Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 9. Врожденные болезни тонкой кишки 211
том средней кишки с окклюзией обширной порции верхней брыжеечной арте-
рии. Дистальная гипопластичная часть подвздошной кишки кровоснабжается
из левой ветви a. ileocolica. Обычно это состояние сопровождается значитель-
ным укорочением кишечной трубки.
Атрезия IV типа, или множественная атрезия, тонкой кишки представлена
обычно комбинацией I–III типов и также сопровождается укорочением тоталь-
ной длины кишечника.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Пренатальная история развития плода с тощекишечной атрезией обыч-
но содержит упоминание о полигидрамнионе. УЗИ, проведенное антенаталь-
но, демонстрирует у ребенка дилатированные петли тонкой кишки (рис. 9.5),
которые вяло перистальтируют. Атрезия тонкой кишки проявляет себя после
рождения обильной рвотой, возникающей в первый либо второй день жизни.
Существует закономерность — чем выше уровень непроходимости, тем раньше
возникает рвота. Метеоризм характерен для низких форм обструкции — атре-
зии подвздошной кишки. При запоздалой диагностике возможны перфорация
слепого сегмента кишечной трубки и развитие перитонита.
Диагноз атрезии тонкой кишки обычно подтверждается после проведения
рентгеновского исследования брюшной полости в вертикальной позиции. При
высоких формах обструкции в мезогастрии обнаруживаются несколько (3–4)
уровней жидкости, содержащих газ (рис. 9.6). Чем ниже уровень непроходи-
мости, тем больше уровней регистрируется на выполненной рентгенограмме
(рис. 9.7). Нередкой находкой являются внутрибрюшные кальцификаты — при-
знаки внутриутробной перфорации кишечной стенки приводящего сегмента.
При некоторых формах атрезии подвздошной кишки имеет смысл проведение
Рис. 9.5. Антенатальное ультразвуковое исследование плода с атрезией тонкой кишки
(звездочками отмечены дилатированные петли тонкой кишки)
212 Часть II. Новорожденные
контрастной ирригографии для дифференциальной диагностики непроходи-
мости толстой кишки и попутного выявления мальротации.
Кистофиброз является важной сопутствующей аномалией, которая может
определять исход основного заболевания. Эпидемиологические исследования
подтверждают, что ранний диагноз и своевременное лечение, направленное на
обеспечение нутритивной поддержки с сохранением легочной функции, обес-
печивают хорошую выживаемость (Corey M. еt al., 1988). Сообщается о высоком
риске заболеваемости кистофиброзом у детей, рожденных в Европе, Северной
Африке и Юго-Восточной Азии (Roberts H.E. et al., 1998). В последнее время
рекомендуется проведение рутинного скрининга на муковисцидоз у пациентов
с атрезией тонкой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
Новорожденные с атрезией тощей и подвздошной кишки обычно требуют
довольно стандартной предоперационной подготовки — адекватного возмеще-
ния жидкости и электролитов, согревания, контроля уровня сахара. Эти паци-
енты редко имеют сопутствующие заболевания, которые осложняют периопера-
ционный период. Особое внимание необходимо уделять декомпрессии верхних
отделов ЖКТ с обязательным учетом объема потерь.
В случаях тощекишечной атрезии желудочный зонд обеспечивает эффек-
тивную декомпрессию слепого сегмента тощей кишки, поэтому этап предопе-
рационной подготовки может быть пролонгирован до нескольких дней.
Рис. 9.6. Рентгенография брюшной
полости пациента с атрезией начального
отдела тощей кишки
Рис. 9.7. Рентгенография брюшной
полости пациента с атрезией дистального
отдела тонкой кишки
Глава 9. Врожденные болезни тонкой кишки 213
Иначе обстоят дела у больных с атрезией подвздошной кишки — предуп-
редить прогрессирующую дилатацию проксимального сегмента кишки с по-
мощью гастрального зонда становится невозможным. Таким новорожденным
операция должна выполняться как можно раньше, в первые сутки жизни, чтобы
предупредить инфаркт и перфорацию приводящего сегмента. При выраженном
метеоризме, который сопровождается респираторным компромиссом, часто
возникает необходимость в дооперационной искусственной вентиляции легких.
С тех пор как P. Fockens в 1911 г. сообщил о первом успешном случае ле-
чения атрезии тонкой кишки, хирургические способы лечения этой аномалии
развития прошли длинный путь эволюции. Торжество новых технологий под-
тверждают цифры послеоперационной летальности. До 1958 г. выживаемость
составляла 28% (эпоха анастомоза «конец в бок» T.V. Santulli), а затем с внедре-
нием анастомоза «конец в конец» она повысилась до 87,6%.
Чрезвычайно важным является выбор оперативного доступа, который обес-
печивал бы, с одной стороны, хороший обзор и визуализацию анатомических
структур, а с другой — обладал максимальной эстетичностью.
Наиболее хорошо зарекомендовал себя надпупочный поперечный разрез.
Благодаря этому доступу создается прекрасная экспозиция оперируемого ор-
гана. Но за хороший обзор приходится платить низкой эстетикой поперечного
рубца, который сохраняется на всю жизнь, обеспечивая пожизненный диском-
форт и угрозу спайкообразования.
Совсем недавно, в том числе и при участии авторов этой главы, околопу-
почный разрез, впервые предложенный A. Bianchi (1980) для хирургического
лечения пилоростеноза, был адаптирован для выполнения операций на тонкой
кишке. Преимущества этого доступа — отсутствие видимого послеоперацион-
ного рубца, низкий уровень послеоперационной боли и сниженный риск внут-
рибрюшных адгезий.
Технические аспекты наложения анастомоза тонкой кишки постоянно со-
вершенствуются. В основном обсуждается главный вопрос: как правильно вы-
полнить соустье между разными по диаметру сегментами кишечника? Соотно-
шение диаметров проксимального и дистального отдела атрезированной кишки
нередко превышает 4 : 1.
Все хирургические процедуры, используемые для лечения атрезии тонкой
кишки, могут быть классифицированы на два типа: 1) с расширением калиб-
ра отводящей кишки и 2) с уменьшением просвета проксимального сегмента.
Анастомозы «конец в бок» и «конец в конец» с косым пересечением дистально-
го отдела тонкой кишки относятся к первой группе операций. Пликационный
метод deLorimier–Harrison и метод «тапирования» расширенной части кишки,
предложенный C. Thomas (1969), являются представителями другого класса
операций, использующих принцип редукции размера приводящего отдела ки-
шечника.
Указанные способы соединения разобщенных сегментов требуют персо-
нальной критики и анализа для выявления оптимального метода хирургическо-
го лечения атрезии.
История еюнального анастомоза начинается с эры широкого распростране-
ния соединения кишечника с наружным дренированием приводящего или от-
водящего сегментов тонкой кишки.
214 Часть II. Новорожденные
Анастомоз «бок в конец» с проксимальной терминальной еюностомией,
предложенный в 1961 г. T. Santulli et al. (рис. 9.8), сыграл свою роль в снижении
драматических цифр летальности пациентов с атрезией тощей кишки с 80% в
40-х гг. до 62% в 60-х гг. прошлого столетия. Технология его выполнения заклю-
чается в соединении отводящего сегмента в бок дилатированного приводящего
сегмента в 3 см от пересеченного отрезка тощей кишки, который выводится за-
тем в виде наружной стомы. Отводящий отдел катетеризируется тонким зондом
Fr8 для раннего послеоперационного питания и промывания гипопластично-
го дистального сегмента кишечной трубки. После восстановления кишечного
транзита через толстую кишку производится внебрюшинное закрытие кишеч-
ной стомы. Естественно, что в отсутствии технологии полного парентерального
питания этот метод был безусловно прогрессивен. Однако с появлением внут-
ривенного питания многоэтапные операции показали свое несовершенство,
связанное с неудобством ухода за наружной высокой энтеростомой и частыми
проблемами с проходимостью анастомоза в результате его «кинкинга» (переги-
ба). Опыт использования соустья Santulli продемонстрировал низкую эффек-
тивность анастомозов, которые выполнялись под углом 90°.
Аналогичные выводы были получены после анализа применения в лечении
атрезии тонкой кишки анастомоза Bishop–Koop. Результаты использования со-
устья «конец в бок» продемонстрировали технические проблемы при его вы-
полнении, особенно когда соотношение калибров кишечной трубки составляет
более 4 : 1. Была обнаружена и высокая частота послеоперационной функцио-
нальной обструкции анастомоза в результате перегиба анастомоза.
Понадобилось еще 10 лет, чтобы технологии успешного сшивания сегментов
разного диаметра «конец в конец», используемые в других областях хирургии
новорожденных, пришли в раздел лечения атрезии тонкой кишки. Термино-
терминальные анастомозы использовались при некротическом энтероколите,
когда первоначально для спасения младенца применяются концевые стомы.
Рис. 9.8. Анастомоз «бок в конец» с проксимальной терминальной
еюностомией, предложенный T. Santulli
Глава 9. Врожденные болезни тонкой кишки 215
В последующем пациенты нуждались в закрытии терминальных энтеростом,
т. е. в анастомозировании разных по диаметру отделов тонкой кишки — дила-
тированного приводящего и гипоплазированного отводящего отрезков кишки,
хотя в этих случаях соотношение диаметров сшиваемых сегментов составляло
не более 2 : 1.
В 1967 г. J. Louw предложил резекцию дилатированного кишечного сегмента
и его соединение с дистальным косо пересеченным отрезком «конец в конец»
(рис. 9.9). Автор этой операции предопределил тенденции хирургического ле-
чения атрезии тощей и подвздошной кишки, сохранившиеся до сегодняшнего
времени. Благодаря анастомозу Louw выживаемость новорожденных с тонко-
кишечной атрезией достигла 80% и выше.
Соустье «конец в конец» обычно обеспечивает хорошую транзитную фун-
кцию анастомоза. Для обеспечения адекватной послеоперационной функции
проксимальный дилатированный и гипертрофированный сегмент должен быть
резецирован на протяжении 10–15 см. После опорожнения приводящего отдела
от кишечного содержимого накладываются две кишечные клеммы. Производит-
ся резекция 4–5 см отводящего сегмента тощей кишки в косом направлении по
отношению к противобрыжеечному краю с формированием широкого просвета
дистальной кишки по типу «рыбьего рта» (от англ. fish-mouth). После этого манев-
ра терминальные концы кишечной трубки имеют эквивалентный размер и готовы
к анастомозированию. Чаще всего используется инвертированный непрерывный
однорядный шов полидиоксановой (PDS-II) нитью тонкого диаметра 6/0 и 7/0.
Гораздо лучший результат может быть получен после применения прецизионно-
го двухрядного шва этой же нитью, но уже меньшего диаметра 7/0 и 8/0 с исполь-
зованием налобных бинокулярных луп. При этой шовной технике производится
точное сопоставление слизистого и серомускулярного слоев кишечной стенки,
что обеспечивает хорошее заживление и герметичность анастомоза. По оконча-
нии операции отдельными швами ушивается дефект брыжейки.
Если после выполнения процедур резекции проксимального и косого пере-
сечения отводящего сегментов тонкой кишки сохраняется разница диаметров
Рис. 9.9. Анастомоз «конец в конец», предложенный Louw.
Соединение стало возможным после резекции дилатированного
кишечного сегмента и косого пересечения дистального отрезка
216 Часть II. Новорожденные
просвета, то можно использовать методику адаптации диаметров с помощью
наложения однорядного шва, предложенную L.P. Gambee (1951), принцип ко-
торой заключен в разновеликом захвате кишечной стенки. Расстояние между
стежками проксимального отдела кишки больше, чем между нитями дисталь-
ного отдела.
Итак, главный итог обсуждения термино-терминального анастомоза заклю-
чается в следующем: этот анастомоз обеспечивает хорошую функцию при соот-
ношении диаметров не более 4 : 1. Главные претензии к этой технике: 1) необхо-
димость резекции приводящего сегмента, что в условиях врожденного дефицита
длины кишечника может привести к синдрому «короткой кишки» (необходимо
«оставить» не менее 75 см кишечника); 2) что делать хирургу, если соотношение
диаметров соединяемых сегментов более 4 : 1.
Прорыв в лечении и достижении практически 100%-ной выживаемости про-
изошел в 1980-х гг. с появлением идеи сужения, а не резекции проксимального
отдела тонкой кишки. Другим немаловажным моментом, позволившим реали-
зовать эти способы соединения, стало появление абсорбирующихся хирурги-
ческих нитей и атравматичных игл малого размера (6/0, 7/0 — vicryl, PDS-II).
Прообразом подобных операций стал метод «тапирования», предложенный
C.G. Thomas (1969), который заключается в косой резекции противобрыжееч-
ной стенки приводящей кишки до диаметра отводящей кишки и конструкции
еюно-еюностомии «конец в конец». Однако эта техника не получила широкого
распространения из-за частых «утечек» анастомоза и проблем проходимости со-
устья в результате нарушения подвижности приводящей кишки после обшир-
ной резекции мышечной стенки дилатированной кишки.
Метод пликации, опубликованный в 1983 г. A.A. de Lorimier и M.R. Harrison,
основан на инвагинации противобрыжеечного края в просвет кишки (рис. 9.10).
При этом способе соединения кишечных сегментов не производится резекция
проксимального отдела, тем самым сохраняется длина кишечника и предуп-
реждается развитие синдрома «короткой кишки».
Технически выполнение анастомоза более сложное, чем остальных методов
еюно-еюностомии. Первоначально производится вскрытие слепого сегмента
Рис. 9.10. Анастомоз de Lorimier–Harrison — инвагинация противобрыжеечного
края в просвет кишки и косое пересечение отводящего сегмента
Глава 9. Врожденные болезни тонкой кишки 217
кишки. Затем противобрыжеечный край погружается в просвет кишки. Выпол-
няется непрерывный серозно-мышечный шов полидиоксановой нитью (PDS-II)
в проксимальном направлении в сторону двенадцатиперстной кишки с посте-
пенной редукцией инвагинируемой части на протяжении 10–15 см (рис. 9.11,
цв. вкл.). Таким образом расширенная тощая кишка уменьшается в размерах
путем образования складки непрерывным серозно-мышечным швом с интерва-
лом между стежками около 5 мм. После создания складки операция завершает-
ся формированием косого анастомоза. Дистальный слепой конец пересекается
под углом. С помощью тонкой рассасывающей нити 7/0 производится выпол-
нение межкишечного соустья. Техника шва анастомоза не отличается от спосо-
ба пликационного шва (однорядный непрерывный шов). Там, где образована
складка, накладывается дополнительный П-образный шов между дистальным
и проксимальным сегментами, чтобы предотвратить несостоятельность анасто-
моза в этом месте.
Синдром «яблочной кожуры»
Термины «яблочная кожура», «рождественская елка», «пагода» описывают
характерный внешний вид кишечника при IIIb типе атрезии тонкой кишки.
Вокруг своеобразной оси, образованной единственной a. ileocolica, спиралевид-
но в виде гирлянды размещаются петли кишечной трубки. Синдром «яблочной
кожуры» обусловлен агенезией дистальной части верхней брыжеечной артерии.
Со времен первого описания аномалии T. Santulli (1961) к 2002 г. сообщается
о 155 случаях этого заболевания (Festen S. еt al., 2002).
За этот период послеоперационная летальность снизилась с 70 до 20%. Глав-
ная причина роста выживаемости обусловлена внедрением S.J. Dudrick et al.
(1968) в интенсивную терапию полного парентерального питания. Основными
факторами риска смерти являются сепсис, дисфункция анастомоза, холестаз и
цирроз печени, недостаток питания. Сепсис обусловлен главным образом инт-
раоперационным инфицированием, длительным стоянием венозного катетера,
трубки для питания. Холестаз вызывается длительным парентеральным пита-
нием и наблюдается у 50% пациентов.
Исследования J.H.T. Waldhоusen et al. (1997) показали, что после 5 лет боль-
шинство выживших пациентов демонстрируют нормальную транзитную функ-
цию кишечного тракта и хорошее питание.
Новые методы еюнального анастомоза
Лечение множественных атрезий с помощью силастикового стента. Мно-
жественные атрезии тонкой кишки встречаются в 6–32% (Louw J.H., 1966;
de Lorimier A.A. et al., 1969; El. Shafie M. еt al., 1970; Puri P. еt al., 1988) случаев
всех тонкокишечных атрезий. Лечение этого состояния обычно сопряжено с
рядом трудностей, связанных с неадекватным мезентериальным кровотоком,
врожденным укорочением кишечника и неэффективной перистальтикой ано-
мально развитой кишечной трубки.
Основные принципы лечения включают: сохранение максимальной дли-
ны тонкой кишки, пликационный первый анастомоз приводящей кишки, сле-
218 Часть II. Новорожденные
дующие анастомозы по типу «конец в конец» и раннее энтеральное питание
(рис. 9.12, цв. вкл.).
Одно из самых больших исследований (23 пациента с множественными ат-
резиями), проведенное M.S. Chaet et al. (1994), продемонстрировало успех но-
вой техники конструирования множественных анастомозов. Автор применил
2-этапную технику сшивания слепых сегментов с использованием внутрипро-
светного силастикового стента Fr.7 c выведением терминальных стом на пе-
реднюю брюшную стенку, которая предполагает реоперацию в целях оконча-
тельного восстановления непрерывности кишечной трубки — проксимальный
энтероэнтероанастомоз.
Мы успешно использовали подобную технику у пациентов с IV типом ат-
резии в собственной модификации. После выполнения множественных тон-
кокишечных анастомозов на интралюминальном стенте одновременно конс-
труировался проксимальный анастомоз с дилатированным сегментом тощей
кишки. Концы стента выводились в виде пристеночных энтеростом через пу-
пок и правую подвздошную область. На 11-й день производили удаление стента
и одновременно с извлечением трубки выполняли контрастное рентгеновское
исследование. После получения ответа о состоятельности анастомозов начина-
ли энтеральное питание.
Анастомоз Kato. Со времен A.A. de Lorimier (1983) и его пликационного
анастомоза прошло более 20 лет. Естественно, что исследователи, занимающи-
еся этой проблемой, не прекращали поиски новых видов кишечных соустий,
лишенных недостатков прежних способов сшивания разных по диаметру сег-
ментов кишки.
Особого внимания заслуживает анастомоз в виде «крыльев» (от англ. wing-
shaped), предложенный в 2000 г. японским хирургом T. Kato (рис. 9.13).
Техника этого вида кишечного соустья предусматривает использование прин-
ципа A. Bianchi (1980), впервые предложенного им для удлинения тонкой киш-
ки при синдроме «короткой кишки» и заключающегося в диссекции брыжейки
в месте крепления ее к кишке. Продольное разделение брыжейки дистального
сегмента проводится так, что прямые сосуды, питающие обе полуокружности
тонкой кишки, остаются неповрежденными и обеспечивают адекватный ки-
шечный кровоток. Мезентериальный и антимезентериальный край дистальной
Рис. 9.13. Анастомоз в виде «крыльев», предложенный T. Kato
Глава 9. Врожденные болезни тонкой кишки 219
кишки рассекается продольно в каудальном направлении на протяжении 1 см.
Таким образом кишка после рассечения приобретает вид «крыльев».
Следующим этапом рассекается слепой конец приводящего дилатирован-
ного сегмента кишки под углом к брыжейке длиной около 2 см. Производится
сближение рассеченных отрезков кишечника и наложение однорядного шва аб-
сорбирующей нитью. После окончания процедуры нет девиации оси кишечной
трубки, а «крылья» анастомоза имеют хорошее кровоснабжение.
Анастомоз Т. Kato не требует резекции либо пликации избыточного при-
водящего кишечного сегмента, что обеспечивает впоследствии быстрое вос-
становление транзитной функции и отсутствие признаков мальабсорбции в ре-
зультате потери части слизистой.
Видеоассистированный анастомоз. Показания для использования лапаро-
скопии в детской хирургии постоянно расширяются. Технические возможности
эндоскопического шва и сшивающие аппараты значительно упрощают выпол-
нение кишечного соустья. Однако лапароскопия у новорожденных с атрезией
тонкой кишки пошла по иному пути.
Эндоскопический анастомоз разных по диаметру сегментов кишки в усло-
виях малой по размерам брюшной полости достаточно трудный и чаще всего
невыполнимый процесс. Естественно, что более удобно выполнить соустье вне
полости брюшины. Поэтому лапароскопия превращается в ассистированную
(гибридную) процедуру.
Используется двухпортовая техника исследования брюшной полости, пред-
ложенная F. Schier et al. (2005). Оптический порт диаметром 10 мм с инструмен-
тальным каналом устанавливается параумбиликально. Порт для инструментов
вводится в левом нижнем квадранте брюшной стенки. После инспекции абдо-
минальных органов и выяснения анатомии сегмент кишечной трубки с врож-
денной аномалией развития (атрезия, стеноз, множественные атрезии, мальро-
тация) извлекается наружу через расширенный циркумумбиликальный разрез в
месте, где была установлена оптическая канюля. Выполняется пликационный
анастомоз de Lorimier–Harrison. После проведения гидропробы для исключения
множественных атрезий тонкая кишка вместе с кишечным соустьем погружа-
ется в брюшную полость. Лапаропорты удаляются и отверстие околопупочной
мини-лапаротомии ушивается. Послеоперационное ведение таких больных не
отличается от лечения больных, оперированных с помощью открытого разреза.
Важными достоинствами лапароскопически ассистированного тонкоки-
шечного анастомоза являются минимизация послеоперационной боли и оче-
видный косметически выгодный результат. Однако в эпоху широкого исполь-
зования околопупочного разреза A. Bianchi преимущества лапароскопической
гибридной процедуры становятся сомнительными.
Собственные наблюдения. С января 2002-го по декабрь 2007 г. в Центре хи-
рургии и реанимации новорожденных мы наблюдали 34 пациента с атрезией
тощей и подвздошной кишки. Первичный анастомоз выполнен у 26 больных
(17 — анастомоз de Lorimier, 9 — анастомоз Louw «конец в конец»). У 5 ново-
рожденных использовано соустье Bishop–Koop — анастомоз «конец в бок» и
терминальная энтеростомия отводящего сегмента. Техника множественных
анастомозов на силастиковом стенте при IV типе атрезии применена в трех слу-
чаях.
220 Часть II. Новорожденные
Из общего числа пациентов было 14 девочек и 20 мальчиков. Гестационный
возраст к моменту рождения составил 36 ± 4,3 недели. Новорожденные име-
ли следующие анатомические варианты атрезии тонкой кишки по классифи-
кации J. Grosfeld: I тип — 6 (17,7%); II тип — 7 (20,6%); IIIa тип — 16 (47,1%);
IIIb тип — 2 (5,9%); IV тип — 3 (8,8%).
Муковисцидоз регистрировался в 3 случаях (8,8%). Диагноз устанавливал-
ся после подтверждения повышенной концентрации хлоридов в поте младенца
и проведения генетического анализа.
Сравнительный анализ лечения групп пациентов (табл. 9.1) продемонстри-
ровал безусловно хорошие результаты в группе больных (17 пациентов — 50%),
где использовался пликационный анастомоз. Время пребывания в хирургиче-
ском стационаре составило 9,2 ± 1,0 суток.
Минимальное время госпитализации (6,7 ± 1,5 суток) демонстрируют паци-
енты, которым выполнен анастомоз «конец в конец». Но в этой группе отмеча-
ются самые высокие цифры летальности — 22,2%. Причиной смерти 2 пациен-
тов явился бактериальный сепсис.
Показатели длительности госпитализации были выше у новорожденных
после операций Bishop–Koop (10,2 ± 4,8 суток). Многократное возрастание
времени пребывания больного в стационаре до 31,7 ± 19,4 суток отмечалось у
пациентов с множественными атрезиями тонкой кишки, которым выполнено
стентирование кишечной трубки и наложение множественных анастомозов.
Увеличение сроков лечения обусловлено длительным восстановлением тран-
зитной функции кишечника, которое требовало использования схем паренте-
рального питания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Главная проблема хирургического лечения атрезии тонкой кишки — соеди-
нение сегментов кишки, имеющих разный диаметр. Хирург чаще всего сталки-
вается с соотношением диаметров приводящей и отводящей кишки, составля-
ющим 1 : 4 и более. Эпоха широкого распространения соединения сегментов
кишечника под углом 90° с наружным дренированием приводящего или отво-
дящего сегментов тонкой кишки по Santulli и Bishop–Koop сменилась эрой тер-
Таблица 9.1
Результаты хирургического лечения в группах пациентов
(собственные наблюдения)
Группа
Частота
Время
пребывания
Летальность
n* % M** ± m*** n* %
Анастомоз de Lorimier–Harrison n = 17 50,0 9,2 1,0 1 5,9
Анастомоз «конец в конец» Louw n = 9 26,5 6,7 1,5 2 22,2
Анастомоз Bishop–Koop n = 5 14,7 10,2 4,8 0 0
Множественные анастомозы n = 3 8,8 31,7 19,4 0 0
* n — количество; ** М — показатель среднего значения; *** ± m — средняя квадратичная ошибка.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана