Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1
.pdf
91
Таблица 17 – Результаты однофакторного анализа предикторов выполнения
стентирования у пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС после ко-
ронарного шунтирования (качественные данные)
Фактор (параметр)
Общее ко-
личество
пациентов
n (%)
Группа выпол-
нения стенти-
рования:
n (%)
2
Другие
методы
лечение
n (%)
2
р
1
Количество пациентов в группах
299 (100)
51 (17,1)
248
(82,9)
Мужчины*
237 (79,3)
38 (74,5)
199
(80,2)
0,358
Женщины*
62 (20,7)
13 (25,5)
49 (19,4)
Нозологическая форма ИБС
Стабильная стенокардия 2–4 ФК*
241 (80,6)
21 (41,2)
220
(88,7)
<
0,001
ОКС*
58 (19,4)
30 (58,8)
28 (11,3)
Фоновая и сопутствующая патология, вредные привычки
Гипертоническая болезнь
286 (95,7)
44 (86,3)
242
(97,6)
<
0,001
Генерализованный атеросклероз*
64 (21,4)
19 (37,3)
45 (18,1)
0,002
Сахарный диабет
74 (24,8)
12 (23,5)
62 (25,0)
0,825
ХОБЛ
56 (18,7)
21 (41,2)
35 (14,1)
<
0,001
Курение
163 (54,5)
27 (52,9)
136
(54,8)
0,804
Осложнения основного заболевания
Острое повреждение миокарда
3
30 (10,0)
19 (37,3)
11 (4,4)
<
0,001
Острая сердечная недостаточность*
30 (10,0)
20 (39,2)
10 (4,0)
<
0,001
Острая почечная недостаточность*
9 (3,0)
9 (17,6)
0
<
0,001
ПИКС
200 (66,9)
30 (58,8)
170
(68,5)
0,179
Нарушение сократимости миокарда
ЛЖ
233 (77,9)
36 (70,6)
197
(79,4)
0,165
Очаговая акинезия миокарда ЛЖ
129 (43,1)
27 (52,9)
102
(41,1)
0,121
Локальное истончение миокарда ЛЖ
19 (6,4)
6 (11,8)
13 (5,2)
0,082
Тотальная гипокинезия миокарда ЛЖ
17 (5,7)
8 (15,7)
9 (3,6)
0,001
Гипертрофия миокарда ЛЖ
195 (65,2)
38 (74,5)
157
(63,3)
0,126
92
Продолжение таблицы 17
Мерцательная аритмия
70 (23,4)
18 (35,3)
52 (21,0)
0,028
ХСН*
1 ФК
38 (12,7)
9 (17,6)
29 (11,7)
0,245
2 ФК
237 (79,3)
32 (62,7)
205
(82,7)
0,001
3–4 ФК
24 (8,0)
10 (19,6)
14 (5,7)
0,008
Анамнестические данные
ЧКВ со стентированием в анамнезе
56 (18,7)
28 (54,9)
28 (11,3)
<
0,001
Инфаркт миокарда сроком менее 90
дней
34 (11,4)
22 (43,9)
12 (4,8)
<
0,001
Количество пациентов в группах
299 (100)
51 (17,1)
248
(82,9)
Характер поражения нативного коронарного русла
Тромбоз нативного русла*
9 (3,0)
8 (15,7)
1 (0,4)
<
0,001
Поражение LMCA
4
*
94 (31,4)
19 (20,2)
75 (30,2)
0,326
Поражение LAD
4
283 (94,6)
47 (92,2)
236
(95,2)
0,285
Поражение DA
4
52 (17,4)
11 (21,6)
41 (16,5)
0,374
Поражение LCx
4
201 (67,2)
37 (72,5)
164
(66,1)
0,387
Поражение MB
4
73 (24,4)
14 (27,5)
59 (23,8)
0,579
Поражение RCA
4
243 (81,3)
44 (86,3)
199
(80,2)
0,315
Рестеноз в стенте
39 (13,1)
19 (37,3)
20 (8,1)
<
0,001
Бифуркационное поражение
4
24 (8,0)
7 (13,7)
17 (6,9)
0,100
Протяженное поражение
4
(> 30 мм)
116 (38,8)
25 (49,0)
91 (36,7)
0,100
Анатомические особенности коронарного русла
Тип кровоснаб-
жения миокарда
правый
247 (82,6)
45 (88,2)
202
(81,5)
0,244
левый
27 (9,0)
2 (3,9)
25 (10,1)
0,162
сбалансированный
25 (8,4)
4 (7,8)
21 (8,5)
0,883
Малый диаметр коронарных артерий
16 (5,4)
7 (13,7)
9 (3,6)
0,003
Вариантная анатомия коронарных
артерий
8 (2,7)
3 (5,9)
5 (2,0)
0,119
Характер и объем поражения кондуитов
Тромбоз кондуита*
17 (5,7)
10 (19,6)
7 (2,8)
<
0,001
93
Продолжение таблицы 17
Стеноз в области анастомоза
4
39 (13,0)
12 (23,5)
27 (10,9)
0,015
Дисфункция кондуита бассейна
LAD
4
124 (41,5)
16 (31,4)
108
(43,5)
0,108
Дисфункция кондуита бассейна LCx
4
102 (34,1)
21 (41,2)
81 (32,7)
0,243
Дисфункция кондуита бассейна
RCA
4
103 (34,5)
24 (47,1)
79 (31,9)
0,037
1
Критический уровень значимости для критерия χ
2
Pearson (95 %-й ДИ)
2
Доля случаев в каждой из групп исследования
3
На
основании повышения уровней Тропонина I ˃ 2 нг/мл и/или КФК МВ ˃ 50 Ед/л
4
Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета артерии, кондуита
или стента
*Данные факторы не включались во МЛРА, так как они присутствуют в шкалах стра-
тификации риска стентирования PCI mortality Canada Score и PCI mortality (Michigan)
(таблица 4.2.)
LMCA – ствол левой коронарной артерии; LAD – передняя межжелудочковая ветвь
левой коронарной артерии; DA – диагональная ветвь; LCx – огибающая ветвь левой
коронарной артерии;
МВ – ветвь тупого края; RCA – правая коронарная артерия
Однофакторный анализ клинических предикторов выполнения стентиро-
вания продемонстрировал статистически значимые межгрупповые различия в
ряде факторов, характеризующих основную, фоновую и сопутствующую патоло-
гию исследуемых пациентов, анамнез заболевания и его осложнения.
Таблица 18 – Результаты однофакторного анализа предикторов выполнения
стентирования у пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС после ко-
ронарного шунтирования (количественные данные)
Фактор (параметр)
У всех па-
циентов
М (SD) /
Me [Q25;
Q75]
В группе
стентирова-
ния
М (SD) /
Me [Q25;
Q75]
В группе
других ме-
тодов лече-
ния
М (SD) /
Me [Q25;
Q75]
р
Возраст*, лет
63,4 (7,2)
63,5 (6,8)
63,4 (7,2)
0,902
1
ИМТ, кг/м
2
29,1 (3,9)
27,5 (6,9)
28,9 (5,0)
0,201
1
СКФ*, мл/мин/1,73 м
2
79,8 (16,3)
72,8 (16,1)
81,2 (16,0)
0,443
1
Фракция выброса*, %
51,2 (10,3)
49,5 (12,0)
51,5 (9,9)
0,226
1
94
Продолжение таблицы 18
Срок рецидива клинических
проявлений ИБС после КШ,
мес.
60,0
[24,0;
104,0]
72,0
[24,0; 120,0]
60,0
[24,3; 100,3]
0,278
2
Количество первично шунти-
рованных
коронарных артерий, шт.
2 [2; 3]
2 [2; 3]
2 [2; 3]
0,439
2
Количество пораженных коро-
нарных артерий*, шт.
3 [3; 4]
3 [2; 4]
3 [3; 4]
0,121
2
Количество пораженных кон-
дуитов*, шт.
1 [1; 2]
1 [0; 2]
1 [1; 2]
0,035
2
Количество окклюзированных
кондуитов, шт.
1 [0; 2]
1 [0; 1]
2 [1; 2]
0,023
2
Стратификация риска рентгенэндоваскулярных процедур
PCI mortality Canada Score, %
0,2
[0,1; 1,0]
3,1 [0,3; 11,2]
0,1 [0,1; 0,8]
< 0,001
3
PCI mortality Michigan Score,
%
0,8
[0,8; 1,0]
1 [0,8; 13,4]
0,8 [0,8; 1,0]
< 0,001
3
1
Критический уровень значимости для Т–критерия Student (95 %-й ДИ)
2
Критический уровень значимости для U–критерия Mann–Whitney (95 %-й ДИ)
*Данные факторы не включались во МЛРА, так как они присутствуют в шкалах стра-
тификации риска стентирования PCI mortality Canada Score и PCI mortality (Michigan)
Стентирование, в сравнении с другими методами лечения, значимо чаще
выполнялось при острой коронарной патологии (χ
2
=61,128, df=1, р < 0,001);
острой сердечной (χ
2
= 58,01, df = 1, р < 0,001), острой почечной недостаточности
(χ
2
= 45,123, df = 1, р < 0,001), мерцательной аритмии (χ
2
= 4,842, df = 1, р = 0,028),
глобальной систолической дисфункции ЛЖ (χ
2
= 11,468, df = 1, р = 0,001); муль-
тифокальном атеросклерозе (χ
2
= 9,182, df = 1, р = 0,002) и ХОБЛ (χ
2
= 20,965, df =
1, р < 0,001). При этом гипертоническая болезнь (χ
2
= 20,965, df = 1, р < 0,001) и
ХСН 2 ФК (χ
2
= 10,209, df = 1, р = 0,001) были более характерны для пациентов,
которым стентирование не выполнялось.
В анамнезе у пациентов группы стентирования чаще имелись ранее выпол-
ненные ЧКВ (χ
2
= 52,851, df = 1, р < 0,001) и инфаркт миокарда, сроком менее 90
дней (χ
2
= 61,565, df = 1, р < 0,001).
95
Тромботическое поражение как нативных венечных артерий (χ
2
= 33,843,
df = 1, р < 0,001), так и кондуитов (χ
2
= 22,225, df = 1, р < 0,001), выявленное при
КШГ, также значимо чаще склоняло специалистов к выбору для данных пациен-
тов рентгенэндоваскулярной тактики лечения основного заболевания.
Объем поражения нативного коронарного русла по результатам однофак-
торного анализа между исследуемыми группам статистически значимо не разли-
чался. Однако, стентирования чаще выполнялось при наличии рестеноза в ранее
имплантированных стентах (χ
2
= 31,596, df = 1, р < 0,001), а также при малом диа-
метре венечных артерий (χ
2
= 8,514, df = 1, р = 0,003).
Дисфункция большого количества коронарных кондуитов (U = 5194,5, Z =
– 2,11, p = 0,035), особенно их окклюзия (U = 5690,5, Z = – 1,20,
p = 0,035), не способствовали выполнению стентирования. Наличие стенозов в об-
ласти сформированных при первичном КШ анастомозов (χ
2
= 5,961, df = 1, р =
0,015) напротив являлось предрасполагающим фактором для выполнения рентге-
нэндоваскулярного лечения.
Все рассмотренные клинические и ангиографические характеристики
определили статистически значимо большие расчетные значения шкал стратифи-
кации риска рентгенэндоваскулярных процедур в группе стентирования (Рисунок
18).
Рисунок 18 – Диаграммы «ящики с усами» расчетных значений шкал PCI
mortality Canada Score, % (А) и PCI mortality Michigan Score, % (Б) у пациентов
групп выполнения стентирования и других методов лечения
96
По результатам множественного логистического регрессионного (много-
факторного) анализа предикторами, влияющими на возможность выполнения
стентирования у пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС после ра-
нее перенесенного КШ, являлись (таблица 19):
1. Повышение расчетного значения шкалы стратификация риска госпи-
тальной летальности PCI mortality Michigan Score на каждый 1 % по-
вышало шансы выполнения стентирования в 1,11 раза (ОШ = 1,11; р
< 0,001).
2. Количество окклюзированных кондуитов, увеличение которого ста-
тистически значимо снижало шансы выполнения стентирования в
4,5 разa (ОШ = 0,22; р = 0,001).
3. Наличие стеноза в области дистального анастомоза шунта, статисти-
чески значимо увеличивающее шансы выполнения стентирования в
5,0 раз (ОШ = 5,0; р = 0,045).
4. Ранее выполненное ЧКВ со стентированием коронарных артерий,
статистически значимо увеличивающие шансы выполнения стенти-
рования в 7,8 раза (ОШ = 7,8; р < 0,001).
5. Срок развития рецидива клинических проявлений ИБС после КШ,
увеличение которого на каждый 1 месяц статистически значимо уве-
личивало шансы выполнения стентирования на 2 % (ОШ = 1,02; р =
0,005);
6. Инфаркт миокарда сроком менее 90 дней в анамнезе, статистически
значимо увеличивающий шансы выполнения стентирования в 19,8
раза (ОШ = 19,8; р < 0,001).
7. Лабораторно подтверждённое острое повреждение миокарда, стати-
стически значимо увеличивающее шансы выполнения стентирова-
ния в 11,0 раза (ОШ = 11,0; р = 0,018).
8. Наличие у больных сопутствующей патологии в виде ХОБЛ, стати-
стически значимо увеличивающее шансы выполнения стентирова-
ния в 2,6 раза (ОШ = 2,6; р = 0,035).
97
Многочисленные статистические выкладки, безусловно, требуют ком-
плексной клинической интерпретации, а наличие отдельно взятых параметров не
могут быть руководством к действию. В настоящий момент общепринятым фак-
том является приоритетное выполнение ЧКВ с целью уменьшение риска периопе-
рационной летальности и развития значимых осложнений [37, 56, 69]. По данным
M.O. Mohamed и соавт. (2021) в настоящий момент в США данная стратегия яв-
ляется методом выбора более чем в 90% случаев при хирургическом лечении ре-
цидива ишемии миокарда [304].
Полученные нами данные позволяют предположить, что при выборе вари-
анта ПРМ эндоваскулярное вмешательство следует выполнять пациентам с ост-
рыми или подострыми формами ишемии миокарда, возможно, уже перенёсшим в
анамнезе стентирование КА, с признаками острой сердечной и почечной недоста-
точности, выраженной сопутствующей патологией (в первую очередь ХОБЛ).
Наличие высокого расчетного значения шкалы стратификация риска госпиталь-
ной летальности при ЧКВ свидетельствует именно о более тяжёлом исходном со-
стоянии этих больных, и чем оно тяжелее, тем худший результат можно ожидать
от других методов лечения. В работах L. Zhang и соавт. (2004) приводятся данные,
что ЧКВ может быть альтернативой повторному шунтированию с меньшим коли-
чеством осложнений при нестабильной стенокардии или острой послеоперацион-
ной недостаточности шунтов, с развитием ОИМ [312].
Выполненное ранее ЧКВ в нашем исследовании прогностически увеличи-
вало шансы на повторное эндоваскулярное вмешательство после КШ, хотя по дан-
ным различных литературных источников предшествующее ЧКВ расценивалось
как предиктор повторной прямой реваскуляризации миокарда [56, 157, 265, 308].
По нашим данным выполнение ЧКВ не является методом выбора при уве-
личении числа окклюзированных кондуитов и в ранние сроки рецидива ишемии
миокарда. Причина возврата ишемии в данные сроки после КШ может быть свя-
зана, в первую очередь, с техническими проблемами при первичной операции и
редко может быть устранена при эндоваскулярном вмешательстве.
98
Таблица 19 – Предикторы выполнения стентирования у пациентов с рецидивом
клинических проявлений ИБС после ранее перенесенного коронарного шунтиро-
вания по результатам множественного логистического регрессионного анализа
Фактор (параметр)
ОШ
95 %-й ДИ
р
PCI mortality Michigan Score, %
1,11
1,06
1,17
< 0,001
Количество окклюзированных кондуитов, шт.
0,22
0,09
0,53
0,001
Стеноз в области анастомоза*
5,0
1,0
23,7
0,045
ЧКВ в анамнезе
7,8
3,4
17,8
< 0,001
Срок рецидива проявлений ИБС после КШ, мес.
1,02
1,01
1,04
0,005
Инфаркт миокарда сроком менее 90 дней в
анамнезе
19,8
4,6
85,2
< 0,001
Острое повреждение миокарда**
11,0
1,5
79,7
0,018
ХОБЛ
2,6
1,1
6,4
0,035
Оценка качества модели
Критерий HosmerLemeshow
χ
2
= 13,516; df – 8
0,095
Чувствительность
91,3 %
Специфичность
91,2 %
Модель предсказывает правильно
91,3 %
*Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета
**На
основании повышения уровней Тропонина I ˃ 2 нг/мл и/или КФК МВ ˃ 50 Ед/л.
Техническая возможность выполнить эндоваскулярное устранение стеноза
в области дистального анастомоза делает такое вмешательство приоритетным.
Подобные результаты были получены в работах K.D. Dawkins и соавт. (2005), ко-
торые показали хорошие непосредственные результаты ЧКВ зоны анастомоза
шунта с КА [116]. Баллонная ангиопластика зоны анастомоза ВГА к ПМЖВ мо-
жет выполняться безопасно, с высокой частотой успеха данной процедуры и низ-
ким процентом клинического рестеноза [233]. При этом A.K. Sharma и соавт.
(2003) акцентируют внимание на необходимости тщательного позиционирования
стента в зоне анастомоза, учитывая анатомические особенности в зоне его форми-
рования (острый угол, под которым МКШ прилегает к КА) [118].
Клинический пример:
Больной К., 71 года, поступил в Ленинградскую областную клиническую
больницу 26.03.2019 г. с клиническими проявлениями острой ишемии миокарда.
В 2010 г. перенес МКШ ПМЖВ. Длительное время после перенесённой операции
самочувствие оставалось удовлетворительным. Данная госпитализация связана с
99
развитием ОИМ с подъёмом сегмента ST. В экстренном порядке выполнена КШГ
по данным которой выявлены: Правый тип коронарного кровообращения. Хрони-
ческая окклюзия ПМЖВ. Промежуточная артерия стенозирована на 85%. ОВ ЛКА
без изменений. Хроническая окклюзия ПКА. МКШ стенозирован в области ана-
стомоза. Выполнено ЧКВ со стентированием зоны анастомоза МКШ к ПМЖВ
(Рисунок 19).
Рисунок 19 – Интраоперационная ангиошунтограмма пациента И., 63 лет. № И/Б
3112. Стеноз в области анастомоза (а); после имплантации стента (б)
На 9-е сутки после ЧКВ пациент был выписан на амбулаторное лечение
под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Последующий ROC–анализ выявленных факторов продемонстрировал,
что наибольшую прогностическую значимость в определении показаний к стен-
тированию имели: расчетное значение шкалы стратификации риска PCI mortality
Michigan Score (AUC = 0,778; p < 0,001), инфаркт миокарда сроком менее 90 дней
(AUC = 0,691; р < 0,001) и ЧКВ (AUC = 0,708; р < 0,001) в анамнезе, наличие у
пациентов острого повреждения миокарда (AUC = 0,664; р < 0,001) и сопутству-
ющей патологии в виде ХОБЛ (AUC = 0,635; р = 0,002 (Таблица 20).
100
Таблица 20 – Результаты ROC-анализа предикторов выполнения стентирования
у пациентов с рецидивом клинических проявлений ИБС после ранее перенесен-
ного коронарного шунтирования.
Фактор (параметр)
Площадь
под ROC-
кривой
(AUC)
95 %-й ДИ
р
PCI mortality (Michigan) Score
0,778
0,708
0,849
< 0,001
Количество окклюзированных кондуи-
тов
0,589
0,501
0,687
0,045
Стеноз в области анастомоза*
0,563
0,472
0,654
0,155
ЧКВ в анамнезе
0,708
0,620
0,796
< 0,001
Срок рецидива проявлений ИБС после
КШ
0,548
0,458
0,639
0,278
Инфаркт миокарда сроком менее 90 дней
0,691
0,599
0,784
< 0,001
Острое повреждение миокарда**
0,664
0,571
0,757
< 0,001
ХОБЛ
0,635
0,545
0,726
0,002
*Наличие стеноза более 70 %, субокклюзии или окклюзии просвета
**На
основании повышения уровней Тропонина I ˃ 2 нг/мл и/или КФК МВ ˃ 50
Ед/л.
4.2. Предикторы выполнения повторного коронарного шунтирования у пациен-
тов с рецидивом ишемии миокарда
Несмотря на доказанный высокий риск развития периоперационных
осложнений при реКШ, отсутствует достоверная статистическая разница в про-
центе неблагоприятных исходов при его сравнении с эндоваскулярным вмеша-
тельством у пациентов с рецидивом ишемии миокарда. Результаты повторного
КШ демонстрируют даже некоторое преимущество в долгосрочной перспективе.
Однако основным преимуществом реКШ является снижение потенциальной необ-
ходимости дальнейшего реваскуляризации на более поздней стадии [64].
Показания к выполнению повторного КШ в нашем исследовании были
определены 129 пациентам (43,1 %; 95 %-й ДИ: 37,6–48,8 %).
Однофакторный анализ клинических предикторов выполнения повторной
открытой реваскуляризации миокарда выявил статистически значимые межгруп-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана