Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 14. Спаечная кишечная непроходимость 311
присоединяются перитонеальные явления. Аускультативно выявляются уси-
ленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельный стул отсутству-
ет. Повышение температуры тела наблюдается при некупированном воспали-
тельном процессе.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости при наличии СКН можно
обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра. В сом-
нительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.
Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапно резкими болями в животе.
Временами боль несколько стихает, но затем возвращается с новой силой. Осо-
бенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что
связано с наличием выраженного странгуляционного компонента. В ранние
сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза. Наблюда-
ются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологи-
чески выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки
в умеренно растянутых петлях кишечника (рис. 14.1). В некоторых случаях СКН
начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, нечастые. Резко-
го ухудшения состояния не происходит. Тем не менее патологический процесс
может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и перитонита.
Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом
в среднем занимает не менее 8–9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить
факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтвержда-
ется, то оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства все
равно уже упущен: за этот период в стенке ущемленной кишки могут произойти
значительные микроциркуляторные нарушения, вплоть до некротических из-
менений.
Рис. 14.1. Обзорная рентгенограмма больного С., 9 мес. Видны чаши Клойбера
312 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Необходимо также учитывать, что применение рентгеноконтрастного ме-
тода исследования при диагностике острой СКН суммарно дает значительную
дозу радиационного облучения, что небезразлично для растущего организма ре-
бенка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объ-
ективные методы диагностики. Для диагностики различных видов кишечной
непроходимости применяется эхографическое исследование. К сожалению,
интерпретация получаемых данных при этом методе исследования не всегда
бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и
гипердиагностики составляет 5–10%. В этом отношении неоспоримые преиму-
щества имеет лапароскопия, которая позволяет в максимально сжатые сроки
с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН.
Программа полноценного обследования пациентов со спаечными осложне-
ниями (в том числе при прогнозируемом спаечном процессе) включает в себя
применение биохимического метода определения типа ацетилирования конк-
ретного больного, цитоморфологических методик изучения местных и общих
клеточных реакций, ультразвукового исследования брюшной полости, тради-
ционного рентгенологического обследования и, наконец, лапароскопии.
ЛЕЧЕНИЕ
Больных с крайне острой формой заболевания оперируют в экстренном по-
рядке после кратковременной предоперационной подготовки. При подострой
или острой форме лечение необходимо начинать с комплекса следующих кон-
сервативных мероприятий.
1. Опорожнение желудка (с помощью постоянного зонда) с периодиче ским
промыванием его через 2–3 ч.
2. Ганглионарная блокада.
3. Внутривенная стимуляция кишечника:
•
10%-ный раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни.
•
0,05%-ный раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год
жизни;
4. Сифонная клизма через 30–40 минут после стимуляции.
Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, ста-
билизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Применение
указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН
консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.
Хирургическое лечение при безуспешности консервативных мероприятий
заключается в устранении препятствия (рассечении спаек). При этом принима-
ют во внимание такие факторы, как распространенность спаечного процесса,
выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.
При выполнении традиционного («открытого») оперативного вмешатель-
ства интраоперационная тактика при острой СКН осуществляется с макси-
мальным консерватизмом, учитывая, что каждая перенесенная операция соз-
дает потенциальную опасность развития спаечного процесса еще в большей
степени. Пересекаются только спайки, непосредственно вызывающие полную
кишечную непроходимость.
Глава 14. Спаечная кишечная непроходимость 313
Традиционный оперативный доступ при острой СКН выполняют с учетом
локализации разреза брюшной стенки, проведенного при первой лапаротомии.
Чаще всего брюшную полость широко вскрывают срединным разрезом или ле-
вым парамедиальным доступом. После этих чрезвычайно травматичных мани-
пуляций вероятность рецидива заболевания повышается. В предупреждении
развития спаечного процесса большое значение имеют снижение травматич-
ности операции, профилактика воспалительных осложнений, раннее восста-
новление функции кишечника.
Неудовлетворенность результатами лечения больных этой группы привлек-
ла внимание хирургов к изучению возможностей применения лапароскопиче-
ского метода для разрушения спаек и восстановления пассажа по кишечнику.
Проведение лапароскопии у больных с острой СКН представляет опреде-
ленный риск в связи с опасностью перфорации спаянных и раздутых петель ки-
шечника.
В связи с этим следует придерживаться следующих противопоказаний к про-
ведению лапароскопии.
1. Резкое вздутие кишечника при массивном спаечном процессе, который
можно заподозрить с учетом характера перенесенной операции и нали-
чия рубцов на передней брюшной стенке.
2. Наличие плотного воспалительного инфильтрата, являющегося причи-
ной непроходимости.
3. Наличие «холодного» конгломерата из множества плотно спаянных
между собой петель кишечника при поздней СКН.
4. Наличие необратимых расстройств кровообращения в ущемленной
кишке.
5. Наличие в анамнезе кишечных свищей.
Лапароскопическое разделение спаек в настоящее время является методом
выбора при лечении острой СКН у детей. Методику можно успешно применять
во всех возрастных группах, при различных видах и анатомических вариантах
непроходимости и разной степени распространенности спаечного процесса.
В подавляющем большинстве случаев предлагаемая методика позволяет уточ-
нить диагноз, всесторонне оценить ситуацию в брюшной полости, добиться
разделения спаек с восстановлением проходимости кишок. Это обеспечивает
мягкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества ослож-
нений, сокращение сроков госпитализации и быстрое восстановление полной
физической активности пациента.
Всем детям с явлениями кишечной непроходимости перед началом лапа-
роскопии проводится минимальный комплекс подготовительных мероприя-
тий: очистительная клизма, промывание желудка с оставлением постоянного
желудочного зонда, катетеризация мочевого пузыря. Вместе с премедикаци-
ей вводится антибиотик (чаще всего цефалоспоринового ряда) в возрастной
дозе.
При выборе места первичного вхождения в брюшную полость необходимо
стремиться к максимальному удалению от послеоперационного рубца и пер-
вичного очага. При этом не следует забывать об опасных зонах, расположенных
в проекции крупных сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки,
паренхиматозных органов.
314 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко применяем бе-
зопасный метод прямой пункции в собственной модификации. Используется
тупоконечный троакар фирмы Karl Storz.
Все использованные технические приемы лапароскопического разделения
спаек при острой СКН можно разделить на две группы.
1. Разделение висцеропариетальных сращений. Натяжение этих спаек в усло-
виях пневмоперитонеума во многих случаях облегчает задачу. Дополнительное
натяжение при необходимости создается отведением петли кишки с помощью
одного из атравматических зажимов; в таких условиях разделение спаек длиной
более 3–5 мм легко осуществляется с помощью второго инструмента — ножниц
или диссектора с монополярной коагуляцией.
Наиболее сложным, несомненно, является разделение плоскостных ин-
тимных сращений петель кишок с париетальной брюшиной области послео-
перационных рубцов. В этих случаях стенка кишки очень плотно прилегает к
париетальной брюшине, а нередко (в результате частичного расхождения швов
брюшины после первичной операции) кишечные петли бывают внедрены в
мягкие ткани передней брюшной стенки в области рубца. В этой ситуации вко-
лоченную петлю иссекают ножницами в пределах тканей передней брюшной
стенки, оставляя часть брюшины и мышц на стенке кишки. Возможности эндо-
видеохирургии позволяют провести прецизионное отделение кишечных петель
без нарушения целостности кишечной стенки.
Рыхлые сращения петель и париетальной брюшины в раннем послеопера-
ционном периоде легко разделяются тупым путем с помощью зонда-пальпатора
или атравматического зажима.
2. Разделение висцеро-висцеральных сращений практически во всех случаях
производят путем натяжения спайки, выделения ее с помощью диссектора или
ножниц, тупого или острого ее пересечения. В зависимости от анатомической
ситуации применяют моно- или биполярную коагуляцию. Иногда адгезиолизис
производят тупым путем, что возможно при рыхлых межпетлевых сращениях
в раннем послеоперационном периоде.
Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней
СНК имеет характерные особенности.
При ранней СНК в брюшной полости обнаруживается умеренное количе-
ство прозрачного желтоватого выпота, иногда мутного, с геморрагическим от-
тенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеопераци-
онного рубца, где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к
передней брюшной стенке. Обычно спайки рыхлые, отечные, но у некоторых
больных уже на 10–12-й день после операции они отличаются значительной
плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки характеризуются опре-
деленным взаиморасположением в брюшной полости (в зависимости от уровня
непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непро-
ходимости обычно прикрыто вздутыми петлями кишечника, и обнаружить этот
участок часто бывает достаточно сложно, а без применения манипулятора прак-
тически невозможно.
Эндоскопическая картина при поздней СКН также имеет свои особенно-
сти, главная из которых — наличие хорошо сформированных плотных спаек
(рис. 14.2). Почти всегда имеются сращения в области послеоперационного
Глава 14. Спаечная кишечная непроходимость 315
рубца. При смещении зондом перерастянутых петель кишечника возникает
ощущение их ригидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику
с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении
зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический
признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью
кишки в зоне обструкции вследствие ее деформации и фиксации спайками.
Особенно отчетливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции
(рис. 14.3). Ригидность кишечной стенки обусловлена ее отеком, повышенным
внутрикишечным давлением и скоплением в просвете содержимого.
В послеоперационном периоде проводится курс консервативной терапии:
инфузионная, антибактериальная, стимуляция кишечника (медикаментозная
и физиотерапевтическая), курс гипербарической оксигенации (ГБО).
Поскольку, как уже было отмечено выше, пациенты с указанными ослож-
нениями это больные — быстрые ацетиляторы с нарушенной макрофагальной
реакцией, то в комплекс послеоперационного лечения необходимо включить
препараты Д-пеницилламина (купренил или артамин) в возрастной дозировке
Рис. 14.2. Ущемление кишки штрангом у новорожденного ребенка
Рис. 14.3. Заворот петель тонкой кишки, фиксированный спайками вокруг
трансверзостомы, видны участки кишки с нарушением микроциркуляции
316 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
1 раз в день в течение 10 дней, продигиозан 0,005%-ный раствор в возрастной
дозировке, 3 внутримышечные инъекции через день, витамин Е внутрь 3 раза
в день и ультрафонофорез на переднюю брюшную стенку с мазью «Ируксол»
(бактериальная коллагеназа-клостридиопептидаза А). Эта терапия, замедляя,
с одной стороны, синтез коллагена, а с другой — активизируя лизис фибрина,
является, по сути, противорецидивным лечением.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ СПАЕЧНОЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
В настоящее время лапароскопия еще не получила широкого применения
в диагностике и лечении острой СКН. Это обусловлено тем, что до стх пор
большинство хирургов считают ее использование в условиях пареза кишечника
и спаечного процесса не только нецелесообразным, но и опасным из-за воз-
можности ятрогенного повреждения кишки.
Анализируя результаты применения наших методик и учитывая современ-
ный уровень развития лапароскопической хирургии, можно сделать следующие
выводы.
1. Сегодня время показанием к лапароскопии являются практически все
случаи острой СКН.
2. Большое значение для повышения безопасности выполнения наиболее
ответственного этапа операции — первичного вхождения в брюшную
полость — имеет дооперационное предположительное определение мест
подпая кишечных петель к передней брюшной стенке, что сейчас воз-
можно с помощью УЗИ брюшной полости, а также использование безо-
пасных способов первичного вхождения в брюшную полость (модифи-
цированного нами метода прямой пункции тупоконечным троакаром) и
специально созданных инструментов — оптической иглы Вереша, опти-
ческих троакаров, методики открытой лапароскопии по Hasson.
3. Современные возможности видеолапароскопии, наличие соответствую-
щих инструментов практически во всех случаях позволяют:
•
установить диагноз непроходимости;
•
предположить, а затем точно выявить место обструкции и механизм
возникновения непроходимости;
•
выполнить адекватный по объему, иногда весьма обширный висце-
ролиз с разделением спаек, вызывающих непроходимость, а также
способных в дальнейшем вызвать ее;
•
добиться восстановления кишечной проходимости.
4. Возможности лапароскопической хирургии — широкое поле обзора, от-
личное освещение, интраоперационное увеличение — позволяют:
•
выявить малотравматичный доступ к месту непроходимости;
•
осуществить прецизионную препаровку кишечных петель и спаек;
•
свести к минимуму возможность интраоперационных осложнений,
облегчить течение послеоперационного периода;
•
уменьшить количество и тяжесть послеоперационных осложнений;
Глава 14. Спаечная кишечная непроходимость 317
•
сократить сроки госпитализации больного, быстрее восстановить его
полную физическую активность и трудоспособность.
Выполнение лапароскопических операций дает возможность купировать
кишечную обструкцию и избежать лапаротомии более чем у 90% больных с ост-
рой СКН, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода, так
как на сегодняшний день ни один из существующих методов профилактики
послеоперационного спаечного процесса не позволяет надежно предупредить
образование спаек в брюшной полости.
Глава 15
ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК
Инвагинация кишок (invaginatio intestinorum) — вид острой непроходимо-
сти кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в про-
свет другого (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1982).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В табл. 15.1 представлена частота инвагинации кишок у детей по результа-
там популяционных исследований (ВОЗ, 2000).
В Африке ежегодная частота инвагинаций кишок у детей значительно ко-
леблется и составляет от 15 до 30 случаев в год.
В Нигерии ежегодно регистрируется от 2 до 15 случаев, а за период с 1975
по 1994 г. отмечено снижение частоты заболеваний среди детей на 30,6%. На-
оборот, в Гане отмечается трехкратное увеличение числа случаев инвагинации
кишок среди детей с 6,2 в год до 20,5 за период с 1960 по 1988 г.
Таблица 15.1
Частота инвагинации кишок у детей
Страна, континент Годы
Число случаев исследования
на 1000 детей до 1 года
Китай 1955–1964 0,7
Кувейт 1977–1986 0,5
Южная и Центральная Америка 1997–1998 0,035
Швеция 1969–1980 0,6
Англия 1993–1995 0,7–1,2
Австралия 1979–1984 0,5
Глава 15. Инвагинация кишок 319
В Азии заболеваемость инвагинацией среди детей до 1 года составляет 0,7 на
1000. В Китае регистрируется ежегодное увеличение числа случаев инвагинации
кишок у детей с 279 в 1974 г. до 829 в 1983 г. Во Вьетнаме (Ханой) за период с
1995 по 1999 г. произошло увеличение числа случаев инвагинации кишок среди
детей до 1 года с 472 до 722, что составило 5–8% от всех госпитализированных
детей.
Относительно низкая заболеваемость инвагинацией кишок в Кувейте, где
она составляет 0,5 на 1000 детей до 1 года.
В Саудовской Аравии ежегодно регистрируется не более одного случая ин-
вагинации кишок в год среди всех жителей, включая детей и взрослых.
В Центральной и Южной Америке заболеваемость инвагинацией кишок
самая низкая в мире — 24 случая на 100 000 детей в возрасте до 1 года (ВОЗ,
2000).
В Северной Америке и Европе отмечается одинаковая заболеваемость, ко-
торая составляет от 0,5 до 2,3 случая на 1000 детей до 1 года.
В Европе наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Мадриде —
73 случая инвагинации в год.
В Австралии и Новой Зеландии заболеваемость инвагинацией кишок у де-
тей до 1 года составляет 0,6 : 1000.
Выполненные нами эпидемиологические исследования показали, что в Вос-
точной Сибири заболеваемость инвагинацией кишок у детей до 1 года составля-
ет 0,6 : 1000 и 0,1 : 1000 детей после года жизни (Подкаменев В.В., Урусов В А.,
1986).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины и механизм кишечного внедрения у детей грудного возраста до на-
стоящего времени недостаточно изучены. Среди вероятных факторов риска рас-
сматриваются нарушение вскармливания (Терновский С.Д., 1959; Исаков Ю.Ф.
и соавт., 1973; Баиров Г.А., 1973; Рошаль Л.М., 1996), лимфоидная гиперплазия
подвздошной кишки вследствие аденовирусной инфекции (Долецкий С.Я. и со-
авт., 1985; Stewenson R.S. et al., 1985; Yooung D.G., 1998), бактериальная инфек-
ция (Lopez E.L. et al., 1989; Lin Z. et al., 1998). Роль бактериальной инфекции в
развитии инвагинации кишечника была доказана только в эксперименте путем
внутрибрюшного введения липополисахаридного комплекса, который изменял
моторику кишечника через повышенную выработку оксида азота (Nissan A. еt
al., 1997).
Роль оксида азота в возникновении инвагинации кишечника исследована
в эксперименте T. Cserhi et al. (2007). Были установлены возрастные и регионар-
ные различия по концентрации рецепторов, чувствительных к оксиду азота в мы-
шечных нервных сплетениях: их плотность значительно выше в илеоцекальной
заслонке, чем в терминальном отделе подвздошной кишки и начальном отделе
толстой кишки. Авторы предполагают, что воспалительная реакция на аденови-
русную или бактериальную инфекцию может стать причиной повышенной про-
дукции оксида азота нейронами мышечного сплетения илеоцекальной заслонки
с последующим ее расслаблением и инвагинацией подвздошной кишки.
320 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Однако отсутствуют клинические исследования, свидетельствующие о роли
оксида азота в инвагинации кишок у детей грудного возраста, а гиперплазия
лимфоидной ткани подвздошной кишки у детей первого года жизни является
нормой (Долецкий С.Я. и соавт., 1985) или может быть не причиной инвагина-
ции, а ее следствием (Фельдман Х.И., 1977).
Большинство отечественных детских хирургов считают, что у грудных де-
тей инвагинация кишок наступает вследствие временной дискоординации пери-
стальтики подвздошной кишки с образованием отдельных участков спазма,
способствующих кишечному внедрению. В качестве непосредственной причи-
ны, вызывающей дискоординацию перистальтики кишечника у детей первого
года жизни, предполагается нарушение режима вскармливания.
Нами рассматривается следующая концепция патогенеза инвагинации ки-
шок у детей грудного возраста, основанная на результатах исследования кишеч-
ной гемодинамики.
Из физиологии пищеварения известно, что после приема пищи происходит
усиление кровоснабжения желудка и начального отдела тонкой кишки. Крово-
ток увеличивается в два раза, вызывая состояние функциональной гиперемии
этих органов (Джонсон П., 1982; Yang R. еt al., 1995). Это объясняется сниже-
нием тонуса артериальных сосудов и увеличением притока крови вследствие
повышения активности органов ЖКТ (Шалимов А.А. и соавт., 1997). Степень
усиления кровотока зависит от характера и объема пищи (Leidig E., 1980). При
этом кровоток распределяется таким образом, что повышенный приток крови
всегда направлен к участку пищеварительного тракта, где в данный момент на-
ходится основная масса химуса (Шмитд Р., 1996).
Экспериментальные исследования показывают, что энтеральное введе-
ние высококалорийных питательных смесей повышает кровоток в кишечнике
на 250% от исходного на 45-й минуте. Введение физиологического раствора в
аналогичной дозе не вызывает изменений кишечного кровотока (Young D.G.,
1998).
Внедрение в клиническую практику методов пульсовой доплерометрии поз-
волило получить ранее неизвестную информацию о состоянии кишечного кро-
вотока у новорожденных детей до и после кормления. В частности, установлено,
что после кормления значительно увеличивается систолическая скорость кро-
вотока в верхней брыжеечной артерии с 57 ± 3,5 до 97,0 ± 11,5 см/с, а ИР сни-
жался с 0,85 до 0,75 (Leidig E., 1980). Наиболее важным явился вывод о том, что
величина скорости кровотока и индекса резистентности сосудов коррелировала
с количеством и качеством пищи. В тех случаях, когда новорожденных поили
5%-ным раствором глюкозы или небольшим количеством молока в первые 24 ч
жизни, скорость кровотока в верхней брыжеечной артерии составляла только
17 см/с. Увеличение количества молока на 2–3-й день жизни сопровождалось
повышением скорости кровотока до 30 см/с, а ИР снижался с 0,85 до 0,73 на
45-й минуте после кормления. Аналогичные результаты были получены в ряде
других клинических исследований (Martinussen M. et al., 1996; Marugama K. et
аl., 1999).
Нами было предположено, что феномен функциональной гиперемии верх-
них отделов ЖКТ на прием пищи должен одновременно сопровождаться со-
стоянием функциональной ишемии подвздошной кишки, нарушением ее пе-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана