Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3997_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 143 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

артикулярных тканях при ОАКС характеризуются увеличенным калиб-

ром, повышением числа анастомозов [67].

Главными клиническими симптомами ОА являются боль и ограниче-

ние функции сустава. Однако раскрыты не все механизмы возникнове-

ния боли при ОА. Одним из возможных вариантов боли, встречающих-

ся при ОАКС, являются боли, связанные свенозной гипертензией [47].

Одной из возможных причин болевого синдрома, наряду сдругими, на-

зывают возникновение костного венозного стаза ивнутримедуллярной

гипертензии [57]. Отмечена важная роль повышенного внутрикостного

давления ввозникновении ночных болей [17], [45]. Выявлена прямо про-

порциональная зависимость венозного оттока от стадии артроза [5], [17].

Так называемый phleboarthrosis complex был описан вГермании ещё во

второй половине ХХ в. [97]. У 800 изученных пациентов коленные су-

ставы описываются как упругие, деформированные, болезненные при

движениях ипальпации, содержащие выпот.

Нарушение периферического кровообращения способствует усилению

болевого синдрома, развитию и поддержанию синовита, что, в свою

очередь, предрасполагает к увеличению венозного застоя и усугубле-

нию венозной патологии, замыкая, таким образом, порочный круг [60],

[64]. Повышенное венозное давление в группе пациентов ссиновитом

коленного сустава отмечено вдиссертационной работе Т.В.Соколовой

[68]. Она же выявила наличие прямой корреляции между уровнем ве-

нозного давления истадией ОАКС, атакже тот факт, что такие рентге-

нологические признаки, как остеосклероз, сужение суставной щели

и деформации головки большеберцовой кости, достоверно чаще ассо-

циируются с более высокой величиной венозного давления. У пациен-

тов, страдающих ОАКС, имеются нарушения венозного оттока во всей

нижней конечности. Возникающая венозная гипертензия приводит

кдлительно сохраняющемуся ирецидивирующему синовиту после вы-

полнения артроскопии, требует многократных пункций иувеличивает

риск инфекционных осложнений, что выявляет необходимость устра-

нения венозной гипертензии впослеоперационном периоде [40].

Присоединение нарушений венозного оттока вследствие ХЗВ упациен-

тов сОАКС приводит кутяжелению проявлений суставного синдрома.

У пациентов с сочетанной патологией увеличивается интенсивность

болей всуставах впокое и при движении, повышается индекс мышеч-

ного синдрома, который характеризует количество и болезненность

участков мышечного уплотнения исостоит из суммы баллов: выражен-

ность спонтанных болей, тонус мышц, гипотрофия мышц, количество

https://t.me/med1917

узелков миофиброза, болезненность мышц при пальпации, её продол-

жительность, степень иррадиации. У таких пациентов чаще встречают-

ся синовиты; уних же отмечается достоверное снижение функциональ-

ной активности, по данным индексов Lequesne иWOMAC [51].

В своём исследовании С.М.Носков ссоавт. (2011) показали, что веноз-

ная гипертензия модулирует суставной синдром у пациентов сОАКС.

Авторы отмечают связь интенсивной ночной боли с более высоким

постокклюзионным давлением взадней большеберцовой вене. Отмече-

ны ассоциации постокклюзионного давления взадней большеберцовой

вене свыраженностью вторичного синовита, толщиной хряща, толщи-

ной синовиальной оболочки, объёмом синовиальной жидкости, рабо-

тоспособностью мышц разгибателей колена, выраженностью ночной

боли. Отмечена слабая корреляционная зависимость срентгенологиче-

ской стадией ОАКС истажем заболевания [42].

У пациентов ОАКС в66,3% случаев выявлялась венозная гипертензия

в нижних конечностях. У таких пациентов отмечается более высокая

интенсивность ночных болей и функциональная недостаточность. Вы-

явлена достоверная корреляционная зависимость уровня венозного

давления сИМТ, толщиной синовиальной оболочки иколичеством си-

новиального выпота [28].

Т.В.Соколова (1999) отмечает наличие повышения венозного давления

упациентов ссиновитом коленных суставов. Также автор указывает на

прямую корреляцию между повышением венозного давления ирентге-

нологической стадией ОА, причём такие признаки, как наличие остео-

склероза, сужение суставной щели и деформация головки большебер-

цовой кости, особенно связаны с повышением венозного давления

в нижних конечностях [68]. Однако, по её данным, нет взаимосвязи

между уровнем венозного давления и выраженностью болевого син-

дрома в коленных суставах, а также выраженностью венозного давле-

ния итолщиной хряща по данным артросонографии. Кроме того, автор

выявляет отсутствие достоверной корреляции между повышением ве-

нозного давления идлительностью заболевания ОАКС.

Р. М. Нагибиным выявлено повышение венозного давления в задней

большеберцовой вене у пациентов с изолированным ОАКС на 26,3 %,

апри наличии сопутствующей ВБ— на 68,4%, по сравнению со здоровы-

ми людьми. У пациентов ссочетанной патологией (ОАКС иВБНК) отме-

чено увеличение ночных болей, функциональной недостаточности ниж-

них конечностей по индексу WOMAC иснижение работоспособности

мышц разгибателей колена. Установлены положительные корреляцион-

https://t.me/med1917

ные связи уровня венозного давления с выраженностью ночных болей,

продолжительностью утренней скованности ииндексом массы тела [41].

Д.В.Воробьёв (2007) иряд других авторов считают, что важным клини-

ческим проявлением ОА является болевой синдром, причиной которого

могут быть нарушения микроциркуляции, особенно при затруднении

венозного кровотока вспонгиозной части кости [11], [106]. Постоянные

ноющие боли в покое связываются с внутрикостной гипертензией

вследствие нарушения венозного дренажа [27]. В.А.Насонова также от-

несла костный венозный стаз к основным причинам появления болей

при ОА и, перечисляя причины появления болей при ОА всвоём высту-

плении, поставила повышение внутрикостного давления, вследствие

венозного застоя, на первое место перед синовитом, нарушением био-

механики с вовлечением периартикулярных тканей, остеофитозом

идругими причинами [46], [57].

По данным О.М.Лесняк исоавт., существует ассоциация между ВБНК

и ОАКС, а пациентки с ОАКС страдают ВБ и ХЗВ чаще, чем их свер-

стницы [33], [34].

Диагностическая тактика врача-специалиста ипри ОАКС, ипри ВБНК

разработана достаточно хорошо иизложена вбольшом количестве на-

учных публикаций.

Основными целями лечения ВБ являются уменьшение болевого син-

дрома, коррекция функциональной недостаточности, ограничение про-

грессирования патологии и улучшение качества жизни больных [8].

Одна из целей терапии ОА— восстановление хрящевой ткани [10]. Врач

должен индивидуально подходить квыбору лекарственных средств иих

комбинаций [30].

Лечение ОАКС можно разделить на [70], [71]:

F Немедикаментозное лечение: различные образовательные програм-

мы, ФТЛ, мероприятия, направленные на снижение веса, ЛФК.

F Медикаментозное лечение: симптоматические лекарственные сред-

ства быстрого действия: анальгетики, НПВП, трамадол, внутрисус-

тавные ГКС, симптоматические лекарственные средства медленного

действия: глюкозамина сульфат и хондроитинсульфат, диацереин,

пиаскледин, стронция ранелат.

F Хирургическое лечение.

Подход к лечению ОА должен быть комплексным [65]. Однако суще-

ствует точка зрения, что переход к высшей ступени возможен только

при исчерпании возможностей низшей [85].

https://t.me/med1917

На сегодняшний день встречаются лишь единичные работы, посвя-

щённые вопросам лечения флебоартроза. В соответствии с данными

С.М.Носкова (2012) вслучае сочетания ОАКС иклинически значимой

ВБНК «крайне показаны мероприятия, направленные на коррекцию ве-

нозного кровотока» [48]. Существуют сведения, что у пациентов с со-

путствующей патологией, включающей ОАКС иВБНК, весь комплекс

лечебных мероприятий становится менее эффективным, что требует

включения в программу лечения таких пациентов мероприятий, на-

правленных на устранение ХЗВ [2], [24], [28], [51].

В работе Haid-Fischer [91], посвящённой флебоартрозу, описывается ме-

тодика, направленная на устранение статической недостаточности

и венозного застоя. Она представляла собой использование эластиче-

ского бандажа выше иниже колена, укрепляющего капсулу сустава без

ограничения объёма движений, в дополнение использовались проти-

вовоспалительные препараты испециальные стельки.

В статье автора из Италии [90] тщательно анализируется эффект раз-

личных упражнений, выполняемых пациентами с трофическими ве-

нозными язвами и артрозом голеностопного сустава с целью улучше-

ния функции мышечно-венозной помпы. Роли упражнений для улуч-

шения работы мышечно-венозной помпы у пациентов с трофической

язвой голени иограничением подвижности голеностопного сустава по-

свящён обзор коллектива авторов из Австралии [95].

В РФ вопросам роли коррекции мышечно-венозной помпы у пациентов

схроническими заболеваниями вен инарушениями опорно-двигательной

системы посвящено диссертационное исследование С.Е.Каторкина [22].

В 2015 г. были опубликованы клинические рекомендации консенсуса

экспертов РФ «Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью

вобщей врачебной практике» [26]. Однако рассматривая вопросы лече-

ния комбинаций различных заболеваний, эксперты не отметили в ре-

комендациях комбинацию ОАКС иХЗВ. Врекомендациях по лечению

остеоартрита вСША 2019г. также нет указаний на препараты, направ-

ленные для коррекции венозного оттока [82].

Однако с учётом появившейся информации о роли ХЗВ в развитии

гонартроза целесообразно проанализировать роль терапии венозной

патологии в лечении остеоартроза у пациентов с сочетанной патоло-

гией.

https://t.me/med1917

Ãëàâà 2

ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ

ÈÑÑË ÅÄÎÂÀÍÈß

2.1. Õàðàê òåðèñ òèêà áîëüí ûõ

Для решения целей изадач, поставленных в исследовании, опрошено,

анкетировано иобследовано вобщей сложности 842человека. Группа

больных, включённых в исследование, соответствующая критериям

включения иисключения, составила 570человек.

Все больные проходили диагностику илечение на базе ЛПУ г.Петроза-

водска.

При оценке симптомокомплекса флебоартроза, результатов лечения со-

четанной патологии критерии исключения из исследования были сле-

дующие:

F Возраст моложе 40лет.

F ТГВ на момент включения или ТГВ в анамнезе с ультразвуковыми

признаками ПТС.

F Нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более

чем на одной из артерий стопы.

F Телеангиоэктазии или ретикулярные вены (ХЗВ С1).

F Активная трофическая язва голени (ХЗВ С6).

F Четвёртая стадия ОАКС по Kellgren—Lawrence.

F Изначальный негативный настрой на участие висследовании, неже-

лание или отказ понять процедуру исследования, дать письменное

согласие на участие висследовании иобработку данных, заполнить

необходимые анкеты.

F Хирургическое или консервативное (приём ФЛП, пользование ком-

прессионным трикотажем) лечение ВБНК втечение последних 5лет.

https://t.me/med1917

2.2. Ì å òîäû èñ ñëåäîâà íèÿ

Методы исследования включали:

F Осмотр врача специалиста (хирурга, ортопеда, ревматолога). При

этом проводились:

G опрос больного (выяснение анамнеза заболевания, оценка жалоб,

оценка болевого синдрома по шкале ВАШ, потребности в приёме

НПВП, выяснение наличия сопутствующих заболеваний);

G объективный осмотр (оценка состояния поверхностных вен нижних

конечностей, оценка наличия отёка нижних конечностей, оценка ар-

териальной системы нижних конечностей, оценка состояния колен-

ных суставов, оценка наличия или отсутствия ожирения);

G измерение окружности голени вобласти голеностопного сустава;

G клиническая классификация ХЗВ по шкале CEAP [61];

G система счёта тяжести ХЗВ  e Venous Clinical Severity Score (VCSS)

[111];

G оценка степени выраженности остеоартроза по индексам Лекена,

WOMAC;

G оценка качества жизни по шкале KOOS, опроснику CIVIQ-2.

F Артросонографию коленных суставов.

F Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

F Рентгенографию коленных суставов.

F УЗДГ магистральных артерий нижних конечностей с определением

ЛПИ для исключения артериальной патологии.

F Лабораторную диагностику, которая включала общеклинические ис-

следования, необходимые для подготовки больного к анестезии

ихирургическому вмешательству.

F Общую оценку эффективности проводимой терапии на основании

оценки лечащим врачом исамим пациентом с использованием сле-

дующей градации: значительно лучше, лучше, без изменений, хуже:

G значительно лучше — выраженная положительная субъективная

оценка эффекта пациентом, выраженная положительная клиниче-

ская иинструментальная динамика;

G лучше — положительная субъективная оценка эффекта пациентом,

положительная динамика клинических и инструментальных пока-

зателей;

https://t.me/med1917

G без эффекта— отсутствие как положительной, так иотрицательной

субъективной оценки лечебного эффекта пациентом, отсутствие ди-

намики клинических иинструментальных показателей;

G хуже— отрицательная субъективная оценка эффекта лечения боль-

ным, отрицательная динамика клинических и инструментальных

показателей.

Опрос больного

F Сбор анамнеза.

При выяснении анамнеза ХЗВ определялся срок развития ВБ иналичие

факторов риска (наследственность, связь с беременностью, трудовой

анамнез). Выяснялось наличие ванамнезе эпизодов ТПВ иТГВ, их дав-

ность, наличие упациентов трофической язвы. Вслучае если пациенту

ранее проводилось хирургическое лечение ВБ, то уточнялись срок

иобъём операции.

При сборе анамнеза по ОАКС определялся срок возникновения первых

жалоб, констатировалось наличие травмы сустава, действие таких фак-

торов, как постоянные статические нагрузки, длительная ходьба, регу-

лярное переохлаждение, большие физические нагрузки.

Все данные, полученные при опросе, вдальнейшем заносились втабли-

цу сбора анамнеза пациента.

F Оценка жалоб пациента.

При оценке жалоб пациента по поводу ХЗВ, помимо жалобы на наличие

видимых варикозно расширенных вен, обращалось внимание на нали-

чие так называемых венозных симптомов [108]: острая или ноющая

боль, пульсация, чувство сдавления, чувство тяжести, утомляемость,

ощущение отёчности, судороги, зуд, синдром беспокойных ног, покалы-

вание, ощущение жара или жжения. Выяснялась связь жалоб с време-

нем суток, физической активностью, положением нижних конечностей,

температурой воздуха.

При оценке жалоб по поводу ОАКС обращали внимание на наличие бо-

лей всуставах, их интенсивность, связь сфизической нагрузкой, време-

нем суток. Также интересовало наличие у пациента жалоб на отёк су-

става, изменение подвижности в суставе. Пациенту задавался вопрос

о необходимости регулярного приёма НПВП, при положительном от-

вете— околичестве приёмов препарата.

У больного выясняли наличие сопутствующих заболеваний. В обяза-

тельном порядке для исключения артериального генеза болевого син-

https://t.me/med1917

дрома больным задавали вопрос оналичии уних жалоб на дистанцию

перемежающейся хромоты.

F Объективный осмотр.

Осмотр пациентов производился по стандартной схеме. При этом, по-

мимо общих данных, таких как состояние пациента, частота пульса,

дыхания, наличие патологии со стороны внутренних органов, обраща-

лось внимание на наличие ожирения. При местном осмотре обраща-

лось внимание:

G со стороны сосудистой системы — наличие или отсутствие отёка, при

его наличии — на уровень отёка, симметричность, плотность. Для

объективизации данных о выраженности отёка конечности произво-

дилось измерение окружности голени в голеностопной области сан-

тиметровой лентой, наложенной двумя петлями ввиде восьмёрки;

G цвет конечности, наличие цианоза;

G наличие варикозно расширенных вен, при их наличии — на степень

выраженности: телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз, пораже-

ние стволов БПВ иМПВ, притоков. Отмечались размеры ирасполо-

жение трофических дефектов кожи: индурация, пигментация кожи,

рубцовые изменения после зажившей трофической язвы или актив-

ная трофическая язва.

В обязательном порядке для исключения артериального поражения

проводилась пальпация пульса встандартных точках до уровня стопы

собеих сторон, а также аускультация на предмет наличия систоличе-

ского шума на подвздошных артериях.

При осмотре коленных суставов оценивались форма суставов, наличие

или отсутствие отёка, припухлости, наличие или отсутствие синови-

ального выпота, наличие патологических звуков при сгибании нижней

конечности всуставе иобъём возможных движений (сгибание иразги-

бание), болезненность при пальпации вобласти суставной щели.

Также при осмотре проводилось выполнение функциональной нагру-

зочной пробы ввиде подъёма испуска по лестнице. Для оценки данной

пробы использовалась пятибалльная шкала сградацией [35]:

0— выполнение пробы возможно, как уздорового человека;

1— вполне возможно сделать самому без особой сложности;

2— возможно сделать самому, но часто струдом;

3— необходима посторонняя помощь;

4— невозможность выполнения нагрузочной пробы.

https://t.me/med1917

В дальнейшем на основании жалоб и данных осмотра определялся

класс ХЗВ по CEAP, атакже тяжесть ХЗВ по системе счёта VCSS.

После завершения осмотра больным предлагалось заполнить формы

для изучения качества жизни (шкала KOOS, опросник CIVIQ-2), также

проводилось заполнение формы для определения индексов Лекена

иWOMAC.

На основании данных опроса принималось решение о соответствии

пациента критериям включения или исключения, соответственно па-

циент либо включался висследование, либо нет.

Подобный осмотр проводился вначале исследования. Вдальнейшем—

через 1месяц после завершения первого этапа лечения, далее — через

3месяца, 6месяцев и12месяцев.

Результаты сбора анамнеза, жалоб иосмотров заносились в стандарт-

ные схемы. УЗАС вен нижних конечностей было выполнено всем паци-

ентам, включённым в программу. Исследования проводились по стан-

дартной методике в положении лёжа истоя, свыполнением функцио-

нальных проб [20], [54], [112]. У каждого пациента в обязательном

порядке оценивалась вся венозная система, начиная с подвздошных

вен. Исследование выполнялось на обеих нижних конечностях. Прово-

дилось сопоставление данных, полученных собеих сторон. Для оценки

использовались классические точки. Ими являлись:

G верхняя треть бедра для оценки общей бедренной вены, приустье-

вого отдела большой подкожной вены, проксимальных отделов по-

верхностной иглубоких вен бедра;

G подколенная ямка для изучения подколенной вены и задних боль-

шеберцовых вен, приустьевого отдела малой подкожной вены, су-

ральных вен;

G медиальная поверхность голени ибедра для оценки состояния ство-

ла большой подкожной вены, перфорантных вен, глубоких вен голе-

ни ибедра на протяжении.

В соответствии спринятым алгоритмом [54] при исследовании требо-

валось оценить:

G глубокие вены — проходимость, диаметр, состояние венозной стен-

ки и функцию клапанов, координаты несостоятельных клапанов;

при тромбозе— уровень тромбоза ихарактер его головки, наличие

путей коллатерального оттока;

G сафено-феморальное соустье— местоположение, функцию остиаль-

ного клапана, диаметр большой подкожной вены, наличие крупных

притоков, рефлюкс по ним (рис.2.1, 2.2);

https://t.me/med1917

Рис.2.1.Рефлюкс вустье БПВ при пробе Вальсальвы

G ствол большой подкожной вены — его проходимость идиаметр, на-

личие второго ствола, наличие рефлюкса, уровень впадения крупных

притоков; при тромбозе— уровень тромбоза ихарактер его головки.

G сафено-поплитеальное соустье — местоположение, функцию ости-

ального клапана, диаметр малой подкожной вены, наличие прито-

ков, вт.ч. суральных вен ивены Джиакомини;

Рис.2.2.Рефлюкс встволе БПВ

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 143 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3996_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3997_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3998_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4000_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf