Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 151
кишечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли
умные люди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера – вот на-
стоящий прогресс в искусстве». В свою очередь, он разрабатывает собственную
методику кишечного шва, в которой в отличие от ламберовского захватывается
послизистый слой полого органа (рис. 5.5).
Шов выполняют следующим образом: иглу с нитью проводят через сероз-
ный, мышечный и подслизистый слои. Края раны сводят натяжением нити
и фиксируют завязыванием узла снаружи.
В настоящее время известно более тысячи различных способов наложения
кишечных швов. Условно их можно классифицировать следующим образом.
I. По количеству рядов:
1) однорядный (Ламбера, Z-образный);
2) многорядный (двухрядный, трехрядный шов);
II. По глубине захвата тканей:
1) «грязный» (инфицированный, нестерильный) — проникающий
в про свет кишечника (шов Жоли, шов Матешука);
Рис. 5.4. Шов Ламбера
Рис. 5.5. Шов Пирогова
152 Часть I. Общие вопросы
2) чистый (асептический) — нить не проходит через слизистую оболоч-
ку и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, Пиро-
гова, кисетный, Z-образный);
III. По методике наложения:
1) отдельный узловатый;
2) непрерывный (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов
Ревердена–Мультановского) — чаще на заднюю губу анастомоза,
шов Шмидена (скорняжный, вворачивающий) — чаще на переднюю
губу анастомоза).
IV. По способу наложения:
1) ручной шов;
20 механический шов.
V. По длительности существования шовного материала:
1) нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишки): капрон,
шелк и др. синтетические нити (накладываются вторым или третьим
рядом).
2) рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 месяца,
применяются в качестве «грязных» швов первого ряда). Материалы:
викрил («золотой стандарт» рассасывающихся швов), дексон, кетгут.
Среди многообразия шовного материала, который используется в дигестив-
ной хирургии, следует отдавать предпочтение синтетическим монофиламент-
ным нитям.
Иглы для кишечного шва используются колющие, желательно атравмати-
ческие (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину
раневого канала от прохождения нити и иглы).
Основные требования, предъявляемые к дигестивным швам.
1. Герметичность (механическая прочность — непроницаемость для жид-
костей и газов и биологическая — непроницаемость для микрофлоры
просвета кишечника).
2. Гемостатичность при одновременном сохранении адекватного крово-
снабжения зоны анастомоза.
3. Не должен сужать просвет кишечника.
4. Хорошая адаптация одноименных слоев кишечной стенки.
В настоящее время в хирургии ЖКТ доминирует два типа шва: однорядный
внеслизистый и двухрядный. Мнение о том, что двухрядный кишечный шов
имеет преимущества перед другими, разделяют не все авторы. Достаточное ко-
личество убедительных экспериментальных работ посвящено защите одноряд-
ного внеслизистого шва. Его сторонники отмечают, что наложение кишечно-
го шва в один ряд малотравматично для сшиваемых тканей, остается меньше
инородного (шовного) материала, в меньшей степени нарушаются иннервация
и кровоснабжение краев сшиваемой раны, не выражены воспалительные изме-
нения в зоне шва, заживление протекает быстрее, образуется невысокий валик,
малосуживающий просвет.
Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна. Расстояние
между стежками — 0,5–0,8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых
органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы — 0,8 см — для
кишки, 1,0 см — для желудка. При операциях на желудке и тонкой кишке оп-
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 153
тимальнее использовать нити условным диаметром 3/0–4/0, при операциях на
толстой кишке — нити диаметром 4/0–5/0.
В детской практике последнее время получил распространение так назы-
ваемой прецизионный двухрядный кишечный шов, особенно у детей раннего
возраста. Одно из достоинств данного вида шва — четкое сопоставление краев
раны (рис. 5.6, 5.7).
Отдельно заслуживает внимания методика наложения швов на желчных
протоках, которые применяют после холедохотомии, при случайном повреж-
дении гепатикохоледоха. По возможности следует применять прецизионный
непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев
стенки протока. Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостен-
Рис. 5.6. Первый ряд прецизионного шва: а — внешний вид; б — схема
a
б
154 Часть I. Общие вопросы
ный холедох. Для этого используют монофиламентные рассасывающиеся нити
с условным диаметром 5/0–7/0. Такая методика отличается от традиционной
повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений
в раннем и отдаленном периодах.
При наложении билиодигестивных анастомозов также применяется только
однорядный непрерывный шов, который наиболее прост в применении и дает
меньшее число осложнений. Для наложения анастомоза применяются рассасы-
вающиеся монофиламентные нити с двумя иглами. Первоначально прошива-
ется задняя губа анастомоза, обе нити с иглами располагаются по обе стороны
будущего анастомоза. После этого попеременно справа и слева накладываются
Рис. 5.7. Второй ряд прецизионного шва: а — внешний вид; б — схема
a
б
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 155
правая и левая части анастомоза, до тех пор пока нити не встретятся на пере-
дней губе анастомоза, где связываются между собой.
В заключение подчеркнем: при любом варианте дигестивного шва его на-
дежность связана с несколькими обстоятельствами.
1. Сохранение магистрального (брыжеечного) и внутристеночного крово-
обращения.
2. Отсутствие натяжения между сшиваемыми сегментами.
3. Механическая и биологическая герметичность.
4. Нормальная проходимость дигестивного тракта дистальнее анастомоза.
КИШЕЧНЫЕ СТОМЫ
Понятие кишечной стомы подразумевает под собой искусственное сообще-
ние между просветом кишечной трубки и кожным покровом брюшной стенки,
созданное с лечебной целью путем хирургического вмешательства. В первую
очередь стомы разделяются в связи с их топикой на два вида — тонко- и тол-
стокишечные. Отсюда название стомы определяется используемым сегментом
кишки — еюностома, илеостома, колостома. По этому же правилу детализиру-
ются колостомы — цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Идея операции, направленной на наружное отведение содержимого тол-
стой кишки, предложена в 1710 г. М. Littre. Первыми ее внедрили в практику
H. Pillore в 1776 г., A. Dubois в 1783 г. Достоверно известно, что после подобной
операции, выполненной С. Dure в 1793 г. новорожденному по поводу атрезии
ануса, пациент прожил до зрелого возраста (Симич П., 1979).
Операция Литтре–Пиллоре и другие ее модификации (Саllisen S., 1800;
Bryan В., 1834) имели существенный недостаток — часть кишечного содержи-
мого поступала дистальнее стомы. О необходимости создания «шпоры», спо-
собствующей полному наружному отведению каловой струи, впервые высказал-
ся в 1828 г. G. Dupuytren. Это предложение удачно воплотил в жизнь К. Maydl в
1888 г., сформировав стому на петле сигмовидной ободочной кишки, выведен-
ной в операционную рану и фиксированной на уровне кожи с помощью кау-
чуковой палочки, проведенной через окно в ее брыжейке. Впоследствии пред-
лагались различные варианты операции по созданию «неподвижного ануса с
мостиком» (Witzel K., 1889; Audry Ch., 1892; Jeannel М., 1894; Pels-Leusden F.,
1910), но принцип создания шпоры по К. Maydl до сих пор сохранил наиболь-
шую популярность в колоректальной хирургии.
В настоящее время наибольшее распространение получила техника форми-
рования колостомы «на уровне кожи», или, другими словами, «плоской колос-
томы», идеологами которой были R.H. Thorlaxon (1928), Е. Hughes (1959).
Классификация кишечной стомы
Из классификаций колостом наиболее распространена классификация,
разработанная В.Д. Федоровым и Э.П. Рудиным (1985).
I. По цели:
1) постоянная;
2) временная.
156 Часть I. Общие вопросы
II. По типу:
1) пристеночная;
2) петлевая;
3) раздельная (двуствольная);
4) одноствольная (концевая).
III. По способу формирования:
A1 — с прямым проведением кишки через рану передней брюшной стенки;
А2 — с забрюшинным проведением кишки;
B1 — выведение с избытком («столбиком»);
Б2 — создание «плоской» колостомы.
IV. По локализации:
1) типичная зона (слепая, поперечная ободочная, сигмовидная кишка);
2) нетипичная зона (восходящая ободочная кишка, правый и левый из-
гибы ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка).
V. По наличию или отсутствию осложнений:
1) неосложненная;
2) осложненная:
а) ранние осложнения (кишечная непроходимость, эвентрация, не-
кроз кишки, ретракция кишки, нагноение);
б) поздние осложнения (параколостомическая грыжа, эвагинация
кишки, стриктура стомы, параколостомические и лигатурные
свищи).
Перед принятием решения о формировании кишечной стомы необходимо
последовательно ответить на три основных вопроса.
1. Какие показания к колостомии в данном случае?
2. Какая задача будет решена с помощью этой операции?
3. Какой вид и тип стомы будет наиболее приемлемым для решения этой
задачи?
Показаниями к формированию кишечной стомы служат три группы пато-
логических состояний: злокачественные опухоли, травма и различные доброка-
чественные заболевания.
В свое время Л.С. Богуславский определил единственную цель колостомии
независимо от вида стомы — отведение калового потока от нижележащих от-
делов толстой кишки. Следует согласиться — определение совершенно спра-
ведливое. Вместе с тем к этому необходимо добавить, что создание колостомы
решает ряд конкретных задач.
1. Формирование нового (искусственного) заднего прохода при необрати-
мых функциональных или анатомических нарушениях запирательного
аппарата прямой кишки, когда функция ануса грубейшим образом на-
рушена либо вовсе утрачена.
2. Снятие напряжения, разгрузка кишки при острой толстокишечной непро-
ходимости, когда для спасения жизни больного в первую очередь необхо-
димо выполнить декомпрессию резко перерастянутой слепой и ободочной
кишок путем пусть даже частичного наружного отведения ее содержимого.
3. При необходимости ограждение шва толстой кишки или ткани промеж-
ности на период их заживления от нежелательного воздействия кишеч-
ного содержимого.
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 157
Далее, решая задачи колостомии, следует определить, какой из вариантов
стомы наиболее подходит для ее реализации. Как уже упоминалось, по виду они
делятся на тонко- и толстокишечные, по типу — на пристеночные, петлевые
и концевые.
Из пристеночных кишечных стом чаще всего формируют цекостому, как
правило, для декомпрессии при непроходимости правых отделов ободочной
кишки. Второе ее применение — защита дистальных отделов толстой кишки
при наложении анастомозов.
Следует сказать, что, по мнению многих колопроктологов, из всех вариантов
колостомии она более других подвержена критике. Мы полностью поддержива-
ем эту позицию. В нашей клинике на протяжении последних лет этот вариант
операции используется крайне редко, в тех случаях, когда другой, больший объ-
ем вмешательства абсолютно не приемлем по тяжести состояния больного. Это
связано с рядом причин. Во-первых, при цекостомии дистально расположенные
отделы ободочной кишки надежно не защищаются от калового потока. Во-вто-
рых, чаще, чем при других вариантах, развиваются ее осложнения: ретракция и
развитие параколостомических гнойных осложнений, а в более поздних сроках
пролапс илеоцекального угла в стому, зачастую с ущемлением эвагинировав-
ших элементов. По нашим наблюдениям, при опухоли слепой или восходящей
ободочной кишки, осложнившейся острой кишечной непроходимостью, когда
по ряду причин нет возможности радикально ее иссечь на первом этапе лече-
ния, в целях декомпрессии целесообразнее наложить петлевую илеостому (по
Торнболу).
Наиболее универсальна петлевая стома. С ее помощью можно решить все
три задачи: декомпрессию, защиту и создание нового заднего прохода. Вто-
рое ее преимущество состоит в относительно несложной и малотравматичной
технике как формирования, так и закрытия. Но успешное функционирование
петлевой стомы в первую очередь зависит от техники ее создания, а именно
надежно сформированной на уровне кожи «шпоры», поскольку при провиса-
нии задней стенки кишки она превратится в пристеночную, со всеми ее недо-
статками.
Формированием концевой колостомы завершается резекция определенных
сегментов кишечника, при этом также решая все три задачи. Но все же основ-
ная ее задача — это отведение кишечного содержимого от нижележащих отде-
лов, если его естественный пассаж невозможен по ранее указанным причинам.
Чаще это резекция толстой кишки по поводу травмы, опухоли либо доброка-
чественного заболевания, упомянутых ранее. Ее формирование предполагает
два варианта: выведение стомированного сегмента столбиком, иначе говоря,
с избытком в 5–7 см, либо формирование плоской колостомы на уровне кожи.
В ургентной хирургии предпочтительнее первый вариант. При некоторых вари-
антах операций: правосторонняя гемиколэктомия, резекция ободочной кишки,
после которой остается длинный (более 25–30 см) постстомальный сегмент,
а для первичного анастомоза нет условий, предпочтительнее формирование
концевых стом, выведенных на раздельных участках передней брюшной стенки
(стома по Лахею).
158 Часть I. Общие вопросы
Общие принципы формирования кишечной стомы
Обезболивание и доступ. В неотложной ситуации, при неуточненном диаг-
нозе и окончательно не сложившемся плане операции предпочтительно вы-
полнение вмешательства из срединного доступа под общим обезболиванием.
В срочном или плановом порядке формирование пристеночной или петлевой
стомы вполне возможно из локального доступа под местной или проводнико-
вой анестезией.
Расположение стомы. Выбор участка брюшной стенки, наиболее пригодного
для формирования стомы, в первую очередь определяется удобствами фиксации
и ношения калоприемника. Кроме этого пациент должен иметь возможность
полностью обозревать стому и беспрепятственно ухаживать за ней, в том числе
проводить ирригацию, поэтому ее лучше всего формировать в правом или ле-
вом подреберьях, а также в подвздошных областях передней брюшной стенки.
Мы не можем согласиться с рекомендациями по формированию стомы в об-
ласти пупка, паховой области либо в лапаротомной ране, которые до сих пор
можно встретить в методических пособиях.
Отделы стомируемой кишки. Удобны для стомии наиболее подвижные в силу
интраперитонеальной локализации и выраженной брыжейки отделы тонкой
и ободочной кишки: терминальный подвздошной кишки, слепая, поперечная
ободочная и сигмовидная ободочная кишки.
Предвидим замечание, что не всегда слепая кишка полностью расположена
внутрибрюшинно, да и ее брыжейка не выражена. При ограниченной подвиж-
ности слепой кишки возможно ее увеличение рассечением нижней илеоцекаль-
ной складки либо формирование петлевой илеостомы. С нашей точки зрения,
илеостома по количеству и качеству потерь кишечного химуса в силу соседства
со слепой кишкой не отличается от цекостомы, а в функциональном плане, яв-
ляясь петлевой или концевой, несомненно лучше пристеночной.
При формировании петлевой трансверзостомы желательно освободить сто-
мируемую петлю поперечной ободочной кишки от прикрепленного к ней боль-
шого сальника.
Петлевая сигмостома (ее можно назвать классическим примером) формиру-
ется чаще всего. Здесь, пожалуй, нет предмета для особых дискуссий — все давно
оговорено. Единственное замечание: следует ли удалять предлежащие жировые
подвески? Наши наблюдения показывают, что их иссечение не ухудшает кро-
воснабжение кишечной стенки, но при этом стома менее объемна, быстрее фор-
мируется («созревает»), что способствует раннему применению калоприемника.
Стомальный канал. При его формировании необходимо учесть три усло-
вия: его размеры, форму и выстилку его стенок париетальной брюшиной. При
концевой стоме размер стомального канала должен быть не более двух, а при
петлевой — трех поперечных пальцев (рис. 5.8). При выведении наружу стенки
кишки или ее конца кожа и подкожная клетчатка передней брюшной стенки
удаляются в виде цилиндра диаметром до 2 см (а), а затем апоневроз и парие-
тальная брюшина рассекаются крестообразно (б). При выведении петли слои
передней брюшной стенки рассекаются линейно. После окончательного рассе-
чения брюшной стенки париетальная брюшина фиксируется по границе разреза
4–6 швами одним стежком к мышце, апоневрозу и подкожной клетчатке (в). Эти
лигатуры не отсекаются, позже ими кишка фиксируется к брюшной стенке (г).
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 159
Формирование пристеночной стомы. Из всех вариантов стомии самая несовер-
шенная по функции обычно формируется на слепой кишке и выполняет одну
задачу — декомпрессию. Отведение каловой струи частичное, а способность
защитить нижележащие отделы сомнительна. Часто осложняется ретракцией,
параколостомическим нагноением и перистомальным дерматитом. В более
поздние сроки нередко развивается пролапс в стому подвздошной кишки. Оп-
равданна при толстокишечной непроходимости, когда общее состояние пациен-
та не позволяет выполнить другое, большее по объему вмешательство (рис. 5.9).
Формирование петлевой стомы. Основная задача — задняя стенка выведенной
кишечной петли должна быть прочно фиксирована на уровне кожи. В против-
ном случае через некоторое время так называемая «шпора» провалится в живот
и кишечное содержимое начнет поступать дистальнее стомы. Описано много
способов формирования «шпоры», включая создание «мостика» из апоневроза
Рис. 5.8. Формирование стомального канала
бa
гв
160 Часть I. Общие вопросы
наружной мышцы живота, подшивание приводящей и отводящей петель друг
к другу и др. Наш опыт (рис. 5.10) говорит о том, что вполне достаточно под-
тянуть выведенную петлю до уровня кожи (а) проведенной через брыжейку ла-
тексной трубки небольшого диаметра (б). Трубка остается в течение нескольких
(5–7) дней, после образования надежных сращений между выведенной кишкой
и передней брюшной стенкой она удаляется. Если нет срочности, стома вскры-
вается через 24–48 ч после ее формирования.
Вначале в продольном направлении по линии taenia libera кишечная стенка
вскрывается на 1,5–2 см (в). После того как полностью восстановится функция
толстой кишки, разрез продляется на всю длину. Подшивать слизистую оболоч-
ку к коже нет необходимости.
Формирование концевой стомы. На рисунке довольно подробно отображены
основные этапы формирования концевой стомы. Добавим, что можно сформиро-
вать плоскую стому (рис. 5.11, а) или с избытком кишки (рис. 5.11, б). В плановой
обстановке предпочтительнее плоская стома, в неотложной – с избытком в виде
столбика высотой 4–5 см. Спустя 6–7 суток избыток иссекается на уровне кожи.
Формирование 2-этапного анастомоза (рис. 5.12). Бывает так, что после ре-
зекции ободочной кишки (а) сохранившиеся отделы легко сопоставляются (б),
Рис. 5.9. Пристеночная цекостомия:
а — локализация стомы на передней брюшной стенке; б — фиксация стенки
слепой кишки в стомальном канале; в — кожно-слизистые швы;
г — общий вид сформированной стомы
a
в
б
г
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана