Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 431
хирургии Казани было доставлено 298 детей с диагнозом направления «острый
аппендицит»: 121 из них (41%) был госпитализирован в отделение, у 177 (59%)
уже в приемном отделении были выявлены другие заболевания, диагноз ост-
рого аппендицита отклонен и дети направлены на амбулаторное или стацио-
нарное лечение. В мае 1984 г. в клинику было доставлено по поводу острого
аппендицита 288 детей, госпитализировано 130 (44%). Анализ причин гипер-
диагностики острого аппендицита свидетельствует, что более 50% ошибок
составили кишечные заболевания (копростаз, кишечная колика); на втором
месте по частоте стоят острые респираторные заболевания (20,4%), далее следу-
ют грипп, ангина и т.д.
Представляют интерес материалы А.Н. Баранова (1977), позволяющие про-
вести сравнительный анализ частоты различных заболеваний, ошибочно диа-
гностированных как острый аппендицит в разных возрастных группах. Автор
изучил 1071 ошибочный диагноз острого аппендицита (среди обследованных
больных было 187 детей в возрасте от 0 до 14 лет). Выяснилось, что среди забо-
леваний, ошибочно распознанных как острый аппендицит, у детей отчетливо
преобладают инфекционные заболевания, в первую очередь грипп (22% у детей
и 3,4% у взрослых), глистная инвазия (19% у детей и 0,4% у взрослых).
Значительная гипердиагностика острого аппендицита у детей, как мне ка-
жется, не должна вызывать особой тревоги. Более того, абсолютно не оправдан-
ны суровые «разносы» педиатров, иногда учиняемые хирургами за чрезмерную
гипердиагностику острого аппендицита. Естественно, что ошибок надо избе-
гать, в том числе и названных выше, но, с другой стороны, подобная гипердиаг-
ностика обеспечивает участие в обследовании ребенка специалиста — детского
хирурга, и это в итоге ведет к уменьшению числа запущенных, просмотрен-
ных случаев, а следовательно, и к снижению летальности. Подобная позиция
неоднократно высказывалась нами перед участковыми педиатрами и врачами
«скорой помощи» — в итоге значительно возросла обращаемость, увеличилась
нагрузка на приемный покой, но зато в течение 3 лет на 2655 аппендэктомий
в клинике не было летальных исходов.
Возвращаясь к годам организации клиники, хотелось бы привести пример
средоточия разнообразных диагностических, лечебно-тактических и организа-
ционных ошибок.
Пример № 6
В 1967 г. в одно из общехирургических отделений Казани (в то время неот-
ложная хирургическая помощь детям еще не была централизованной) поступил
мальчик М., 2,5 года. Диагноз участкового педиатра «ангина, острый аппенди-
цит». Мальчик на протяжении 3 дней болел ангиной, накануне присоединились
боли в животе, однократная рвота, температура тела повысилась до 39,5 °С, по-
явились вялость, апатия, отказ от пищи. Дежурный хирург, осмотрев ребенка,
объяснил боли в животе абдоминальным синдромом, однако ребенка госпита-
лизировал, назначив антибиотикотерапию, холод на живот, наблюдение. Паль-
цевое ректальное исследование не проводилось. Ребенок на протяжении 2 дней
(суббота, воскресенье) находился под наблюдением дежурных хирургов, конс-
татировавших, что состояние больного остается тяжелым, однако объяснявших
это процессом в миндалинах. Приглашенный на 3-й день детский хирург обна-
ружил признаки острого аппендицита и разлитого перитонита, рекомендовал
432 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
энергичную предоперационную подготовку и операцию, однако по неизвест-
ным причинам ребенок был оперирован без подготовки. На операции обнару-
жен гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит.
Через 8 ч после операции ребенок умер при явлениях нарастающей гипертер-
мии и интоксикации.
Через 2 недели после смерти больного ко мне обратилась мать мальчика
с просьбой выслушать ее рассказ о заболевании сына и сказать, действитель-
но ли течение процесса и его проявления были столь необычны, что их нельзя
было распознать, или были допущены какие-либо ошибки. И необычное тече-
ние ангины («он и раньше болел ангиной, но таким вялым никогда не был»),
и вынужденное положение мальчика («все время лежит на правом боку, ножки
к животу прижал, сжался»), и страх, плач перед мучительно болезненной де-
фекацией и мочеиспусканием, и классический симптом «отталкивания руки»
(«животик погладить мне не давал, сразу отталкивал мою руку») — все эти дан-
ные указывают на описание типичной картины острого аппендицита у малень-
кого ребенка, и они были оставлены хирургом без внимания!
Не желая усугублять и без того страшную психическую травму матери,
я заверил ее, что течение заболевания было необычным, скрытым, что и у нас в
детской хирургической клинике мы, возможно, тоже ошиблись бы... Это была
ложь, но ложь во спасение. Трудно сказать, прав ли я был тогда... Возможно,
кто-то не согласится со мной, напомнив, что родителям врачи обязаны гово-
рить правду. Все это так, но язык не поворачивается добить и без того убитых
горем родителей тем, что ребенок погиб из-за ошибки, просчета... И не о «чести
мундира», не о пресловутом «соре из избы» я думал в это время — врач свое по-
лучит и получил... Но надо ли усугублять и без того страшное горе матери?!
В дальнейшем мне ни разу не приходилось сталкиваться с таким «букетом»
разнообразных ошибок: диагностическая ошибка, явившаяся результатом не-
полного обследования ребенка; пренебрежение анамнезом, тщательным дина-
мическим наблюдением — результатом явно недостаточного знания хирургом
клиники острого аппендицита у маленьких детей; ошибка промедления (без-
возвратно упущенные 48 ч обернулись запущенным перитонитом); грубые ле-
чебно-тактические просчеты (операция без эффективной предоперационной
подготовки, отсутствие инфузионной терапии) привели к гибели ребенка в
раннем послеоперационном периоде. Нужно отметить, что организационная
ошибка — отсутствие централизованной специализированной хирургической
помощи детям — привела к тому, что ребенок младшего возраста был опериро-
ван в общехирургическом отделении.
Г.А. Баиров (1983) отмечает, что диагностические ошибки при остром ап-
пендиците обычно обусловлены неполноценным обследованием ребенка, не-
правильной оценкой данных исследования и атипичным течением заболевания
(в приведенном выше наблюдении имели место две первые причины).
Заслуживают внимания причины ошибок хирургов общего профиля, выяв-
ленные П.А. Маценко и В.А. Урусовым (1973). Авторы указывают на недоста-
точное внимание к эпидемиологическому анамнезу, что влечет неоправданные
аппендэктомии в продромальном периоде кори, инфекционного гепатита и т. д.
Значительное место среди причин диагностических ошибок при остром
аппендиците у детей занимает пренебрежение пальцевым ректальным исследова-
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 433
нием, т.е. недостаточно полное обследование ребенка. Диагноз острого аппен-
дицита у ребенка не может быть обоснованно исключен без проведения пальце-
вого ректального исследования!
Даже при типичной клинической картине острого аппендицита пальцевое
ректальное исследование может дать весьма важные сведения и пренебрегать
им не стоит.
Пример № 7
В бытность мою заведующим небольшим хирургическим отделением район-
ной больницы я был приглашен осмотреть девочку 15 лет. У больной была клас-
сическая «студенческая» клиника острого аппендицита со всеми характерными
признаками (правда, эпицентр болезненности располагался несколько ниже
правой подвздошной области). Ясная клиническая картина и привходящие
моменты чисто психологического свойства (родители девочки — врачи, при-
сутствуют при осмотре) заставили меня пренебречь пальцевым ректальным ис-
следованием. Во время операции (лапаротомия типичным косым разрезом по
Волковичу—Дьяконову) из брюшной полости выделилось около 20 мл светло-
розовой жидкости. Червеобразный отросток в спайках, своей верхушкой ухо-
дит в правое подреберье (подпеченочная локализация), острые воспалительные
изменения в отростке не видны. Осуществляя ретроградную аппендэктомию,
я понимал, что изменения в отростке отражают старый процесс и никак не мо-
гут объяснить острые проявления заболевания. (Мы не обсуждаем здесь про-
блему «сопутствующих» аппендэктомии. По-видимому, в каждом отдельном
случае решения должны приниматься индивидуально. Так, здесь явный хрони-
ческий процесс, на наш взгляд, оправдывал аппендэктомию.) При пальцевой
ревизии нижних отделов живота рука встретила округлое образование размером
с куриное яйцо, располагающееся в малом тазу. Масочный наркоз, рана зашита.
Срединная лапаротомия выявила перекрученную кисту яичника справа. Киста
удалена. Выздоровление.
В приведенном случае своевременно проведенное пальцевое ректальное ис-
следование, безусловно, позволило бы обнаружить в малом тазу патологическое
образование, установить правильный дооперационный диагноз и избрать раци-
ональную хирургическую тактику.
Вторая частая причина ошибок — недостаточное знание врачами клиниче ских
проявлений острого аппендицита у детей младшего возраста. На первый взгляд
парадоксально и претенциозно звучит утверждение о том, что для острого ап-
пендицита у маленьких детей типично атипичное течение, однако это действи-
тельно так. Гипертермия до 40 °С, понос, многократная рвота, вялость, апатия,
прогрессирующее обезвоживание, менингеальные знаки — все это мало напо-
минает классическую клиническую картину острого аппендицита! Не случайно
именно в младшей возрастной группе допускается наибольшее число ошибок,
именно здесь особенно часты запущенные, осложненные случаи острого ап-
пендицита и разлитого перитонита.
Значительно затрудняют диагностику отклонения от привычного клиниче-
ского течения, обусловленные анатомическими особенностями расположе-
ния червеобразного отростка (ретроцекальный, тазовый, подпеченочный ост-
рый аппендицит). Вряд ли правильно называть эти формы атипичными: они
встречаются достаточно часто. Видимо, рациональнее говорить о вариантах
434 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
течения острого аппендицита. Подчеркнем, что и при тазовом, и при ретроце-
кальном расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило,
отсутствует болезненность при пальпации правой подвздошной области и не
определяется защитное напряжение мышц. Врач, удовлетворившийся этими
данными и без полноценного обследования отклоняющий наличие острой хирур-
гической патологии органов брюшной полости, совершает грубейшую ошибку.
Пример № 8
Мальчик Н., 12 лет, ночью проснулся от сильных ноющих болей в эпига-
стрии. Была однократная рвота. Вызванный врач «скорой помощи» заподоз-
рил острый гастрит и назначил тепло на живот и анальгин. Боли вскоре стихли,
мальчик уснул, однако наутро ощутил недомогание, слабость, ноющие боли
справа в поясничной области. С этими жалобами больной обратился к педи-
атру, последний пригласил на консультацию хирурга. Запись в амбулаторной
карте гласит: «...Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Данных за острое хирургическое заболевание нет; направлен на консультацию к
урологу и анализы мочи и крови». На следующий день состояние ребенка ухуд-
шилось; резкие боли в правой поясничной области мешали вставать и ходить.
Вызванный врач «скорой помощи» направил больного в клинику детской хи-
рургии с диагнозом «почечная колика».
При поступлении состояние ребенка тяжелое, бледен, лицо осунувшееся.
Мальчик лежит на спине, подтянув правую ногу к животу, попытка разгибания
ноги резко болезненна. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий,
слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет.
При пальпации вдоль гребешка правой подвздошной кости обнаружен участок
резкой болезненности, положителен симптом «удвоения гребешка правой под-
вздошной кости» (за счет напряжения подвздошных мышц справа гребешок
подвздошной кости представляется утолщенным). При ректальном исследова-
нии патологии не найдено.
Учитывая клиническую картину и данные лабораторных исследований (на-
растающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) с диагнозом
«ретроцекальный острый аппендицит (?)», ребенок был оперирован. На опера-
ции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток, располо-
женный забрюшинно. Вокруг отростка имелась полость, содержавшая жидкий
гной (парааппендикулярный ретроперитонеальный абсцесс).
В описанном наблюдении была допущена серия ошибок: врач «скорой по-
мощи», заставший типичные проявления начальной фазы острого аппендицита
(боли в эпигастрии), поспешил отвергнуть хирургическую патологию и в какой-
то степени способствовал сглаживанию симптоматики, назначив тепло и аналь-
гин; в дальнейшем незнание клинической картины ретроцекальной формы ост-
рого аппендицита (а ее проявления в данном случае были типичными) привело
к усугублению диагностической и лечебно-тактической ошибки.
Тазовое расположение червеобразного отростка у детей не представляет
редкости, в то же время диагностика тазового острого аппендицита может ока-
заться весьма трудной.
Пример № 9
В хирургическое отделение районной больницы был доставлен мальчик,
14 лет, с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся при мочеиспускании,
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 435
учащенное мочеиспускание, общее недомогание. Заболел накануне, когда поя-
вились ноющие боли в животе (точно больной их не локализовал), постепенно
переместившиеся в надлобковую область. Одновременно появились боли при
мочеиспускании, при натуживании. При осмотре: общее состояние удовлетво-
рительное, пульс — 98 уд/мин, температура тела — 37,8 °С. Живот равномерно
участвует в дыхании, в надлобковой области имеется сомнительное защитное
напряжение мышц, там же резкая болезненность при пальпации. Анализ крови:
л. 18 600, сдвиг формулы влево. В моче большое количество лейкоцитов.
Единственный хирург, работавший в то время в отделении (автор этих
строк), лишь несколько месяцев назад окончил институт. На протяжении 18 ч
я не отходил от больного, стремясь найти более убедительные данные в пользу
одного из диагнозов: острый аппендицит или острый цистит! Наконец мальчик
был оперирован: флегмонозно измененный червеобразный отросток своей вер-
хушкой достигал стенки мочевого пузыря и был рыхло с ней спаян.
В приведенном наблюдении недостаточные опыт и знания хирурга явились
причиной неоправданного промедления с операцией. Больной был недостаточ-
но обследован — не использовано пальцевое ректальное исследование, которое
именно при тазовой локализации отростка оказывается особенно информативным
(кожная гиперестезия анального сфинктера — симптом Пайра, симптом пререк-
тальной болезненности и т.д.), не проверен симптом глубокого вдоха (Сейе) и др.
Отметим, что заболевания органов мочевыделения нередко симулируют
острый аппендицит, и наоборот. Ошибочный диагноз острого аппендицита у
детей ставят при удвоении почек и гидронефрозе. Мы также располагаем ана-
логичными наблюдениями.
Необычное расположение червеобразного отростка иногда ставит перед хи-
рургом, казалось бы, неразрешимые задачи, но мыслящий врач и в этой слож-
ной ситуации найдет пути к правильному диагнозу.
Пример № 10
Во время ночного дежурства в факультетской хирургической клинике Куйбы-
шевского медицинского института у 5-летней девочки, находившейся в клинике
по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, внезапно начался типичный
приступ острой стенокардии. Срочная электрокардиограмма подтвердила очаго-
вые нарушения кровоснабжения передней стенки левого желудочка. Растерян-
ная дежурная бригада вызвала главного врача, приехавший профессор поставил
показавшийся нам фантастическим диагноз: острый аппендицит в диафрагмаль-
ной грыже! Однако срочная торакотомия подтвердила правоту этого диагноза:
у девочки была ложная диафрагмальная грыжа со смещением кишок, включая
слепую, в левую плевральную полость. Флегмонозно измененный червеобраз-
ный отросток своей верхушкой был рыхло спаян с перикардом, причем послед-
ний в этой области был отечен и инфильтрирован. По-видимому, эти изменения
перикарда и вызвали реактивный спазм коронарных сосудов.
Приведенный пример еще раз подтверждает удивительное многообразие
и коварство клинической картины острого аппендицита — заболевания, кото-
рое по праву называют самым простым и самым сложным. Значительные труд-
ности возникают при распознавании запущенных форм острого аппендицита,
когда присоединившиеся осложнения затушевывают проявления основного за-
болевания.
436 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Пример № 11
Мальчик К., 14 лет, на протяжении 20 дней находился на стационарном ле-
чении и обследовании в детском соматическом отделении районной больницы
по поводу холецистита (?), гепатита неясной этиологии. Заболел остро, когда
появились ноющие боли в правой половине живота и правом подреберье, од-
нократная рвота. В дальнейшем боли несколько уменьшились, локализовались
в правом подреберье. В последние 5–7 дней температура приняла гектический
характер, отмечены потрясающие ознобы. Анализ крови: прогрессирующий
лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При поступлении в клинику детской хирургии состояние ребенка край-
не тяжелое. Направительный диагноз: абсцесс печени, сепсис. Мальчик ис-
тощен, бледен, кожа сухая, склеры иктеричны, пульс — 120 уд/мин, слабый,
дыхание — 32 в 1 мин. Живот напряжен в правой половине, там же болезнен,
положительны симптомы раздражения брюшины. Печень выступает из-под
реберной дуги, резко болезненная при пальпации. Пальпация десятого–один-
надцатого межреберья справа по среднеподмышечной линии резко болезнен-
на. Ребенку назначена предоперационная подготовка (инфузионная терапия,
гемотрансфузия, сердечные средства, оксигенотерапия, массивные дозы анти-
бактериальных препаратов внутривенно). Через 8 ч после поступления на фоне
некоторого улучшения состояния ребенка под эндотрахеальным наркозом про-
изведена лапаротомия. В брюшной полости — множественные фибринозные
наложения, спайки. В правой подвздошной области в рыхлом инфильтрате,
содержащем жидкий гной, располагался флегмонозно измененный червеобраз-
ный отросток. При осмотре печени обнаружены множественные (5) абсцессы.
Произведены аппендэктомия, дренирование парааппендикулярного абсцес-
са, вскрытие, санация и дренирование абсцессов печени, санация брюшной
полости, перитонеальный лаваж. Однако через 23 ч после операции больной
умер. Патолого анатомический диагноз: острый флегмонозный аппендицит,
пара аппендикулярный абсцесс, тромбофлебит воротной вены, множественные
абсцессы печени, септицемия, тромбоэмболические инфаркты легких.
В приведенном наблюдении основное заболевание — острый аппенди-
цит — прошло мимо внимания врачей. Бурная клиника острого пилефлебита и
множественных абсцессов печени заслонила проявления острого аппендицита
и направила диагностический поиск по ложному пути. Диагностическая ошиб-
ка повлекла за собой длительную неоправданную и неэффективную консерва-
тивную терапию. Диагностика острого аппендицита, осложненного абсцессами
печени, чрезвычайно сложна — к сожалению, в этом мы имели возможность
убедиться сами.
Пример № 12
В нашей клинике на протяжении 167 дней лечилась девочка К., 12 лет. До
поступления в клинику в течение месяца больная находилась на стационарном
лечении в детской инфекционной больнице, а позже — в соматической по по-
воду гепатита (?), холецистита (?). Трижды была консультирована детскими хи-
рургами, отвергавшими хирургические заболевания органов брюшной полости.
После уху шения состояния и осмотра профессора-хирурга была направлена в
клинику детской хирургии по поводу абсцесса печени. Клиника острого абс-
цесса печени не вызывала сомнений, и после пункции последний был вскрыт
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 437
и дренирован. Дальнейшее течение заболевания осложнилось сепсисом, сеп-
тикопиемией. Девочке произведены 4 релапаротомии с вскрытием и дрениро-
ванием межпетельных гнойников (во время второй операции обнаружен и уда-
лен флегмонозно измененный червеобразный отросток), дренирование правой
плевральной полости по поводу эмпиемы плевры, вскрытие поддиафрагмаль-
ного абсцесса. Несмотря на энергичную терапию, спасти больную не удалось.
Патологоанатомический диагноз: острый флегмонозный аппендицит, множест-
венные абсцессы печени, поддиафрагмальный абсцесс справа с прорывом в
правую плевральную полость, фибринозно-гнойный плеврит справа, двусто-
ронняя пневмония, цирроз печени.
Таким образом, интенсивная терапия, направленная не на основной очаг
(острый флегмонозный аппендицит), а на его осложнения, естественно, успеха
не принесла. Отметим, что больная была осмотрена 5 профессорами (педиатры,
хирург, детский хирург), многократно консультирована детскими инфекцио-
нистами, хирургами, детскими хирургами, однако правильный своевременный
диагноз поставлен не был.
Ретроспективно анализируя оба приведенных выше наблюдения, можно
с уверенностью сказать, что причина ошибки кроется не только в объективных
трудностях распознавания острого аппендицита, осложненного абсцессами пе-
чени и сепсисом. По-видимому, загипнотизированные яркими проявлениями
абсцесса печени, мы не задумались над возможной этиологией этого процес-
са, забыли об исключительной редкости первичных абсцессов печени у детей,
о возможности вторичного характера абсцедирования. Нужно сказать, что на
протяжении последних 5 лет не встречалось больше столь запущенных наблю-
дений острого аппендицита. Это еще раз подтверждает эффективность постоян-
ного повышения квалификации педиатров и хирургов в вопросах диагностики
острых хирургических заболеваний у детей, рациональность детального анализа
каждой врачебной ошибки.
Чрезвычайные диагностические трудности возникают при появлении кли-
ники острого аппендицита у ребенка, уже страдающего каким-либо заболеванием.
Г.А. Баиров и Н.В. Потанин (1970) подробно анализируют 20 операций по по-
воду острого аппендицита у детей с абдоминальной формой болезни Шенлей-
на—Геноха. Авторы подчеркивают, что особенные диагностические сложности
возникали при отсутствии внешних проявлений геморрагического диатеза.
В последние годы значительное число ошибок допускается при дифферен-
циальной диагностике острого аппендицита и острой аденовирусной инфекции.
Сезонные «вспышки» аденовирусных заболеваний закономерно сопровожда-
ются значительным увеличением числа детей, поступающих в детские хирурги-
ческие отделения с диагнозом «острый аппендицит»; параллельно возрастает и
число ошибок, проявляющихся как в увеличении случаев напрасных аппендэк-
томий, так и в росте числа наблюдений поздней диагностики острого аппенди-
цита. В период «вспышки» аденовирусной инфекции мы стремимся особо по-
высить настороженность врачей, настаивая на направлении в клинику детской
хирургии каждого ребенка с болями в животе. Это намного увеличивает нагрузку
на хирургов приемного отделения, возрастает и число больных, госпитализиро-
ванных для наблюдения в отделение приемной диагностики, однако этой ценой
можно добиться снижения числа запущенных случаев, уменьшения осложнений.
438 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
Наряду с истинно запоздалой диагностикой острого аппендицита, имеющей
место на фоне гриппа, следует особо подчеркнуть мнение главного детского хи-
рурга МЗ РСФСР проф. В.М. Державина, высказанное им в 1976 г.: анализируя
генез абдоминального синдрома, сопутствующего острой аденовирусной ин-
фекции, автор подчеркивает роль локализованного илеоцекального мезоаде-
нита, клиника которого весьма напоминает острый аппендицит. Под влиянием
инфекционно-токсических факторов при вирусном илеоцекальном мезоаде-
ните в течение нескольких часов может развиться тромбоз сосудов брыжейки
червеобразного отростка с некрозом последнего. В подобных случаях следует с
большой осторожностью решать вопрос о «просмотренном» и «несвоевремен-
но распознанном» остром аппендиците, помня, что деструктивные изменения в
червеобразном отростке могут носить вторичный характер и развиваться в тече-
ние считанных часов. Направленный ретроспективный анализ случаев повтор-
ной госпитализации в клинику детей с острым аппендицитом убеждает в том,
что наравне с явными диагностическими ошибками имели место наблюдения,
где острому аппендициту предшествовала аденовирусная инфекция.
Пример № 13
Мальчик Н., 8 лет, обратился в детскую поликлинику по поводу ноющих
болей в животе. На протяжении 5 дней отмечались насморк, легкий кашель,
субфебрилитет. После осмотра педиатра был направлен в клинику детской хи-
рургии с диагнозом: острая аденовирусная инфекция, острый аппендицит (?).
В приемном покое осмотрен опытным детским хирургом. Подробная запись в
журнале гласит, что у ребенка имели место катаральные изменения носоглотки,
насморк. Язык влажный, живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий
во всех отделах, при глубокой пальпации определяется незначительная болез-
ненность в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Ректальное исследование патологии не выявило. Анализ крови: л. 9800, лей-
коцитарная формула без патологических изменений. При повторном осмот-
ре через час состояние прежнее, глубокая пальпация безболезненна. Ребенок
отпущен домой с диагнозом «аденовирусная инфекция». Рекомендовано при
появлении болей в животе немедленно вызывать «скорую помощь». Через 32 ч
ребенок был повторно доставлен в приемный покой клиники детской хирур-
гии с выраженными клиническими проявлениями острого аппендицита. Были
защитное напряжение мышц правой подвздошной области, резкая болезнен-
ность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины. Во
время операции в брюшной полости обнаружено небольшое количество мутно-
го геморрагического выпота, отросток гангренозно изменен, резко увеличены
лимфатические узлы брыжейки. Аппендэктомия. Послеоперационное течение
осложнилось поверхностным нагноением кожной раны. На 21-й день после
операции больной был выписан. Выздоровление.
Детальный анализ данного наблюдения позволяет говорить о том, что здесь
не было диагностической ошибки врача: отсутствие каких бы то ни было кли-
нических и лабораторных проявлений острого аппендицита при первичном
осмотре, участие в обследовании опытного детского хирурга, выраженный ме-
зентериальный илеоцекальный лимфаденит, выявленный на операции, дают
основания предположить, что первичный осмотр был проведен в первой фазе
течения абдоминального синдрома острой аденовирусной инфекции, когда
Глава 23. Ошибки и опасности в хирургии желудочно-кишечного тракта 439
клиника была обусловлена лишь воспалительными изменениями лимфатиче-
ских узлов. Прогрессирование процесса привело к вторичному вовлечению в
него червеобразного отростка, к нарушению кровоснабжения его стенки и не-
крозу. Но и в этом случае, допуская отсутствие ошибки, мы ощущали неудов-
летворенность самим фактом отказа в госпитализации и повторным обращени-
ем. Все это побудило нас и администрацию больницы обратить направленное
внимание на эту группу больных.
В последние годы каждый отказ в госпитализации ребенка с подозрением
на острое хирургическое заболевание осуществляется только после консили-
ума, обязательно включающего педиатра и ответственного дежурного хирурга
(днем — ответственного по приемному отделению или заведующего хирурги-
ческим отделением). Данные объективного обследования в динамике и обос-
нование отказа фиксируются в специальном журнале. В каждом случае, вы-
зывающем малейшие сомнения, рекомендуется больного госпитализировать.
Наконец, каждый случай повторного обращения является предметом детально-
го разбора на утренней конференции клиники. При этом признавая возмож-
ность вторичного возникновения острого аппендицита на фоне аденовирусной
или кишечной инфекции, мы ни в коей мере не позволяем прикрыться этим
довольно удобным объяснением — строго беспристрастный научный анализ
каждого такого наблюдения позволяет выявить истинную причину ошибки.
Сочетание острого аппендицита и других заболеваний выдвигает перед
хирургом сложную задачу: являются ли боли в животе результатом основного
заболевания, проявлениями его абдоминального синдрома или это симптомы
острого аппендицита? Запутанность ситуации отягощается реальной возмож-
ностью сочетания абдоминальных симптомов интеркуррентного процесса и
проявлений острого аппендицита. Неоднократно описаны наблюдения острого
аппендицита на фоне ангины, кори, скарлатины, ревматизма и т.д. П.А. Ма-
ценко и В.А. Урусов (1973) приводят историю болезни мальчика 7 лет, в тече-
ние 7 дней ежедневно наблюдавшегося хирургом по поводу ангины с неясными
болями в животе. При операции обнаружен перфоративный аппендицит, ос-
ложненный периаппендикулярным абсцессом. Аналогичное наблюдение при-
водилось выше. По-видимому, следует всегда помнить о том, что у детей острый
аппендицит может возникать в результате гематогенного инфицирования, воз-
никая одновременно с ангиной или вскоре после нее.
Эти же авторы наблюдали абдоминальный синдром при ревматизме у 28 де-
тей, причем 17 из них были госпитализированы в детское хирургическое отде-
ление с подозрением на острый аппендицит, и лишь в результате длительного
наблюдения и специального обследования был установлен истинный диагноз.
Также встречается абдоминальный синдром при ревматизме, однако в одном
наблюдении мы оказались менее удачливы.
Пример № 14
Девочка С., 8 лет, поступила в клинику детской хирургии с жалобами на
боли в правой половине живота, двукратную рвоту. Заболела накануне, когда
появились ноющие боли в околопупочной области и в правой половине живота,
была рвота. Больная осмотрена в приемном покое клиники детской хирургии,
острое хирургическое заболевание органов брюшной полости не обнаружено,
и девочка отпущена домой. Ночью боли усилились, повторилась рвота. При по-
440 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
ступлении состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, бледные,
температура тела 38 °С. Со стороны сердца и легких патологических изменений
не выявлено. Живот при пальпации умеренно болезненный в правой подвздош-
ной области, где определяется нечеткое защитное напряжение мышц. Положи-
телен симптом Щеткина—Блюмберга. Анализ крови: л. 25 450, п. 13%, с. 72%,
э. 1%, мон. 5%, лимф. 9%.
С диагнозом «острый аппендицит» под масочным наркозом произведена ла-
паротомия. Выпота в брюшной полости нет, свободнолежащий червеобразный
отросток слегка гиперемирован, легкая инъекция сосудов. Произведена аппенд-
эктомия. Хирург был явно не удовлетворен находкой, не соответствовавшей
клиническим и лабораторным данным, о чем свидетельствует тщательная реви-
зия кишок, проведенная им и не выявившая патологических изменений.
До 3-го дня после операции состояние больной не внушало опасений, но
внезапно ночью появились сильное головокружение и слабость, однократная
рвота. При осмотре: больная значительно побледнела (хотя бледность кожных
покровов отмечалась и при поступлении), пульс удовлетворительного наполне-
ния, 92–94 уд/мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Девочка жалуется на боли в животе,
беспокойна. Живот слегка напряжен, резко болезнен во всех отделах, положи-
тельны симптомы раздражения брюшины, свободной жидкости перкуторно не
определяется. В ходе дальнейшего наблюдения отмечено некоторое снижение
гемоглобина, все перечисленные симптомы сохранялись. Дежурной бригадой
был вызван более опытный хирург, сотрудник кафедры, и при совместном ос-
мотре принято решение о необходимости срочной релапаротомии по поводу
внутрибрюшного кровотечения. Под эндотрахеальным наркозом произведена
срединная лапаротомия. При тщательной ревизии органов брюшной полости
никаких патологических изменений не обнаружено; швы, укрывающие культю
червеобразного отростка, герметичны. Рана зашита.
Начиная со следующего дня у девочки появились выраженный систоличес-
кий шум на верхушке и в точке Боткина, кожные проявления васкулита, из-
менения на ЭКГ, соответствующие эндомиокардиту. Начиная с 6-го дня после
операции возникла классическая клиническая картина острой фазы ревматиз-
ма с летучими перемежающимися болями в суставах и т.д. Больная была пере-
ведена в детское соматическое отделение и в дальнейшем выписана в удовлет-
ворительном состоянии.
Приведенное наблюдение было подробно обсуждено в коллективе клини-
ки, однако самый придирчивый анализ не дал оснований упрекнуть хирургов
в недостаточном внимании к больной или в пренебрежении какими-либо ме-
тодами исследования: клинические проявления острого аппендицита, а поз-
же внутрибрюшного кровотечения были столь явными, что лечебная тактика
подразумевалась сама собой. По-видимому, в данном случае мы столкнулись с
таким запутанным и необычным вариантом клинического течения острой фазы
ревматизма, что наши диагностические возможности оказались явно недоста-
точными.
Не менее сложная задача возникает перед хирургом и в случаях появления
клиники острого аппендицита у ребенка, страдающего гемофилией, причем
проблема носит как диагностический (острый аппендицит или глубокая гема-
тома подвздошной области?), так и лечебно-тактический характер (опериро-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана