Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 2. Возрастная анатомия и физиология желудочно-кишечного тракта 31
к нему стенкой дна желудка. Отмечается также недостаточное развитие и круго-
вого слоя мышечной оболочки кардиального отдела желудка. Вследствие этого
клапан Губарева, образованный складкой слизистой оболочки (plica cardica),
выдающейся в полость пищевода и препятствующей обратному выходу пищи
из желудка, почти не выражен. То же относится к виллизиевой петле (группе
мышечных волокон внутреннего косого мышечного слоя желудка), которая не
охватывает полностью кардиальную часть желудка.
В результате этого кардиальный сфинктер желудка у детей функциональ-
но неполноценен, что может вызвать заброс содержимого желудка в пищевод
и приводить к пептическому поражению слизистой оболочки пищевода с раз-
витием эзофагита. Отсутствие полного охватывания пищевода ножками диа-
фрагмы, нарушение иннервации при повышенном интрагастральном давлении
способствуют легкости возникновения срыгивания и рвоты. Формирование
кардиального отдела желудка завершается к 8 годам. При этом пилорический
отдел желудка функционально развит хорошо уже при рождении, что при отно-
сительно слабо развитой кардии позволяет сравнить желудок у ребенка первых
месяцев жизни с открытой бутылкой.
Вследствие значительного развития печени желудок новорожденных и де-
тей первых месяцев жизни спереди полностью прикрыт ее левой долей, причем
в первые недели жизни желудок располагается в косой фронтальной плоскости.
В связи с этим и дно его в положении ребенка лежа находится несколько ниже
антрально-пилорического отдела. Поэтому после кормления детям первых ме-
сяцев жизни рекомендуется придавать несколько возвышенное положение.
При недостаточности кардиального сфинктера для предупреждения возмож-
ной аспирации пищи рекомендуется возвышенное положение под углом 60°.
К 10-му году, кроме увеличения большой кривизны, развиваются дно и пило-
рическая часть.
Анатомический объем желудка у новорожденных составляет 30–35 см
3
, на
4-й день — 90 см
3
. К 1-му году — 250 300 см
3
,
к 2 годам — 500 см
3
, к 4 годам —
700 см
3
. У взрослых — 1200–1600 см
3
, что превосходит в 50 раз его величину при
рождении.
Физиологическая емкость желудка меньше анатомической, при рождении
она составляет около 7 мл. С началом энтерального питания физиологическая
вместимость увеличивается к 4-му дню жизни до 40–50 мл, к 10-му дню — 80 мл,
с каждым месяцем прибавляя по 25 мл. Таким образом, к 1-му году физиологи-
ческая емкость желудка составляет 250–300 мл, к 10–12 годам — 1300–1500 мл.
Объем желудка необходимо учитывать для расчета объемов питания.
Желудок у человека выполняет несколько функций:
i депонирование пищи;
i механическое измельчение;
i кислотный и ферментативный гидролиз.
В результате этих воздействий пища превращается в химус, поступающий
порциями в двенадцатиперстную кишку.
Эволюционно выработанная адаптация ребенка к аутолизу материнского
молока согласуется с низкой кислотно-пептической активностью желудочных
желез. У детей первых месяцев жизни наблюдается почти полное отсутствие со-
ляной кислоты, в желудочном соке образуются лишь хлориды.
32 Часть I. Общие вопросы
Малое число складок на слизистой оболочке желудка и малая ее относитель-
ная поверхность у грудного ребенка уменьшают риск денатурации и гидролиза
ценнейших иммунных веществ — иммуноглобулинов, особенно класса А. Это
предохраняет ребенка после рождения от массивной бактериальной инвазии
в период, когда собственный иммунитет лишь начинает формироваться.
Существенное влияние на секреторную активность желудочных желез
оказывает характер вскармливания ребенка. При смешанном вскармливании
кислотность сока возрастает в 2 раза, а при искусственном — в 2–4 раза. При
введении прикорма к концу грудного возраста содержание соляной кислоты
увеличивается, как и общая кислотность. Широкий диапазон кислотообразо-
вания у детей определяется не только характером питания, но и генетическими
механизмами и особенностями высшей нервной деятельности. Желудочный
сок младенцев имеет высокую липолитическую активность, но расщепляет
главным образом эмульгированные жиры.
Таблица 2.3
Показатели секреторной и кислотообразующей способности
желудка у здоровых детей 4–14 лет (ННИИДГ, 1999)
Порции
сока
Показатель
4–7 лет 8–11 лет 13–14 лет
пре-
делы
коле-
бания
М ± m
пре-
делы
коле-
бания
М ± m
пре-
делы
коле-
бания
М ± m
Натощак Объем сока
(мл)
5–20 8,0 ± 2,5 6–60 22,2 ± 2,75 62 19,0 ± 2,0
Свободная
НСЕ (литр ед.)
0–36 10,8 ± 2,2 0–60 15,0 ± 2,9 58 14,0 ± 2,1
Максималь-
ная кислот-
ность
(литр ед.)
18–58 33,0 ± 2,5 6–62 29,0 ± 4,18 74 33,0 ± 2,7
Базаль-
ная сек-
реция
Объем сока
(мл)
5–30 12,5 ± 5,3 5–80 24,0 ± 3,4 5–85 27,0 ± 12,8
Свободная
НСЕ (литр ед.)
0–100 25,0 ± 1,5 0–50 14,0 ± 2,8 0–80 19,0 ± 3,1
Максималь-
ная кислот-
ность
(литр ед.)
12–62
Стимули-
рованная
Объем сока
(мл)
3–31 10,0 ± 4,5 14–110 58,0 ± 7,0 19–126 62,0 ± 6,0
Свободная
НСЕ (литр ед.)
0–100 39,0 ± 1,6 0–70 31,0 ± 5,0 18–106 48,0 ± 4,0
Максималь-
ная кислот-
ность
(литр ед.)
Глава 2. Возрастная анатомия и физиология желудочно-кишечного тракта 33
С позиций клинической гастроэнтерологии важными являются кислото-
и пепсикообразующие функции желудка. В табл. 2.3 представлены показатели
желудочной секреции здоровых детей. Как видно из таблицы, объем и содержа-
ние секрета желудочных желез увеличиваются с возрастом и имеют значитель-
ные индивидуальные колебания.
Всасывающая функция желудка у детей ограниченна. В нем всасывается не-
большое количество воды, солей, сахара.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа (ПЖ), являясь эндокринно-экзокринным органом,
помимо пищеварительных функций занимает особое место в метаболических
процессах, участвуя в поддержании ферментного и гуморального гомеостаза.
По способности синтезировать белок ПЖ превосходит многие органы ЖКТ.
За сутки у взрослого человека синтезируется около 15–20 г ферментного белка,
железа массой 80–100 г, производит до 2–2,5 л панкреатического сока.
ПЖ спрятана глубоко в теле человека, находится забрюшинно и лишь передняя
часть железы покрыта брюшиной. ПЖ чаще занимает горизонтальное положение,
но головка ее всегда находится ниже хвоста. Головка проецируется на позвоноч-
нике от XI грудного до III поясничного позвонка, тело — от X грудного до верхней
половины II поясничного; хвост — от X грудного до I поясничного позвонка. На
передней брюшной стенке головка проецируется справа от белой линии живота,
на 1,5–3 см выше пупка, а тело и хвост слева на 2,5–4,5 см выше пупка.
В.В. Ильющенко (1979) установил, что положение и скелетотопия ПЖ зави-
сят от формы живота. При эпигастральном угле 90–100° ПЖ занимает горизон-
тальное положение и средний вариант скелетотопии, при остром угле 60–85°
характерно также положение с низким вариантом скелетотопии, при тупом угле
(100–115°) — наоборот.
К рождению ПЖ не сформирована, наиболее развита головка железы, масса
железы составляет 3 г, длина — 5–8 см. Наиболее интенсивное развитие железы
происходит в первые два года жизни. К 2-м годам вес ее в среднем составляет
13,5 г, а длина — 11,6 см. К 14 годам масса ПЖ увеличивается в 7 раз.
В раннем возрасте доли и дольки ПЖ менее многочисленны. В то же вре-
мя количество островков Лангерганса велико. Они занимают 3,5% объема ПЖ,
причем соотношение А-клеток (выделяют глюкагон) к В-клеткам (выделяют
инсулин) у новорожденных равно 1, в то время как у взрослых — 4. Преобла-
дание эндокринной функции объясняется тем, что внутриутробно основным
источником энергии для плода является глюкоза. Островки Лангерганса у детей
могут быть обнаружены в междольковой соединительной ткани. Число этих
клеток интенсивно увеличивается в первые 3 года жизни в связи с преимущест-
венно углеводно-жировым типом питания. Быстро нарастают масса паренхи-
матозной ткани ПЖ и количество панкреатического секрета.
Протеолитическая активность секрета ПЖ достигает максимума к 4–6 годам,
липолитическая активность — к 9 годам, а амилолитическая — к 6–9 годам.
Активность панкреотических ферментов зависит от условий существования
организма и имеет адаптивный характер (Уголев А.М., 1967). В детском возра-
сте ПЖ высокочувствительна к химическим и токсическим воздействиям.
34 Часть I. Общие вопросы
Одним из важных критериев оценки состояния ПЖ являются ее размеры.
Неинвазивным и доступным методом для практических целей является ультра-
звуковой. Анатомические и ультразвуковые размеры ПЖ не совпадают, так как
сонографические показатели учитывают ее переднезадний размер (табл. 2.4).
Таблица 2.4
Средние размеры ПЖ в зависимости от возраста (мм)
(Дворяковский И.В. и соавт., 1987)
Возраст (лет) Головка Тело Хвост Ширина в обл. тела
1
2
3–4 8,3 ± 0,25 5,36 ± 0,15 5,0 ± 0,15 9,2 ± 0,25
5–6 10,9 ± 0,21 7,3 ± 0,3 7,8 ± 0,3 11,8 ± 0,19
7–9 15,9 ± 0,42 13,1 ± 0,37 13,0 ± 0,37 17,6 ± 1,0
10–12 17,8 ± 0,4 14,0 ± 0,32 13,8 ± 0,42 22,1 ± 0,8
13–15 19,6 ± 0,76 15,0 ± 0,8 15,1 ± 0,8 25,6 ± 0,68
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень новорожденного ребенка — один из самых крупных органов, она
занимает
1
/
3
–
1
/
2
объема брюшной полости и ее масса составляет 4,3–5,02% от
массы тела, что в 2–3 раза больше, чем у взрослых.
Нижний край печени значительно выступает из-под ребра первые 5–7 лет
жизни. У детей первых 3 лет печень выступает на 2–3 см по lin. medioclaicularis.
Правая доля может касаться гребешка подвздошной кости, а левая находится на
уровне пупка или несколько выше его на 1–1,5 см. Левая доля печени к рожде-
нию очень массивна, что объясняется ее своеобразным кровоснабжением, она
соприкасается с селезенкой. К 18 месяцам жизни ребенка в среднем печень уже
не прилежит к селезенке.
В постнатальном периоде скорость роста массы тела опережает скорость
роста печени, поэтому удвоение массы печени происходит к 10–11 месяцам,
масса утраивается к 2–3 годам, к 16–17 годам уменьшается в 10 раз.
Относительная масса печени с возрастом уменьшается, что, вероятно, свя-
зано со снижением в постнатальном онтогенезе общего уровня обмена веществ
и биоэнергии (Закс М.Г., 1974).
Печень у младенцев продолжает быть органом кроветворения и депо крови
(5% объема приходится на долю кроветворных клеток). Объем крови составляет
15% объема печени и около 6% объема всей крови организма. По этой причи-
не существует опасность кровотечения при проведении пункционной биопсии
при заболеваниях печени у детей первых 3 лет жизни.
Ткань печени состоит из гепатоцитов (60%), куперовских эндотелиальных
клеток (33%), дуктулярных, соединительнотканных, клеток желчных капилля-
ров, кровеносных сосудов (6%). Имеются возрастные отличия микрострукту-
ры клеток печени. У взрослых 8,3% гепатоцитов имеют 2 ядра, вместе с тем у
новорожденных — только 1,5%. Ретикулюм гепатоцитов у детей развит в мень-
Глава 2. Возрастная анатомия и физиология желудочно-кишечного тракта 35
шей степени, чем у взрослых. У детей в печени меньше гликогена (у взрослых
1
/
5
массы печени) и поэтому дети не могут переносить длительные перерывы
приема пищи. У новорожденных и младенцев печень содержит 3,6% от сырой
массы липидов, в то время как у взрослых — 6,9%.
Печень — единственный орган, получающий кровь из двух источников:
v. portae (приносит продукты метаболизма и пищеварения) и а. hepatica (источ-
ник кислорода).
Хотя печень у детей относительно велика, но функциональные ее возмож-
ности ограниченны. Недостаточность глюкоранилтрансферазной системы у
новорожденных реализуется физиологической желтухой, ограниченность ак-
тивности моноксигеназ является причиной пролонгированных желтух в период
новорожденности у живущих в промышленных городах и создает ситуацию не-
обходимости широкой дифференциальной диагностики ее заболеваний. Низ-
ка белково-синтетическая функция печени, несовершенна роль в обмене угле-
водов. Низкая активность желчи при эмульгировании жиров, недостаточность
или отсутствие панкреатической липазы являются причиной стеатореи детей
грудного и раннего возраста. В копрограмме в норме у младенцев определяются
мыла, жирные кислоты, нейтральный жир.
Соединительная ткань в виде растяжимой капсулы, ретикулиновых и колла-
геновых волокон, базальных мембран синусоидов, желчных протоков порталь-
ного тракта у детей очень нежна. Межклеточные желчные канальцы образуют
перидуктулярные желчные ходы — холангиолы (канальцы Геринга). Последние
впадают в междольковые протоки, затем в долевые. Долевые протоки образу-
ют общий печеночный проток, который вместе с пузырным переходит в общий
желчный. Размеры протоков имеют значительные индивидуальные различия.
Усредненные их величины представлены в табл. 2.5.
Желчный пузырь собирает и хранит желчь, он имеет цилиндрическую или
грушевидную, реже веретенообразную или S-образную форму. Последняя свя-
зана с необычным положением печеночной артерии. Размеры желчного пу-
зыря с возрастом увеличиваются и абсолютные его величины представлены
в табл. 2.6.
Процесс желчевыделения — сложный рефлекторный акт, зависящий от со-
стояния сфинктеров, влияния нейрогуморальных факторов, состояния смежных
органов, а именно градиента давления в двенадцатиперстной кишке, главном
панкреатическом протоке, слаженной сократительной активности мышечного
аппарата сфинктеров и протоков (рис. 2.1).
Количество желчи, выделяемой в сутки, составляет 10–12 мл/кг массы, при
этом скорость поступления желчи в ДПК в детском возрасте тем выше, чем мень-
Таблица 2.5
Средние размеры печеночных протоков у детей (см)
Проток Размеры
Возраст (лет)
1–7 лет 7–14 лет взрослые
Общий печеночный Длина/диаметр 2/0,25–0,3 2,5/0,3–0,4 2,5–3,5/0,3–1,2
Пузырный Длина/диаметр 2,7/0,23 3,8/0,27 4,5/0,35
Общий желчный Длина/диаметр 3,0/0,3 5,0/0,4 6–8/0,65
36 Часть I. Общие вопросы
ше ребенок. Так, в 4–7 лет — 1,1 ± 0,6 мл/мин, в 8–11 лет — 0,8 ± 0,4 мл/мин,
в 12–14 лет — 0,8 ± 0,02 мл/мин. Составные компоненты желчи (желчные кис-
лоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, белок) выделяются в виде мик-
ромолекулярного (липидного) комплекса, что обеспечивает растворенное со-
стояние не растворяющихся в воде составных компонентов желчи и перенос
липидов из печени в кишечник.
Следует отметить, что концентрация желчных кислот, липидных компонен-
тов, холестерина в желчи у новорожденных и младенцев значительно выше, чем
у детей 4–10 лет. Поэтому при нарушении коллоидности желчи образование
камней чаще возникает у новорожденных и младенцев, особенно у недоношен-
ных детей. Выявляются же они в более старшем возрасте, упуская возможность
для консервативного лечения. Взамен этого высокая концентрация таурохоле-
Таблица 2.6
Средние размеры желчного пузыря у детей (см)
Возраст
(лет)
Длина Ширина
Объем
(мл)
анатоми-
ческая
ультра-
звуковая
анатоми-
ческая
ультра-
звуковая
Новорожденные 3,4 1 1,1
1–5 мес. 4,0 1,02 3,2
6–12 мес. 5,05 1,33
1–3 года 5,0
4
1,6
2,5
4–6 лет 6,9 1,79
7–9 лет 7,4
5
1,9
3
33,6
10–12 лет 7,7 3,7 —
13–15 лет
73
Рис. 2.1. Схема сфинктерной системы желчевыводящих путей:
1 — сфинктер Мирицци; 2 — сфинктер Люткенса; 3 — верхний сфинктер общего
желчного протока; 4 — нижний сфинктер общего желчного протока;
5 — сфинктер панкреатического протока; 6 — сфинктер Одди
Глава 2. Возрастная анатомия и физиология желудочно-кишечного тракта 37
вой кислоты, обладающей выраженным бактерицидным действием, объясняет
относительную редкость бактериального воспаления желчевыводящих путей
у новорожденных и младенцев.
ТОНКАЯ КИШКА
Тонкая кишка начинается от привратника желудка и простирается до ба-
угиниевой заслонки. К рождению длина кишечника относительно больше по
отношению к длине тела, чем у старших детей и взрослых. Соотношение длины
кишечника и длины тела составляет у:
i новорожденных — 8,3 : 1;
i младенцев — 7,6 : 1;
i подростков — 6,6 : 1;
i взрослых — 5,4 : 1.
При пересчете на 1 кг массы тела у новорожденного приходится 1 м кишки,
а у взрослого — 10 см длины тонкой кишки, что отражает эволюционную адап-
тацию детей к лактотрофному питанию.
Тонкая кишка делится на 3 части: двенадцатиперстную, тощую и повздош-
ную. Форма ДПК у новорожденных чаще бывает полукруглой, у старших де-
тей — в 53% подковообразной, реже в 39% — углообразной. Для понимания
клиники заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта имеет значе-
ние топография этой области.
Передняя поверхность pars superior duodeni соприкасается с печенью и желч-
ным пузырем, причем на нижней поверхности печени имеется impressio
duodinalis, к которой прилежит flexura duodeni superior. Задняя поверхность pars
superior прилежит к воротной вене, общему желчному протоку, а по ее поверх-
ности проходят a. gastroduodinalis и pancreaticoduodinalis sup. Передняя поверх-
ность pars descendens соприкасается с поджелудочной железой, поперечной
ободочной кишкой и ее брыжейкой. Сзади к ней примыкают поджелудочная
железа, ductus choledochus, правая почка и мочеточник.
В нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеются одна или две вер-
тикальные складки (plicae longitudinalis duodeni) и большой сосочек двенадцати-
перстной кишки (фатеров сосок) — papilla duodeni, через который открываются
ductus choledochus и ductus pancreaticus. Формы фатерова соска вариабельны.
В области plica longitudinalis superier — продольный мышечный слой двенадца-
типерстной кишки переходит в мышечную оболочку ductus choledochus. Знание
этой особенности важно для понимания дискинетических расстройств билиар-
ной системы у детей, нередко сопутствующих дуодениту.
На нижнем колене двенадцатиперстной кишки располагаются спереди вер-
хнебрыжеечные артерия и вена, а сзади к ней примыкают нижняя полая вена
и брюшная аорта.
Сфинктерный аппарат двенадцатиперстной кишки представлен тремя сфин-
ктерами: бульбодуоденальным, медиодуоденальным (Капанджи) и сфинктером
Окснера. Сфинктеры являются функциональными, так как анатомически их
не удается выявить, но играют важную роль. Благодаря медиодуоденальному
сфинктеру и сфинктеру Окснера нижний отдел нисходящей части двенадцати-
38 Часть I. Общие вопросы
перстной кишки представляет собой «изолированную полость» с более низким
давлением по сравнению с выше- и нижележащими участками. В свою очередь,
более низкое давление во всей нисходящей части двенадцатиперстной кишки
по сравнению с остальными ее отделами обусловливает наличие бульбодуоде-
нального сфинктера и сфинктера Окснера (рис. 2.2).
Луковица и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, как
правило, расположены интраперитонеально, а нисходящая часть покрыта брю-
шиной на 50–75%, причем все, что находится ниже mesocolon trasversum, счи-
тается забрюшинным. Нижняя половина нисходящей, нижняя горизонтальная
и восходящая части сращены с брюшиной посредством соединительной связки
(Трейтца).
Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки отличается от ре-
льефа слизистой оболочки желудка. Керкринга складки имеют поперечное на-
правление, желтоватую окраску от примеси желчи. У новорожденных складки
более низкие, чем у детей более старшего возраста. Складки луковицы меньше,
чем складки бульбодуоденального перехода и нисходящей части кишки.
Особенностью двенадцатиперстной кишки является присутствие в ее стенке
трубчатых бруннеровых желез. Они наиболее развиты в проксимальном отделе.
В состав секрета бруннеровых желез входят в основном нейтральные гликопро-
теины, защелачивающие содержимое двенадцатиперстной кишки. Щелочная
среда необходима для активации ферментов.
Около 40% длины тонкой кишки приходится на тощую кишку, а 60% — на
подвздошную. Тощая кишка расположена в левом верхнем отделе брюшной по-
лости, а подвздошная — в правом нижнем. Оба отдела имеют брыжейку длиной
10–12 см. Через корень брыжейки проходят кровеносные и лимфатические со-
суды, нервные волокна. Граница между тощей и подвздошной кишкой условна,
однако имеются различия между этими отделами кишки.
Тощая кишка имеет более толстые стенки и ее просвет шире, ворсинки в то-
щей кишке длиннее и расположены более плотно; активность ферментов выше.
В подвздошной кишке значительно чаще встречаются групповые фолликулы,
и количество их у детей до 14 лет значительно больше, чем у взрослых; вместе с
тем тонкая кишка является потенциально однородным органом и резекция раз-
личных участков приводит к смещению градиента гидролиза и всасывания.
Рис. 2.2. Схема сфинктерной системы двенадцатиперстной кишки:
А — бульбодуоденальный сфинктер; Б — медиодуоденальный сфинктер;
В — сфинктер Окснера
Глава 2. Возрастная анатомия и физиология желудочно-кишечного тракта 39
Кишка (тонкая кишка) лежит интраперитонеально и слабо фиксируется
длинной брыжейкой к задней стенке брюшной полости. У детей раннего воз-
раста кишечные петли лежат плотнее из-за относительно большой печени и
неразвитого малого таза. По мере развития малого таза после года положение
петель тонкого кишечника становится постоянным.
Клетки эпителия тонкой кишки у детей быстро обновляются. Время обнов-
ления слизистой оболочки в тощей кишке составляет 5 суток, а в подвздош-
ной — 3 суток. Слизистая оболочка богато васкуляризирована и обладает по-
вышенной проницаемостью, особенно у детей 1-го года жизни. Лимфатические
сосуды многочисленны и имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лим-
фа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэтому продукты
всасывания, включая токсины бактерий, вместе с лимфой попадают непосредс-
твенно в циркулирующую кровь.
Подвздошная кишка заканчивается баугиниевой заслонкой. У детей первых
3 лет отмечается относительная слабость последней, в этой связи содержимое
слепой кишки, богатое бактериальной флорой, может забрасываться в под-
вздошную кишку. Этим объясняются частые воспалительные процессы в под-
вздошной кишке у детей. Недостаточность желудочного пищеварения у детей
компенсируется кишечным. Роль кишечного пищеварения у младенцев и детей
раннего возраста более значима, чем у взрослых. Двенадцатиперстная кишка
является основной в функциональном отношении. Очень интенсивно протека-
ет пристеночное пищеварение в тощей кишке, компенсируя низкую интенсив-
ность полостного пищеварения. К концу 1-го года жизни полостное пищеваре-
ние быстро развивается и постепенно, как у взрослого, становится ведущим.
ТОЛСТАЯ КИШКА
Длина толстой кишки у детей в любом возрасте равна длине тела, с вариация-
ми у новорожденных от 35 до 66 см. К моменту рождения развитие толстой киш-
ки не закончено: teniae coli eдвa заметны, гаустры не выражены до 6 месяцев.
Слепая кишка у новорожденных имеет воронкообразную форму и к концу
1-го года напоминает слепой мешок, а к 7 годам принимает вид как у взросло-
го человека. Положение слепой кишки разнообразно. У новорожденных она
расположена под печенью, а иногда в области входа в малый таз, с 12–14 лет —
в малом тазу. В раннем возрасте в 90% случаев слепая кишка подвижна.
Червеобразный отросток начинается воронкообразным расширением от ме-
диальной стороны слепой кишки, ближе к его задней окружности. Длина его у
новорожденных около 5 см, к концу 1-го года — около 7 см. С 1-го года до 10 лет
скорость роста аппендикса составляет 1–2 см в год. Вход в аппендикс у ново-
рожденных широко открыт, заслонка до конца 1-го года отсутствует, а мышеч-
ный слой слабо развит. После рождения в отростке появляются лимфоидные
фолликулы, которые максимального развития достигают к 10–14 годам, как и
вся лимфатическая система. В аппендикулярном отростке количество фолли-
кулов самое большое (до 40–60) в сравнении с другими участками кишки. Нуж-
но помнить, что удаление аппендикулярного отростка (иммунокомпетентного
органа) сопряжено с последующим иммунодефицитом.
40 Часть I. Общие вопросы
У детей грудного возраста восходящий и поперечно-ободочный отделы тол-
стой кишки короче, чем нисходящая часть. Во всех возрастах дистальный отдел
толстой кишки превышает длину проксимального и среднего отделов, вместе
взятых. Нисходящая часть ободочной кишки более узкого диаметра, чем сле-
пая, восходящая и поперечная. Печеночный и селезеночный изгибы толстой
кишки не выражены.
Сигмовидная кишка образует петли и, имея длинную брыжейку, легко сме-
щается. У новорожденных она довольно часто (40% случаев) занимает правое
положение и заполнена меконием. До 5 лет сигмовидная кишка лежит над вхо-
дом в малый таз, а у старших — в малом тазу.
Прямая кишка при рождении относительно длинная, тонкостенная с недо-
развитой ампулой. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, в связи
с чем она плохо фиксирована. Хорошо развитый подслизистый слой слабо фик-
сирует слизистую, поэтому она может выпадать при увеличении внутрибрюш-
ного давления. Как правило, это происходит после перенесенного дистального
колита в младенчестве.
Клапан анального отверстия слабо сформирован, поэтому возникает опас-
ность инфицирования мочевыводящих путей, особенно у девочек. Перепол-
ненная прямая кишка отклоняет матку и раздражает мочевой пузырь. Изгибы
прямой кишки формируются одновременно с крестцовым и копчиковым изги-
бами позвоночника. Длина прямой кишки с возрастом увеличивается от 3,5–5
до 15–18 см. Артериальная сеть толстой кишки формируется от момента рож-
дения до 2,5 лет, достигая формы, строения и ветвления, сходными с взрослы-
ми. Развитие лимфоидных фолликулов кишечника начинается у плода длиной
13 см. К моменту рождения вокруг фолликулов формируется густая двухслой-
ная мелкопетлистая сеть лимфатических капилляров.
РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА
Желудочно-кишечный тракт обладает собственной системой саморегуля-
ции посредством нервной и эндокринной систем. ЦНС выполняет роль «над-
стройки». Основная роль в регуляции функций ЖКТ принадлежит собственной
нервной системе кишечника (НСК). Научные работы последних десятилетий
показали, что большинство рефлексов в кишечнике осуществляется независи-
мо от аксонов парасимпатических центральных нейронов.
В состав НСК входит около 100 млн нейронов, что равно их числу в спинном
мозге. Нейроны НСК объединены в ганглии, соединенные переплетениями не-
рвных отростков в два главных сплетения. Первое сплетение — мезентериальное
(мейсснеровское), расположенное между продольными и циркулярными мышца-
ми по всей длине кишечника. Клетки этого сплетения иннервируют преимущес-
твенно верхние и нижние отделы ЖКТ, включая поперечно-полосатую мускула-
туру пищевода, оно связано с собственными ганглиями желчного пузыря, а также
поджелудочной железы. Иннервирует гладкие мышцы и секрецию слизистой.
Второе сплетение — подслизистое (ауэрбаховское) расположено между цир-
кулярными мышцами и собственной пластинкой слизистой. Ауэрбахова спле-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана