Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1
.pdf
131
отражающий тяжесть состояния пациента при поступлении из операционной в
кардиохирургическую реанимацию. При этом увеличение продолжительности пе-
режатия аорты при ИК на каждые 10 минут значимо увеличивало шансы развития
МАССЕ в 1,7 раза.
Непосредственные результаты повторного коронарного шунтирования
были статистически значимо лучше при отказе от ЭКК или минимизации времени
его использования.
132
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Усовершенствование оперативной техники, анестезиологического, перфу-
зиологического и реаниматологического обеспечения последовательно привело к
увеличению клинической эффективности хирургического лечения ишемической
болезни сердца, что позволило значительно расширить показания для проведения
коронарного шунтирования. В условиях роста общего числа оперируемых паци-
ентов все более актуальным становится вопрос лечения рецидива ишемии мио-
карда.
Сложность принятия решения о необходимости и способе повторной рева-
скуляризации миокарда у пациентов после КШ требует детального обсуждения
«сердечной командой». Больные, нуждающиеся в повторной реваскуляризации
миокарда, относятся к категории высокого хирургического риска развития перио-
перационных осложнений в связи с особенностями основного заболевания, ко-
морбидностью и анатомических особенностей. Доля реКШ имеет тенденцию к
снижению в связи с улучшение медикаментозного подхода, большим количе-
ством артериальных кондуитов при первичной операции, широким применением
ЧКВ при рецидиве стенокардии и более высокой госпитальной летальностью при
открытом вмешательстве. Хотя рекомендация выполнить повторную прямую или
чрескожную реваскуляризацию миокарда останется индивидуальной оценкой
риска и выгоды, в настоящей клинической практике преобладает стремление вы-
полнить ЧКВ при любом случае с подходящей анатомией и наличием технической
возможности.
Нашей целью было определить возможные тактические подходы при вы-
боре метода повторной реваскуляризации миокарда с приоритетом на уменьше-
ние инвазии вмешательства. Достижение данной цели было достигнуто путем по-
следовательного решения сформулированных задач исследования.
133
В исследование включены результаты обследования и лечения 299 паци-
ентов с ишемической болезнью сердца, ранее перенесших коронарное шунтиро-
вание с клиническими проявлениями рецидива ишемии миокарда. Средний воз-
раст пациентов составлял 63,4 (7,2) лет, преобладали лица мужского пола – 237
(79,2 %). Медиана срока рецидива стенокардии после ранее перенесенного коро-
нарного шунтирования составляла 60,0 [24,0; 104,0] месяцев.
Решение поставленных задач было осуществлено в несколько этапов. На
первом этапе, с использованием методов статистического моделирования, были
выявлены факторы, определяющие необходимость повторной реваскуляризации
миокарда. Данный этап основывался на данных группы из 198 пациентов, прохо-
дивших лечение в период с 2016 по 2019 годы. В результате исследования были
определены следующие предикторы, имевшие существенное влияние на принятие
решения о повторной реваскуляризации миокарда:
‒ стенокардия напряжения высокого функционального класса, повыше-
ние выраженности которой на каждый ФК, значимо увеличивало
шансы выполнения повторной реваскуляризации в 2,5 раза;
‒ ОСН при поступлении в стационар, что статистически значимо увели-
чивало шансы выполнения повторной реваскуляризации в 4,9 раза;
‒ ЧКВ со стентированием в анемнезе, увеличивающее шансы повтор-
ной реваскуляризации в 8,2 раза;
‒ дисфункция 2 и более кондуитов, статистически значимо увеличива-
ющая шансы выполнения повторной реваскуляризации миокарда в 3,2
раза, а аутоартериального шунта – в 2,8 раза.
В дальнейшем была доказана наибольшая прогностическая значимость
при определении показаний к выполнению повторного хирургического вмеша-
тельства выраженности стенокардии напряжения, наличие дисфункции аутоарте-
риального кондуита, а также 2 и более шунтов.
На втором этапе были изучены варианты активной хирургической тактики
при рецидиве ишемии миокарда после ранее перенесенного КШ. По результатам
134
множественного логистического регрессионного анализа были выявлены фак-
торы, наличие которых являлось предопределяющим в выборе метода повторной
реваскуляризации. Наибольшую прогностическую значимость в определении по-
казаний к стентированию продемонстрировали: расчетное значение шкалы стра-
тификации риска PCI mortality Michigan Score (AUC = 0,778; p < 0,001), инфаркт
миокарда сроком менее 90 дней (AUC = 0,691; р < 0,001) и ЧКВ (AUC = 0,708; р <
0,001) в анамнезе, наличие у пациентов острого повреждения миокарда (AUC =
0,664; р < 0,001) и сопутствующей патологии в виде ХОБЛ (AUC = 0,635; р =
0,002). По результатам ROC–анализа предикторов выполнения повторного КШ
наибольшую значимость имели: количество (обратная корреляционная связь) пер-
вично сформированных (AUC = 0,681; р < 0,001) и окклюзированных (прямая кор-
реляционная связь) кондуитов (AUC = 0,748; р < 0,001), дисфункция шунта к пе-
редней межжелудочковой артерии (AUC = 0,735; р < 0,001), степень выраженно-
сти стенокардии (AUC = 0,669; р < 0,001), расчетные показатели шкалы стратифи-
кации хирургического риска (обратная корреляционная связь) EuroScore II (AUC
= 0,668; р < 0,001), наличие у пациентов протяженных стенозов венечных артерий
(AUC = 0,603; р = 0,002), нарушения сократимости ЛЖ (AUC = 0,612; р = 0,001).
Таким образом, предикторы, определяющие хирургическую тактику при
повторной реваскуляризации, можно представить в виде следующей таблицы
(Таблица 33).
Третья часть исследования посвящена оценке непосредственных результа-
тов повторной прямой реваскуляризации миокарда у 97 пациентов с рецидивом
ишемии после ранее выполненного КШ. Была проанализирована госпитальная ле-
тальность, которая составила 4,1 %; 95 %-й ДИ: 1,6–10,1 %. Результаты лечения
были ассоциированы с частотой развития и выраженностью неблагоприятных
сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. В качестве одного из инте-
гральных показателей, позволяющего прогнозировать развитие МАССЕ, мы ис-
пользовали расчетные значения шкалы стратификации риска 30-дневной леталь-
ности в раннем послеоперационном периоде BC Cardiac Surgical Intensive Care
Score.
135
Таблица 33 – Предикторы, определяющие хирургическую тактику при повтор-
ной реваскуляризации миокарда
Эндоваскулярное вмешательство на
коронарных артериях и шунтах
Повторное КШ
‒ степень выраженности стенокардии напряжения
‒ дисфункция аутоартерильных кондуитов
‒ 2 и более шунта в состоянии дисфункции
‒ ОКС при поступлении или инфаркт мио-
карда, сроком менее 90 суток
‒ большое количество первично сформи-
рованных шунтов
‒ хроническая обструктивная болезнь лег-
ких
‒ стеноз в области анастомоза
‒ высокие расчетные значения шкалы PCI
mortality Michigan Score
‒ высокие показатели шкалы EuroScore II
‒ большое количество ок-
клюзированных шунтов
‒ наличие у пациентов
дисфункции шунта к
ПМЖВ
‒ протяженные стенозы в
нативных КА
‒ выраженная дисфунк-
ция ЛЖ
По результатам последующего МЛРА факторами риска развития данных
осложнений являлись:
‒ длительность полного ЭКК (пережатия аорты), увеличение которого
на каждые 10 мин статистически значимо увеличивало шансы разви-
тия МАССЕ в 1,7 раза;
‒ расчетные значения шкалы BC Cardiac Surgical Intensive Care Score,
увеличение которых на каждый 1 % статистически значимо увеличи-
вало шансы развития МАССЕ в 1,3 раза;
‒ выполнение изолированного МКШ передней межжелудочковой
ветви ЛКА, что статистически значимо снижало шансы развития
данных осложнений в 4,8 раза.
Последующий ROC–анализ продемонстрировал высокую прогностиче-
скую значимость в стратификации риска развития MACCE следующих факторов:
длительность пережатия аорты при ИК (AUC = 0,929; р = 0,004), расчетное значе-
ние шкалы BC Cardiac Surgical Intensive Care Score (AUC = 0,815; р = 0,034).
136
При дальнейшем сравнении результатов повторного КШ относительно
факта использования экстракорпорального кровообращения, в группе пациентов,
прооперированных в условиях искусственного кровообращения (n=50), отмечался
достоверно больший показатель госпитальной летальности (χ2 = 3,921 df = 1, р =
0,048). Статистически значимо большими также были следующие показатели:
время операции (U = 753,0, Z = – 3,048, p = 0,002); объем общей (интраоперацион-
ной и дренажной) кровопотери (U = 627,0, Z = – 3,957, p < 0,001); объемы транс-
фузии эритроцитарной взвеси (U = 666,0, Z = – 3,907, p < 0,001) и СЗП (U = 673,0,
Z = – 3,920, p < 0,001); расчетные значения шкалы BC Cardiac Surgical Intensive
Care Score, (U = 725,5, Z = – 3,250, p = 0,001), позволявшие с высокой вероятно-
стью прогнозировать значимые послеоперационные осложнения. Следовательно,
при наличии технической возможности вариант реКШ на работающем сердце вы-
глядит предпочтительней.
Таким образом, предложенная методология принятия решения при лече-
нии пациентов с рецидивом ишемии миокарда после перенесенного ранее КШ, а
также технические аспекты повторной хирургической реваскуляризации позво-
лили реализовать цель нашего исследования.
137
ВЫВОДЫ
1. Среди пациентов с клиническими проявлениями рецидива ишемии
миокарда после коронарного шунтирования в повторной реваскуляризации мио-
карда нуждается около 40% больных. Наибольшую прогностическую значимость
в определении показаний имеют: высокий ФК стенокардии (AUC = 0,722; р <
0,001), дисфункция аутоартерильных кондуитов (AUC = 0,662; р < 0,001) и дис-
функция 2 и более шунтов (AUC=0,614; р=0,001).
2. При выборе эндоваскулярного метода повторной реваскуляризации
миокарда определяющими факторами являются: наличие острого повреждения
(AUC = 0,664; р < 0,001) или инфаркта миокарда сроком менее 90 дней (AUC =
0,691; р < 0,001), ЧКВ в анамнезе (AUC = 0,708; р < 0,001), сопутствующей пато-
логии в виде ХОБЛ (AUC = 0,635; р = 0,002); показатели шкалы стратификации
риска PCI mortality Michigan Score, как интегрального показателя клинико-ангио-
графической характеристики пациента (AUC = 0,778; p < 0,001).
3. При определении показаний к повторному коронарному шунтирова-
нию наибольшую значимость определяют следующие факторы: количество пер-
вично сформированных (обратная корреляционная связь, AUC = 0,681; р < 0,001)
и окклюзированных (прямая корреляционная связь) кондуитов (AUC = 0,748; р <
0,001), наличие дисфункции шунта к передней межжелудочковой артерии (AUC
= 0,735; р < 0,001), степень выраженности стенокардии (AUC = 0,669; р < 0,001),
расчетные показатели шкалы стратификации хирургического риска EuroScore II
(обратная корреляционная связь, AUC = 0,668; р < 0,001), наличие у пациентов
протяженных стенозов венечных артерий (AUC = 0,603; р = 0,002), выраженность
нарушений локальной сократимости ЛЖ (AUC = 0,612; р = 0,001).
4. При выполнении повторного КШ шансы развития сердечно-сосуди-
стых и церебоваскулярный осложнений значимо возрастали при увеличении рас-
четных значений шкалы BC Cardiac Surgical Intensive Care Score на каждый 1%
(ОШ = 1,3; р = 0,027) и длительности полного ЭКК на каждые 10 мин (ОШ = 1,7;
138
р = 0,005), а выполнение изолированного МКШ передней межжелудочковой арте-
рии снижало шансы их развития в 4,8 раза (ОШ = 0,21; р = 0,044). При этом высо-
кую прогностическую значимость в стратификации риска развития осложнений
продемонстрировали первые два параметра.
5. У пациентов, которым решунтирование венечного русла выполнялось
в условиях ИК, отмечались значимо большие показатели: продолжительности
операции (U = 753,0, Z = – 3,048, p = 0,002), объема общей (интраоперационной и
дренажной) кровопотери (U = 627,0, Z = – 3,957, p < 0,001) и, как следствие, по-
требности в трансфузии эритроцитарной взвеси (U = 666,0, Z = – 3,907, p < 0,001)
и СЗП (U = 673,0, Z = – 3,920, p < 0,001). Повторное КШ на работающем сердце
сопровождалось значимым снижением госпитальной летальности (χ2 = 3,921 df =
1, р = 0,048).
139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В диагностике рецидива ишемии миокарда после перенесённого ранее
коронарного шунтирования большее внимание необходимо уделять современным
способам неинвазивной визуализации. Решение о выборе метода ПРМ следует
принимать с учетом междисциплинарного подхода после выполнения коронаро-
шунтографии.
2. Хирургическое лечение рецидива ишемии миокарда после КШ пока-
зано пациентам со стенокардией напряжения высокого функционального класса,
наличием дисфункции аутоартерильного кондуита и большого количества (2 и бо-
лее) аортокоронарных шунтов.
3. В случае острого повреждения или инфаркта миокарда сроком менее
90 суток, большого количества первично сформированных шунтов, ЧКВ в
анамнезе, при сопутствующей патологии в виде ХОБЛ, наличии высоких показа-
телей шкалы стратификации риска PCI mortality Michigan Score и EuroScore II сле-
дует отдавать предпочтение эндоваскулярному методу ПРМ.
4. При наличии дисфункции шунта к передней межжелудочковой арте-
рии, протяженных стенозов в нативных венечных артериях, а также выраженных
нарушений локальной сократимости ЛЖ предпочтительным методом ПРМ явля-
ется реКШ.
5. С целью прогнозирования MACCE после реКШ рекомендуется ис-
пользовать шкалу BC Cardiac Surgical Intensive Care Score.
6. Для снижения вероятности развития периоперационных осложнений
при реКШ целесообразно выполнение изолированного МКШ передней межжелу-
дочковой артерии при технической возможности и необходимости.
7. С целью уменьшения госпитальной летальности и потребности в
трансфузии компонентов крови рекомендовано выполнение повторного КШ без
использования ИК.
140
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
БПВ – большая подкожная вена
ВАБК – внутриаортальная балонная контрпульсация
ВГА – внутренняя грудная артерия
ВЭМ – велоэргометрия
ГБ – гипертоническая болезнь
ГМС – голометаллические стенты
ДВ – диагональная ветвь
ДИ – доверительный интервал
ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИК – искусственное кровообращение
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
КА – коронарные артерии
КАГ – коронароангиография
КДО – конечно диастолический объём
КСО – конечно систолический объём
КШ – коронарное шунтирование
ЛА – лучевая артерия
ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
МКШ – маммарокоронарное шунтирование
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана