Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1
.pdf
41
с так называемой техникой «no-touch» аорта, которую предпочтительнее приме-
нять у пациентов с выраженным атеросклерозом восходящего отдела аорты [3, 90,
213, 292, 300]. Повторное коронарное шунтирование обычно проводится у паци-
ентов с высоким риском. В таких случаях операции на работающем сердце позво-
ляют уменьшить количество осложнений и снизить летальность по сравнению с
вмешательствами, осуществляемыми с использованием искусственного кровооб-
ращения. [142, 204, 210].
Наряду с уменьшением инвазии путем отказа от ИК, другой хирургической
стратегией, направленной на профилактику интраоперационных осложнений и
улучшение результатов повторного КШ, является применение альтернативных
доступов и миниинвазивных технологий [58, 145, 212].
В опубликованном в 1996 году клиническом исследовании
V.A. Subramanian высказал мнение, что если рестернотомия несёт в себе высокий
риск повреждения структур переднего средостения и функционирующего шунта
из ВГА, то целесообразно рассматривать альтернативные хирургические доступы
[283]. Впервые торакотомный доступ при повторном коронарном шунтировании
был описан D. Cheung и соавторами в 1982 году при реваскуляризации огибающей
ветви левой коронарной артерии [102]. В 1991 в работах F.J. Baumgartner и его
коллег было подчёркнуто, что торакотомный доступ, может обеспечить успеш-
ную реваскуляризацию бассейна огибающей артерии без использования ИК, но
при этом необходимо оценить состояние нисходящей части грудной аорты для
формирования проксимального анастомоза [107]. При данной методике выполне-
ния КШ минимизируются риски связанные с эмболическими осложнениями при
кальцинозе и атероматозе восходящей части аорты [109].
Наибольший вклад в обоснование различных доступов и внедрение мини-
инвазивных методик при повторном коронарном шунтировании в повседневную
хирургическую практику в России внёс коллектив НЦССХ им. А.Н. Бакулева, под
руководством академика РАН Л.А. Бокерия [3, 13, 47, 58, 74]. В многочисленных
работах показана возможность шунтирования всех КА при повторном вмешатель-
42
стве через альтернативные доступы: левостороннюю и правостороннюю торако-
томию, субксифоидный и парастернальный доступ, различные варианты нижней
частичной стернотомии, например, обратная мини-J стернотомия [3, 52, 53, 54, 57,
62, 74, 84]. В обзорной статье И.Ю. Сигаева и А.В. Казаряна (2021) учитывая то-
пографо-анатомические оценки, были сформулированы рекомендации по выбору
оперативных доступов для повторного коронарного шунтирования:
- Классическая повторная стернотомия является универсальным доступом
ко всем отделам сердца и коронарным артериям.
- Левосторонняя передняя торакотомия, в том числе мини-торакотомия,
обеспечивает доступ к передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональ-
ной ветви (ДВ).
- Левосторонняя переднебоковая торакотомия позволяет добраться до вет-
вей левой коронарной артерии (ЛКА) и дистальных отделов задней межжелудоч-
ковой ветви (ЗМЖВ).
- Оптимальным доступом к правой коронарной артерии (ПКА) является
нижняя продольная мини-стернотомия. При высоком риске повторной срединной
стернотомии и невозможности выполнить реКШ из одного мини-доступа целесо-
образно рассмотреть двойной доступ [74].
В последние годы нарастает число работ посвященных использованию ми-
ниинвазивных доступов при реКШ, многие из них напрямую связаны с ограниче-
нием или отказом от использования экстракорпорального кровообращения [55,
58, 60]. Положительными сторонами таких доступов являются: отсутствие неста-
бильности грудины, соответственно и отсутствие раневой инфекции, которая ас-
социирована со стернотомией, уменьшение протяженности послеоперационный
раны и связанные с ней болевые ощущения, косметический эффект и быстрая ре-
абилитация больных [12].
Одним из наиболее часто используемых альтернативных миниинвазивных
доступов при повторном шунтировании коронарных артерий бассейна ПМЖВ,
является левосторонняя передняя миниторакотомия [12]. В случае дисфункции
сформированного при первичной операции анастомоза с ВГА, она дополняется
43
разрезом в подключичной области для выполнения подмышечно-коронарного
шунтирования. Впервые случай успешного выполнения такого вмешательства
был представлен в 1997 году A. Coulson и S. Bakhshay [136]. Варианты выполне-
ния реКШ через минидоступы, их технические особенности представлены и дру-
гими авторами с незначительным количеством наблюдений [22, 62, 66, 104, 179,
187, 199, 253, 287].
В течение последних лет в зарубежной литературе опубликовано не-
сколько обзорных статей, посвященных многообразию технических проблем при
выполнении повторного КШ и вариантам их решения [105, 152, 251, 269].
1.5.2.2. Результаты повторной прямой реваскуляризации миокарда.
Несмотря на утяжеление общего статуса пациентов, выраженность комор-
бидной патологии, преобладание больных пожилого и старческого возраста, ре-
зультаты повторного КШ в течение последних 20 лет показывают явную тенден-
цию к улучшению. Госпитальная летальность при этом снизилась и варьирует от
2% [105] до 4,8% [5, 56, 77, 126, 157, 220, 286], что, безусловно, превышает данный
показатель для первичных вмешательств, составляющий с среднем 1,5% [38, 77,
105, 290]. Например, при анализе базы данных по стационарному лечению в Со-
единенных Штатах A. Elbadawi и соавт. (2020) представили летальность при по-
вторных и первичных КШ в 3,2% и 1,9% соответственно [220]. По данным D.M.
Shahian и соавт. (2009) периоперационная летальность при реКШ в 3 и более раз
выше с отношением шансов 3,1 для первой повторной операции и выше для по-
следующих [297].
Одной из основных проблем, влияющих на выживаемость пациентов после
повторного КШ, является развитие периоперационного ОИМ. В.К. Гребенник и
соавт. (2018) отмечают, что частота его развития может варьировать от 2,8 до 17
%, [56]. Причинами ОИМ являются эмболия коронарного русла атерогенными
массами из восходящей аорты, атеросклеротически пораженных шунтов, сформи-
рованных при первичном КШ, а также неэффективная интраоперационная защита
миокарда [73, 117, 305].
44
Одной из стратегий, направленных на уменьшение интраоперационной ин-
вазии, является выполнение вмешательства на работающем сердце. Техника без
ИК при реКШ имеет ряд потенциальных преимуществ. Во-первых, устраняет
осложнения, связанные напрямую с ЭКК, включая коагулопатию; а также помо-
гает избежать манипуляций на восходящей аорте. Во-вторых, использование ин-
тракоронарного шунта устраняет опасения, связанные с возможной неэффектив-
ностью кардиоплегии [75, 105]. Однако повторное off-pump coronary artery bypass
(OPCAB) также обладает несколькими существенными недостатками. Может
быть затруднен кардиолиз и выделение целевых кондуитов и КА. Выполнение ре-
васкуляризации на работающем сердце может привести к нестабильности гемо-
динамики. Кроме того, реКШ без ИК может быть связано с нарушением проходи-
мости трансплантата и менее эффективной реваскуляризацией [211]. Результаты
метаанализа H. Takagi и соавт. показывают, что это связано с повышением в 1,37
раза риска поздней (1 год и более) летальности по сравнению с КШ в условиях ИК
[284]. По мнению T. Attia, M. E. Halkos (2020) использование ИК при повторной
операции облегчает выделение шунтируемых артерий, потенциально может све-
сти к минимуму манипуляции со «старыми» шунтами и с большей вероятностью
приведет к полной реваскуляризации. Авторы указывают, что трудно оправдать
рутинное использование более сложной техники (без искусственного кровообра-
щения) для более сложной операции, которая не демонстрирует значительного
преимущества в результатах [103].
Хотя в некоторых кардиохирургических стационарах никогда не выпол-
няют повторное КШ на работающем сердце, другие используют данную методику
часто или даже на постоянной основе. В Robert Bosch госпитале в Штутгарте с
2011 года при повторном КШ методика вмешательства без ИК используется более
чем в 90% случаев [214].
База данных по кардиоваскулярной хирургии Японии включает 617 паци-
ентов, перенесших реКШ с 2008 по 2011 год, при этом 59% операция выполнялась
без ИК. Пациенты этой группы имели меньшую 30-дневную летальность (3,1%
против 8,3% p = 0,005), а также значимо меньшие длительность искусственной
45
вентиляции лёгких (ИВЛ), объем перелитых компонентов крови и частоту после-
операционных осложнений [291]. Кроме того, метаанализ 12 исследований, про-
веденный в Имперском колледже Лондона, показал, что выполнение реКШ на ра-
ботающем сердце позволяет значительно снизить раннюю смертность [144].
V.D. Bruno и соавт. (2017) обнаружили, что с точки зрения 10-летней вы-
живаемости повторное КШ на работающем сердце было столь же эффективным,
как и реКШ с использованием ИК [148]. Последующие данные M.I. Rufa и её кол-
лег (2020) подтверждают данное утверждение, а также представляют лучший про-
филь выживаемости для пациентов с повторным коронарным шунтированием без
ИК. По данным этого исследования такие пациенты имели более низкую частоту
послеоперационной почечной недостаточности, требующей диализа (4,6% против
0%; p = 0,06), требовали меньшего времени восстановления в отделении интен-
сивной терапии (1,33 ± 1,03 дня против 4,4 ± 7,98 дня; p < 0,001) и выписывались
из стационара в более ранние сроки (10,08 ± 5,35 дня против 14,1 ± 10,6 дня; p =
0,001) [214].
Многие исследования также продемонстрировали снижение комбиниро-
ванного показателя внутрибольничной смертности, частоты острого повреждения
почек, инсульта и тяжелой сердечной недостаточности, требующей продлённой
терапии инотропными препаратами и/или внутриаортальной баллонной контр-
пульсации (ВАБК), длительности ИВЛ, частоты развития послеоперационных
нарушений ритма и раневых осложнений, уменьшение потребности в трансфузии
компонентов крови при выполнении повторной прямой реваскуляризации мио-
карда на работающем сердце [126, 143, 148, 213, 241, 253, 283, 287].
Группа авторов из НЦССХ им. А.Н. Бакулева, А.В. Казарян и соавт. (2019),
отметили, что при реКШ на работающем сердце снижается частота инфекционно-
воспалительных осложнений, потребность в гемотрансфузии (51,1% и 20%; ОШ
4,19, p= 0,0032) и в использовании аппарата для аутогемотрансфузии Cell Saver.
При этом индекс и полнота реваскуляризации, послеоперационная летальность,
частота развития ОИМ, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК),
46
острая сердечная недостаточность (ОСН) и использования ВАБК в группах срав-
нения достоверно не различались [77].
Представленные выше особенности течения послеоперационного периода
находят подтверждение в опубликованном группой авторов из университетской
больницы Ланьчжоу (Китай) в 2021 году метаанализа 21 исследования из между-
народных баз данных научной периодики, объединяющем результаты повторного
коронарного шунтирования у 4889 пациентов [215]. По сравнению с методом
реКШ в условиях ЭКК, реваскуляризация миокарда без ИК была связана со зна-
чимым снижением внутрибольничной и 30-дневной летальности (отношение шан-
сов: 0,55, p = 0,0004 и 0,43, p = 0,001 соответственно). Кроме того, авторы отме-
чают значимое снижение частоты гемотрансфузий и послеоперационных ослож-
нений, таких как: впервые возникшая фибрилляций предсердий, развитие ин-
фаркта миокарда, острого повреждения почек, сердечной недостаточности. Вы-
полнение операции на работающем сердце позволило снизить продолжительность
ИВЛ (средняя разница [MD] = 8,21 ч, p <0,00001), длительность лечения в отделе-
нии интенсивной терапии и стационаре в целом (соответственно MD = 0,77 дней,
p <0,00001 и MD = 2,24 дня, p <0,00001). При этом, при сравнении полноты по-
вторной реваскуляризации миокарда, значимых различий в зависимости от ис-
пользования ИК выявлено не было [215].
По мнению М.Л. Гордеева и соавт. (2021) повторная прямая реваскуляри-
зация миокарда путём коронарного шунтирования демонстрирует удовлетвори-
тельные результаты в раннем послеоперационном периоде. Проведение повтор-
ного коронарного шунтирования на работающем сердце обладает рядом преиму-
ществ и связано с уменьшением частоты послеоперационных осложнений [5].
Таким образом, единый подход бригады профильных специалистов и сов-
местное принятие тактических решений важны для пациентов, которым требуется
повторная реваскуляризация миокарда после КШ. Выбор метода и тактики по-
вторного вмешательства на венечном русле может варьировать в зависимости от
эффективности, целесообразности и доступности того или иного метода лечения.
47
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика исследуемых пациентов
В исследовании проведен анализ законченных случаев лечения
299 пациентов с ишемической болезнью сердца.
Критериями включения пациентов в исследования являлись:
1. Ранее перенесенное коронарное шунтирование;
2. Клинические проявления ИБС:
‒ стабильная стенокардия напряжения 2-4 функциональных классов
(ФК), атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, ин-
струментально подтвержденная безболевая ишемия миокарда;
‒ следующие формы острого коронарного синдрома: нестабильная
(прогрессирующая, ранняя постинфарктная) стенокардия, ин-
фаркт миокарда 1, 2, 4а-c и 5-го типов [79,161] на различных ста-
диях;
Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Сочетанная патология сердца;
2. Инфаркт миокарда 3 типа [161];
3. Рецидив клинических проявлений ИБС в ранние сроки после КШ
(менее 30 суток);
4. Наличие у пациента постинфарктной аневризмы ЛЖ;
5. Невыполнение КШГ;
6. Наличие у пациента злокачественных новообразований III–IV ста-
дий.
Клиническими базами проведения исследования являлись:
‒ ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО
РФ;
48
‒ ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»
Санкт-Петербурга;
‒ ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский уни-
верситет имени И. И. Мечникова» МЗ РФ;
‒ ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр
имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического
агентства».
Средний возраст исследуемых пациентов составлял 63,4 (7,2) лет, среди
них было 237 (79,2 %) мужчин и 62 женщин (20,7 %). Возраст варьировал в диа-
пазоне от 35 до 80 лет (Таблица 2).
Таблица 2 – Распределение пациентов по демографическому и гендерному при-
знаку, характеру основного заболевания
Характеристика
Количество
случаев
% (95 %-й ДИ)
М (SD)
Общее количество пациентов
299
100
Демографическая, гендерная, морфологическая характеристика
Возраст, г.
63,4 (7,2) года
Мужчины
237
79,3 (74,3–83,5)
Женщины
62
20,7 (16,5–25,7)
Индекс массы тела, кг/м
2
29,1 (3,9) кг/м
2
Характеристика основного заболевания
Срок рецидива клинических проявлений ИБС
после коронарного шунтирования, мес.
60,0 [24,0; 104,0]
Стенокардия напряжения 2–4 ФК
241
80,6 (75,7–84,7)
Острый коронарный синдром
58
19,4 (15,3–24,3)
ОКС без подъема сегмента ST
24
8,0 (5,5–11,7)
ОКС c подъемом сегмента ST
34
11,4 (8,3–15,5)
Постинфарктный кардиосклероз
200
66,9 (61,4–72,0)
Острый инфаркт миокарда
30
10,0 (7,1–14,0)
Фракция выброса, %
51,2 (10,3) %
Медиана срока рецидива стенокардии после ранее перенесенной хирурги-
ческой реваскуляризации миокарда (коронарного шунтирования) составляла 60,0
49
[24,0; 104,0] месяцев с развитием стабильной стенокардии напряжения 2–4 функ-
ционального класса у 241 (80,6 %; 95 %-й ДИ: 75,7–84,7 %), различных форм ОКС
– у 58 (19,4 %; 95 %-й ДИ: 15,3–24,3 %) пациентов. ОКС без подъема сегмента ST
имел место у 24 больных (8,0% 95 %-й ДИ: 5,5–11,7 %), с подъемом сегмента ST
– у 34 (11,4 %; 95 %-й ДИ: 8,3–15,5 %).
ИМ диагностирован у 64 пациентов (21,4 %; 95 %-й ДИ: 17,1–26,4 %), из
которых 30 (10,0 %; 95 %-й ДИ: 7,1–14,0 %) переносили его острую стадию на
момент поступления в стационар. При этом обусловленные основным заболева-
нием ОСН и острая почечная недостаточность (ОПН) была верифицированы у 30
(10,0 %; 95 %-й ДИ: 7,1–14,0 %) и 9 (3,0 %; 95 %-й ДИ: 1,6–5,6 %) больных соот-
ветственно (Таблица 3).
Таблица 3 – Характеристика пациентов по данным анамнеза заболевания
Характеристика
Количество
случаев
% (95 %-й ДИ)
М (SD)
Данные анамнеза
Инфаркт миокарда, сроком менее 90
суток
34
11,4 (8,3–15,5)
Чрескожные коронарные вмешатель-
ства со стентированием в анамнезе
56
18,7 (14,7–23,5)
Коронарное шунтирование в условиях
ИК и кардиоплегии в анамнезе
235
78,6 (73,6–82,9)
Коронарное шунтирование на работа-
ющем сердце в анамнезе
64
21,4 (17,1–26,4)
ЧКВ различного объема, предшествующие коронарному шунтированию,
имелись в анамнезе у 56 больных (18,7 %; 95 %-й ДИ: 14,7–23,5 %). На работаю-
щем сердце первичное КШ было выполнено 64 (21,4 %; 95 %-й ДИ: 17,1–26,4 %),
в условиях ИК и кардиоплегии 235 больным (78,6 %; 95 %-й ДИ: 73,6–82,9 %).
Постинфарктный кардиосклероз наблюдался у большей части пациентов –
200 (66,9 %; 95 %-й ДИ: 61,4–72,0 %). В таблице 4 представлена характеристика
осложнений основного заболевания. Различные нарушения сократимости мио-
карда определялись в 233 случаях (77,9 %; 95 %-й ДИ: 72,9–82,3 %). Среди них
50
тотальная гипокинезия миокарда ЛЖ наблюдалась у 17 больных (15,7 %; 95 %-й
ДИ: 3,6–8,9 %).
ФВ левого желудочка в исследуемой когорте составляла 51,2 % с уровнем
менее 50 % у 114 больных (38,1 %; 95 %-й ДИ: 32,8–43,8 %) и формированием
застойной хронической сердечной недостаточности – у 24 (8,0 %; 95 %-й ДИ: 5,5–
11,7 %). Мерцательная аритмия как осложнение основного заболевания была ди-
агностирована у 70 (23,4 %; 95%-й ДИ: 19,0–28,5 %) пациентов (Таблица 4).
Таблица 4 – Распределение пациентов по характеру осложнений основного забо-
левания и сопутствующей патологии
Характеристика
Количество слу-
чаев
% (95 %-й ДИ)
М (SD)
Осложнения основного заболевания
Острая сердечная недостаточность
30
10,0 (7,1–14,0)
Острая почечная недостаточность
9
3,0 (1,6–5,6)
Систолическая дисфункция (ФВ < 50 %)
114
38,1 (32,8–43,8)
Нарушение сократимости миокарда ЛЖ
233
77,9 (72,9–82,3)
Очаговая нарушение сократимости миокарда
216
72,2 (66,9–77,0)
Тотальная гипокинезия миокарда ЛЖ
17
5,7 (3,6–8,9)
Рубцовые изменения в области верхушки ЛЖ
25
8,4 (5,7–12,1)
Застойная ХСН
24
8,0 (5,5–11,7)
Мерцательная аритмия
70
23,4 (19,0–28,5)
Фоновая и сопутствующая патология, вредные привычки
Гипертоническая болезнь
286
95,7 (92,7–97,4)
Генерализованный атеросклероз
64
21,4 (17,1–26,4)
Сахарный диабет
74
24,8 (20,2–29,9)
Хроническая болезнь почек
198
66,2 (60,1–71,4)
Хроническая обструктивная болезнь легких
56
18,7 (14,7–23,5)
Дислипидемия
175
58,5 (52,9–64,0)
Ожирение
119
39,8 (34,4–45,4)
Курение
163
54,5 (48,9–60,1)
Злоупотребление алкоголем
3
1,0 (0,3–2,9)
Сопутствующая и фоновая патология: ГБ – у 286 пациентов (95,7 %; 95 %-
й ДИ: 92,7–97,4 %); мультифокальный атеросклероз (МФА) – у 64 (21,4 %; 95 %-
й ДИ: 17,1–26,4 %); СД – у 74 (24,8 %; 95 %-й ДИ: 20,2–29,9 %), хроническую
болезнь почек (ХБП) – у 198 (66,2 %; 95 %-й ДИ: 60,1–71,4 %); ХОБЛ –56 (18,7
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана