Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 15. Инвагинация кишок 331
как после дезинвагинации бариевой клизмой — 70%, а после гидростатической
клизмы под контролем УЗИ — 67% (Hadid A.T. et al., 1999). Результаты этого
исследования еще раз подтверждают положение о высокой клинической эф-
фективности консервативного лечения инвагинации кишок с использованием
воздуха под давлением.
Однако существует ряд дискусионных вопросов, не позволяющих в пол-
ной мере применять консервативное лечение при инвагинации кишок у детей.
Они касаются показаний и противопоказаний к данному методу лечения, видов
обезболивания, количества попыток дезинвагинации, величины внутрикишеч-
ного давления.
Не вызывает сомнения, что к абсолютным противопоказаниям консерва-
тивного лечения относятся перитонит, перфорация кишечника и очень тяжелое
состо яние ребенка. В качестве относительных показаний рассматриваются рециди-
вирующая инвагинация кишечника, давность заболевания более 48 ч, возраст де-
тей старше одного года, тонкокишечная форма инвагинации (Di Fiore J.W., 1999).
Cчитается, что продолжительность попыток консервативной дезинваги-
нации должна составлять не более 4 минут у детей с давностью заболевания
больше суток. Попытки дезинвагинации, общее время которых превышает
4 минуты, увеличивают частоту осложнений (Kar-Wail et al., 2001). В частности,
существует опасность развития бактериемии из-за повышения проницаемости
слизистой оболочки толстой кишки, особенно после дезинвагинации и репер-
фузии (Wang G. et al., 1995). В целях предупреждения опасности развития бак-
териальной транслокации предлагается выполнение отсроченных поэтапных
дезинвагинаций или ограничить время попыток консервативного лечения до
4 минут как временной критерий его безуспешности (Kar-Wail et al., 2001).
Клинические исследования свидетельствуют, что наиболее значимым про-
гностическим фактором успешной консервативной дезинвагинаци у детей
является давность заболевания. Так, продолжительность инвагинации кишок
более 24 ч является прогностически неблагоприятным фактором консерватив-
ной дезинвагинации (ОШ=11,5; 95% ДИ 3,7–35,5) (Fragoso A.C. et al., 2007).
И действительно, частота успешной консервативной дезинвагинации у детей
со сроком заболевания до 18 ч составляет 97,3%, тогда как со сроком заболе-
вания от 12 до 24 ч — 86,4%, а более 24 ч — 33,3% (Shapkina A.N. et al., 2006).
Особого внимания заслуживают клинико-экспериментальные исследова-
ния М.К. Беляева (2004), которые позволили значительно расширить показа-
ния к консервативному лечению инвагинации кишок у детей. Во-первых, до-
казана безопасность аэродинамической дезинвагинации при внутрикишечном
давлении, равном 200 мм рт. ст., при котором исключается вероятность разрыва
стенки кишки. Во-вторых, применение интубационного наркоза позволило уве-
личить эффективность консервативного лечения на 11%. В-третьих, показано,
что многократные попытки (до 8) дезинвагинации под масочным наркозом и
(до 5) под эндотрахеальным наркозом позволяют поднять эффективность лече-
ния на 19,5%. По мнению автора, единственным противопоказанием к консер-
вативному лечению инвагинации кишок у детей является перитонит при любых
сроках заболевания. Частота успешного консервативного лечения инвагинации
кишечника достигает 99% независимо от формы внедрения, возраста ребенка,
тяжести состояния при различных сроках заболевания.
332 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного ле-
чения и осложненном течении заболевания (перитонит, перфорация).
Применяют два метода хирургического лечения: лапароскопическая дезин-
вагинация и открытая лапаротомия с последующей дезинвагинацией (без ре-
зекции кишки или с резекцией кишки).
Преимущество лапароскопического метода лечения состоит в минимиза-
ции хирургической травмы, в большей степени послеоперационной комфор-
тности для пациентов, меньшим числом послеоперационных осложнений
(Poddoubnyi I.V. et al., 1998).
Лапароскопия позволяет выполнить дезинвагинацию и избежать лапарото-
мии у 65,3% пациентов независимо от возраста и вида кишечного внедрения
(Poddoubnyi I.V. et al., 1998). Частота конверсий в лапаротомию колеблется от
12,5 до 70% (Kia K.F. et al., 2005; Van der Laan M. et al., 2001; Schier F., 1997;
Bailey K.A., 2007) в связи с необходимостью выполнения резекции кишки по
поводу дивертикула Меккеля, опухоли или удвоения.
Ретроспективный анализ результатов лапароскопической дезинвагинации
из 7 детских хирургических центров Европы показал, что частота конверсии
составляет 31,9%, из которых только у половины пациентов из-за неудачных
попыток и у другой половины вследствие необходимости резекции кишки
(Bonnard A. et al., 2008). Частота рецидивов инвагинации после лапароскопи-
ческого лечения составляет 10,1%. Показано, что имеется прямая сильная кор-
реляция между частотой конверсий в лапаротомию и продолжительностью за-
болевания, признаками перитонита и наличием или отсутствием дивертикула
Меккеля и опухолевых образований в кишке. Поэтому европейские детские
хирурги считают, что лапароскопическая дезинвагинация показана у всех детей
независимо от возраста со сроками заболевания не более 1,5 суток и без призна-
ков перитонита (Bonnard A. et al., 2008).
Хирургическое лечение показано при неэффективности лапароскопиче ской
дезинвагинации и позднем поступлении ребенка с признаками перитонита. Тя-
желое состояние ребенка является абсолютным показанием для проведения
предоперационной подготовки.
Перед ревизией брюшной полости и выведением инвагината в рану считаем
необходимым инфильтрировать корень брыжейки 0,25%-ным раствором ново-
каина, что позволяет устранить патологические рефлексы при выведении инва-
гината или кишечника из брюшной полости.
Ревизия брюшной полости проводится без предварительной эвентрации ки-
шечника. Введя в брюшную полость пальцы, хирург пальпирует толстую кишку,
начиная с его дистального отдела, постепенно продвигаясь к поперечной обо-
дочной кишке. Этот отдел соответствует наиболее частой локализации инваги-
ната. Обнаруженный инвагинат осторожно выводят в рану. В тех случаях, когда
выведение не удается, целесообразно производить дезинвагинацию в брюшной
полости. Инвагинат расправляют путем осторожного выталкивания его «го-
ловки» в оральном направлении. Для этого пальцами обеих рук обхватывают
кишку несколько ниже «головки» инвагината, а затем «выдаивают» инвагинат.
Не рекомендуется очень энергично выжимать инвагинат и тем более потягивать
за отрезок кишки, расположенный оральнее его шейки. Это неизбежно нане-
сет травму кишечнику с повреждением серозного покрова наружного цилиндра
вплоть до нарушения целости стенки кишки.
Глава 15. Инвагинация кишок 333
Объем и характер хирургического лечения на поздних сроках поступления
определяется общим состоянием ребенка, наличием или отсутствием ослож-
нений со стороны брюшной полости, морфофункциональным состоянием
кишечника. Наиболее приемлемым оперативным лечением в случаях некроза
дезинвагинированной кишки и при отсутствии осложнений со стороны брюш-
ной полости и кишечника следует считать резекцию некротизированной части
кишки с последующим наложением межкишечного анастомоза. При инваги-
нации кишечника часто приходится прибегать с резекции подвздошной кишки
или илеоцекального отдела. Поэтому физиологичными анастомозами в первом
случае будет соустье по типу «конец в конец», во втором — «конец в бок».
Важное значение для восстановления функционального состояния ки-
шечника в послеоперационном периоде нами придается декомпрессии ЖКТ.
Декомпрессия тонкой кишки считается обязательной после резекции под-
вздошной кишки и наложения межкишечного анастомоза. В нашей клинике
широкое распространение нашел способ декомпрессии тонкой кишки через
аппендикостому. Более чем 25-летний опыт декомпрессии тонкой кишки че-
рез аппендикостому показал его следующие достоинства: техническая простота
выполнения, эффективность, не уступающая другим способам декомпрессии,
отсутствие необходимости в дополнительных операциях на кишечнике по со-
зданию и закрытию свищей, процедура выполняется за пределами брюшной
полости, что исключает опасность ее инфицирования, фиксация червеобраз-
ного отростка к передней брюшной стенке предупреждает возможную реинва-
гинацию.
При очень тяжелом состоянии ребенка с наличием перитонита, некроза
кишечника и выраженного пареза ЖКТ операцией выбора следует считать ре-
зекцию инвагината или некротизированного участка кишки с последующим
формированием илеостомы и ушиванием отводящего отрезка кишки наглухо.
Второй этап операции выполняется после выведения больного из тяжелого со-
стояния, ликвидации воспалительного процесса в брюшной полости.
Летальность. Летальность при инвагинации кишок у детей колеблется от 0%
(Северная Америка, Европа, Австралия) до 55% (Центральная и Южная Амери-
ка, Азия, Африка) (ВОЗ, 2000).
Глава 16
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение из пищеварительного тракта есть истечение крови из крове-
носных сосудов в полость желудка или кишечника.
Каждое появление крови за пределами кровяного русла приобретает драма-
тический оттенок не только в глазах пациента, но и медицинского персонала, ста-
вящее его в трудное положение перед диагностикой и лечением (Долецкий С.Я.,
1977). Кровотечение, возникающее проксимальнее связки Трейтца, относят к
верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее свя-
зывают с нижними отделами пищеварительного тракта.
Этиологическими факторами кровотечения из верхних отделов пищеваритель-
ного тракта являются: эзофагиты, инородные тела пищевода, варикозно-рас-
ширенные вены пищевода, диафрагмальные грыжи с желудочно-пищеводным
рефлюксом, синдром Меллори–Вейса, гастриты, язвы желудка и двенадцати-
перстной кишки.
Не менее разнообразный спектр причин кровотечений из нижних отделов
пищеварительного тракта у детей. К ним относятся: незавершенный поворот
кишечника с непроходимостью, синдром Пейтца–Егерса, гемангиомы кишеч-
ника, дивертикул Меккеля, удвоение кишечника, инвагинация, регионарный
энтерит, язвенный колит, полипы толстой кишки, трещины слизистой прямой
кишки.
В постановке диагноза кровотечения из пищеварительного канала важным
обстоятельством является сопоставление возможных причин кровотечения
с возрастом ребенка.
Врач должен четко представлять себе, где чаще всего локализуется источник
кровотечения у ребенка данного возраста. Этим требованиям отвечает класси-
фикация причин кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ в зависи-
мости от возраста ребенка (Chistie D.L., 1995). Приводим эту классификацию
в нашей модификации (табл. 16.1).
Глава 16. Желудочно-кишечные кровотечения 335
Геморрагическая болезнь новорожденного характеризуется самопроизволь-
ным продолжительным кровотечением со стороны ЖКТ, которое появляется
между 2-м и 5-м днями после рождения. Заболевание связано с дефицитом про-
тромбина вследствие недостаточности или отсутствия витамина К, который
образуется в кишечнике при наличии стабилизированной бактериальной фло-
ры. Наиболее частое клиническое проявление заболевания — мелена новорож-
денного. Причиной этих кровотечений чаще всего являются эрозии слизистой
желудка и двенадцатиперстной кишки. Для клинической картины характерны
кровавые испражнения большими количествами 3—4 раза в сутки.
Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. Наиболее частой
причиной эзофагита у новорожденных и грудных детей является рефлюкс-эзо-
фагит в связи с регургитацией в него желудочного содержимого. Он отмечается
у детей с халазией, укорочением пищевода, грыжами пищеводного отверстия
диафрагмы. Начальным симптомом является рвота, часто с примесью крови.
Частое поступление желудочного сока в пищевод вызывает развитие в нем язв,
являющихся источником кровотечения.
Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. У новорожденных опи-
сан идиопатический язвенный гастрит, который быстро прогрессирует и может
закончиться перфорацией стенки желудка. Наиболее вероятными причинами
возникновения язвенного гастрита являются стрессовые поражения пищевари-
тельного тракта вследствие асфиктических или гипоксических состояний ново-
рожденного. Можно выделить три главных механизма возникновения стрессо-
вых язв желудка и кровотечений.
Таблица 16.1
Классификация причин кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ
Возрастные группы
Причины кровотечения
Верхние отделы ЖКТ Нижние отделы ЖКТ
Новорожденные Геморрагическая болезнь, эзо-
фа гит, гастрит, желудочно-пище-
водный рефлюкс, стрессовые
язвы желудка, удвоение желудка
Трещины заднего прохода,
незавершенный поворот
кишечника, язвенно-нек-
ротический энтероколит,
удвоение кишечника
Грудные дети до года То же, что у новорожденных,
плюс: синдром Меллори—Вейса,
грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы
Инвагинация
Дети от 1 до 3 лет То же, что у грудных детей, плюс:
пептическая язва желудка и две-
надцатиперстной кишки, болезнь
Дьелафуа
Ювенильные полипы,
дивертикул Меккеля
Дети старше 3 лет Варикозное расширение вен
пи щевода и желудка, эозино-
фильная гастроэнтеропатия
Синдром Пейтца—Егерса,
ювенильный семейный по-
липоз толстой кишки, синд-
ром Гарднера, синдром
Таркота, неспецифический
язвенный колит
336 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Во-первых, любое токсическое состояние новорожденного ведет к повыше-
нию уровня катехоламинов, которые вызывают сосудистый спазм и ишемию
слизистой желудка. Недостаточное кровоснабжение слизистой оболочки же-
лудка особенно опасно, потому что она подвергается действию пищеваритель-
ных соков.
Во-вторых, в стрессовом изъязвлении слизистой оболочки желудка важную
роль играют глюкокортикоидные гормоны, простагландины и серотонин, уро-
вень которых при всяком стрессе значительно возрастает.
В-третьих, большое значение в возникновении стрессовых язвенных крово-
течений имеет коагулопатия, развивающаяся особенно часто при токсических
состояниях.
По данным Е.Д. Черствого и соавт. (1991), в периоде новорожденности в 50%
случаев язвы локализуются в желудке, в 20% — в двенадцатиперстной кишке и в
30% — сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка. В возрас-
те от 2 недель до года жизни язвы желудка составляют 15%, двенадцатиперст ной
кишки — 56%.
Удвоение желудка может быть в виде кисты или имеет трубчатую форму.
Указан ные образования выстланы желудочным или кишечным эпителием, ред-
ко представлены тканью поджелудочной железы и склонны к изъязвлению и
кровотечению. Другой причиной кровотечения может быть задержка желудоч-
ного содержимого с развитием воспалительного процесса и изъязвлением.
Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью — патологическое со-
стояние, при котором слепая кишка располагается в эпигастральной области
или в правом верхнем квадранте живота, часто сопровождается образованием
тяжей между слепой кишкой и задней брюшной стенкой, которые могут сдав-
ливать двенадцатиперстную кишку. Сочетание сдавления двенадцатиперстной
кишки слепой или идущими от нее тяжами с заворотом средней кишки называ-
ют синдромом Ледда.
Причиной кровотечения при данной патологии является инфаркт кишки
вследствие нарушения кровоснабжения при завороте средней кишки.
Язвенно-некротический энтероколит новорожденных — заболевание, выде-
ленное в самостоятельную нозологическую форму. Чаще наблюдается у недо-
ношенных новорожденных, родившихся в асфиксии. В развитии заболевания
придают значение местным расстройствам кровообращения с развитием ише-
мии, трофических нарушений в результате вазоконстрикции и последующим
воздействием кишечной флоры на поврежденную слизистую оболочку. При
стрессовых состояниях возникает перераспределение крови с увеличением ее
объема в жизненно важных органах и уменьшением объема циркулирующей
крови в других органах, в частности кишечнике.
Макроскопически отмечается вздутие кишечника, слизистая оболочка в ран-
нем периоде поражения выглядит резко утолщенной, темно-красного цвета. В бо-
лее поздних стадиях слизистая оболочка становится серо-грязной с единичными и
множественными изъязвлениями. Клинически у новорожденных выявляются ме-
теоризм, срыгивание, рвота, водянистый стул с примесью слизи, зелени и крови.
Удвоение тонкой кишки встречается чаще, чем удвоения других отделов пи-
щеварительной трубки. Дупликации располагаются на брыжеечном краю или
боковой стенке кишки.
Глава 16. Желудочно-кишечные кровотечения 337
Клинические симптомы при удвоении тонкой кишки обусловлены сдавле-
нием просвета основной трубки, нарушением ее кровоснабжения и патологи-
ческими изменениями стенки смежной кишки или дупликации, воспалением
брюшины. Одним из наиболее частых осложнений удвоения тонкой кишки яв-
ляется кровотечение, которое может быть массивным (Долецкий С.Я.).
Все выше описанные патологические состояния пищеварительного тракта,
сопровождающиеся кровотечением, встречаются и у детей грудного возраста,
кроме геморрагической болезни. Литературные источники сообщают о синдро-
ме Меллори–Вейса у грудных детей
Синдром Меллори–Вейса — это повреждение слизистой желудочно-пище-
водного соединения вследствие усиленной рвоты, тупой травмы. Это заболева-
ние редкое для детей, но может развиваться в любом возрасте. Повторяющаяся
сильная рвота приводит к разрывам слизистой желудка и последующему выде-
лению крови в рвотных массах.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают двух типов: эзофагиальные,
при которых вместе с кардиальным отделом желудка кверху смещается пище-
вод, и параэзофагиальные, когда желудок смещается кверху, но пищевод остает-
ся фиксированным. В клинической картине при этом виде грыж доминируют
признаки, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах.
Одним из ведущих симптомов является рвота с кровью. Геморрагический син-
дром характеризуется как «синдром эзофагеального кольца». Происхождение
кровотечения и анемии связано с забрасыванием кислого желудочного содер-
жимого в пищевод и перегибом желудка в эзофагеальном кольце. Как правило,
химические и механические влияния комбинируют с травмой нервных ство-
лов, что ведет к дистрофическим процессам не только в слизистой оболочке, но
и в более глубоких тканях пищевода и желудка.
Наиболее частой причиной кровотечения из нижних отделов пищевари-
тельной трубки у грудных детей является инвагинация кишечника. Данное забо-
левание описывается в главе 15.
В возрастной группе от 1 до 3 лет наиболее частыми причинами кровотече-
ния из верхних отделов ЖКТ являются пептические язвы желудка и двенадцати-
перстной кишки.
В данной возрастной группе язвенное поражение желудка и двенадцати-
перстной кишки по клиническому течению отличается от язв у детей старше-
го возраста. Они большей частью острые и протекают очень тяжело. Начало их
всегда острое. Язвенный дефект проникает в мышечный слой, затрагивая це-
лостность кровеносных сосудов, что приводит к массивным кровотечениям и
перфорации органа. Большинство пептических язв у детей связаны со стрессом,
особенно травматическим. В литературе описываются язвы, возникающие у де-
тей вследствие перенесенной ожоговой травмы (язвы Курлинга), черепно-моз-
говой травмы (язвы Кушинга).
Причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ у детей в возрасте от 1 до
3 лет являются полипы кишечника. Более 90% всех случаев полипов толстой киш-
ки у детей приходится на ювенильные (гамартомные) полипы. Гамартомные
полипы — это узловые опухолевидные образования, возникающие в результа-
те нарушения эмбрионального развития тканей толстой кишки. Излюбленной
локализацией ювенильных полипов являются прямая и сигмовидная кишка.
338 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до 3 см и более. По-
верхность их покрыта слизью, легко кровоточит при травмировании плотными
каловыми массами. Полипы также могут изъязвляться и вести к кровотечению
с развитием гипохромной анемии. Тяжелым осложнением является перекру-
чивание ножки полипа с последующим его некрозом и кровотечением. Гене-
рализованная форма ювенильных полипов ЖКТ, характеризующаяся диареей,
кровотечением, гипопротеинемией, отеками и асцитом, у детей до 2 лет в 100%
случаев заканчивается летально.
Дивертикул Меккеля — выпячивание стенки нижней трети подвздошной
кишки, являющейся остатком не полностью редуцированного желточного про-
тока. В 40% всех случаев осложнений дивертикула Меккеля является обильное
кровотечение и встречается в возрасте до 2 лет. До 85% причиной кровотече-
ния является эктопия слизистой желудка и значительно реже — эктопия ткани
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Язвы, как правило, об-
разуются на границе эктопированной и нормальной слизистой оболочки. Для
дивертикула Меккеля характерны повторяющиеся через определенные про-
межутки времени кровотечения. Обильные повторные кровотечения нередко
приводят к анемизации ребенка.
Болезнь Дьелафуа. Впервые T. Gallard (1884) описал два случая смерти от
кровотечения из «желудочной аневризмы». Впоследствии G. Dieulafoy (1898)
собрал сведения о 10 летальных случаях массивного желудочного кровотечения
из эрозии слизистой оболочки желудка, на дне которых обнаружена аррозиро-
ванная артерия.
К настоящему времени в мировой литературе описано около 500 случаев
болезни Дьелафуа, причиной которой служит нарушение ангиогенеза с форми-
рованием выраженной сосудистой аномалии подслизистой оболочки желудка
в виде изолированного расширения артериальных стволов (Кузьмин И.В. и со-
авт., 2002; Данилова Т.Г. и соавт., 2007; Kasapidis P. еt al., 1999).
Болезнь Дьелафуа – редкое генетически обусловленное заболевание в виде
аномалии развития сосудов подслизистой оболочки желудка с наличием эрозии
необычно крупной артерии и формированием острой язвы с массивным крово-
течением (Данилова Т.Г. и соавт., 2007).
В структуре всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ болезнь Дьелафуа
является наиболее редким этиологическим фактором, составляя 0,3%.
Наиболее вероятной причиной заболевания является нарушение ангиогене-
за с формированием выраженной сосудистой аномалии подслизистой оболочки
желудка в виде расширения артерий.
При болезни Дьелафуа характерна локализация патологического процесса
в проксимальном отделе желудка, на задней стенке по малой кривизне (80%
всех случаев).
Клинически болезнь характеризуется внезапным началом с отсутствием
боли в животе и массивным желудочным кровотечением. Рецидивирующие же-
лудочные кровотечения наблюдаются у 15–100% больных, что является отличи-
тельной чертой этого патологического процесса (Крылов Н.Н., 2001).
В диагностике решающая роль отводится фиброгастроскопии, при которой
можно выявить эрозированную артерию в виде кратера вулкана с неизменным
участком слизистой оболочки вокруг него (Avlan D. et al., 2005: Lilye C. еt al., 2004).
Глава 16. Желудочно-кишечные кровотечения 339
Лечение болезни Дьелафуа может быть эндоскопическим и хирургическим.
Эндоскопические методы гемостатической терапии включают лигирование,
клипирование, электрокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию, термальную
абляцию кровоточащего сосуда. Инъекционный метод предполагает введение
в зону кровоточащего сосуда склерозантов или вазоконстрикторов.
Хирургическое лечение включает ограниченную клиновидную резекцию
желудка или прошивание кровоточащего участка слизистой оболочки желудка.
У детей старше 3 лет наиболее вероятной причиной кровотечения из вер-
хних отделов пищеварительного тракта являются варикозно-расширенные вены
пищевода. У 85 % детей кровотечение из варикозных вен пищевода возникает
в возрасте от 5 до 10 лет, является одним из частых клинических проявлений
синдрома портальной гипертензии.
Портальная гипертензия — симптомокомплекс, обусловленный нарушени-
ем кровообращения и повышением давления в системе воротной вены. Дли-
тельное повышение давления в системе воротной вены ведет к застою крови в
селезенке, увеличению ее и появлению признаков гиперспленизма, развитию
коллатерального кровотока в местах естественных портокавальных анастомо-
зов, возникновению кровоте чения из варикозно-расширенных вен пищевода,
кардиального отдела желудка.
Причиной кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и же-
лудка является их разрыв вследствие гипертонического криза в портальной сис-
теме, патологических (эрозивных и язвенных) изменений слизистой оболочки
желудка и пищевода или нарушения свертывающей системы крови.
Клиническая практика свидетельствует, что предвестниками кровотечения
являются признаки резкого ухудшения состояния: усиливается слабость, стано-
вится заметной бледность кожи и слизистых, появляются жажда, сухость во рту,
иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижаются наполнение и напряже-
ние пульса, падает артериальное давление. Абсолютным симптомом кровотече-
ния является появляющаяся рвота алой кровью или «кофейной гущей». Рвота
алой кровью свидетельствует о массивности кровотечения из вен кардиального
отдела. Рвотный рефлекс вызывается быстрым наполнением желудка. Поэтому
в рвотных массах содержится неизмененная кровь.
Через несколько часов после начала кровотечения появляется дегтеобраз-
ный стул. При профузных кровотечениях стул в виде «малинового желе» может
появиться в течение ближайших 30–40 минут. Это зависит от степени выражен-
ности рвотного рефлекса и скорости поступления крови в кишечник.
Эозинофильная гастроэнтеропатия является хроническим рецидивирующим
заболеванием, при котором эозинофилы образуют крупноклеточные воспали-
тельные инфильтраты ЖКТ.
Клинические проявления зависят от протяженности эозинофильной ин-
фильтрации (диффузный или местный тип) и глубины поражения органа (сли-
зистая, мышечная или серозная оболочка). Может поражаться весь пищева-
рительный тракт, но наиболее часто желудок и тонкая кишка. Вовлечение в
патологический процесс слизистой оболочки желудка или тонкой кишки сопро-
вождается кровотечением. Эозинофильная инфильтрация мышечной оболочки
может вызвать стриктуры полого органа. Аллергическая природа заболевания
составляет до 70% всех случаев (Arain Z. et al.,1999). В частности, рассматрива-
ется роль пищевой аллергии, а также высокая чувствительность к IgE.
340 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Клинические симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии могут включать
рвоту, боль в животе, отставание в физическом развитии, частый жидкий стул
с примесью крови, анемию и гипопротеинемию.
Рентгенологическое исследование может показать сужение и утолщение ан-
трального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, а также значительное
утолщение слизистой оболочки кишечника. Эндоскопическое исследование
позволяет обнаружить участки эритемы, бугристости или узловатости слизис-
той оболочки, рыхлые эрозии и изъязвления.
Диагноз основывается на данных биопсии, при которой обнаруживаются
большие скопления эозинофилов в биоптатах тканей.
Кровотечение при синдроме Пейтца–Егерса встречается у 19% больных
в возрасте от 10 до 15 лет. Полипоз кишечника — синдром Пейтца–Егерса —
представляет врожденное наследственное заболевание, которое характеризу-
ется множественными полипами в тонкой (иногда в толстой) кишке и мелко-
пятнистой коричневой пигментацией слизистой оболочки полости рта, кожи,
губ, век. Полипы расцениваются как гамартомы стенки кишки, содержащие все
элементы кишечной слизистой. Причиной кровотечений является перекрут по-
липов с развитием инфарктов, изъязвлением слизистой оболочки кишки.
Семейный полипоз толстой кишки характеризуется разрастанием слизистой
оболочки толстой кишки с образованием множественных аденоматочных по-
липов с ножкой. У некоторых больных встречаются лимфоидная гиперплазия
фолликулов тонкой кишки и лимфоидные полипы толстой кишки. По данным
Е.Д. Черствого и соавт. (1991), у 5% нелеченых детей к пяти годам развивается
аденокарцинома.
Синдром Гарднера представляет собой разновидность семейного аденоматоз-
ного полипоза толстой кишки в сочетании с подкожными опухолями, эпидермо-
идными и сальными кистами, костными опухолями челюстей и костей черепа.
Причиной кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта у де-
тей может быть синдром Таркота — вариант семейного аденоматозного полипоза
толстой кишки и злокачественной опухоли центральной нервной системы — ме-
дуллобластомы. Это опухоль из недифференцированных нейроэктодермальных
эмбриональных стволовых клеток, которые обладают двойной потенцией диф-
ференциации в сторону невральных и глиальных элементов.
Неспецифический язвенный колит — заболевание толстой кишки, в основе
которого лежит воспаление кишки с нагноением, изъязвлением и склеротиче-
ским рубцеванием. Дети составляют около 10% от общего числа больных и 5%
больных моложе 10 лет.
Клиническая картина язвенного колита проявляется учащением стула, но-
сящего кровянисто-слизистый характер, схваткообразными болями в животе,
периодическим повышением температуры тела, снижением аппетита. Харак-
терными признаками являются общая слабость, анемия, истощение, задержка
физического развития.
Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки полнокровна, отеч-
на, с множественными поверхностными и более глубокими язвами, сливающи-
мися между собой и образующими обширные язвенные поля. Между язвами
располагаются псевдополипы — участки сохранившейся отечной слизистой
оболочки.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана