Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1792_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 12. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных 281
Восстановление непрерывности кишечника осуществляется в сроки от
4 недель до 4 месяцев. Не наблюдается разницы в частоте послеоперационных
осложнений при закрытии кишечных стом в сроки до 3 месяцев, от 3 до 5 ме-
сяцев и после 5 месяцев (Musemeche C.A. et al., 1987). Также не было разницы
в частоте осложнений между пациентами, которые подверглись повторной опе-
рации, с массой тела менее 2,5 кг и более 5 кг. Если ребенок с кишечной стомой
адаптирован к энтеральному кормлению, то его можно выписать домой сроком
не менее чем через два месяца с последующей госпитализацией для реконструк-
тивно-восстановительной операции.
Программированная релапаротомия (second look procedures). У новорожден-
ных с сомнительной жизнеспособностью обширных участков кишечника бы-
вает целесообразно оставить их в брюшной полости на 24–48 ч. Программиро-
ванная релапаротомия позволяет выполнить резекцию четко отграниченных
нежизнеспособных участков кишечника и, возможно, предупредить развитие
синдрома короткого кишечника.
Тактика отсроченных кишечных анастомозов (Clip and Drop-Back Technique).
Тактика отсроченных кишечных анастомозов используется у пациентов с мно-
жественными нежизнеспособными участками кишечника, его перфорациями
и перитонитом. Особенно при необходимости выполнения резекции на уровне
тощей кишки (Vaughan W.G. et al., 1996).
Тактика Clip and Drop-Back заключается в следующем. Выполняется резек-
ция всех нежизнеспособных участков кишечника, после чего оставшиеся от-
резки кишечника зажимаются титановыми скрепками и погружаются обратно в
брюшную полость. Перед погружением кишечника брюшная полость тщатель-
но промывается антисептическим раствором. В течение 24–48 ч осуществляет-
ся интенсивная терапия, что позволяет стабилизировать состояние ребенка. Во
время релапаротомии осуществляется оценка жизнеспособности оставшихся от-
резков кишечника и выполняются множественные межкишечные анастомозы.
Данная тактика позволяет профилактировать дальнейшее инфицирование
брюшной полости вследствие резекции некротизированных участков кишечни-
ка, избежать необходимости выведения кишечных стом, выполнить экономные
резекции кишечника, сократить время операции, стабилизировать состояние
ребенка и обеспечить хорошие результаты.
Лапароцентез и дренирование брюшной полости. Использование перитоне-
ального дренажа в лечении новорожденных с ЯНЭК было предложено в 1974 г.
D.G. Marshal, а его клиническая эффективность впервые была сообщена в 1977 г.
S.H. Ein. Первоначальная цель метода перитонеального дренирования заклю-
чалась в стабилизации состояния критически тяжелых пациентов, не способ-
ных перенести наркоз и лапаротомию. В 1990 г. авторы описали 13-летний опыт
применения лапароцентеза и дренирования брюшной полости у 37 новорожден-
ных с массой тела ниже 1000 г (65%) и ниже 1500 г (85%). Все пациенты находи-
лись в крайне тяжелом состоянии, имели нарушения со стороны центральной
гемодинамики, септические проявления, метаболический ацидоз и пневмопе-
ритонеум. Общий показатель выживаемости в этих группах новорожденных
с очень высоким риском для лапаротомии составил 56% (Ein S.H. et al., 1990).
У одной трети пациентов в последующем не потребовалось выполнения ла-
паротомии.
282 Часть II. Новорожденные
Первичное перитонеальное дренирование, предложенное в качестве вре-
менной меры в целях улучшения клинического и биохимического статуса ре-
бенка до операции, в последующем стало применяться как самостоятельное и
окончательное лечение у новорожденных с очень низкой массой тела (Janik J.S.,
1980; Ricketts R.R., 1984; Kosloske A., 1985; Lessin M.S. et al., 1998; Ein S.H. et al.,
1977; Cheu H.W. et al., 1988; Takamatsu H. et al., 1992). Сравнительный анализ
результатов лечения осложненного ЯНЭК первичным перитонеальным дрени-
рованием и первичной лапаротомией показал примерно одинаковый уровень
выживаемости (Kliegman R.M., 1981; Horwitz J.R. et al., 1995; Snyder C.L. et al.,
1997; Dimmit R.A., 2000; Schullinger J.M., 1981).
В последующие годы дренирование брюшной полости получило широкое
распространение в качестве самостоятельного лечения ЯНЭК, осложненного
перитонитом без перфорации кишечника (Demestre X. et al., 2002).
Выживаемость среди новорожденных с прогрессирующим ЯНЭК, ослож-
ненным перитонитом, составила 89 и 80% у новорожденных с пневмоперитоне-
умом. Более того, у больных с массой тела более 1000 г дренирование брюшной
полости в качестве самостоятельного лечения или с последующей лапарото-
мией позволило добиться 100%-ной выживаемости при пневмоперитонеуме и
93%-ной — при прогрессирующем ЯНЭК с перитонитом (Rovin S.D. et al., 1999;
Demestre X. et al., 2002).
Клиническое улучшение пациентов после лапароцентеза и дренирования
брюшной полости наблюдается у 86–100% (Demestre X. et al., 2002). Этот клини-
ческий эффект обусловлен устранением высокого внутрибрюшного давления,
патофизиологическими проявления которого являются: нарушение легочной
вентиляции, вплоть до развития острой дыхательной недостаточности, острая
почечная недостаточность, снижение сердечного выброса и мезентериального
кровотока (Neville H.L. et al., 2000).
В дополнение к указанному высокое внутрибрюшное давление может при-
вести к ишемии кишечника и передней брюшной стенки, венозному стазу и по-
вышению внутричерепного давления (De Cou S.M., 2000; Beck et al., 2001).
Дренирование брюшной полости позволяет ограничить дальнейшее рас-
пространение некроза кишечника и минимизировать риск обширных резекций
и развития синдрома короткого кишечника. В течение периода декомпрессии
брюшной полости стабилизация общего состояния ребенка сопровождается
улучшением регионарной гемодинамики, что позволяет выполнить эконом-
ные резекции кишечника. Концепция частичного восстановления жизнеспо-
собности кишечника при выжидательной тактике во время перитонеального
дренирования подтверждена T.C. Moore et al. (1989) лечением осложненного
ЯНЭК по методу patch, drain and wait. Больным с перфорацией кишечника вы-
полнялась лапаротомия, кишечник тщательно исследовался на наличие нежиз-
неспособных участков и перфораций, которые ушивались (patch), брюшная по-
лость дренировалась (drain) и ушивалась. Во время релапаротомии отмечалось
восстановление жизнеспособности отдельных ишемизированных участков ки-
шечника. Резекция кишечника у таких пациентов была экономной, и во многих
случаях удавалось сохранить илеоцекальный отдел (Rovin S.D. et al., 1999).
Методика лапароцентеза и дренирования брюшной полости. Лапароцентез
и дренирование брюшной полости выполняются в палате интенсивной терапии.
Глава 12. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных 283
Операционное поле обрабатывается дезинфицирующим раствором. Под мес-
тной анестезией в правой или левой подвздошной области проводится разрез
кожи не более 3–4 мм. Полость брюшины вскрывается путем прокола брюш-
ной стенки зажимом. В целях избрания оптимального доступа предварительно
выполняется УЗИ брюшной полости, которое позволяет определить область
максимального скопления жидкости. В качестве дренажа используется кате-
тер Foley диаметром 2,7 мм, который вводится в брюшную полость на глубину
2–3 см. Содержимое брюшной полости аспирируется для бактериологического
исследования.
Дренаж фиксируется к коже передней брюшной стенки. Количество и ка-
чество аспирируемой жидкости контролируется через каждые 8–12 ч. Если в
течение 24 ч отмечается рецидив пневмоперитонеума или общее состояние
ребенка не улучшается, то целесообразно выполнить повторное дренирование
брюшной полости с противоположной стороны.
Улучшение центральной и периферической гемодинамики, повышение
парциального напряжения крови кислородом, исчезновение внутрибрюшного
давления, уменьшение болезненности при пальпации, отека и гиперемии пере-
дней брюшной стенки в течение 24–48 ч являются признаками эффективнос-
ти перитонеального дренирования. Рентгенологическое исследование живота
показывает отсутствие свободного воздуха в брюшной полости и равномерное
распределение газа в кишечнике.
Часть III
Хирургическая
гастроэнтерология детей
грудного, дошкольного
и школьного возраста
Глава 13
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит) — самое
распространенное хирургическое заболевание живота у детей, требующее экст-
ренного оперативного вмешательства. Аппендицит может возникнуть у ребен-
ка любого возраста, даже у грудного и новорожденного. Тем не менее в первые
два года жизни он встречается довольно редко. В последующие годы частота
заболевания нарастает, достигая пика в возрасте 9–12 лет. Общий уровень забо-
леваемости аппендицитом составляет от трех до шести на 1000 детей. Девочки
и мальчики болеют одинаково часто.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изме-
нения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюдаются
значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у
детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особен-
ностями детского организма, которые влияют на характер клинической кар-
тины заболевания и в некоторых случаях требуют особого подхода к решению
тактических и лечебных задач.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюш-
ной полости в целом обусловливают существенно отличие в частоте и развитии
воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрас-
тных групп.
В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофло-
ре червеобразного отростка или кишечника. У небольшой группы детей нельзя
исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования.
Общеизвестно и влияние анатомо-физиологических особенностей детей ран-
Глава 13. Острый аппендицит 287
него возраста: чем младше ребенок, тем быстрее развиваются деструктивно-не-
кротические изменения в стенке червеобразного отростка. Определенную роль
играют и местные защитные реакции, связанные с возрастными особенностями
фолликулярного аппарата. Так, редкость острого аппендицита у детей первых
лет жизни, особенно грудного возраста, связывают с малым количеством фол-
ликулов в червеобразном отростке. Редкость аппендицита у детей до года объяс-
няют также и характером питания в этом возрасте (преимущественно молочная
жидкая пища).
Морфологические особенности червеобразного отростка у детей раннего
возраста предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и присо-
единению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника более
проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэто-
му при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование
червеобразного отростка с ускоренным развитием выраженных деструктивных
форм аппендицита.
Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные сомати-
ческие и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного
отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или па-
разитов, образование каловых камней.
Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в груд-
ном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту забо-
левания в определенных возрастных группах. В настоящее время важная роль
в развитии заболевания отводится наследственному фактору.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Предложено несколько клинико-морфологических классификаций острого
аппендицита, однако в клинической практике целесообразно выделение двух
основных групп изменений в червеобразном отростке:
i деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангреноз-
ный, гангренозно-перфоративный);
i недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральные
формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического
аппендицита).
Особую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструк-
тивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективиз-
ма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие
острый аппендицит (острые респираторно-вирусные заболевания, кишечные
инфекции, мезаденит и т.д.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления острого аппендицита у детей вариабельны и во
многом зависят от реактивности организма, анатомического положения черве-
образного отростка и возраста ребенка. Общая характеристика клинической
288 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
картины заболевания — преобладание общих неспецифических симптомов над
местными. В генезе подобных реакций имеет значение относительная незре-
лость отдельных органов и систем, в первую очередь ЦНС и вегетативной не-
рвной системы. Эти явления выражены тем больше, чем младше ребенок.
Сложности диагностики усугубляются также трудностями обследования де-
тей и выявления объективных местных признаков заболевания. Их достоверность
зависит от многих факторов (контакта с ребенком, владения методикой обсле-
дования, индивидуального опыта врача и др.). Влияние этих факторов особенно
сказывается при распознавании острого аппендицита у детей раннего возраста.
В связи с этими обстоятельствами необходимо отдельно рассматривать воп-
росы клинической картины у детей старшей возрастной группы и первых 3 лет
жизни.
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива
и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза:
боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функ-
ций кишечника.
Заболевание начинается с жалоб ребенка на не очень резкую, но постоян-
ную боль в животе, в основном в правой подвздошной области. При этом ро-
дители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды.
Для аппендицита характерна непрерывная боль, не исчезающая, а лишь не-
сколько стихающая на время. Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон
поверхностный, дети часто просыпаются. Заболевший ребенок хуже всего спит
в первую ночь заболевания.
В некоторых случаях болевой синдром выражен очень сильно, дети беспо-
койны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное
положение. Такая болевая реакция обусловлена чрезмерным растяжением пе-
реполненного гноем червеобразного отростка. Старшие дети почти всегда могут
указать локализацию боли (чаще в правой подвздошной области).
Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе повышается тем-
пература тела до 37,5–38 °С. Однако при тяжелых осложненных формах аппен-
дицита (при перитоните, периаппендикулярном абсцессе) температура тела мо-
жет повышаться до 39 °С и выше. Иногда температура тела бывает нормальной
на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у трети
больных обнаруживают грубые деструктивные изменения в червеобразном от-
ростке, вплоть до перфорации и развития местного перитонита.
Один из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей —
рвота, развивающаяся почти у 75% больных и носящая рефлекторный характер.
В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита
рвота становится многократной, нередко в рвотных массах выявляют примесь
желчи. В начальных стадиях заболевания язык чистый, иногда слегка обложен.
С развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на
нем появляются наложения. Симптом расхождения пульса и температуры тела
наблюдают редко — при запоздалом диагнозе, когда налицо все признаки пери-
тонита (5–7% случаев).
Глава 13. Острый аппендицит 289
Достаточно часто отмечают задержку стула (35% случаев). Жидкий стул, по-
являющийся не ранее чем на 2-е сутки от начала заболевания, выявляют почти
у 7% больных.
Такая клиническая картина бывает у большинства пациентов; как правило,
особых трудностей при диагностике не возникает.
При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) зна-
чительно меняются клинические проявления заболевания. Возникают допол-
нительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс
органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении червеоб-
разного отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее,
чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами.
В таких случаях возможно появление жидкого стула. При выраженном вторич-
ном проктите каловые массы могут иметь вид «плевков» слизи, иногда даже с
примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное
мочеиспускание.
Если червеобразный отросток расположен ретроцекально, особенно при
значительном подкожном жировом слое, боль в животе выражена умеренно.
Это связано с более поздним вовлечением в воспалительный процесс парие-
тальной брюшины передней брюшной стенки.
При медиальной локализации (верхушка червеобразного отростка находит-
ся ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симпто-
мы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий
стул, а иногда и вздутие кишечника.
Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне при-
ема антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся ме-
нее выраженными. Важно иметь в виду, что сглаживание остроты клинических
проявлений у этого контингента больных не всегда свидетельствует о купиро-
вании деструктивного и гнойного процессов — у этой группы пациентов часто
образуются аппендикулярные абсцессы.
Диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои особенности. При
обследовании живота ребенка необходимо обращать внимание на три основ-
ных симптома, наиболее выраженных в правой подвздошной области: болез-
ненность при пальпации, защитное мышечное напряжение и симптом Щетки-
на–Блюмберга. Все остальные симптомы имеют вспомогательное значение.
Пальпацию живота всегда необходимо начинать с левой подвздошной облас-
ти в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита
можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной
области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в прак-
тике название «локальная болезненность».
Второй основной симптом острого аппендицита — защитное мышечное на-
пряжение в правой подвздошной области (defense musculaire). Чтобы убедиться
в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно
каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожида-
ясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от
290 Часть III. Дети грудного, дошкольного и школьного возраста
пассивного (истинного), которое более четко улавливают при сравнительной
повторной пальпации. Можно воспользоваться и другим приемом: врач кладет
правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку — на пра-
вую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается
определить разницу в тонусе мышц.
В заключение исследования необходимо определить наличие симптома
Щеткина–Блюмберга. Этот симптом определяют путем постепенного глубоко-
го давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием
руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина–
Блюмберга ребенок реагирует на боль, возникающую при отнятии руки.
При атипичных локализациях червеобразного отростка меняются характер
течения воспалительного процесса, локализация и интенсивность главных мес-
тных симптомов, что нередко становится поводом для ошибочного диагноза.
В сомнительных случаях во избежание диагностической ошибки необходимо
динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оце-
нить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита
у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети
школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь опе-
рации, а иногда, наоборот, преувеличивают степень болезненности. Это имеет
большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппенд-
эктомию детям по расширенным показаниям, т. е. предпочитают гипердиагно-
стику, которая не всегда оправданна.
Во всех случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследо-
вание. Это дает возможность выявить наличие осложнения (аппендикулярный
инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном
периодах у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яич-
ника, боль при неустановившемся менструальном цикле). Обследование через
прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезнен-
ность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависа-
ние свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болез-
ненность при пальпации в сочетании с другими симптомами — определенные
критерии для установления диагноза.
Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрос-
лых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет опреде-
ленное значение. Чаще всего (около 65% случаев) отмечают повышение содер-
жания лейкоцитов до 15–17 u l0
9
/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Гиперлейкоцитоз (20–30 u l0
9
/л) наблюдают у 7% больных. В остальных случаях
количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.
В последние годы выполнено много исследований, направленных на по-
вышение точности и своевременности выявления острого внутрибрюшного
воспаления. Большая часть из них посвящена изучению диагностических воз-
можностей дополнительных методов исследования (электротермометрии, теп-
ловидения, электромиографии, УЗИ, КТ). Неинвазивных методов диагностики
много, но они не являются достаточно достоверными. Уровень диагно стических
ошибок остается высоким и составляет не менее 15–20%. Большой интерес,
судя по количеству публикаций в литературе последних лет, вызывает исполь-
зование лапароскопии для решения проблемы диагностики и дифференциаль-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана