Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 401
Для диагностики эктопии долевых бронхов или бронхов аберрантного лег-
кого этот метод не имеет большой ценности.
Лечение. Наличие БПС является абсолютным показанием к переводу боль-
ного в специализированное хирургическое отделение для оперативного вмеша-
тельства.
Характер оперативного пособия зависит от вида порока развития. При секвес-
трированном легком, что почти всегда наблюдается справа, из правостороннего
заднего доступа в IV–V межреберье выполняется пульмонэктомия с отсечением
свища от пищевода. Дефект пищевода ушивается в два слоя отдельными швами
на проведенном в желудок зонде. Правда, еще в 1971 г. O. Swenson и H. Nikaidoh
предложили вшивать пищеводный конец свища, который имеет структуру
бронха, в стенку трахеи, тем самым сохраняя легкое. Сама идея заслуживает
внимания, но она не была подкреплена авторами клиническими наблюдения-
ми, и за прошедшие 4 десятка лет нам не встретились описания по осуществле-
нию этого предложения. Техническая сторона такой операции представляется
реальной, что же касается функции легкого, то возникают серьезные сомнения
в его нормальном функционировании.
Что касается БПС, соединяющих эктопированную долю левого лекого с пи-
щеводом, то ее оперируют из правостороннего доступа в V межреберье слева:
секвестрированную долю удаляют, а свищ пересекают у пищевода и отверстие
ушивают в два слоя на проведенном в желудок зонде.
Ложный травматический дивертикул пищевода у новорожденных
Травма пищевода у новорожденных относится к исключительно редким ви-
дам повреждений.
Существует несколько причин повреждения пищевода у новорожденных.
Практически все они ятрогенного происхождения. Основными причинами
являются трудности при интубации трахеи или при зондировании пищевода и
желудка. Кроме того, травма может быть нанесена жестким катетером при от-
сасывании слизи из ротоглотки, введением пальца в рот рождающегося в яго-
дичном предлежании младенца, применением металлического проводника при
интубации трахеи и рядом других манипуляций в ротовой полости и глотке но-
ворожденного. Подобные повреждения в публикациях называют по-разному:
«подслизистая перфорация пищевода», «ятрогенный глоточно-пищеводный
псевдодивертикул», «ложный травматический дивертикул пищевода (ЛТД)».
Последнее название мы используем в своих наблюдениях.
Зонами поражения при ЛТД являются: задняя стенка глотки, грушевидные
синусы, начальный отдел пищевода. Размер перфорационного отверстия варь-
ирует от 5 до 10 мм. В некоторых публикациях сообщается о двух отверстиях.
При ЛТД возможно нарушение всей толщи стенки глотки и пищевода или толь-
ко слизистой оболочки с образованием канала в подслизистом слое пищевода.
Длина ложного хода может достигать уровня диафрагмы, но обычно ограничи-
вается уровнем грудных (Th-2–3) или нижних шейных (C-6–7) позвонков.
Клинические признаки ЛТД неспецифичны, и травма может проявить себя
в интервале от первых часов до 10–11 суток. Появляются симптомы дыхатель-
ной недостаточности: тахипноэ, цианоз разной степени выраженности, участие
402 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
в дыхании вспомогательных мышц, саливация, пенистые выделения изо рта
и носа, причем первые порции этих выделений могут быть с примесью крови
или окрашены в розовый цвет. В большинстве случаев у такого новорожденно-
го подозревается атрезия пищевода. Сходство с атрезией пищевода усиливается,
когда введенный в пищевод зонд не проходит в желудок, а останавливается на
10–12 см. Окончательная уверенность в диагнозе возникает после выполнения
обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей в вертикальном поло-
жении: зонд находится в верхней трети пищевода, в желудке и кишечнике об-
наруживается газ. В большинстве опубликованных наблюдений и в двух наших
делалось следующее заключение: «Атрезия пищевода с нижним ТПС», и боль-
ной назначался на операцию. В процессе операции выяснялось, что пищевод не
атрезирован и операция выполнялась зря.
Правильное распознавание ЛТД по клиническим данным возможно только
тогда, когда врач знает о существовании такого повреждения. Существуют так-
же два клинических симптома, которые укрепляют подозрение в ЛТД пищевода:
1) примесь крови в пенистых выделениях изо рта и носа; 2) подкожная эмфизема на
шее, хотя оба эти симптома не всегда могут быть и не всегда могут быть замечены.
Однако окончательно правильный диагноз ЛТД может быть по ставлен только
по сле проведения нескольких простых дополнительных методов обследования.
Рентгенологические методы. Обзорная рентгенография грудной и брюшной по-
лостей для уточнения диагноза ЛТД может оказаться ценным исследованием,
если она сделана в вертикальном положении новорожденного и в двух проекци-
ях. Одним из главных признаков разбираемой травмы пищевода является скоп-
ление воздуха в заднем медиастинальном пространстве — пневмомедиастинум.
И не просто в заднем средостении, а позади пищевода, т.е. рядом с позвоночни-
ком. В тех случаях, когда перфорируется передняя стенка, происходит наруше-
ние целостности плеврального листка с образованием ненапряженного пнев-
моторакса.
Контрастная эзофагография позволяет распознать ЛТД с высокой степенью
достоверности. Исследование производится так же, как и при атрезии пищево-
да, т. е. не более 1 мл водорастворимого контрастного вещества вводится через
катетер, который уже был проведен до уровня препятствия. Делаются два сним-
ка в вертикальном положении ребенка в переднезадней и боковой проекциях.
Характерной рентгенологической картиной будет выявление двух ходов.
Один из них представляет нормальный пищевод, и по нему препарат пройдет в
желудок. Второй, расположенный позади пищевода, — более короткий и окан-
чивается слепо. Эти два хода будут особенно хорошо видны на боковой рент-
генограмме. К сожалению, такая типичная картина получается не всегда. Во-
первых, потому что вводится малое количество контрастного вещества и он весь
остается в ложном ходе; во-вторых, препарат вводится через катетер, кончик
его располагается на дне ложного хода. В связи с этими причинами на рентге-
нограммах получается слепо оканчивающееся депо, которое на первый взгляд
очень напоминает картину атрезии пищевода. В этих случаях необходим тща-
тельный анализ рентгенограмм с обращением внимания на следующие детали:
1) при ЛТД расстояние между трахеей и контрастированным трактом на
боковом снимке намного больше, чем при атрезии; при атрезии пище-
вода обе структуры располагаются практически рядом;
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 403
2) при перфорации контуры депо более удлиненные и менее правильные;
при этом препарат не образует горизонтального уровня, который харак-
терен для атрезии пищевода;
3) при атрезии пищевода трахея как бы сдавлена расширенным прокси-
мальным сегментом пищевода; при ЛТД этот феномен отсутствует.
Эндоскопические методы. При прямой ларингоскопии обнаруживается све-
жее перфорационное отверстие на задней стенке глотки или в грушевидном си-
нусе, а иногда в обоих. При такой находке диагноз ЛТД ставится без сомнений
и определяется лечебная тактика.
Лечение. В тех случаях, когда во время эндоскопического исследования уда-
ется провести зонд в желудок, ребенок получает зондовое питание до полного
заживления перфорационного отверстия. Если зонд не удается провести по пи-
щеводу в желудок, рекомендуется гастростомия для кормления — также на срок
заживления перфорации. При повреждении передней стенки пищевода и воз-
никновении пневмоторакса рекомендуется дренирование плевральной полости
и питание ребенка через желудочный зонд или гастростомическую трубку.
Спонтанный разрыв пищевода у новорожденных (СРП)
Разрыв пищевода неясного происхождения у новорожденных относится
к чрезвычайно редким состояниям. Впервые спонтанный разрыв пищевода
у новорожденного описал J. Fryfogle в 1952 г., однако это наблюдение нельзя
считать спонтанным разрывом: у ребенка ниже места разрыва была выявлена
мембрана, полностью перекрывающая просвет пищевода. В 1959 г. Мс. Dorsey
et al. описали новорожденного, который выжил после операции по поводу
спонтанного разрыва пищевода. В том же году Н. Wisemann et al. сообщили еще
об одном таком же больном. В отечественной литературе не встречается пуб-
ликаций о новорожденных с разрывом пищевода неустановленной этиологии.
В 1985 г. в монографии, посвященной редким хирургическим заболеваниям
(Григович И.Н., 1985), была приведена история болезни 4-дневного ребенка со
спонтанным разрывом пищевода, у которого диагноз был поставлен только при
аутопсии.
Само название «спонтанный» свидетельствует о том, но причины подобных
разрывов неизвестны. Можно лишь предполагать, что для подобных повреж-
дений у новорожденных имеются анатомические предпосылки. В пользу этого
говорят постоянная локализация и форма отверстия на стенке пищевода во всех
опубликованных наблюдениях: справа на границе средней и нижней третей пи-
щевода. Отверстие имеет линейную форму с неровными краями. При исследо-
вании пищевода у погибших детей никаких патологических изменений в стенке
его не обнаруживается.
Точных указаний на предрасполагающие обстоятельства к указанной трав-
ме нет, хотя у половины больных в анамнезе осложненный период самого рож-
дения: наложение щипцов, стремительные роды, долгий период родов с ранним
отхождением вод и т.п.
Спонтанный разрыв у мальчиков и девочек встречается в одинаковой про-
порции 1 : 1. Для спонтанного разрыва пищевода характерна внезапность появ-
ления симптомов, в среднем в первые 24 ч после рождения (от 6 до 30 ч).
404 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
У всех больных появляется выраженная клиника тяжелой дыхательной не-
достаточности: цианоз, одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц.
В первые же минуты после ухудшения состояния у большинства детей появля-
ются и симптомы со стороны ЖКТ — вздутие живота, рвота, часто с примесью
крови или окрашенная кровью.
При осмотре обнаруживаются резкое ослабление или отсутствие дыхания
над правой половиной грудной клетки, при перкуссии — тимпанит, через не-
сколько часов при накоплении экссудата — укорочение перкуторного звука.
Описанная клиническая картина заставляет предположить наличие у боль-
ного того заболевания, которое встречается часто, — спонтанный пневмо- или
гидроторакс, или ущемленной диафрагмальной грыжи. Диагноз уточняется
с помощью рентгенологических методов.
Рентгенологические методы. Для диагностики спонтанного разрыва пище-
вода у новорожденных должна обязательно использоваться не только обзорная
рентгенография грудной полости, но и контрастная эзофагография.
Обзорная рентгенография грудной полости носит, скорее, вспомогательный
характер, так как при ней выявляются осложнения разрыва, а не сам дефект
пищевода. На рентгенограммах сразу же выявляется пневмогидроторакс справа
с коллабированием легкого, иногда со смещением средостения в противопо-
ложную сторону. Кроме того, отмечаются значительная эмфизема средостения
и пневматизация пищевода. Может показаться парадоксальным, но при име-
ющемся вздутии живота на снимках видно явное уменьшение газового пузыря в
желудке, вплоть до полного его исчезновения. Ряд авторов публикаций (мы от-
носимся к их числу) ограничивались обзорными рентгенограммами, расцени-
вая выявленную патологию спонтанным разрывом легкого или разрывом кисты
легкого и т.п. В то же время сразу же выполненное контрастирование пищевода
позволяет установить точный диагноз и выполнить необходимую в таких случа-
ях операцию.
Контрастная эзофагография. Исследование производится в вертикальном
положении ребенка. Для контрастирования применяют любой водораствори-
мый препарат. Барий для этих целей использовать не надо. Методика введения
контраста значения не имеет. Ребенку можно дать препарат с ложечки или ввес-
ти его через катетер, помещенный в верхней трети пищевода. Контрастирова-
ние пищевода является основным диагностическим методом, так как препарат
сразу же поступает из пищевода в правую плевральную полость, указывая точ-
ную локализацию места повреждения органа и уровень разрыва. И то и другое
важно для последующего оперативного вмешатель ства. Установление диагноза
спонтанного разрыва пищевода у новорожденного является абсолютным пока-
занием для экстренного оперативного вмешательства.
Лечение. Поскольку большинство новорожденных со СРП находятся в тя-
желом состоянии, а некоторые в крайне тяжелом из-за развившегося плевро-
пульмонального шока, они нуждаются в предоперационной подготовке. Она
включает в себя: дренирование плевральной полости для снятия напряжения,
перевод ребенка на ИВЛ, введение антибактериальных препаратов и ряда дру-
гих мер интенсивной терапии, в том числе и обезболивание.
Сама операция заключается в проведении заднебоковой торактомии в V или
VI межреберье, ревизии нижней трети пищевода и ушивании обнаруженного раз-
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 405
рыва. Следует предостеречь от желания ушить дефект в поперечном направлении:
натяжение воспаленных стенок пищевода может привести к прорезыванию швов.
РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Атрезия желудка
Полная врожденная непроходимость желудка встречается редко, составляя
от 1 до 2% среди всех атрезий пищеварительной трубки. Данные о популяцион-
ной частоте этого порока развития желудка колеблются в широких пределах —
от 1 на 50 тыс. до 1 на 1 млн рождений.
Первое упоминание об атрезии найдено у I. Calder в 1749 г. Всего на данный
момент имеются сообщения о 82 больных с подобной локализацией непрохо-
димости.
Существуют три основные гипотезы возникновения атрезий любого отдела
пищеварительного канала. Так, относительно часто обсуждается возможность
нарушения процесса реканализации кишечной трубки или внутриутробной
недостаточности ее кровоснабжения, а также высказываются предположения
о существовании механических факторов, приводящих к нарушению проходи-
мости первичной кишки. Каждая точка зрения имеет как своих сторонников,
так и противников. Однако за последние годы появляется все больше аргумен-
тированных данных в пользу гипоксии кишечной трубки из-за нарушения кро-
воснабжения.
Высказываются также предположения о наследовании атрезии желудка
(АЖ) по аутосомно-рецессивному типу. Эта гипотеза имеет фактическое под-
тверждение: почти у
1
/
3
больных наблюдается семейное поражение этим поро-
ком, а у части из них АЖ сочетается с врожденной пузырчаткой, которая, как
известно, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Топографо-анатомические особенности. Различают три основные анатоми-
ческие формы врожденной непроходимости желудка: 1) мембранозную; 2) ат-
резию участка желудка с замещением его фиброзным тяжем; 3) аплазию пило-
рического отдела. Практически у всех новорожденных атрезия локализуется в
области привратника, в единичных наблюдениях отмечается поражение ант-
рального отдела. Мембрана является причиной обструкции более чем у полови-
ны детей. Известен лишь один случай, когда были обнаружены две перегородки,
расположенные на расстоянии 2 см друг от друга. Мембрана представляет собой
перегородку толщиной 1–2 мм, с обеих сторон покрытую слизистой оболочкой
желудка. Атрезия привратника встречается у
1
/
4
части новорожденных. Вместо
пилорического отдела желудка в таких случаях обнаруживается плотный тяж,
который при гистологическом исследовании представлен серозно-мышечной
пластинкой или дегенерированной соединительной тканью без четкой диффе-
ренциации ее структуры. Выше и ниже атрезированного участка пищеваритель-
ная трубка сохраняет свой просвет и все слои стенки, присущие данному отделу
пищеварительного тракта. Протяженность зоны атрезий варьирует в значитель-
ных пределах — от 1 см до замещения фиброзной тканью привратника и всей
двенадцатиперстной кишки до связки Трейтца. В последнем случае следует
говорить уже не только об АЖ, но и кишки. Толщина фиброзного тяжа также
406 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
различна — от узкой полоски диаметром 1–2 мм хрящевой плотности до тол-
щины 10–15 мм, т. е. толщины, нормальной для привратника ребенка данного
возраста. Именно в таких случаях, когда длина зоны атрезии не превышает 2 см,
а диаметр фиброзного тяжа не отличается от привратника, происходят диагнос-
тические ошибки даже в процессе операции: атрезию принимают за гипертро-
фический пилоростеноз.
Аплазия пилорического отдела желудка — самая редкая форма разбираемо-
го порока развития. Этот анатомический вариант представляет собой полное
отсутствие пилорического отдела, выше и ниже которого обнаруживаются сле-
по оканчивающийся антральный отдел и слепо начинающаяся двенадцатипер-
стная кишка. Никаких соединяющих эти образования структур при аплазии не
находят.
Клиническая картина и диагностика. Важное значение при данном пороке раз-
вития имеет выяснение семейного и акушерского анамнеза, так как в
1
/
3
случаев
АЖ отмечается семейное поражение, а у
2
/
3
матерей беременность протекает с
многоводьем. Почти все новорожденные с АЖ рождаются с массой тела ниже
3 кг, а каждый пятый — ниже 2,5 кг. Начальные клинические симптомы появ-
ляются у всех детей в первые 24 ч жизни, а у каждого второго — в первые 12 ч.
Первым, основным и доминирующим клиническим симптомом является
рвота. Характеристика ее весьма вариабельна. Если вначале, до первого кормле-
ния, количество рвотных масс очень скудное и они могут иметь различный цвет
(желтый, зеленоватый, цвет кофейной гущи или серый), что зависит от наличия
в желудке сразу после рождения околоплодных вод, венозного стаза в сосудах
слизистой оболочки желудка, то в последующем, после кормления, рвота стано-
вится обильной и содержит свернувшееся молоко без примеси желчи. Правда,
здесь вновь следует оговориться: на фоне частой рвоты и присоединяющейся
дегидратации нередко у ребенка развивается гипербилирубинемия, что приво-
дит к подкрашиванию рвотных масс в желтый цвет и создает иллюзию примеси
желчи. Такая пестрая характеристика основного симптома не позволяет оце-
нивать его однозначно. Поэтому целесообразно из тактических соображений в
каждом случае повторных выделений содержимого желудка в наружную среду у
новорожденных в первые часы и сутки жизни расценивать симптом рвоты как
положительный. При этом подробная детализация симптома (цвет, количество,
частота) может лишь внести путаницу в диагностический процесс.
У больных с атрезией желудка, переживших первые 24 ч, присоединяются
признаки дегидратации — сухость покровов, западение большого родничка и др.
Примерно в половине наблюдений отмечается изолированное вздутие эпи-
гастральной области, исчезающее после рвоты, нередко наблюдается видимая
перистальтика в левой половине эпигастрия по типу «песочных часов».
У ряда детей имеется задержка отхождения мекония или стул в убывающем
количестве.
В тех случаях, когда симптому рвоты не придается должного значения и ре-
бенок живет 48 ч и более, на первый план в клинической картине выступает
синдром дыхательной недостаточности. Появление одышки, цианоза, участие
в дыхании вспомогательных мышц — следствие аспирации рвотных масс и раз-
вития аспирационной пневмонии. Присоединение этого грозного осложнения
значительно утяжеляет состояние и ухудшает прогноз.
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 407
Нетипичные клинические проявления АЖ могут быть связаны с имеющи-
мися сочетанными пороками развития и сопутствующими заболеваниями. Они
встречаются у каждого четвертого больного. Возможны сочетания АЖ с атре-
зией пищевода, двенадцатиперстной кишки, аноректальной области, болезнью
Дауна, врожденным помутнением роговицы, уретерогидронефрозом, порока-
ми развития сосудов. Особенно часто, как было сказано ранее, АЖ сочетается с
врожденной пузырчаткой. Диагноз верифицируется с помощью простых допол-
нительных методов обследования.
Рентгенологические методы. Простой обзорной рентгенографии брюшной по-
лости в вертикальном положении в двух проекциях вполне достаточно для ус-
тановления правильного диагноза. Признаками АЖ являются: газовый пузырь
с горизонтальным уровнем жидкости в проекции желудка в левом подреберье
и отсутствие воздуха во всех остальных отделах кишечной трубки («немая зона»).
Фиброгастроскопия может оказаться полезной в плане дифференциального
диагноза между атрезией пилорического отдела желудка и атрезией луковицы
двенадцатиперстной кишки. Однако исследование это необязательно, так как
ничего не меняет в лечебной тактике — при подобных пороках развития пока-
зана срочная операция и уточнение локализации непроходимости произойдет в
процессе оперативного вмешательства. Дифференциальный диагноз проводит-
ся со всеми заболеваниями, проявляющими себя синдромом рвоты и срыгива-
ний в первые сутки жизни. Их достаточно много, но все трудности разрешаются
с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости.
Лечение. Диагноз АЖ является абсолютным показанием к оперативному
вмешательству. Необходимость и продолжительность предоперационной под-
готовки зависит от состояния ребенка в момент установления диагноза. Харак-
тер оперативного вмешательства зависит от варианта АЖ. Необходимо стре-
миться к выполнению гастродуоденоанастомоза. Практически в опытных руках
это всегда возможно. Наложение еюногастроанастомоза является нежелатель-
ным, так как через довольно короткое время в таком анастомозе образуются
пептические язвы со всеми возможными при них осложнениями.
Удвоение желудка
Удвоением желудка (УЖ) называется врожденное полостное образование,
расположенное рядом с желудком, имеющее общую с ним мышечную стенку и
кровоснабжение, и выстланное изнутри слизистой оболочкой одного из отде-
лов пищеварительного канала.
Дупликатура желудка у ребенка была впервые описана в 1916 г. Среди всех
локализаций данного порока развития удвоение на уровне желудка составляет
от 10 до 13%.
К настоящему времени в литературе имеется описание около 100 наблюде-
ний в детском возрасте.
Точного объяснения происхождения этого порока развития нет. Наиболее
распространенными являются теории эмбриональных дивертикулов и наруше-
ния вакуолизации.
Топографо-анатомические особенности. УЖ встречается в четырех основных
анатомических вариантах. Кистозная форма в виде сферического образования,
не имеющего сообщения с просветом желудка, составляет абсолютное боль-
408 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
шинство наблюдений. Размеры кистозных дупликатур варьируют в широких
пределах — от 1 до 20 см в диаметре. Имеются наблюдения двух и даже трех кист
у одного больного. Более чем в половине случаев киста располагается в антраль-
но-пилорическом отделе желудка со стороны его большой кривизны. У каждо-
го четвертого ребенка дупликатура локализуется в средней части органа также
со стороны большой кривизны и в редких случаях местом поражения является
кардиальный отдел.
Следует сказать, что у 6% детей обнаруживается сообщение дупликатуры
с просветом желудка, но это соединение расценивается как приобретенное,
т. е. результат перфорации смежной с желудком стенки. Описаны случаи, когда
происходил разрыв наружной стенки дупликатуры с развитием перитонита.
Второй по частоте формой является дупликатура типа «двойной желудок».
В таких случаях по задней (чаще) или по передней поверхности желудка рас-
полагается полостное образование, повторяющее форму желудка. У ряда боль-
ных такое удвоение сочетается с удвоением пищевода. Сообщение основного и
«дополнительного» желудков отмечается у каждого третьего ребенка. Размеры
удвоений данной формы в основном меньше желудка, но у некоторых больных
дупликатура в 2–3 раза превосходит величину основного органа.
Дивертикулообразная и трубчатая формы удвоения в отличие от остальных
отделов пищеварительного тракта встречаются в желудке лишь в единичных
случаях.
Слизистая оболочка, выстилающая дупликатуру, идентична строению са-
мого желудка, в некоторых случаях обнаруживаются эктопированные клетки
поджелудочной железы.
Клиническая картина и диагностика. Почти две трети больных с удвоением
желудка — мальчики. Первые клинические проявления болезни у половины
больных возникают в периоде новорожденности, в том числе у 37% — в первые
7 дней жизни. Почти 75% детей поступают в хирургический стационар в первый
год жизни. В остальных наблюдениях возраст больных равномерно распределя-
ется между 1 и 15 годами. Время появления клинических симптомов зависит от
локализации удвоения, его размеров и сообщения с просветом желудка.
Два ведущих клинических симптома позволяют заподозрить дупликатуру
желудка: рвота (76%) и пальпируемое опухолевидное образование в эпигаст-
ральной области (68%). Следует подчеркнуть, что у 11 детей из 71 (15,4%) рвот-
ные массы содержали кровь — факт немаловажный при дифференциальной
диагностике.
У каждого пятого ребенка с дупликатурой желудка стул имеет характер ме-
лены, в каждом третьем случае — выраженная анемия при лабораторном иссле-
довании.
Выбор дополнительных методов обследования имеет большое значение
в диагностике УЖ.
Дополнительные методы обследования. Для распознавания УЖ используют-
ся лучевые и эндоскопические методы. Более информативными являются луче-
вые. В обязательный стандарт обследования при данной патологии включается
обзорная рентгенография брюшной и грудной полостей в вертикальном положе-
нии ребенка. Снимки выполняются в переднезадней и боковой позиции (обра-
щается внимание на возможную дополнительную тень в заднем средостении и
рядом с желудком). Используется также контрастная гастрография (можно вы-
Глава 22. Редкие хирургические болезни пищевода, желудка, кишечника 409
явить соединение между дупликатурой и желудком). При имеющемся обору-
довании высокоинформативна компьютерная томография с контрастированием
желудка, а также УЗИ. Выявление при всех перечисленных методах дополни-
тельного кистозного образования, связанного со стенкой желудка, значительно
увеличивает вероятность кистозной формы УЖ.
Фиброгастроскопия информативна особенно в тех случаях, когда между дуп-
ликатурой и желудком имеется сообщение.
Лечение. Лечение удвоения желудка только оперативное.
Операция у части больных проводится в плановом порядке, а у большинства
детей — по экстренным показаниям, так как ведущими в клинической картине
становятся осложнения, вызванные наличием дупликатуры: желудочно-кишеч-
ное кровотечение, непроходимость желудка, перфорация удвоения с развитием
перитонита.
Характер операции зависит от формы и размеров дупликатуры. При кистоз-
ном удвоении небольших размеров в теле желудка обычно производится удале-
ние кисты с резекцией участка стенки желудка в месте расположения образова-
ния. Подобное вмешательство невозможно выполнить при редкой локализации
дупликатуры в субкардиальном, кардиальном и пилорическом отделах. В пос-
леднем случае предпочтение отдается резекции пилорического отдела и анас-
томозу между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по Бильрот 1 —
«конец в конец». При расположении кисты в субкардиальном и кардиальном
отделах можно рекомендовать произвести проксимальную резекцию желудка.
При дупликатуре в форме «двойного желудка» (в сочетании с удвоением
пищевода или без) наиболее приемлемым вариантом операции является нало-
жение соустья между двумя полостными образованиями путем рассечения раз-
деляющей их стенки. Подобным образом поступают и при больших кистозных
дупликатурах, имеющих широкое основание и не поддающихся удалению.
Спонтанный разрыв желудка у новорожденных
Спонтанным разрывом желудка (СРЖ) называют такое патологическое со-
стояние, когда нарушение целости стенки желудка не имеет четко определен-
ной причины.
Впервые СРЖ у новорожденного было описано Siebold в 1825–1826 гг. За
последние несколько десятков лет интерес к этому своеобразному страданию
возрос, что выразилось в увеличении количества публикаций в периодической
печати и некоторых зарубежных монографиях. К 2004 г. в литературе имелись
сведения о более 500 новорожденных с СРЖ. Заболевание встречается при па-
тологоанатомических вскрытиях в количестве 2 на 1000 новорожденных.
Анализу подверглись 405 историй болезни, опубликованных в отечествен-
ных и зарубежных журналах. Изучение различных аргументированных взглядов
на возможные причины перфорации желудка в этом возрасте позволяет считать,
что единственной причины, объясняющей данное патологическое состояние у
всех больных, нет. Имеется достаточно оснований считать, что механизм СРЖ
может иметь 4 пути возникновения.
1. Непосредственное воздействие на слизистую оболочку желудка повы-
шенного содержания соляной кислоты желудочного сока. Известно, что
максимальные цифры содержания свободной соляной кислоты у ново-
410 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
рожденных регистрируются в первые 24–48 ч жизни, что совпадает
с временем нарушения целости желудка. При определенных обстоятель-
ствах (травма, опухоли головного мозга) кислотность желудочного сока
еще более возрастает.
2. Прямое механическое воздействие на стенку желудка. Сюда можно от-
нести те случаи, когда новорожденному по тем или иным поводам вво-
дился зонд в желудок.
3. Лизирующий эффект патогенных микроорганизмов на стенку желудка
путем прямого контакта с его поверхностью или в результате закупор-
ки сосудов желудка микробными эмболами с возникновением некроза
и последующим расплавлением.
4. Нарушение кровоснабжения стенки желудка и образование зоны некро-
за из-за перераспределения крови при стрессовой ситуации, когда про-
исходит обеднение притока крови к органам брюшной полости за счет
усиления кровотока в сердце, ЦНС и органах дыхания.
Каждая из перечисленных причин может действовать изолированно, но
чаще имеет место их сочетание. Факторов, способствующих СРЖ, много, поэ-
тому их целесообразно объединить в две группы.
1. Все состояния, вызывающие гипоксию плода и новорожденного: ослож-
нения беременности и родов, многоплодная беременность, многоводье,
травмы и опухоли головного мозга, недоношенность, пневмопатии но-
ворожденных, внутриутробная инфекция, перенесенные в первые часы
и дни жизни операции и травматичные манипуляции.
2. Анатомические факторы: врожденные дефекты мышц стенки желудка,
истончение стенки некоторых отделов желудка, клапанный механизм
желудочно-пищеводного соединения при кормлении новорожденного в
положении лежа на спине, непроходимость дистальных по отношению
к желудку отделов пищеварительного канала.
Топографо-анатомические особенности. Желудок новорожденного отлича-
ется от желудка взрослого меньшими размерами, формой (более округлой),
меньшей выраженностью своих отделов, слаборазвитыми мышечными слоями.
В частности, у недоношенных детей стенка желудка намного тоньше в карди-
альном отделе в сравнении с пилорическим, из трех мышечных слоев достаточ-
но выражен только циркулярный. Кроме того, в циркулярном слое кардии най-
дены щели, особенно выраженные в области большой кривизны.
Перфорация может произойти в любом отделе, но у 91% новорожденных
страдают проксимальные
2
/
3
желудка. Разрыв локализуется у 80% на передней
стенке со стороны большой кривизны. Размеры отверстия колеблются в преде-
лах от 2 мм до 12 см, но в половине случаев оно более 3 см и продольной фор-
мы. У 60% больных при гистологическом исследовании краев разрыва стенки
желудка имеются признаки некроза или другие доказательства нарушения кро-
вообращения. В 4% случаев имеются множественные разрывы, в том числе по
задней и передней поверхностям органа.
Клиническая картина и диагностика. В анамнезе обращается внимание на
следующие обстоятельства: осложненная беременность, осложненные роды,
хронические заболевания матери, приводящие к гипоксии плода, недоношен-
ность, операции у новорожденного на органах груди и живота, реанимация по-
сле родов. Перечисленные факторы имеются у 80,1% больных с СРЖ.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана