Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1
.pdf
11
структивной болезни лёгких, высокие показатели шкал стратификации риска яв-
ляются определяющими факторами в выборе эндоваскулярного метода повторной
реваскуляризации миокарда.
3. Количество и степень дисфункции кондуитов, поражение шунта к пе-
редней межжелудочковой ветви, выраженное поражение нативного венечного
русла, в сочетании со значимым нарушением локальной сократимости левого же-
лудочка является основанием к выполнению повторного коронарного шунтирова-
ния.
4. Длительность искусственного кровообращения, расчётные значения
шкалы BC Cardiac Surgical Intensive Care Score имеют высокую прогностическую
значимость в стратификации риска развития периоперационных осложнений.
5. Повторное коронарное шунтирование на работающем сердце позво-
ляет снизить госпитальную летальность и уменьшить потребность в трансфузии
компонентов крови.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности результатов проведённого исследования определя-
ется объёмом выборки больных, обследованных с использованием современных
методов диагностики, и применением адекватной статистической обработки дан-
ных.
Методики и выбор хирургической тактики повторной реваскуляризации
миокарда, представленные в данном исследовании, внедрены в клиническую
практику на 1-й кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-меди-
цинской академии им. С.М. Кирова, а также в кардиохирургическом отделении
Ленинградской областной клинической больницы, что позволило улучшить ре-
зультаты оперативного лечения пациентов с рецидивом ишемии миокарда после
ранее проведённого коронарного шунтирования.
Основные материалы диссертационного исследования были доложены и
обсуждены на XXI, XXVI, XXVII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых
хирургов (Москва, 2015, 2020, 2021 годы).
12
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном сове-
щании 1-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова
и кафедры военно-морской терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Ки-
рова.
Личный вклад автора:
Определение цели и задач, основные положения исследования, и в целом
научное планирование диссертационной работы было выполненно самим авто-
ром. Автором проведен всесторонний анализ современной отечественной и зару-
бежной литературы, сформирована база данных, выполнена их систематизация с
последующей математико-статистической обработкой, сформулированы выводы
и практические рекомендации, а также проведен ряд повторных операций.
Публикации:
Результаты научных исследований по теме диссертации представлены в 9
печатных работах, включая 5 полнотекстовых статей, из которых 2 относятся к
категории К₁ и 3 – к категории К₂ в журналах, рекомендованных Высшей аттеста-
ционной комиссией Министерства образования РФ для публикации основных ре-
зультатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук. Автор работы также имеет 1 рационализаторское предложение.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследо-
ванных больных и методов исследования, трёх глав результатов собственных ис-
следований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литера-
туры. Работа изложена на 188 страницах машинописи, иллюстрирована 32 рисун-
ками, содержит 33 таблицы. Библиографический указатель включает 315 источ-
ник литературы, в том числе 83 отечественных и 232 зарубежных авторов.
13
ГЛАВА 1. ПОВТОРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ПОСЛЕ КОРО-
НАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
(обзор литературы)
1.1. История методов повторной реваскуляризации миокарда.
История повторных операций на коронарном русле имеет те же временные
и эволюционные этапы, что и первичная реваскуляризация миокарда.
К началу 70-х годов прошлого века уже был накоплен первый опыт лече-
ния пациентов с окклюзией сформированных кондуитов. Коллективы авторов из
Милуоки - W.D. Johnson и соавт. (1970, 1972); Лос-Анджелеса – Q.R. Stiles и соавт.
(1976, 1978); Кливленда – F.D. Loop и соавт. (1978) не только опубликовали ре-
зультаты оценки функционирования шунтов в различные временные промежутки
после КШ, но и представили данные о выполненных решунтированиях [158, 183,
197, 256, 259, 278, 282]. В представленных исследованиях, в том числе, сформу-
лированы причины повторных вмешательств, такие как: дисфункция кондуита,
неадекватное первичное хирургическое лечение, прогрессирование атеросклероза
в нативном коронарном русле и сочетание указанных факторов; а также описаны
технические особенности и интраоперационные угрозы.
Серия работ (1984 – 1986 гг.) из Монреальского института сердца предста-
вила данные о состоянии аутовенозных аортокоронарных шунтов с течением вре-
мени после операции [137, 164, 240]. Прогрессирование атеросклероза в транс-
плантатах из большой подкожной вены и в собственных коронарных артериях
были определены как основные причины рецидива ишемии миокарда после КШ
[22].
С середины 80-х годов прошлого столетия B.W. Lytle, F.D. Loop и сотруд-
ники Кливлендской клиники, опубликовав несколько программных работ, пред-
ставили вначале результаты полутора тысяч повторных КШ [160], а затем обоб-
щили 20-ти летний опыт изолированного повторного шунтирования венечного
14
русла, основанный на изучении ближайших и отдаленных результатов операций
у 2518 пациентов [196]. В последней статье особое внимание уделено, актуальным
и в настоящее время, вопросам зашиты миокарда, технологиям кровесбережения,
совершенствованию интраоперационной тактики и техники, что позволило до-
биться снижения госпитальной летальности до 2,9%.
В нашей стране первые операции повторного КШ были выполнены про-
фессором В.С. Работниковым в 1987 году. А уже в 1990 году на I Всесоюзном
съезде сердечно-сосудистых хирургов был представлен первый опыт из 18 по-
вторных операций, выполненных под руководством профессора Б.В. Шабалкина
[61].
Параллельно развивалось направление рентгенэндоваскулярных вмеша-
тельств на венечном русле. После того, как в 1976 году A. Gruntzig впервые пред-
ставил техническое описание катетерной системы, с помощью которой в экспери-
ментах на собаках выполнена чрескожная дилатация экспериментального стеноза
левой коронарной артерии [165], методики эндоваскулярных вмешательств на ве-
нечном русле находили все больше последователей [16, 167, 202, 229]. В 1978 году
в Пресвитерианском госпитале Питтсбурга W.B. Ford и соавторы впервые в мире
начали проводить успешные чрезкожные вмешательства на венозных кондуитах
[227], с чего и началось развитие и широкое применение в клинической практике
данного метода повторной реваскуляризации миокарда после КШ [228, 230].
Несмотря на растущий интерес к использованию эндоваскулярных мето-
дик, особенно после появления стентов с лекарственным покрытием (СЛП) и воз-
можности использования устройств защиты от эмболии [22, 50,51,114, 146, 122,
221, 247], методы прямой повторной реваскуляризации миокарда оставались по-
прежнему актуальными. Впервые показания к повторному коронарному шунти-
рованию у ранее оперированных пациентов сформулировали в 2004 году Амери-
канское общество кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация
(American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA)) [96].
Тенденция к уменьшению хирургической инвазии при реКШ, подобно первичным
15
операциям, была реализована попыткой отказа от искусственного кровообраще-
ния и посредством выбора альтернативных операционных доступов [12, 13, 43,
109, 136, 245]. В России первые подобные операции были выполнены из мало-
травматичного левостороннего торакотомного доступа Ю.А. Шнейдером в 1998
году в Ленинградской областной клинической больнице [81].
1.2. Частота и нуждаемость в повторной реваскуляризации миокарда.
На протяжении последних 60 лет прямая хирургическая реваскуляризация мио-
карда остается предпочтительным методом лечения многососудистого поражения
коронарного русла.
Согласно исследованию M. Czerny и коллег., более 90% больных не отме-
чали возврата стенокардии в течение первого года после коронарного шунтирова-
ния, однако через пять лет этот показатель снизился до 70% [5,132]. По данным
A.W. El Bardissi и соавторов, через пять лет после КШ рецидив стенокардии вы-
являли у 45-53% пациентов, а к концу десятилетнего периода — в 63% случаев.
При этом уже в течение первого года после операции авторы наблюдали окклю-
зию от 12 до 31% коронарных шунтов [38,302]. Исходя из результатов, опублико-
ванных А.В. Казарян и соавт. (2019), при рецидиве ишемии миокарда в сроки от 1
месяца до 1 года, от 1 года до 5 лет и более 5 лет после КШ были проходимы:
89,7% артериальных и 67,7% венозных шунтов; 87,9% артериальных и 51,3% ве-
нозных; 88,8% артериальных и 41,8% венозных соответственно [79].
С середины 80-х годов не подвергаются сомнению прогностические пре-
имущества использования внутренней грудной артерии в качестве трансплантата,
её проходимость через 10 лет составила 85–91% [182, 194]. Для сравнения, частота
окклюзии аутовенозного шунта через 1 год после операции составляет от 10% до
25% [135, 273]. По мнению L.F. Yabarra и соавт. [188] и R.H. Mehta и соавт. [274],
в первый год после операции КШ наблюдается окклюзия 15–20% венозных шун-
тов, в каждый последующий год закрываются ещё от 1 до 4% кондуитов. По дру-
гим источникам, через 5 лет перестанут функционировать 25–30% шунтов, а за 6–
10 лет эта цифра вырастет еще на 20–25%, что означает, что через 10 лет останется
16
примерно 50% венозных кондуитов, при этом только половина без признаков ате-
росклеротического поражения [189, 200, 201].
Долгосрочная функциональность аутовенозных кондуитов остается про-
блемой современной коронарной хирургии, и на нее негативно влияют тромботи-
ческая окклюзия, фиброзные изменения интимы и пргрессирование атероскле-
роза [140].
В большинстве случаев назначение исключительно медикаментозной те-
рапии при возврате ишемии не дает ожидаемого эффекта. Такие пациенты рас-
сматриваются в качестве кандидатов на повторную реваскуляризацию миокарда,
включая коронарное шунтирование или эндоваскулярное вмешательство [38].
По данным J.F. Sabik 3rd и соавт., свобода от повторного вмешательства
составила 99%, 96%, 88%, 73%, 60% через 1, 5, 10, 15, 20 лет соответ-
ственно. Лишь 46% больных не нуждались в реваскуляризации миокарда через 25
лет после первичного КШ [209]. По данным исследований Общества торакальных
хирургов (STS) с участием 723 134 пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенес-
ших КШ в период с 2001 по 2007 год, сообщило о совокупной частоте повторной
реваскуляризации 2, 7, 13 и 16% в сроки 1, 5, 10 и 18 лет после операции соответ-
ственно [261]. Большинство процедур реваскуляризации представляли собой
ЧКВ. Распространенность повторного КШ была довольно низкой во все времен-
ные точки исследования (0,1; 0,6; 1,3 и 1,7%).
R.K. Ghanta и соавт. (2013) после анализа базы данных STS сообщили о
сокращении абсолютного количества и доли повторных операций КШ с 2000 по
2009 год c 6% до 3,4%. При этом увеличился процент пациентов, которым перед
повторной прямой реваскуляризацией ранее выполнялось ЧКВ (51% против 35%;
p<0,001) [157].
В одноцентровом ретроспективном исследовании К. Spiliotopoulos и соавт.
(2011) оценили частоту повторного КШ с 1990 по 2009 год среди 25347 пациентов,
перенесших ранее изолированное КШ. Частота реопераций снизилась с 7,2% (с
17
1990 по 1994 г.) до 2,2% (с 2005 по 2009 г.). Процент ЧКВ по сравнению с повтор-
ным КШ вырос с 14,5% (с 1990 по 1994 г.) до 26,6% (с 2005 по 2009 г.) [113].
По данным отчета Японской ассоциации торакальной хирургии (JATS) за
2011 год, отношение повторного КШ к общему количеству прямых операций ре-
васкуляризации миокарда снизилось за 10 лет с 10% до 2% [101].
Однако, согласно более современному (2020 г.) и обобщенному анализу
базы данных по стационарной помощи в Соединенных Штатах - National Inpatient
Sample (NIS), доля повторных операций КШ не изменилась за 15-летний период
(1,8% в 2002 году по сравнению с 2,2% в 2016 году) и даже показала устойчивый
рост с 2010 года [220].
1.3. Основные причины и факторы риска возврата ишемии миокарда после коро-
нарного шунтирования.
Число пациентов, поступающих в стационар с признаками возврата ише-
мии миокарда после КШ, с годами увеличивается. Среди всех пациентов с ИБС,
исходно, это больные значимо более возрастные, с преобладанием стенокардии
напряжения высоких ФК по классификации Канадской сердечно-сосудистой ас-
социации – Canadian Cardiovascular Society (ССS), с большим количеством пере-
несенных ИМ, более выраженными нарушениями функция левого желудочка и
проявлениями сердечной недостаточности [56, 59, 79, 105, 157]. Прогрессирова-
ние атеросклероза в нативном коронанном бассейне, а также вовлечение в процесс
шунтов приводит к снижению эффекта от выполненного коронарного шунтиро-
вания, что может приводить к рецидиву ишемии миокарда. С течением времени
увеличивается процент больных, перенёсших КШ, среди пациентов, которые гос-
питализируются с признаками острого коронарного синдрома (ОКС) и требуют
выполнения оперативных вмешательств в срочном или неотложном порядке [10,
97, 153, 154, 218].
В 2018 году на 26-м Конгрессе Азиатской ассоциации сердечно-сосуди-
стых и торакальных хирургов (ASCVTS) А.В. Казарян и соавторы предложили
18
классификацию возврата стенокардии после коронарного шунтирования на ос-
нове сроков его возникновения и наиболее характерных причин:
– ранний рецидив (менее 6 месяцев), связанный с хирургическими пробле-
мами, неполной реваскуляризацией, спазмом артериальных трансплантатов или
фиброплазией интимы венозного трансплантата [33,35];
– поздний рецидив (более 6 месяцев), обусловленный прогрессированием
атеросклероза в нативных коронарных артериях, атеросклерозом шунтов, сочета-
нием этих процессов, а также прогрессированием атеросклероза в подключичных
артериях [33,35,36,79].
По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований
основными факторами риска возврата ишемии миокарда считают: длительность
заболевания, молодой возраст, курение, ожирение, нарушение углеводного и ли-
пидного обменов, отсутствие терапии статинами, поражение других сосудистых
бассейнов, артериальная гипертензия (АГ), степень стеноза и малый диаметр ко-
ронарных артерии, большое количество первично сформированных кондуитов,
наличие стенозов дистальнее анастомоза, не шунтированная передняя межжелу-
дочковая ветвь (ПМЖВ), отказ от использования внутренней грудной артерии
(ВГА) во время первичной операции КШ, эндартерэктомия из венечных артерий,
неполная реваскуляризация, вид кардиоплегии и длительность аноксии миокарда,
наличие периоперационного ИМ, а также комбинация причин [5, 19, 38, 51, 56, 59,
64, 105, 157, 289].
Авторы пытаются по-разному классифицировать предикторы развития по-
вторной ишемии миокарда после КШ. Например, М.Л. Гордеев и соавт. (2021)
предлагают разделить их на две группы: пациент- и хирург-ассоциированные (Ри-
сунок 1).
По данным Г.Г. Хубулава и соавт. (2009), а так же многих других исследо-
вателей основные факторы риска повторной ишемии миокарда после коронарного
шунтирования можно условно разделить на: клинические (курение, артериальная
гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, сахарный диабет и
19
прочие) и анатомо-морфологические (поражение коронарных шунтов, атероскле-
роз ранее интактных коронарных артерий, сочетанное поражение как шунтов, так
и коронарных артерий), а также неадекватные первичная реваскуляризация мио-
карда и состояние периферического коронарного русла и др.) [30, 38, 51, 80, 270,
289].
Рисунок 1 – Причины рецидива стенокардии после коронарного шунтирования
[5].
Не вызывает сомнения, что успех операции прямой реваскуляризации мио-
карда определяется продолжительностью и эффективностью функционирования
сформированных шунтов к пораженным венечным артериям.
Решающим фактором, определяющим функциональность и долговечность
коронарного шунта, является выбор самого кондуита при первичном вмешатель-
стве [120, 191, 232, 242, 244]. Левая ВГА в настоящее время является предпочти-
тельным кондуитом при КШ, демонстрируя лучшую общую раннюю, пяти- и 10-
летнюю проходимость по сравнению с другими вариантами шунтов. Это в первую
очередь актуально для анастомозов с ПМЖВ [191, 223, 224]. Кроме того, ВГА
имеет относительно тонкую стенку, которая содержит несколько эластичных
20
слоев и не имеет выраженного мышечного слоя. Эндотелий внутренней грудной
артерии вырабатывает простациклин и оксид азота, которые являются вазодила-
таторами и ингибируют функцию тромбоцитов. По мере прогрессирования атеро-
склероза в нативных коронарных артериях трансплантаты из ВГА адаптируются
к измененным условиям коронарного кровотока, что улучшает отдалённые ре-
зультаты коронарного шунтирования [111, 126, 180, 286]. Указанные особенности
способствуют долгосрочной проходимости данного кондуита, поскольку сни-
жают тенденцию к развитию атеросклероза или спазмов [67, 314]. Это ярко кон-
трастирует с аутовенозными шунтами, из которых 75% либо окклюзированы,
либо имеют признаки поражения через 10 лет [18, 189, 200, 201, 255]. Шунт из
правой ВГА также имеет лучшие показатели проходимости по сравнению с ауто-
веной. Объединенный метаанализ, включающий 29000 пациентов и 27 клиниче-
ских наблюдений, продемонстрировал, что бимаммарное шунтирование, улуч-
шает отдаленные результаты операции, значимо снижает показатели девятилет-
ней летальности (отношение рисков: 0,78; p<0,00001) [92]. Данные результаты пе-
рекликаются с тенденциями, изложенными в исследовании посвященном резуль-
татам аутоартериальной реваскуляризации (ART - arterial revascularisation trial) че-
рез 10 лет после КШ
[150]. Однако, эта публикация указывает и на повышенный
риск развития осложнений при заживлении грудины, связанный с использованием
трансплантатов из обеих ВГА. Рецидив стенокардии у пациентов, у которых во
время первичной операции применялась ВГА, обусловлен, в большинстве слу-
чаев, не поражением аутоартериального графта, а прогрессированием атероскле-
ротического процесса в дистальной части коронарной артерии [33].
Лучевая артерия (ЛА) также показала хороший потенциал при её исполь-
зовании в качестве шунта вместо аутовены. Однако в нескольких рандомизиро-
ванных контролируемых исследованиях при сравнении функционирования транс-
плантатов из ЛА и большой подкожной вены (БПВ) были получены противоречи-
вые выводы. В первом одноцентровом исследовании, было выявлено, что прохо-
димость ЛА через пять лет не значимо, но ниже чем трансплантата как из правой
ВГА (95% [ЛА] – 100% [правая ВГА], p = 0,40), так и БПВ (87% [ЛА] –94% [БПВ],
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана