Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 141
Атрезии в аноректальной области соответствует картина низкой кишечной
непроходимости: петли толстой кишки раздуты газом, содержат жидкость.
Атрезия прямой кишки влияет на положение костей малого таза, которое
может быть выяснено по обзорным рентгенограммам в прямой проекции.
Расстояние между буграми седалищных костей при тазовом расположении
прямой кишки составляет в среднем 2,5 см. Уменьшение этого размера сви-
детельствует о внетазовом, высоком расположении прямой кишки. Однако
при оценке результата измерений необходимо учитывать технические условия
рентгено графии (точность укладки, центрировки) и, главное, размеры ребен-
ка, так как у недоношенных детей расстояние может быть меньше 2,5 см при
нормальной прямой кишке, а у крупных новорожденных, наоборот, все раз-
меры увеличены.
Более достоверные сведения, характеризующие атрезию, можно получить
при специальном исследовании — рентгенографии ребенка в вертикальном по-
ложении вниз головой (инвертографии по Вангестину–Райсу). Основано оно
на использовании находящегося в толстой кишке газа для выяснения высоты
атрезий прямой кишки.
Для заполнения кишечника газом ребенка укладывают на 20—30 минут в по-
ложение Тренделенбурга. Затем на пигментное пят но в области промежности,
соответствующее месту анатомиче ского расположения анального отверстия,
липким пластырем прикрепляют маленькую металлическую метку. Ребенка
завер тывают в пеленку и поворачивают вниз головой. В таком положе нии ре-
бенка держат 1—2 минуты. Этот прием помогает заполнить газом дистальный
отдел толстой кишки. При анализе рентгенограмм обращается внимание на
рас стояние между дистальным отделом заполненной газом кишки и металличе-
ской меткой.
Болезнь Гиршпрунга. При болезни Гиршпрунга на рентгенограммах отмеча-
ется уменьшение объема грудной полости за счет смещения диафрагмы кверху,
что приводит к гиповентиляции легких, сгущению легочного рисунка и гори-
зонтальному расположению сердца. Брюшная полость увеличена в размерах не
только вследствие смещения кверху диафрагмы, но также за счет выпячивания
передней брюшной стенки и поясничного кифоза позвоночника. Петли кишеч-
ника резко раздуты газом, могут определяться уровни жидкости.
Рентгенологическая симптоматика зависит от локализации зоны аганглио-
за. При аганглиозе дистального отдела прямой кишки во время исследования
видна заполненная газом, расширенная сигма; она приподнята и нередко имеет
вид вертикально поставленной петли. Наиболее часто обнаруживаемый аганг-
лиоз ректосигмоидной области приводит к резкому расширению нисходяще-
го и поперечного отделов ободочной кишки; в прямой кишке газ отсутствует.
Тотальный аганглиоз характеризуется раздутыми газом петлями подвздошной
кишки при отсутствии газа в толстой; наблюдается картина болезни Гиршпрун-
га без мегаколона.
Прямым рентгенологическим признаком болезни Гиршпрунга является на-
личие участка аганглиоза толстой кишки. Его характеризует уменьшенный диа-
метр кишки, выпрямленный контур, отсутствие сокращений. Проксимальнее
толстая кишка расширена, переход в суженную часть располагается симметрич-
но, всегда имеет воронкообразную форму.
142 Часть I. Общие вопросы
Болезнь Крона. При рентгенологическом исследовании отмечается узкий
участок кишки с неровными, зубчатыми контурами. В зависимости от степени
сужения определяется некоторое расширение диаметра кишки перед сужением.
Врожденный короткий пищевод. На обзорных рентгенограммах, выполнен-
ных при вертикальном положении пациента, нередко удается обнаружить га-
зовый пузырь желудка в заднем средостении или расширение тени средостения
в нижней ее половине влево, со смещением сердца кпереди и вправо.
К рентгенологическим признакам врожденного короткого пищевода отно-
сят укороченный пищевод, высокое расположение нижнего сфинктера, переход
пищевода в желудок выше диафрагмы строго по вертикальной оси пищевода,
широкое пищеводное отверстие, ровные контуры пищевода. В области пере-
хода врожденного короткого пищевода в желудок всегда существует перетяжка
с гладкими контурами в виде «песочных часов».
Врожденный стеноз пищевода. На фоне сердца виден заполненный газом
расширенный супрастенотический отдел пищевода. Резкое увеличение разме-
ров пищевода приводит к расширению вправо тени средостения.
Исследование пищевода выполняется с водорастворимым контрастным ве-
ществом или хорошо эмульгированной жидкой водной взвесью бария.
При локализации стеноза в средней трети грудного отдела пищевода необ-
ходимо помнить о возможности второго сужения, располагающегося дисталь-
нее. Исследование пищевода может быть закончено только после того, как про-
слежен переход контрастного вещества в желудок.
Для врожденного стеноза пищевода характерны гладкие, четкие контуры.
Наличие неровностей, небольших выпячиваний указывает на периэзофагит
и позволяет думать о вторично развившемся стенозе.
Дивертикулы пищевода. Местное ограниченное выпячивание стенки. В за-
висимости от механизма возникновения различают тракционный, пульсион-
ный и функциональный дивертикулы.
Тракционные дивертикулы возникают в результате оттягивания стенки пи-
щевода рубцовыми процессами или спайками в окружающих тканях. Пульси-
онные дивертикулы обусловлены врожденной слабостью мускулатуры стенки
пищевода. В дальнейшем эта часть стенки выпячивается в результате давления
изнутри при проглатывании пищи. Функциональный дивертикул обусловлен
различными формами нарушения иннервации стенки пищевода.
Рентгенологическая картина при тракционном дивертикуле характеризует-
ся тенью выпячиваемой стенки пищевода на ограниченном участке остроконеч-
ной или треугольной формы; при пульсионном — в виде неправильно округло-
го выпячивания стенки пищевода различной величины с четкими контурами.
Функциональный дивертикул имеет округлую форму, возникает обычно в мо-
мент перистальтики пищевода и быстро исчезает.
Кардиоспазм (ахалазия) характеризуется нарушением сократительной функ-
ции пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального сфинктера. Основным
рентгенологическим признаком ахалазии кардии является нарушение раскры-
тия поддиафрагмального сегмента пищевода и кардии во время глотания. При
ахалазии I типа контрастная масса равномерно заполняет шейную и грудную
части пищевода. Пищевод нормальный или незначительно расширен, в дис-
тальной части конически сужен, контуры его остаются ровными. Отмечается
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 143
кратковременная задержка бария в пищеводе. Газовый пузырь желудка неболь-
ших размеров.
Ахалазия II типа характеризуется постепенным расширением грудного от-
дела пищевода, происходит его удлинение и S-образное искривление, особен-
но в нижних сегментах, терминальный отдел пищевода конусообразно сужен.
Газовый пузырь желудка отсутствует. Моторика пищевода нарушена, задержка
контрастной массы может составлять 20 минут и более.
При декомпенсации процесса в пищеводе натощак содержатся жидкость,
слизь, остатки пищи. До приема сульфата бария на рентгенограммах определя-
ется расширенный и удлиненный пищевод, который образует изгибы на уровне
диафрагмы или над ней. При приеме контрастного вещества оно «тонет» в со-
держимом пищевода. Абдоминальный сегмент пищевода деформирован. Опо-
рожнение может быть задержано до суток и более.
Рентгенодиагностика ахалазии в ранней стадии трудна, а при прогресси-
ровании процесса обычно не представляет трудностей. В сомнительных слу-
чаях применяют пробу с амилнитритом. Для дифференциальной диагностики
с псевдоахалазией при опухоли, обрастающей гастроэзофагеальный переход,
применяют внутрипищеводное УЗИ или КТ.
Грыжи пищеводного отверстия. Рентгенологические признаки грыжи пище-
водного отверстия диафрагмы определяются ее типом. При аксиальной грыже
в грудную полость смещено все пищеводно-желудочное преддверие и часть же-
лудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой.
При параэзофагеальной грыже преддверие и кардия расположены в брюшной
полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы
в грудную полость рядом с пищеводом.
Грыжи могут быть скользящие и фиксированные. Аксиальные грыжи могут
быть врожденными и приобретенными. Кроме того, они различаются по сте-
пени смещения желудка в грудную полость: кардиальные, кардиофундальные,
субтотально-желудочные и т.д. Фиксированные аксиальные грыжи часто соче-
таются с укорочением пищевода различной степени.
При больших фиксированных грыжах еще до приема контрастной массы
в заднем средостении можно выявить скопление газа, окаймленное узкой по-
лоской — стенкой грыжевого мешка. Взвесь сульфата бария заполняет выпав-
шую в грудную полость часть желудка. Местоположение хиатуса, который в
таких случаях представляет грыжевые ворота, обозначено зарубками. При па-
раэзофагеальной грыже видно, как пищевод хорошо заполняется контрастной
массой, проходит мимо грыжи и достигает кардии. При этом бариевая взвесь
поступает в грыжевой мешок из желудка, а не из пищевода.
Ожог пищевода. С помощью рентгенологического исследования можно уста-
новить уро вень сужения, протяженность рубцовых изменений, состояние супра-
стенотического отдела периэзофагеальной ткани и, что особенно важно, наблю-
дать динамику изменений после соответствующей терапии. Рубцовые сужения
бывают единичными и множественными, но не более трех, и тогда суженный пи-
щевод приближается к форме песочных часов. Форма суженной части пищевода
бывает ампулообразная, коническая, веретенообразная, в виде мешка или чаши.
Среди осложнений при ожогах встречаются перфорации пищевода. При
этом выявляется затекание контрастной массы в околопищеводную клетчат-
144 Часть I. Общие вопросы
ку или в бронхиальное дерево, а также различные воспалительные изменения
в средостении, плевре и легких.
Заворот желудка. При брыжеечно-осевом завороте рентгенологическое ис-
следование выявляет газ в пищеводе и в высоко расположенном и смещенном
влево пилорическом отделе желудка. Ниже его находится свод желудка, занятый
жидким содержимым. При исследовании с контрастным веществом отмечается
расположение всего желудка влево от средней линии. Кратковременная рентге-
носкопия дает возможность установить, что контрастное вещество из пищевода
поступает в кардиальный отдел желудка и задерживается в нем, а расположен-
ный выше выходной отдел остается заполненным газом.
Органно-осевой заворот на обзорной рентгенограмме проявляется смеще-
нием газового пузыря желудка в медиальную сторону. Контрастное вещество
задерживается в пищеводе, и наступает рвота. Когда все же часть контрастного
вещества поступает в желудок, вырисовы ваются его контуры, напоминающие
по форме реторту.
Доброкачественные новообразования желудка. Фибромы, миомы, полипы
и др. наблюдаются у детей старшего возраста. При рентгенологическом иссле-
довании полипы желудка выявляются в виде дефектов наполнения округлой
или овальной формы с четкими контурами.
Безоары желудка. Определяются как разной величины и формы дефект на-
полнения, который свободно меняет свое место при глубокой пальпации — сме-
щается вверх и вниз.
Кишечная непроходимость. Она бывает обусловлена различными препят-
ствиями на протяжении всего кишечника: спайки, каловые камни, глистная
инвазия, инвагинация и др.
Основным рентгенологическим признаком кишечной непроходимости на
обзорной рентгенограмме являются горизонтальные уровни жидкости с газом
над ними — чаши Клойбера. У детей горизонтальные уровни жидкости и газ над
ними могут быть одинаковыми по ширине и высоте в тонкой и толстой кишках.
Это обусловлено недостаточным развитием мышечного слоя кишечной стенки.
У детей старшего возраста при кишечной непроходимости, как и у взрослых,
поперечник горизонтального уровня жидкости большей высоты. Наряду с этим
необходимо отметить, что в раннем детском возрасте описанная картина может
наблюдаться при многих патологических состояниях, например парезе кишеч-
ника, токсической дизентерии.
Горизонтальные уровни жидкости в результате механической кишечной не-
проходимости немногочисленны в начале заболевания, причем самый широкий
уровень наблюдается непосредственно над препятствием, что дает возможность
установить в какой-то мере топику препятствия.
Если для диагностики полной кишечной непроходимости достаточно вы-
полнения обзорного снимка, то при частичном блоке необходимо рентгеноло-
гическое исследование с водорастворимым контрастом.
Проходимость тонкой кишки оценивается по срокам поступления конт-
растного вещества в толстую кишку: в норме полный переход в толстую кишку
осуществляется за 3–6 ч. Практически достаточно произвести три снимка (че-
рез 2, 4 и 6 ч) после введения контрастного вещества, чтобы оценить пассаж по
тонкой кишке.
Глава 4. Обследование детей с болезнями пищевода, желудка, кишечника 145
При илеоцекальной инвагинации контрастирования толстой кишки до-
стигают введением через прямую кишку воздуха. Газ заполняет толстую кишку
и контурирует головку инвагината.
Удвоение желудочно-кишечного тракта. Удвоение пищевода — при рентге-
нологическом исследовании органов грудной полости можно увидеть на фоне
пневмонических изменений дополнительную тень с довольно четкими конту-
рами, примыкающую к тени средостения, форма ее несколько меняется в зави-
симости от фазы дыхания. Исследование пищевода с контрастом выясняет, что
пищевод либо оттеснен, либо подтянут к патологическому образованию.
Трубчатые удвоения пищевода могут привести к его непроходимости. За-
полнение дупликатуры пищевода воздухом иногда симулирует пневмомеди-
астинум или диафрагмальную грыжу.
При кистозном удвоении желудка (в препилорическом отделе) и двенадца-
типерстной кишки можно увидеть округлый или овальный дефект наполнения.
Эвакуация контрастного вещества задерживается.
Перфорация желудочно-кишечного тракта. Основное диагностическое значе-
ние для распознавания перфорации имеют обзорные рентгенограммы, выпол-
ненные при вертикальном положении ребенка и в латеропозиции на спине.
Классическим рентгенологическим признаком перфорации желудка и ки-
шечника является свободный газ в брюшной полости, который при вертикаль-
ном положении пациента располагается под диафрагмой в виде серповидного
просветления над тенью печени и при латеропозиции — у передней брюшной
стенки.
Инородные тела. Распознавание контрастных инородных тел не представ-
ляет трудностей: они хорошо видны при рентгеноскопии и рентгенографии;
в пищеводе инородные тела располагаются во фронтальной плоскости, в тра-
хее — в сагиттальной. Если с помощью обзорной рентгенограммы не удается
установить наличие инородного тела, ребенку дают проглотить контрастную
взвесь средней вязкости. Контрастная взвесь, задерживаясь над инородным
телом, обволакивает его, что позволяет определить форму, величину, а иногда
и контуры инородного тела.
Глава 5
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОМ ТРАКТЕ
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ДОСТУПА
В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
Любая хирургическая операция состоит из основных трех этапов: 1) опе-
ративного доступа (обнажения объекта оперативного вмешательства); 2) хи-
рургического приема (собственно хирургического воздействия); 3) выхода из
операции, куда входят различные варианты дренирования брюшной полос-
ти и восстановления (ушивания) рассеченных для выполнения предыдущих
двух этапов тканей.
Доступ не просто первый по порядку этап операции, а первый по важности
и ответственности, поскольку успех хирургического вмешательства во многом
зависит от его топографо-анатомических характеристик.
В начале этой главы уместно процитировать профессора А.Ю. Созон-Яро-
шевича (1954): «Мы с гордостью можем сказать, что именно в России возникло
и постепенно оформилось течение, требующее особой принципиальной поста-
новки вопроса об оперативных доступах, течение глубоко научное, построенное
на знании и изучении анатомо-физиологических особенностей организма. Это
течение предъявляет к операционному разрезу два требования: 1) чтобы он был
наименее травматичен, т.е. не нарушал функций организма, и 2) чтобы обеспе-
чивал необходимый простор в ране…»
В традиционной хирургии основное предназначение доступа — создать усло-
вия для максимально удобного манипулирования на органах и тканях пациента.
В плановой хирургии живота доступ зависит от преимущественной лока-
лизации объекта оперативного вмешательства, его нозологической характе-
ристики, распространенности процесса. Это могут быть точечные доступы при
лапаро скопических вмешательствах для выполнения холецистэктомии, эзофаго-
фундопликации при рефлюксной болезни пищевода, резекции ободочной киш-
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 147
ки и т.д. Широко используются мини-лапаротомии с использованием специаль-
ных расширителей, ретракторов и элеваторов для удаления желчного пузыря,
кист печени, ограниченных гемангиом, резекции желудка, спленэктомии и т.д.
По-прежнему часто используются широкодоступные вмешательства, где
возможны разные варианты лапаротомии и ее комбинации со вскрытием дру-
гих полостей и анатомических зон.
Несмотря на быстрое развитие мини-малоинвазивных технологий, до сих пор
актуальны классические требования к абдоминальным оперативным доступам.
1. Место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции
объекта оперативного вмешательства на поверхность брюшной стенки,
при этом траектория должна быть минимальна.
2. Длина разреза должна оптимально соотноситься с глубиной раны таким
образом, чтобы была возможность свободного оперирования: чем глуб-
же расположен объект оперативного приема, тем больше должен быть
разрез и угол операционного действия.
3. Разрез должен обеспечить получение прочного послеоперационного руб-
ца, не повреждать мышечные ветви межреберных и поясничных нервов.
4. Рассечение кожи желательно производить параллельно линиям Лангера,
которые соответствуют основному направлению коллагеновых волокон
глубокого сетчатого слоя кожи (Langer K., 1861). Это дает лучший кос-
метический результат, предупреждает образование грубых рубцов. Чем
больше отклоняется ось раны от линии Лангера, тем хуже становится ха-
рактеристика рубца (широкий, грубый).
Любой доступ также имеет следующий ряд характеристик, которые впервые
описаны А.Ю. Созон-Ярошевичем в 1954 г.: глубина раны, ее длина, угол на-
клона оси операционного действия и угол операционного действия.
В соответствии с этими требованиями оптимальными считаются условия,
когда ось операционного действия расположена вертикально (т.е. под углом 90°
к ране), объект операции расположен в центре доступа, а глубина раны мини-
мальна.
Условно все широкодоступные разрезы передней брюшной стенки можно
разделить на продольные, косые, поперечные, угловые и комбинированные.
К продольным разрезам относятся срединные, парамедианные, трансректаль-
ные и параректальные.
Косые разрезы применяют для вскрытия брюшной полости в подреберьях
или подвздошных областях. Их используют для доступов к желчному пузырю,
селезенке, каудальной части поджелудочной железы, червеобразному отростку,
сигмовидной кишке. К косым доступам относят переменные и косоперемен-
ные разрезы в подвздошной области: мышечные слои не рассекаются, а раздви-
гаются по ходу их волокон.
Поперечные разрезы выше уровня пупка и угловые в подреберьях обеспечива-
ют широкие доступы к органам верхнего этажа брюшной полости. Поперечный
разрез ниже уровня пупка чаще используется для доступа к органам малого таза,
один из распространенных вариантов — надлобковый доступ по Пфаненштилю.
Комбинированные разрезы сочетают лапаротомию с торакотомией, что дает
преимущество при операциях на кардиальном отделе желудка и нижнегрудном
отделе пищевода, на кавальных воротах печени и паракавальных ее сегментах.
148 Часть I. Общие вопросы
Теперь более подробно остановимся на основных правилах проведения ла-
паротомии.
Кожный разрез следует тщательно спланировать и по возможности марки-
ровать перед обработкой операционного поля антисептиками.
Разрез следует выполнять одним движением, не отнимая скальпель от по-
верхности кожи, при сложных траекториях допустимо прерывать его движение,
но без поднятия инструмента. Это правило обеспечивает ровный линейный
послеоперационный рубец.
Послойное аккуратное рассечение тканей до брюшины при выполнении ла-
паротомии не отличается от классических принципов общей хирургии. Вскры-
тие и рассечение брюшины — ответственный этап, особенно при повторных
операциях на органах брюшной полости, требующий своего выполнения посто-
янно под контролем зрения, дабы не повредить прилежащие к брюшине органы.
Зашивать послеоперационную рану принято послойно: брюшина, мышеч-
но-апоневротический слой, подкожная жировая клетчатка, кожа. Надо сказать,
что из этого алгоритма можно без ущерба для герметизации шва и его надеж-
ности исключить первый этап — ушивание брюшины. Точно так же при ма-
ловыраженной подкожной жировой клетчатке накладывать этот ряд швов нет
необходимости. При зашивании кожи важно тщательно адаптировать ее края
для оптимального заживления и формирования рубца. В плановой хирургии
правильнее накладывать внутрикожный непрерывный шов атравматичным ма-
териалом небольшого диаметра.
Классические критерии А.Ю. Созон-Ярошевича отчасти применимы и в ла-
пароскопической хирургии. Однако есть нюансы: угол операционного действия
в этом случае — это треугольник, образованный местом установки эндоскопи-
ческого порта для инструмента и наиболее удаленными точками объекта опера-
ционного действия. Если устанавливается более одного порта, то для каждого
инструмента существует свой треугольник, определяющий угол операционного
действия. В этом случае при координированном действии обоими инструмен-
тами угол операционного действия определяется только областью пересечения
этих треугольников.
Кроме того, при эндоскопической методике оптическая ось не совпадает
с углом операционного действия, а может находиться как снаружи от этого тре-
угольника, так и внутри него. К тому же скошенная оптика дает возможность
приблизить эндоскоп вплотную к объекту операционного действия, причем
с любой его стороны.
Так как эндоскоп является оптической частью видеосистемы, а изображе-
ние проецируется на монитор, отсутствуют какие-либо ограничения, связанные
с визуализацией объекта операционного действия, и понятия оптической оси и
углы ее наклона (по А.Ю. Созон-Ярошевичу) соотносятся с углом скошенности
оптики лапароскопа и углом поворота троакара относительно брюшной стенки
соответственно.
В современной лапароскопии для более точного позиционирования ви-
деосистемы и инструментов критерии адекватности операционного доступа
А.Ю. Созон-Ярошевича получили развитие и дополнились следующими.
1. Расстояние до объекта — расстояние между объектом операционного
действия и наружной границей эндоскопического порта.
Глава 5. Общие принципы выполнения операций на пищеварительном тракте 149
2. Угол операционного действия — угол, вершиной которого является точ-
ка установки эндоскопического порта, а лучами — крайние положения
инструмента в двух перпендикулярных плоскостях.
3. Амплитуда движений инструмента — крайние возможные положения
инструмента в пределах эндоскопического порта. Данный показатель
имеет практическое значение больше для торакоскопических вмеша-
тельств, где ригидность ребер ограничивает мобильность порта, а при
лапароскопии этот показатель практически всегда более 160°.
4. Эффективный угол операционного действия — возможность одновре-
менного манипулирования обеими инструментами.
5. «Слепые» зоны — участки, на которых невозможно одновременное ма-
нипулирование двумя инструментами. Следует, однако, различать не-
возможность манипуляций двух инструментов в одной точке и полную
невозможность одновременной манипуляции.
Современные тенденции к минимизации оперативных доступов требуют от
хирургов высокого уровня теоретической подготовки и совершенных мануаль-
ных навыков, позволяющих действовать в нестандартных, неклассических сис-
темах «хирургических координат».
ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ И МЕТОДЫ
Показанием к дренированию брюшной полости после плановых операций
следует считать «большой» объем адгезиолизиса, предрасполагающий к сецер-
нированию тканевой жидкости в брюшную полость. Кроме того, показанием к
локальному дренированию брюшинной полости являются вскрытие и дрениро-
вание тубулярных структур, наложение билиодигестивных анастомозов, резек-
ция паренхиматозных органов («улавливающие» дренажи).
Дренажные конструкции необходимо устанавливать согласно законам гра-
витации — в наиболее отлогих местах брюшной полости. При положении паци-
ента на спине в первые сутки после операции отлогие места брюшной полости
следующие: боковые каналы, малый таз, задние поддиафрагмальные простран-
ства, подпеченочное пространство (пространство Моррисона). Именно через
париетальную брюшину боковых каналов (нижняя точка брюшинного мешка)
следует выводить дренажи наружу через отдельный доступ в брюшной стенке
в пояснично-боковой области (рис. 5.1, цв. вкл.).
Следующий принцип адекватного дренирования брюшной полости — рас-
положение дистального бокового отверстия на дренажной трубке, которое
должно быть сразу перед париетальной брюшиной. Это позволяет полностью
эвакуировать весь экссудат (или транссудат), избежать недренируемых затеков.
Немаловажный момент — диаметр самого дренажа и диаметр боковых отвер-
стий на дренажных конструкциях. Так, при малых размерах боковых отверстий
отток будет неадекватным, вплоть до его прекращения, при большом диаметре
бокового отверстия дренаж будет перегибаться с уменьшением его внутреннего
сечения. Оптимально, если диаметр боковых отверстий равен внутреннему диа-
метру дренажа.
150 Часть I. Общие вопросы
Особую роль дренажи играют в лечении распространенных гнойных пери-
тонитов, оптимальное размещение дренажных конструкций и их количество
при этом должно определятся локализацией и распространенностью гнойно-
некротического процесса (рис. 5.2, цв. вкл.).
Принципиальной следует считать установку дренажей в поддиафрагмаль-
ные пространства. Необходимость такой меры обусловлена высокой частотой
развития поддиафрагмальных резидуальных абсцессов ввиду присасывающего
действия диафрагмы.
При дренировании гнойно-некротического процесса в парапанкреальной
зоне дополнительно к вышеизложенным добавляется следующее правило: рас-
положение дренажей должно быть в проекции деления забрюшинной фасции на
пред- и позадипочечные листки. В этом случае дренажи размещаются на пред-
почечном ее фрагменте, дренируя paracolon из низшей точки при положении
пациента на спине (рис. 5.3, цв. вкл.). Расположение на преренальной фасции
трубчатых конструкций минимизирует риск развития пролежневых толстоки-
шечных фистул.
Выведение дренажей вышеуказанными способами создает оптимальные
условия для оттока раневого отделяемого из любой области брюшной полости
и забрюшинного пространства от диафрагмы до малого таза и позволяет раз-
местить достаточное количество дренажей. Вместе с тем область расположения
дренирующих ран такова, что выведенные конструкции не обременительны для
больного, находящегося в положении на спине.
Показанием к удалению дренажей является отсутствие функции при усло-
вии уверенности в их проходимости.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИКЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ОПЕРАЦИЙ НА ЖКТ (ШВЫ, АНАСТОМОЗЫ)
История абдоминальной хирургии в течение уже нескольких тысячелетий
связана с поиском наиболее совершенного способа восстановления целостно-
сти и/или непрерывности ЖКТ. Так, еще за 1400 лет до нашей эры индусы
использовали для зашивания ран кишки метод «муравьиного шва», где шовным
материалом служили челюсти насекомых, а в Китае хирург Хиа-Тао, живший
в династию Хан, успешно производил резекции кишечника с последующим
наложением анастомоза. Тем не менее эта проблема и до сих пор остается ак-
туальной ввиду отсутствия единого подхода к методике кишечного шва — это
проявляется в появлении новых и совершенствовании старых способов.
Все многообразие кишечных швов основывается на фундаментальных эк-
спериментальных работах французского анатома и физиолога Мари Франсуа
Ксавье Биша (1801), установившего, что соприкосновение двух серозных по-
верхностей приводит к их быстрому склеиванию.
Основываясь на этой работе, французский хирург Антуан Лaмбер еще
в 1826 г. создал методику кишечного шва, обеспечивающую соприкосновение
серозных покровов (серозно-мышечный шов с узелками наружу) (рис. 5.4).
Н.И. Пирогов высоко оценил ламберовский принцип наложения шва. В сво-
их работах он пишет: «Читая о разных кунштюках, выдуманных для наложения
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана