронарного шунтирования у пациентов с рецидивом клинических про-
явлений ИБС (качественные данные)
Фактор (параметр)
Общее ко-
личество
пациентов
n (%)
Группа вы-
полнения
реКШ:
n (%)
2
Другие ме-
тоды лече-
ния
n (%)
2
р
1
Количество пациентов в группах
299 (100)
129 (43,1)
170 (56,9)
Мужчины*
237 (79,3)
112 (86,8)
125 (73,5)
0,005
Женщины*
62 (20,7)
17 (13,2)
45 (26,5)
102
Продолжение таблицы 21
Нозологическая форма ИБС
Стабильная стенокардия 2–4 ФК
241 (80,6)
117 (90,7)
124 (72,9)
< 0,001
ОКС
58 (19,4)
12 (9,3)
46 (27,1)
< 0,001
Фоновая и сопутствующая патология, вредные привычки
Гипертоническая болезнь
286 (95,7)
120 (93,0)
166 (97,6)
0,052
Генерализованный атеросклероз*
64 (21,4)
20 (15,5)
44 (25,9)
0,247
Сахарный диабет*
74 (24,8)
25 (19,4)
49 (28,8)
0,061
ХОБЛ*
56 (18,7)
21 (16,3)
35 (20,6)
0,344
Курение
163 (54,5)
98 (76,0)
65 (38,2)
< 0,001
Осложнения основного заболевания
Острое повреждение миокарда
3
30 (10,0)
8 (6,2)
22 (12,9)
0,055
Острая сердечная недостаточность*
30 (10,0)
7 (5,4)
23 (13,5)
0,021
Острая почечная недостаточность*
9 (3,0)
5 (3,9)
4 (2,4)
0,455
ПИКС
200 (66,9)
106 (82,2)
94 (55,3)
< 0,001
Нарушение сократимости миокарда ЛЖ
233 (77,9)
117 (90,7)
116 (68,2)
< 0,001
Очаговая акинезия миокарда ЛЖ
129 (43,1)
52 (40,3)
77 (45,3)
0,389
Локальное истончение миокарда ЛЖ
19 (6,4)
12 (9,3)
7 (4,1)
0,069
Тотальная гипокинезия миокарда ЛЖ
17 (5,7)
10 (7,8)
7 (4,1)
0,179
Гипертрофия миокарда ЛЖ
195 (65,2)
49 (38,0)
146 (85,9)
< 0,001
Мерцательная аритмия
70 (23,4)
26 (20,2)
44 (25,9)
0,247
ХСН*
1 ФК
38 (12,7)
17 (13,2)
21 (12,4)
0,832
2 ФК
237 (79,3)
108 (82,2)
129 (75,9)
0,098
3–4 ФК
24 (8,0)
4 (3,1)
20 (11,8)
0,006
Анамнестические данные
ЧКВ со стентированием в анамнезе
56 (18,7)
18 (14,0)
38 (22,4)
0,065
Инфакркт миокарда сроком
менее 90 дней*
34 (11,4)
8 (6,2)
26 (15,3)
< 0,001
Техническая неудача стентирования
7 (2,3)
6 (4,7)
1 (0,6)
0,021
Анатомические особенности коронарного русла
Тип кровоснаб-
жения миокарда
правый
247 (82,6)
111 (86,0)
136 (80,0)
0,172
левый
27 (9,0)
10 (7,8)
17 (10,0)
0,502
сбалансированный
25 (8,4)
8 (6,2)
17 (10,0)
0,240
Малый диаметр коронарных артерий
16 (5,4)
4 (3,1)
12 (17,1)
0,936
Вариантная анатомия КА
8 (2,7)
5 (2,9)
3 (2,3)
0,744
Характер поражения нативного коронарного русла
Тромбоз нативного русла
9 (3,0)
0
9 (5,3)
0,008
Поражение LMCA
4
94 (31,4)
39 (30,2)
55 (32,4)
0,696
Поражение LAD
4
283 (94,6)
123 (95,3)
160 (94,1)
0,639
Поражение DA
4
52 (17,4)
22 (17,1)
30 (17,6)
0,893
Поражение LCx
4
201 (67,2)
83 (64,3)
118 (69,4)
0,355
103
Продолжение таблицы 21
Поражение MB
4
73 (24,4)
26 (20,2)
47 (27,6)
0,893
Поражение RCA
4
243 (81,3)
98 (76,0)
145 (85,3)
0,041
Рестеноз в стенте
4
39 (13,1)
13 (10,2)
26 (15,3)
0,193
Окклюзия трех коронарных артерий
48 (16,1)
14 (10,9)
34 (20,0)
0,033
Бифуркационное поражение
4
24 (8,0)
11 (8,5)
13 (7,6)
0,781
Протяженное поражение
4
(> 30 мм)
116 (38,8)
81 (62,8)
35 (20,6)
< 0,001
Характер и объем поражения кондуитов
Тромбоз кондуита*
17 (5,7)
7 (5,4)
10 (5,9)
0,866
Стеноз в области анастомоза
4
39 (13,0)
16 (12,4)
23 (13,5)
0,775
Дисфункция кондуита бассейна LAD
4
124 (41,5)
88 (68,2)
36 (29,0)
< 0,001
Дисфункция кондуита бассейна LCx
4
102 (34,1)
60 (46,5)
42 (24,7)
< 0,001
Дисфункция кондуита бассейна RCA
4
103 (34,5)
51 (39,5)
52 (30,6)
0,107
Виды кондуитов, использованных при первичном КШ
Бассейн LAD
не шунтировалась
17 (5,7)
11 (8,5)
6 (3,5)
0,065
ВГА
241 (80,6)
100 (77,5)
141 (82,9)
0,240
лучевая артерия
19 (6,40
3 (2,3)
16 (9,4)
0,013
аутовена
22 (7,4)
15 (11,6)
7 (4,1)
0,014
Бассейн LCx
не шунтировалась
118 (39,5)
57 (44,2)
61 (35,9)
0,146
ВГА
20 (6,7)
2 (1,6)
18 (10,6)
0,002
лучевая артерия
4 (1,3)
0
4 (2,4)
0,0779
аутовена
157 (52,5)
70 (54,3)
87 (51,2)
0,596
Бассейн RCA
не шунтировалась
123 (41,1)
72 (55,8)
51 (30,0)
< 0,001
ВГА
6 (2,0)
2 (1,6)
4 (2,4)
0,624
лучевая артерия
3 (1,0)
1 (0,8)
2 (1,2)
0,730
аутовена
167 (55,9)
54 (41,9)
113 (66,5)
< 0,001
1
Критический уровень значимости для критерия χ
2
Pearson (95 %-й ДИ)
2
Доля случаев в каждой из групп исследования
3
На
основании повышения уровней Тропонина I ˃ 2 нг/мл и/или КФК МВ ˃ 50 Ед/л
4
Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета артерии, кондуита или
стента
*Данные факторы не включались во МЛРА, так как они присутствуют в шкале стратифика-
ции хирургического риска EuroScore II (таблица 4.6.)
LMCA – ствол левой коронарной артерии; LAD – передняя межжелудочковая ветвь левой
коронарной артерии; DA – диагональная ветвь; LCx – огибающая ветвь левой коронарной
артерии; МВ – ветвь тупого края; RCA – правая коронарная артерия
104
Таблица 22 – Результаты однофакторного анализа предикторов выполнения по-
вторного коронарного шунтирования у пациентов с рецидивом клинических про-
явлений ИБС (количественные данные)
Фактор (параметр)
У всех паци-
ентов
М (SD) / Me
[Q25; Q75]
В группе по-
вторного КШ
М (SD) / Me
[Q25; Q75]
В группе
др. методов
лечения
М (SD) / Me
[Q25; Q75]
р
Возраст*, лет
63,4 (7,2)
61,9 (7,6)
64,6 (6,6)
0,043
1
ИМТ, кг/м
2
29,1 (3,9)
29,0 (3,5)
28,4 (6,5)
0,053
1
СКФ*, мл/мин/1,73 м
2
79,8 (16,3)
83,5 (15,4)
76,9 (16,5)
0,355
1
Фракция выброса*, %
51,2 (10,3)
51,0 (9,6)
51,4 (10,8)
0,563
1
Срок рецидива клинических
проявлений ИБС после КШ,
мес.
60,0
[24,0; 104,0]
60,0
[20,0; 108,0]
60,0
[32,0; 101,3]
0,533
2
Количество первично шунти-
рованных коронарных артерий,
шт.
2 [2; 3]
2 [1; 2]
3 [2; 3]
< 0,001
2
Количество пораженных коро-
нарных артерий, шт.
3 [3; 4]
3 [3; 4]
3 [2; 4]
0,035
2
Количество пораженных кон-
дуитов, шт.
1 [1; 2]
2 [1; 2]
1 [0; 2]
< 0,001
2
Количество окклюзированных
кондуитов, шт.
1 [0; 2]
2 [1; 2]
0 [0; 1]
< 0,001
2
Стратификация хирургического риска
EuroScore II, %
2,8 [1,9; 4,7]
2,1 [1,5; 4,2]
3,4
[2,4; 5,6]
< 0,001
2
1
Критический уровень значимости для Т–критерия Student (95 %-й ДИ)
2
Критический уровень значимости для U–критерия Mann–Whitney (95 %-й ДИ)
*Данные факторы не включались во МЛРА, так как они присутствуют в шкале стратифи-
кации
хирургического риска EuroScore II
Совокупность клинических факторов обусловливала меньший расчетный
хирургический риск 30-дневной летальности по системе EuroScore II в группе па-
циентов, отобранных для реКШ (U = 7590,0, Z = – 4,558, p < 0,001) (Рисунок 20).
Тромботическое поражение нативных венечных артерий у пациентов в
группе реКШ не наблюдалось (χ
2
= 7,041, df = 1, р < 0,001).
При однофакторном анализе характера и объема поражения нативного ко-
ронарного русла выявлено, что у пациентов группы реКШ значимо чаще наблю-
далось протяженное поражение венечных артерий (χ
2
= 13,0, df = 1, р < 0,001).
105
Рисунок 20 – Диаграммы «ящики с усами» расчетных значений шкалы стратифи-
кации хирургического риска EuroScore II, % у пациентов, отобранных для вы-
полнения повторного КШ, и групп других методов лечения
При дальнейшем анализе результатов КШГ у пациентов группы реКШ вы-
явлено статистически значимо большее количество кондуитов в состоянии дис-
функции (U = 7698,5, Z = – 4,662, p < 0,001), в том числе окклюзированных
(U = 5535,0, Z = – 7,806, p < 0,001), в составе которых чаще наблюдалось пораже-
ние шунтов к бассейнам передней межжелудочковой (χ
2
= 6,869, df = 1, р < 0,001)
и огибающей (χ
2
= 15,516, df = 1, р < 0,001) ветвей левой коронарной артерии. Од-
нако следует отметить, что использование аутоартериальных кондуитов для рева-
скуляризации данных бассейнов при первичном КШ по результатам однофактор-
ного анализа реже приводило к необходимости повторных шунтирующих опера-
ций.
Анализируя полученные результаты, отмечается определённое пересече-
ние с данными о факторах, предрасполагающих к выполнению эндоваскулярных
вмешательств (Таблица 17), с зависимостью обратной направленности. Статисти-
ческая значимость различий подтверждает наличие предикторов выполнения
реКШ, представленных в различной совокупности в других исследованиях. В
106
первую очередь речь идёт о пациентах с выраженной систолической дисфункции
миокарда ЛЖ, большим количеством ИМ в анамнезе, со значимо более протяжен-
ным поражением венечных артерий, с большим количеством нефункционирую-
щих шунтов, чаще к бассейнам ПМЖВ и ОВ, без использования аутоартериаль-
ных кондуитов. Так, по мнению S.J. Brener и соавт. (2006) показаниями к выпол-
нению реКШ являются многоуровневое поражение или окклюзия шунтов и натив-
ных коронарных артерий, особенно при отсутствии функционирующих артери-
альных кондуитов. Необходимость рекомендовать повторное КШ пациентам с
многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла, особенно в
области ПМЖВ, значительным количеством пораженных венозных транспланта-
тов и низкой фракцией выброса, указана в работе H. Yaku и K. Doi (2014) [315]. В
актуальной версии (2018 г.) Европейских Рекомендаций по реваскуляризации
миокарда ESC/EACTS [88] единственным показанием к реКШ с удовлетворитель-
ным уровнем доказательности является окклюзия шунта ВГА к ПМЖВ.
В дальнейшем по результатам МЛРА мы определили факторы, предраспо-
лагающие к выполнению повторного КШ (Таблица 23):
1. Количество первично сформированных шунтов, увеличение которого
статистически значимо снижало шансы выполнения реКШ (ОШ =
0,37; р < 0,001);
2. Количество окклюзированных кондуитов, увеличение которого зна-
чимо увеличивало шансы выполнения повторного КШ в 4,5 раза (ОШ
= 4,5; р < 0,001);
3. Дисфункция кондуита к бассейну передней межжелудочковой арте-
рии, статистически значимо увеличивающая шансы выполнения по-
вторного КШ в 9,1 раза (ОШ = 9,1; р < 0,001);
4. Наличие протяженного стеноза коронарных артерий, статистически
значимо увеличивающее шансы выполнения повторного КШ в 7,3
раза (ОШ = 7,3; р = 0,041);
107
5. Повышение выраженности стабильной стенокардии напряжения на
каждый 1 ФК, статистически значимо увеличивающие шансы выпол-
нения повторного КШ в 3,3 раза (ОШ = 3,3; р < 0,001);
6. Наличие у пациентов ОКС, статистически значимо снижающее шансы
выполнения повторного КШ в 50,0 раза (ОШ = 0,02; р < 0,001);
7. Наличие у пациентов нарушения сократимости ЛЖ, статистически
значимо увеличивающее шансы выполнения повторного КШ в 4,7
раза (ОШ = 4,7; р = 0,003);
8. Расчетный риск хирургического лечения по шкале EuroScore II, повы-
шение которого на каждый 1% статистически значимо снижало
шансы выполнения повторного КШ в 1,16 раза (ОШ = 0,86; р = 0,006);
9. Техническая неудача стентирования, статистически значимо увеличи-
вающая шансы выполнения повторного КШ в 35,8 раза (ОШ = 35,8; р
= 0,006).
Таблица 23 – Предикторы выполнения повторного коронарного шунтирования у
пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС по результатам множе-
ственного логистического регрессионного анализа
Фактор (параметр)
ОШ
95 %-й ДИ
р
Количество первично шунтированных ко-
ронарных артерий, шт
0,37
0,21
0,45
< 0,001
Количество окклюзированных кондуитов,
шт.
4,5
2,4
8,5
< 0,001
Дисфункция кондуита к LAD*
9,1
3,8
22,1
< 0,001
Протяженный стеноз* (> 30 мм)
7,3
1,1
50,0
0,041
ФК стабильной стенокардии
3,3
1,7
6,3
< 0,001
ОКС
0,02
0,01
0,10
< 0,001
Нарушение сократимости миокарда ЛЖ
4,7
1,7
13,5
0,003
EuroScore II, %
0,86
0,77
0,96
0,006
Техническая неудача стентирования
35,8
2,7
466,2
0,006
Оценка качества модели
Критерий HosmerLemeshow
χ
2
= 9,186; df – 8
0,327
Чувствительность
92,9 %
Специфичность
82,9 %
108
Продолжение таблицы 23
Модель предсказывает правильно
88,6 %
*Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета коронарной
артерии, шунта
По результатам ROC–анализа выявленных предикторов наибольшую про-
гностическую значимость в определении показаний к повторному КШ имели: ко-
личество (обратная корреляционная связь) первично сформированных (AUC =
0,681; р < 0,001) и окклюзированных (прямая корреляционная связь) кондуитов
(AUC = 0,748; р < 0,001), дисфункция шунта к передней межжелудочковой арте-
рии (AUC = 0,735; р < 0,001), степень выраженности стенокардии (AUC = 0,669; р
< 0,001), расчетные показатели шкалы стратификации хирургического риска (об-
ратная корреляционная связь) EuroScore II (AUC = 0,668; р < 0,001), наличие у
пациентов протяженных стенозов венечных артерий (AUC = 0,603; р = 0,002),
нарушения сократимости ЛЖ (AUC = 0,612; р = 0,001) (таблица 24).
Таблица 24 – Результаты ROC-анализа предикторов выполнения повторного ко-
ронарного шунтирования у пациентов с рецидивом клинических проявлений
ИБС
Фактор (параметр)
Площадь
под ROC-
кривой
(AUC)
95 %-й ДИ
р
Количество первично шунтированных
коронарных артерий, шт
0,681
0,621
0,742
< 0,001
Количество окклюзированных кондуи-
тов, шт.
0,748
0,692
0,803
< 0,001
Дисфункция* кондуита к LAD
0,735
0,676
0,794
< 0,001
Протяженный стеноз* (> 30 мм)
0,603
0,538
0,667
0,002
ФК стабильной стенокардии
0,679
0,617
0,741
< 0,001
ОКС
0,589
0,525
0,653
0,009
Нарушение сократимости миокарда ЛЖ
0,612
0,549
0,676
0,001
EuroScore II, %
0,668
0,604
0,731
< 0,001
Техническая неудача стентирования
0,507
0,440
0,573
< 0,001
*Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета ко-
ронарной артерии, шунта
109
Клинический пример:
Пациент Ш., 73 лет, поступил в Санкт-Петербургскую медицинскую ака-
демию последипломного образования (ныне Клиника им. Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ
им. И.И. Мечникова.) 14.05.2009 г. с клинической картиной стенокардии напря-
жения 3 ф.к. Из анамнеза известно, что пациент длительное время страдает ИБС
и ГБ. В 1993 году перенес операцию КШ в объеме 3-х шунтов (левая ВГА к
ПМЖВ, аутовенозные к ОВ и ПКА) с удовлетворительным ближайшим и отда-
лённым результатом. Получал комплексную консервативную терапию (дезагре-
ганты, статины, и гипотензивные препараты). С 2003 году рецидив ишемии мио-
карда, повторные ОИМ в 2003 и 2007 годах. По результатам КШГ: ствол ЛКА без
гемодинамически значимого поражения; ПМЖВ окклюзирована, шунт из ЛВГА
к ПМЖВ не функционирует (Рисунок 21); ОВ окклюзированна, шунт к ОВ функ-
ционирует в полном объёме; ПКА окклюзия в средней трети, шунт к ней не функ-
ционирует.
Рисунок 21 – Интраоперационная агиошунтограмма пациента Ш., 73 лет. № И/Б
1742. Дисфункция шунта из ЛВГА к ПМЖВ
Окончательный диагноз был сформулирован следующим образом: ИБС.
Стенокардия напряжения 3 ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (1979, 2003, 2007
гг.). Состояние после КШ (3 шунта) от 1993 года. Фибрилляция предсердий (ФП),
постоянная форма. ХСН III ФК по NYHA. Левосторонняя нефрэктомия в
анамнезе. ХБП 3 ст. Определены показания к выполнению повторного коронар-
ного шунтирования.
110
02.06.2009 г. выполнена реКШ: Рестернотомия. Повторное аутовенозное
аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и задней меж-
желудочковой ветви. Операция проведена на бьющемся сердце. Послеоперацион-
ный период протекал гладко. На 2-е сутки после операции пациент переведён из
кардиохирургической реанимации, на 11-е сутки – из кардиохирургического от-
деления. При контрольной КШГ 11.06.2017 года аутовенозный шунт к ПМЖВ
функционирует без особенностей (Рисунок 22). Состояние пациента удовлетвори-
тельное, наблюдается у кардиолога по месту жительства.
Рисунок 22 – Интраоперационная агиошунтограмма пациента Ш., 73 лет. № И/Б
7640. Функционирующий аутовенозный шунт к ПМЖВ после реКШ
Таким образом, среди пациентов с объективными показаниями к повтор-
ной реваскуляризации миокарда эндоваскулярное вмешательство выполнялось
значимо чаще при наличии: ОКС на момент поступления в стационар; острого
повреждения миокарда или инфаркта миокарда, сроком менее 90 суток; хрониче-
ской обструктивной болезни легких; стеноза в области дистального анастомоза
шунта сформированного при первичном КШ; высоких расчетных значениях шкал
PCI mortality Michigan Score и EuroScore II.
В случае большого количества окклюзированных шунтов, наличия у паци-
ентов дисфункции кондуита к передней межжелудочковой артерии, протяженных
стенозов в нативных коронарных артериях, а также при технической неудаче вы-
полнения стентирования, целесообразным представляется выполнение повтор-
ного коронарного шунтирования.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана