Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1
.pdf
111
ГЛАВА 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОЙ ПРЯМОЙ РЕ-
ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ
Известный факт, что пациенты, подвергающиеся реКШ, относятся к кате-
гории больных высокого хирургического риска. При этом риск госпитальной ле-
тальности и развития периоперационных осложнений у них в 2–5 раз выше по
сравнению с первичным коронарным шунтированием [126, 174, 180, 261]. При
анализе эффективности и безопасности операции оценивают, в первую очередь,
наличие, так называемых, значимых неблагоприятных сердечно-сосудистых и це-
реброваскулярных событий. Для их сокращенного обозначения обычно исполь-
зуют англоязычную аббревиатуру MACCE (major adverse cardiac and
cerebrovascular events).
5.1. Характеристика пациентов и выполненных операций
В данной главе проанализированы завершенные случаи лечения 97 паци-
ентов (34,4 %; 95 %-й доверительный интервал: 27,4–37,9 %) с рецидивом ишемии
миокарда после ранее проведенного КШ. Повторная прямая реваскуляризация
миокарда была выполнена этим пациентам в Ленинградской областной клиниче-
ской больнице и на клинических базах 1-ой кафедры (хирургии усовершенствова-
ния врачей) Военно-медицинской академии. Подробная характеристика пациен-
тов представлена в таблицах 25 и 26.
Абсолютное большинство пациентов, 94 (96,9 %; 95 %-й ДИ: 91,4–98,9 %),
были прооперированы планово, в срочном или экстренном порядке – 3 (3,1 %; 95
%-й ДИ: 1,1–8,7 %).
Особенности предоперационного статуса определяли медиану расчетных
показателей шкалы EuroScore II в изучаемой совокупности пациентов 2,2 [1,4; 3,3]
% (Рисунок 23).
112
Рисунок 23 – Расчетные значения шкалы EuroScore II.
Пунктирной линей обозначен реальный уровень летальности (4,1 %), рас-
положенный среди 4 «выбросов» расчетных значений EuroScore II, отражающих
случаи летальных исходов.
Таблица 25 – Демографическая, анамнестическая характеристика пациентов при
повторном КШ
Характеристика
Количество
случаев
% (95 %-й ДИ)
М (SD)
Общее количество пациентов
97
100
Демографическая, гендерная, морфологическая характеристика
Возраст, г.
60,9 (12,4) года
Мужчины
85
87,6 (79,6–92,8)
Женщины
12
12,4 (7,2–20,4)
Индекс массы тела, кг/м
2
28,5 (2,3) кг/м
2
Данные анамнеза
Срок рецидива клинических проявлений ИБС по-
сле коронарного шунтирования, мес.
56,0 [22,0; 94,5]
Инфаркт миокарда, сроком менее 90 суток
2
2,1 (0,6–7,2)
ЧКВ со стентированием в анамнезе
8
8,2 (4,2–15,4)
КШ в условиях ИК и кардиоплегии
77
79,4 (70,3–86,2)
КШ на работающем сердце
20
20,6 (13,8–29,7)
EuroScore
113
Таблица 26 – Характеристика основного заболевания и сопутствующей патоло-
гии у пациентов при повторном КШ
Характеристика
Количество
случаев
% (95 %-й ДИ)
М (SD)
Характеристика основного заболевания
Срок рецидива клинических проявлений ИБС по-
сле коронарного шунтирования, мес.
56,0 [22,0; 94,5]
Стенокардия напряжения 2–4 ФК
92
94,9 (88,5–97,8)
Острый коронарный синдром
5
5,2 (2,2–11,5)
ОКС без подъема сегмента ST
4
4,1 (1,6–10,1)
ОКС c подъемом сегмента ST
1
1,0 (0,2–5,6)
Постинфарктный кардиосклероз
79
81,4 (72,6–87,9)
Острый инфаркт миокарда
2
2,1 (0,6–7,2)
Фракция выброса, %
51,4 (7,0) %
Осложнения основного заболевания
Острая сердечная недостаточность
1
1,0 (0,2–5,6)
Острая почечная недостаточность
0
0,0 (0,0–3,8)
Хроническая сердечная недостаточность
24
8,0 (5,5–11,7)
Мерцательная аритмия
18
18,6 (12,1–27,4)
Данные ЭхоКГ
Нарушение сократимости миокарда ЛЖ
89
91,8 (84,6–95,8)
Систолическая дисфункция (ФВ < 50 %)
34
35,1 (26,3–45,0)
Очаговая гипокинезия миокарда ЛЖ
42
43,3 (33,9–53,2)
Очаговая акинезия миокарда ЛЖ
33
34,0 (25,4–43,9)
Тотальная гипокинезия миокарда ЛЖ
6
6,2 (2,9–12,8)
Фоновая и сопутствующая патология, вредные привычки
Гипертоническая болезнь
92
94,9 (88,5–97,8)
Генерализованный атеросклероз
5
5,2 (2,2–11,5)
Сахарный диабет
19
19,6 (12,9–28,6)
Хроническая болезнь почек 3–5 стадий
6
6,2 (2,9–12,8)
Хроническая обструктивная болезнь легких
12
12,4 (7,2–20,4)
Дислипидемия
38
39,2 (30,1–49,1)
Ожирение
30
30,9 (22,6–40,7)
Курение
76
78,4 (69,2–85,4)
Злоупотребление алкоголем
1
1,0 (0,2–5,6)
Данные ЭхоКГ
Нарушение сократимости миокарда ЛЖ
89
91,8 (84,6–95,8)
Систолическая дисфункция (ФВ < 50 %)
34
35,1 (26,3–45,0)
Очаговая гипокинезия миокарда ЛЖ
42
43,3 (33,9–53,2)
Очаговая акинезия миокарда ЛЖ
33
34,0 (25,4–43,9)
Тотальная гипокинезия миокарда ЛЖ
6
6,2 (2,9–12,8)
114
В большинстве случаев было выполнено аутовенозное реКШ (51,5 %; 95%-
й ДИ: 41,7–61,2 %) (Таблица 9, Рисунок 24). Преобладало шунтирование одной
(35,1 %; 95 %-й ДИ: 26,3–45,0 %) или двух (41,2 %; 95 %-й ДИ: 32,0–51,8%) коро-
нарных артерий (Таблица 9, Рисунки 25 и 26).
Рисунок 24 – Характеристика реКШ, в зависимости от вида кондуита
Рисунок 25 – Объём повторного коронарного шунтирования
50; 51%
22; 23%
25; 26%
Аутовенозное реКШ Аутоартериальное реКШ
Смешанное реКШ
23; 24%
40; 41%
15; 15%
19; 20%
34; 35%
реКШ 3х и более коронарных артерий
реКШ 2х коронарных артерии
Аутовенозное реКШ 1 коронарной артерии
Изолированне МКШ
115
Рисунок 26 – Интраоперационное фото пациент Б., 61 г., № И/Б 15134 повторное
аутовенозное КШ 2 шунта без ИК. (1 – проксимальный анастомоз; 2, 3 – ди-
стальные анастомозы с ПМЖВ, ДВ)
Изолированное маммарокоронарное шунтирование передней межжелу-
дочковой ветви ЛКА было выполнено в 19 случаях, что составило 19,6% (95 %-й
ДИ: 12,9–28,6 %) от общего количества операций.
Подробное описание состава выполненных операций, их технических осо-
бенностей и обеспечения представлено в разделе 2.3.
5.2. Предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных
событий при повторном коронарном шунтировании
Изучение результатов лечения исследуемых пациентов проводилось на ос-
новании анализа следующих вариантов клинических исходов: улучшение; разви-
тие неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, в
том числе приведших к летальному исходу.
С улучшением после перенесенного реКШ из стационара был выписан
91 пациент (93,8 %; 95 %-й ДИ: 87,2–97,1 %). Для 67 из них (69,1 %; 95 %-й ДИ:
59,3–77,4 %) кардиохирургический этап лечения был завершён при отсутствии
MACCE (Рисунок 27).
116
Рисунок 27 – Исходы лечения пациентов, перенесших реКШ
Ниже представлены особенности течения периоперационного периода,
структура сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, которые раз-
вились у 30 больных (30,9 %; 95 %-й ДИ: 22,6–40,7 %):
‒ интраоперационный или ранний послеоперационный ИМ (ОИМ 5
типа) – у 3 пациентов (3,1 %; 95 %-й ДИ: 1,1–8,7 %);
‒ интраоперационная или послеоперационная ОСН – у 20 больных (20,6
%; 95 %-й ДИ: 13,8–29,7 %);
‒ потенциальная необходимость повторной реваскуляризации миокарда
– у 7 пациентов (7,2 %; 95 %-й ДИ: 3,5–14,2 %); в данном случае под-
разумевается неполное шунтирование пораженных венечных бассей-
нов, как возможный субстрат для развития коронарной недостаточно-
сти и последующих хирургических вмешательств (Рисунок 27).
Четыре пациента с указанными осложнениями (1 – с ОИМ в сочетании с
ОСН; 3 – с проявлениями ОСН) умерло в стационаре. Таким образом, госпиталь-
117
ная летальность составила 4,1 %; 95 %-й ДИ: 1,6–10,1 %. Непосредственными при-
чинами смерти являлись: кардиогенный шок – в 2 случаях (2,1 %; 95 %-й ДИ: 0,6–
7,2 %), и у 2 пациентов – полиорганная недостаточность с преобладанием сердеч-
ного компонента.
Полученные нами цифры госпитальной летальности в целом соответ-
ствуют данным из отечественной и зарубежной периодической литературы, где
показатели смертности варьируют от 4,8% до 2% [5, 16, 56, 77, 105, 126, 157, 220].
Говоря о причинах 30-ти дневной летальности, S.M. Tugtekin и соавт. (2006) уста-
новили, что периоперационный инфаркт миокарда является её независимым пре-
диктором [130]. Исход лечения в большей степени зависит от исходного состоя-
ния пациента, опыта хирургической бригады и приверженности к определенным
методикам обеспечения оперативного вмешательства (использование экстракор-
порального кровообращения, альтернативных доступов и др.) [5, 77, 214, 220].
В ходе одно- и многофакторного анализа были определены периопераци-
онные факторы, предрасполагающие к развитию неблагоприятных сердечно-со-
судистых и цереброваскулярных событий при выполнении повторного КШ (таб-
лицы 27 и 28). Построенная логистическая регрессионная модель по результатам
ROC–анализа отличалась хорошей прогностической значимостью и хорошо со-
гласовалась с реальными клиническими данными по критерию
HosmerLemeshow.
Таблица 27 – Результаты однофакторного анализа операционных предикторов
неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий при вы-
полнении повторного КШ (качественные данные)
Фактор (параметр)
Общее
количе-
ство па-
циентов
n (%)
Количе-
ство паци-
ентов без
MACCE
n (%)
2
Количе-
ство па-
циентов с
MACCE
n (%)
2
р
1
Количество пациентов в группах
97 (100)
67 (69,1)
30 (30,9)
Виды, объем и особенности оперативных вмешательств
Экстренные и срочные операции
3 (3,1)
0
3 (10,0)
0,009
Аутоартериальное реКШ
22 (22,7)
18 (26,9)
4 (13,3)
0,141
Аутовенозное реКШ
50 (51,5)
31 (46,3)
19 (63,3)
0,120
118
Продолжение таблицы 27
Смешанное реКШ
25 (25,8)
18 (26,9)
7 (23,3)
0,713
Изолированное маммарокоронар-
ное решунтирование ПМЖВ
19 (19,6)
17 (25,4)
2 (6,7)
0,032
Количество шунтированных КА:
‒ 1
‒ 2
‒ 3
‒ 4
34 (35,1)
40 (41,2)
17 (17,5)
6 (6,2)
23 (34,3)
30 (44,8)
10 (14,9)
4 (6,0)
11 (36,7)
10 (33,3)
7 (23,3)
2 (6,7)
0,824
0,290
0,314
0,895
Вид кондуита, использованного
для решунтирования ПМЖВ
‒ ВГА
‒ аутовена
35 (36,1)
40 (41,2)
27 (40,3)
25 (37,3)
8 (26,7)
15 (50,0)
0,195
0,241
Экстраанатомическое реКШ
7 (7,2)
5 (7,5)
2 (6,7)
0,899
Выполнение Т-образных шунтов
5 (5,2)
3 (4,5)
2 (6,7)
0,652
Применение композитных кондуи-
тов
3 (3,1)
2 (3,0)
1 (3,3)
0,967
Секвенциальное реКШ
5 (5,2)
4 (6,0)
1 (3,3)
0,587
Повреждение функционирующих
кондуитов при доступе / кардио-
лизе*
1 (1,0)
0
1 (3,3)
0,133
Повреждение структур сердца при
доступе / кардиолизе*
6 (6,2)
5 (7,5)
1 (3,3)
0,426
Полная реваскуляризация
81 (83,5)
53 (79,1)
28 (93,3)
0,081
Хирургические доступы
Срединная рестернотомия
40 (41,2)
29 (43,3)
11 (36,7)
0,541
Левосторонняя передне-боковая то-
ракотомия
57 (58,8)
38 (56,7)
19 (63,3)
Обеспечение операций
Использование ИК*
50 (51,5)
35 (52,2)
15 (50,0)
0,838
Использование кардиоплегии:
‒ Кровяная холодовая
‒ Кровяная тепловая
18 (18,6)
24 (24,7)
11 (16,4)
19 (28,4)
7 (23,3)
5 (16,7)
0,418
0,217
Параллельное ИК
8 (8,2)
5 (7,5)
3 (10,0)
0,675
РеКШ на работающем сердце*
47 (48,5)
32 (47,8)
15 (50,0)
0,838
1
Критический уровень значимости для критерия χ
2
Pearson (95 %-й ДИ)
3
Доля случаев в каждой из групп исследования
*Данные факторы самостоятельно не включались во множественный логистиче-
ский регрессионный анализ, поскольку заложены в BC Cardiac Surgical Intensive
Care Score, %
119
В качестве одного из интегральных показателей, позволяющего прогнози-
ровать развитие МАССЕ, мы использовали расчетные значения шкалы стратифи-
кации риска 30-дневной летальности в раннем послеоперационном периоде BC
Cardiac Surgical Intensive Care Score [94].
Данный калькулятор был предложен для расчёта вероятности летального
исхода после кардиохирургического вмешательства на основе нижеперечислен-
ных характеристик пациента [38] и периоперационных показателей, оцененных
при поступлении больного в отделение кардиохирургической реанимации:
‒ Возраст пациента и его пол.
‒ Вид и экстренность операции.
‒ Наличие значимого поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого пора-
жения венечного русла.
‒ Наличие легочной гипертензии.
‒ Заболевание периферического сосудистого русла.
‒ Наличие почечной недостаточности и сахарного диабета.
‒ Кровотечения из желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
‒ Злоупотребление алкоголем.
‒ Гемотрансфузии в анамнезе.
‒ Необходимость внутриаортальной баллонной контрпульсации; дру-
гих систем механической поддержки кровообращения (экстрокорпо-
ральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и др.),
‒ Интраоперационные осложнения.
‒ Нуждаемость в инотропной поддержке и высокие дозировки вазо-
прессоров.
‒ Необходимость гемотрансфузий.
‒ Длительность искусственного кровообращения.
120
Таблица 28 – Результаты однофакторного анализа операционных предикторов
неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий при вы-
полнении повторного КШ (количественные данные)
Фактор (параметр)
У всех па-
циентов
Me
[Q25; Q75]
В группе
без разви-
тия MACCE
Me
[Q25; Q75]
В группе с
МАССЕ
Me
[Q25; Q75]
p
1
Время операции, мин.
245
[192,5;
310]
225
[180; 282,5]
272,5
[240; 335]
0,00
2
Длительность ИК*, мин.
0
[0; 108,5]
0
[0; 106,0]
179
[117; 353,3]
0,00
1
Длительность пережатия аорты,
мин.
0
[0; 50]
0
[0; 45]
86
[56,8; 121,3]
0,00
1
Кровопотеря и гемотрансфузия
Общая кровопотеря
2
, мл
880
[620; 1050]
860
[620; 1050]
1085
[1017; 2112]
0,02
3
Объем гемотрансфузии, мл
0 [0; 676]
0 [0; 675]
0 [0; 677,5]
0,65
1
Объем трансфузии свежезамо-
роженной плазмы (СЗП), мл
0 [0; 490]
0 [0; 445]
0 [0; 662,5]
0,59
2
Послеоперационные факторы
BC Cardiac Surgical Intensive
Care
Score, %
1,1
[0,3; 4,3]
1,1
[0,3; 2,6]
4,6
[1,5; 22,2]
0,03
4
Длительность ИВЛ, час.
11,5
[9,0; 13,5]
11,3
[9,0; 13,8]
12
[9,0; 15,3]
0,63
9
Длительность пребывания в
ОРИТ, сут.
2 [1,5; 3]
2 [1; 3]
2 [2; 3]
0,39
7
1
Критический уровень значимости для U–критерия Mann–Whitney (95 %-й ДИ)
2
Объем интраоперационной и дренажной кровопотери
*Данные факторы самостоятельно не включались во множественный логистиче-
ский регрессионный анализ, поскольку заложены в BC Cardiac Surgical Intensive
Care Score, %
В ходе однофакторного анализа выявлено, что пациентам, у которых в ходе
лечения развились МАССЕ, экстренные реКШ выполнялись статистически зна-
чимо чаще (χ
2
= 6,914, df = 1, р = 0,009).
J.F. Sabik 3rd и соавт. (2006) также представили данные о том, что суще-
ственным прогностическим фактором развития периоперационных осложнений
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана