Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 411
Время появления клинических признаков разрыва желудка у 85% новорож-
денных относится к первым 4 дням жизни. Важно отметить, что у 99% больных
между рождением и появлением симптомов наблюдается интервал, который
условно может быть назван периодом мнимого благополучия, а затем внезап-
но наступает ухудшение. Такой период является косвенным доказательством
гипоксической теории возникновения СРЖ, когда необходимо время для раз-
вития некротического процесса и как его результат — перфорация органа. Кли-
ническая картина чрезвычайно манифестна: практически у всех детей внезапно
развивается вздутие живота в сочетании с рвотой, срыгиванием или с симпто-
мами дыхательной недостаточности. Ряд других клинических симптомов мож-
но назвать вспомогательными, так как они отмечаются далеко не у всех больных
и, следовательно, их нельзя считать определяющими диагноз. К ним относятся
примесь крови к рвотным массам, мелена, развитие шока (бледность, вялость,
снижение температуры тела), отечность и гиперемия передней брюшной стен-
ки, наружных половых органов, эмфизема брюшной стенки, последние из на-
званных симптомов вообще характеризуют любой перитонит в этом возрасте.
Дополнительные методы обследования. Наиболее простым и информативным
методом диагностики СРЖ является обзорная рентгенография груди и живота
в вертикальном положении в переднезадней проекции. В 97,2% случаев опре-
деляется пневмоперитонеум — симптом, образно называемый «признак верхо-
вого седла». Контрастирование желудка при выявленном пневмоперитонеуме
на обзорном снимке проводить нецелесообразно и даже вредно из-за развития
бариевого перитонита, который резко осложнит послеоперационное течение.
Лечение. Срочная операция является единственной возможностью спасти
больного с СРЖ, и исход заболевания находится в прямой зависимости от вре-
мени, прошедшего после перфорации.
Предоперационная подготовка должна быть кратковременной (не более 2 ч)
и достаточно интенсивной. В нее обязательно входит декомпрессия брюшной
полости с помощью лапароцентеза. В тех случаях, когда скопление свободного
газа в брюшной полости массивное, то газ можно удалить через зонд, введен-
ный через рот в желудок.
После вскрытия брюшной полости производится тщательная ревизия всех
ее отделов. При этом выясняются характер разрыва, его размеры, локализация,
нет ли разрывов в других отделах желудка, проходимы ли остальные отделы пи-
щеварительной трубки, так как нередко у больных с СРЖ наблюдаются другие
локализации врожденной непроходимости, степень выраженности перитонита.
При разрыве желудка производится иссечение краев разрыва в пределах здо-
ровых тканей с последующим ушиванием раны отдельными швами в два слоя.
Когда же зона некроза велика, а иссечение с ушиванием приведет к сужению,
предпочтительнее производить резекционные операции вплоть до гастрэкто-
мии. Ушивание стенки желудка должно заканчиваться наложением гастросто-
мы. Как показал анализ сводных данных, новорожденные с наложенным желу-
дочным свищом поправлялись значительно чаще, чем те, у которых гастросто-
ма не накладывалась.
Осложнения в послеоперационном периоде зависят от состояния ребенка
до операции, сочетанной патологии, степени доношенности, от объема опера-
тивного вмешательства.
412 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Летальность при СРЖ в связи с тяжелой сопутствующей патологией у боль-
шинства детей остается на уровне 48%.
РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки
Впервые внутристеночная гематома двенадцатиперстной кишки, вызвав-
шая непроходимость и послужившая причиной смерти ребенка, была описана
Е. Perry, L. Shaw в 1893 г. Механизм повреждения в подавляющем большинстве
случаев обусловлен прямой наружной травмой, но известны наблюдения, когда
кишка травмировалась изнутри трубкой эндоскопического прибора.
Топографо-анатомические особенности. Интрамуральные гематомы (ИГ)
могут образовываться в любом отделе кишечника, но 60% из них локализуется
в двенадцатиперстной кишке, и главным образом у детей. Такая избиратель-
ность связана с анатомическими особенностями этого отдела кишечной трубки
в детском возрасте. Во-первых, нижняя горизонтальная часть кишки находится
впереди тел позвонков, что при травме, направленной спереди, создает эффект
внезапного ее сдавления между позвоночным столбом и травмирующим пред-
метом. Во-вторых, этот отдел тонкой кишки достаточно прочно фиксирован
окружающими тканями и органами и не может свободно сместиться при уда-
ре. В-третьих, у детей слабо развиты мышцы передней брюшной стенки и ре-
берный край выше, чем у взрослых, и, следовательно, у них снижено сопротив-
ление при нанесении травмы. Наконец, в-четвертых, у детей мышечный и
подслизистые слои кишки слабо соединены между собой и богаты сосудистыми
сплете ниями.
Скопление крови происходит в субсерозном пространстве или между мы-
шечным и подслизистом слоем. Гематома может образоваться в любом из че-
тырех отделов двенадцатиперстной кишки, но чаще всего это происходит в дис-
тальных ее отделах. Нередко скопление крови происходит на всем протяжении
кишки и даже с переходом на начальный отдел тощей кишки.
Само по себе внутристеночное скопление крови не представляет серьезной
опасности, но накопившаяся в гематоме кровь приводит к провисанию стенки
в сторону просвета кишки и тем самым обтурирует ее просвет.
Клиническая картина и диагностика. Среди детей с этим видом повреждения
мальчики составляют
2
/
3
, но это характерно для любых повреждений детского
возраста. Возраст колеблется от 7 дней до 15 лет, но 61% составляют дошколь-
ники, а 20% из них дети раннего возраста. Почти у всех поступивших в хирур-
гический стационар отмечена в анамнезе травма, но в части случаев эта инфор-
мация была получена только после операции, когда хирурги целенаправленно
искали объяснение выявленной гематомы. В двух случаях гематомы образова-
лись у детей, страдающих гемофилией.
Клиническая картина при данном повреждении обладает некоторым свое-
образием, суть которого заключается в том, что симптомы кишечной непрохо-
димости возникают не сразу после травмы, а через 24–48 ч, а в ряде случаев в
сроки от 3 до 7 суток. Как уже было отмечено, у ряда детей кишечная непрохо-
димость не связывалась с травмой, и родители о ней даже забывали.
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 413
В типичных случаях клиническая картина развивалась следующим образом.
Сразу после падения или удара у ребенка возникают боли в животе, иногда до-
вольно сильные, но быстро проходящие. Поэтому дети не доставляются в ста-
ционар и даже далеко не всегда родители обращаются к врачу. Наступал «свет-
лый» промежуток (или лучше назвать его периодом мнимого благополучия)
длительностью от 24 ч до 7 дней, после чего появлялись схваткообразные боли в
эпигастрии и частая рвота с примесью желчи, изредка с кровью. Поскольку не-
проходимость двенадцатиперстной кишки относится к понятию «высокая», то
очень быстро наступала дегидратация, и состояние ребенка ухудшалось. В этом
периоде болезни больные доставлялись в хирургический стационар.
При физикальном обследовании выявлялись пальпаторная болезненность
и напряжение мышц выше пупка и у
2
/
3
детей в этой зоне пальпировалось болез-
ненное, неподвижное образование без четких границ.
Диагноз механической кишечной непроходимости ставится в таких случаях
без труда по клиническим данным, но причина обструкции кишки требует про-
ведения дополнительного обследования.
Дополнительные методы обследования. При обзорной рентгенографии орга-
нов брюшной полости могут определяться чаши Клойбера или гомогенное за-
темнение в эпигастральной области. Наиболее информативным методом диа-
гностики подобных гематом является рентгеноконтрастирование верхних отделов
ЖКТ. При этом у 80% больных определяются препятствие при прохождении
бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке или «симптом пружинных ко-
лец» в этой же зоне. Данный симптом оценивается многими рентгенологами
как патогномоничный для внутристеночных гематом. Суть его заключается в
том, что бариевая взвесь, задерживаясь в складках кишки, создает картину по-
степенно суживающейся спирали.
Следует предположить, что применение фибродуоденоскопии также ока-
жется полезным для диагностики внутристеночной гематомы. Однако до сих
пор нам не удалось найти описание эндоскопического исследования детей с по-
добной травмой, как, впрочем, и УЗИ, которое может оказаться очень информа-
тивным методом при данной травме. Анализ наблюдений ИГ, опубликованных
за последнее десятилетие, показал, что самым информативным исследованием
при ИГ дуоденум является компьютерная томография.
Примерно у половины детей ИГ двенадцатиперстной кишки сочеталась
с ушибом поджелудочной железы, и это нашло свое отражение в повышении
показателей амилазы мочи и крови, что позволяет считать данное исследование
обязательным у детей с закрытой травмой брюшной полости.
У
1
/
3
больных отмечено снижение возрастных показателей гемоглобина
и эритроцитов, что связано с потерей крови в гематому.
Лечение. В тех случаях, когда диагноз интрамуральной гематомы двенадца-
типерстной кишки не вызывает сомнений, отсутствуют симптомы продолжаю-
щегося внутрибрюшинного кровотечения или перитонита, а также нет данных
за сочетанное повреждение других органов брюшной полости, может быть при-
менено консервативное лечение. Оно заключается в исключении приема пищи
и жидкости через рот, в постоянной декомпрессии желудка назогастральным
зондом и проведении инфузионной терапии, главной целью которой являются
парентеральное питание и компенсация потерь жидкости и солей. Продолжи-
414 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
тельность консервативного лечения зависит от его эффективности. Если в пер-
вые 5 дней лечения отмечено уменьшение количества желудочных потерь через
зонд, а при введении через зонд контрастной взвеси определяется его частичное
прохождение в тощую кишку, консервативное лечение считается эффективным
и продолжается до восстановления полной проходимости кишки в зоне гемато-
мы. Чаще для этого требуется еще 3–5 дней.
В тех случаях, когда через 5 дней сохраняются боли в эпигастрии, желудоч-
ные потери не уменьшаются, а бариевая взвесь полностью блокируется в облас-
ти гематомы, ставится вопрос о срочной операции.
Операцией выбора при внутристеночной гематоме кишки является про-
стое рассечение наружной стенки гематомы и опорожнение, после чего про-
ходимость кишечной трубки восстанавливается. Рассеченную стенку можно не
ушивать. После ревизии остальных отделов кишечника брюшная полость заши-
вается наглухо.
Следует кратко коснуться вопроса интраоперационной диагностики подоб-
ных гематом. При ошибочном дооперационном диагнозе интрамуральное скоп-
ление крови может оказаться случайной находкой при лапаротомии и поэтому
хирургу необходимо знать, как выглядит такая гематома. Скопившаяся между
слоями кишки кровь не всегда имеет темно-вишневое окрашивание, в ряде
случаев цвет кишки черный, что создает иллюзию некроза кишечной стенки.
Такая ошибка не является редкостью при подобных гематомах и в других от-
делах кишечника. В результате неправильной интраоперационной диагностики
иногда предпринимается резекция «мертвой кишки». Удаление части или всей
двенадцатиперстной кишки является операцией высшей категории трудности,
а выполненная по ложному поводу — всегда трагедия для больного и хирурга.
При случайном обнаружении вышеописанной картины у больного в про-
цессе операционной ревизии следует надсечь серозу и в случае гематомы она
опорожнится и тем самым разрешит диагностические сомнения.
Анализ клинических наблюдений позволяет считать результаты лечения ин-
трамуральных гематом двенадцатиперстной кишки удовлетворительными — из
72 детей погибли двое. В обоих случаях гематома образовалась у больных, стра-
дающих гемофилией.
Атрезия толстой кишки (АТК)
Атрезия различных отделов толстой кишки в отличие от остальных отделов
кишечной трубки относится к редким порокам развития ЖКТ. Популяционная
частота атрезии толстой кишки составляет 1 случай на 20–40 тыс. рождений.
Топографо-анатомические особенности. Так же как и в других отделах кишеч-
ника, атрезия толстой кишки встречается в трех основных анатомических вари-
антах: мембранозная, с фиброзным тяжем, соединяющим оба атрезированных
участка кишки, и с полным разделением атрезированных участков и дефектом
брыжейки между ними. Атрезия встречается во всех отделах толстой кишки, но
с разной частотой.
Клиническая картина и диагностика. В 6,5% отмечены пороки развития ки-
шечника у старших детей в семьях. Мальчики составили чуть более половины
детей с атрезией толстой кишки (54,5%).
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 415
Клинические симптомы АТК укладываются в триаду: рвота, вздутие живо-
та и нарушение отхождения мекония. Наиболее ранним симптомом из триады
является нарушение отхождения мекония. В норме меконий темно-оливкового
цвета в достаточном количестве должен отойти в первые 12–24 ч после рожде-
ния. Если за это время стула у новорожденного вообще не было или имелись
скудные выделения, или однократно отошло скудное количество мекония, сле-
дует считать симптом положительным и провести обследование ребенка для
выяснения причины нарушения стула.
Что касается рвоты — симптома наиболее тревожного в этом возрасте, то
она нередко появляется только через 36–48 ч. К этому же времени нарастает
выраженное вздутие живота, состояние ребенка становится тяжелым, а прове-
денные лечебные мероприятия в сроки после 48 ч после рождения во многих
случаях оказываются запоздалыми.
Только по клиническим симптомам поставить точный диагноз атрезии тол-
стой кишки, а тем более установить ее локализацию не представляется возмож-
ным. Поэтому при подозрении на этот порок развития проводится дополни-
тельное обследование новорожденного.
Дополнительные методы обследования. У всех новорожденных с подозрени-
ем на кишечную непроходимость проводится рентгенологическое обследование
брюшной полости и толстой кишки. Обзорная рентгенография грудной и брюш-
ной полостей информативна у всех больных. При этом обследовании уточняет-
ся сам факт непроходимости, но место препятствия (тонкая или толстая кишка)
установить не удается. У всех больных на обзорной рентгенограмме видны взду-
тые кишечные петли с чашами Клойбера, но это неспецифично для АТК.
Ирригоскопия высокоинформативна при разбира емом пороке развития тол-
стой кишки: четкое препятствие в одном из отделов толстой кишки с четким
закругленным контуром слепого мешка делает диагноз атрезии достоверным.
Лечение. Больные с АТК в срочном порядке подлежат оперативному ле-
чению.
Оперативное вмешательство при атрезии любого отдела толстой кишки вы-
полняется в два этапа. Первый заключается в широкой лапаротомии, ревизии
органов брюшной полости, резекции проксимального, резко расширенного
атрезированного отдела и выведения 2-ствольного полного кишечного свища.
Второй этап производится через 1–3 месяца и заключается в закрытии свища
и восстановлении естественного пассажа содержимого по толстой кишке.
Результаты лечения зависят в первую очередь от объема операции. При ана-
лизе сводных данных выяснено, что абсолютное большинство осложнений воз-
никло у больных, которым производилась одноэтапная операция с резекцией
кишки и наложением первичного анастомоза. Послеоперационная летальность
составила 16,8%.
Интерпозиция толстой кишки (синдром Chilaiditi)
Расположение толстой кишки между печенью и диафрагмой получило на-
звание интерпозиции. Впервые рентгенодиагностическую картину этого синд-
рома описал D. Chilaiditi в 1909 г., что послужило поводом в последующем на-
звать синдром его именем.
416 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Сообщения об интерпозиции толстой кишки публикуются преимуществен-
но в периодической литературе по рентгенологии и поэтому клиническая симп-
томатология недостаточно известна врачам-педиатрам и хирургам. В то же вре-
мя синдром Chilaiditi может быть причиной серьезных болей в животе, и даже
непроходимости кишечника.
Механизм внедрения толстой кишки между печенью и диафрагмой можно
представить следующим образом. Тесное соприкосновение верхней поверхно-
сти печени и нижней поверхности диафрагмы обуславливается главным обра-
зом отрицательным давлением в верхнем этаже брюшной полости и силой ка-
пиллярного сцепления между этими органами. Следовательно, нарушение этих
факторов приводит к условиям, способствующим внедрению кишки между пе-
ченью и диафрагмой.
Причины интерпозиции могут быть врожденного и приобретенного харак-
тера. Так, к первой группе следует отнести незавершенный поворот средней
кишки с образованием эмбриональной грыжи, врожденную релаксацию пра-
вого купола диафрагмы, мегадолихоколон, напряженную лобарную эмфизему
или кисту легкого. Среди приобретенных причин встретились острая непрохо-
димость кишечника, деструктивная пневмония с пиотораксом, асцит.
Топографо-анатомические особенности. Внедрение толстой кишки между пе-
ченью и диафрагмой обусловлено изменениями топографо-анатомических ус-
ловий в брюшной полости. В большинстве наблюдений отмечено ограничение
подвижности правого купола диафрагмы в результате пареза диафрагмального
нерва после перенесенных воспалительных заболеваний плевры или врожден-
ных пороков развития легких. В ряде случаев имелась патологическая подвиж-
ность печени после перенесенных операций по поводу эмбриональной грыжи.
У некоторых детей между печенью и диафрагмой внедрялась резко расширен-
ная и удлиненная толстая кишка.
Клиническая картина и диагностика. Синдром Chilaiditi не имеет своего ха-
рактерного клинического симптомокомплекса и в детском возрасте проявляет
себя внезапно болями в животе, вздутием, рвотой, задержкой отхождения стула
и газов. Перечисленные симптомы характерны для любой разновидности ки-
шечной непроходимости.
Путь к правильному диагнозу может быть найден при выяснении истории
развития ребенка. Так, указание на перенесенную в периоде новорожденности
операцию по поводу эмбриональной или диафрагмальной грыжи или отмечен-
ная родителями в раннем детстве тяжелая пневмония, потребовавшая дрениро-
вания плевральной полости, а также хронический запор позволят заподозрить
наличие интерпозиции толстой кишки как причины острой непроходимости
кишечника. Однако окончательное подтверждение такого предположения мо-
жет быть достигнуто при рентгенологическом обследовании.
Дополнительные методы обследования. Обзорная рентгенография брюшной
полости, выполненная в вертикальном положении больного и с обязательным
захватом диафрагмы, является высокоинформативным методом обследования
при синдро ме Chilaiditi. Обычно под правым куполом диафрагмы определяет-
ся скопление газа с характерной для толстой кишки гаустрацией. Тень печени
при этом смещена или незначительно, или вплоть до левого подреберья. В не-
которых случаях газовый пузырь под диафрагмой требует дифференциальной
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 417
диагностики с пневмоперитонеумом, поддиафрагмальным абсцессом, диафраг-
мальной грыжей. Сомнения разрешаются с помощью ирригоскопии: заполне-
ние контрастным раствором участка толстой кишки, расположенного между
печенью и диафрагмой, равно как и блок прохождения в случаях полной непро-
ходимости ущемленной в этом пространстве кишки, говорит в пользу интерпо-
зиции. Дифференциальный диагноз интерпозиции толстой кишки проводится
в тех случаях, когда синдром Chilaiditi сопровождается кишечной непроходи-
мостью. Следовательно, при дифференциации причин низкой непроходимости
кишечника у детей вместе с такими, как заворот, обтурация опухолью или ка-
ловым камнем, должна учитываться также интерпозиция толстой киш ки между
печенью и диафрагмой.
Лечение. Интерпозиция толстой кишки нуждается в оперативном лечении
только в тех случаях, когда она проявляет себя клинической картиной наруше-
ния эвакуации из правой половины толстой кишки, т. е. острой или рецидиви-
рующей непроходимостью.
Основным компонентом оперативного пособия при интерпозиции толстой
кишки является гепатопексия. После извлечения толстой кишки из-под пра-
вого купола диафрагмы печень обычно самостоятельно занимает свое обычное
место. Однако она должна быть фиксирована швами к диафрагме и реберной
поверхности брюшины, иначе после окончания операции смещение печени
произойдет вновь и синдром рецидивирует. Подшивание верхней и наружной
поверхностей к диафрагме и брюшине — непростая операция, так как швы,
проведенные через печеночную капсулу, часто прорезаются. Для образования
сращений между этими двумя органами рекомендуется нанести мелкие насечки
на капсуле печени и брюшинном покрове диафрагмы.
В случаях выявления мегаколон объем операции на толстой кишке реша-
ется в зависимости от причины расширения кишки, но чаще при срочной ла-
паротомии следует ограничиться наложением колостомы, а решение вопроса
об объеме радикальной операции перенести на более спокойный период, когда
толстая кишка не будет сдавлена в узком подпеченном пространстве. Летальные
исходы при интерпозиции толстой кишки неизвестны.
Глава 23
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ
ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
Хирургию периода новорожденности по праву относят к наиболее сложным
разделам детской хирургии. Относительная незрелость ряда органов и систем,
несовершенство защитных реакций, повышенная чувствительность новорож-
денного к неблагоприятным внешним воздействиям, серьезные врожденные
пороки развития, требующие сложных, длительных операций, необходимость
обеспечения адекватного обезболивания, наконец, преимущественно неотлож-
ный характер операций — все это составляет лишь малую часть тех трудностей
и проблем, с которыми сталкивается врач, работающий в этой области. В на-
стоящее время трудно назвать другую отрасль детской хирургии, где число тя-
желых разочарований и неблагоприятных исходов было бы столь велико, как в
неотложной хирургии периода новорожденности. К сожалению, немалое коли-
чество неудач обусловлено разнообразными ошибками и просчетами. Следует
подчеркнуть, что нигде ошибка врача не оплачивается столь дорогой ценой, как
в хи рургии периода новорожденности. Именно здесь даже малая погрешность
влечет за собой большие и тяжелые осложнения.
Успешное лечение новорожденного с острым хирургическим заболеванием
зависит от многих причин, но прежде всего от ранней диагностики и правиль-
ной организации дальнейших терапевтических мероприятий. Почти все острые
хирургические заболевания должны быть распознаны еще в родильном доме.
Следовательно, ранняя диагностика зависит от достаточной осведомленности
в этих вопросах акушера-гинеколога, педиатра и рентгенолога.
Приступая к подробному обсуждению наиболее частых ошибок в диагно-
стике и лечении хирургических заболеваний у новорожденных, остановимся
на некоторых опасностях, подстерегающих маленького пациента. Следует под -
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 419
черк нуть, что эти опасности весьма серьезны и пренебрежение одной из них
может повлечь тяжелейшие осложнения.
1. Опасность переохлаждения новорожденного во время транспортиров-
ки, манипуляций или операции должна быть обязательно предупрежде-
на хирургом. Несовершенство терморегуляции, особенно характерное
для недоношенных детей, требует постоянного обеспечения согревания
ребенка (специальные кювезы, транспортные кювезы, грелки, контроль
температуры операционной, контроль температуры тела новорожденно-
го, использование операционных столов с подогревом и т.д.).
2. Опасность некомпенсированной или несвоевременно компенсирован-
ной кровопотери у новорожденных должна быть заблаговременно учте-
на хирургом. Дети младшего возраста плохо переносят и компенсируют
кровопотерю, что в известной степени связано с повышенной тенденци-
ей к деструкции эритроцитов и недостаточной кроветворной функцией.
3. Дегидратация, часто сопровождающая различные страдания новорож-
денных, крайне тяжело переносится детьми и требует рациональной
своевременной коррекции, по возможности до начала хирургического
вмешательства (рациональная предоперационная подготовка). Следует
принимать во внимание и опасность гипергидратации. Необходим точ-
ный расчет потребности ребенка в жидкости, учитывающий как степень
эксикоза, так и характер патологического процесса, потери жидкости и т.д.
4. Опасность возникновения в послеоперационном периоде гипертерми-
ческого синдрома («синдром бледной гипертермии» Омбреданна) реаль-
на не только применительно к детям, перенесшим длительные операции.
Это тяжелейшее осложнение наблюдают и после «малых» вмешательств
у новорожденных и недоношенных детей. К развитию гипертермиче-
ского синдрома предрасполагают интоксикация и обезвоживание. В его
патогенезе значительная роль отводится относительной незрелости
ЦНС, в частности терморегулирующего центра. Таким образом, наибо-
лее эффективным методом профилактики гипертермического синдрома
является рациональная предоперационная подготовка, включающая ин-
фузионную терапию. Для ранней диагностики этого осложнения у ново-
рожденных и недоношенных следует измерять температуру тела каждый
час после операции.
5. Опасность послеоперационных пневмоний (часто аспирационных)
с последующей острой дыхательной недостаточностью требует зондиро-
вания и опорожнения желудка до операции и постоянного контроля за
обеспечением адекватного дыхания (декомпрессия ЖКТ, санация верх-
них дыхательных путей и т.д.).
6. Опасность расхождения краев операционной раны и эвентрации кишеч-
ных петель после лапаротомий у новорожденных особенно велика. Боль-
шинство детских хирургов избегают у таких больных срединных лапарото-
мий, пользуясь парамедианным или перемежающимся крестообразным
доступом. Декомпрессия ЖКТ, борьба с послеоперационным парезом
кишок являются надежными способами предупреждения эвентрации.
7. Опасность присоединения разнообразных послеоперационных ослож-
нений (от перемежающихся ателектазов, пневмоний, нарушений ды-
420 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
хания до парезов кишок, диспепсий, септических осложнений и т.д.)
диктует необходимость тщательного динамического контроля за состоя-
нием таких детей, необходимость обеспечения послеоперационного вы-
хаживания, осуществляемого высококвалифицированным персоналом,
прошедшим специальную подготовку. Подчеркнем, что именно тер-
мин «выхаживание» наиболее точно отражает ежеминутное внимание,
постоянную готовность помочь, умение по незначительным признакам
уловить надвигающееся грозное осложнение и предупредить его, знания
и опыт, позволяющие проводить именно тот объем терапии, в котором
нуждается маленький пациент!
Все вышеизложенное убедительно объясняет причины, по которым хирур-
гия периода новорожденности должна являться уделом специализированного
детского хирургического отделения. Нам представляется, что главные внештат-
ные детские хирургии республик и областей, регламентируя объем хирургичес-
кой помощи детям в разных больницах, обязаны строго запретить выполнение
операций у новорожденных в общехирургических отделениях.
Применительно к хирургии периода новорожденности особенно остро сто-
ит вопрос неотложной диагностики и выбора рациональной лечебной тактики.
Решение этих задач ложится на плечи акушеров-гинекологов, педиатров ро-
дильных домов, хирургов общего профиля, привлекаемых к консультации и ле-
чению таких детей. Именно от этих специалистов, от их знания, опыта, умения
ориентироваться в сложной ситуации зависит судьба ребенка. В этом разделе
рассмотрим ошибки следующих трех звеньев медицинской службы: первое —
акушер-гинеколог и педиатр родильного дома; второе звено — хирурги общего
профиля; третье звено — детские хирурги специализированных отделений. Об-
щая характеристика наиболее типичных ошибок и их причин представлена ниже.
Первое звено (акушеры-гинекологи и педиатры родильных домов)
1. Диагностические ошибки являются преобладающим видом погрешностей
в этом звене. Особенно часто диагностические ошибки отмечены при различ-
ных пороках ЖКТ: ошибочная или поздняя диагностика влечет за собой дефек-
ты лечебной тактики — неадекватную терапию, позднее направление ребенка
к детскому хирургу.
В распознавании пороков развития ЖКТ у новорожденных наиболее часты-
ми причинами ошибок являются следующие.
А. Недостаточное знание врачами родильных домов типичных клиниче-
ских проявлений указанных пороков развития, недостаточное клини-
ческое внимание к новорожденным.
Эта причина, к сожалению, не представляет редкости. Почти ежегодно в Ка-
занский центр детской хирургии доставляются новорожденные на 2–6-й день
после рождения с классическими клиническими проявлениями того или иного
порока развития. Более того, зачастую выписка содержит довольно подробное
описание типичной клинической картины.
Пример № 1
Ребенок М. был доставлен в клинику на 7-й день после рождения в край-
не тяжелом состоянии, обусловленном выраженным эксикозом и двусторон-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана