Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3997_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 142 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Ñïèñîê ñîêðàùåíèé

è óñëîâíûõ îáîçíà÷åíèé

АСГКС — артросонография коленных суставов

БПВ — большая подкожная вена

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВБ — варикозная болезнь

ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей

ГБ — гипертоническая болезнь

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

КЖ — качество жизни

КС — коленные суставы

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛФК — лечебная физкультура

МПВ — малая подкожная вена

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОА — остеоартроз

ОАКС — остеоартроз коленных суставов

ПТБ — посттромботическая болезнь

РК — Республика Карелия

РКР — Российские клинические рекомендации по диагностике

и лечению хронических заболеваний вен

РФ — Российская Федерация

СЗФО — Северо-Западный федеральный округ

https://t.me/med1917

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТПВ — тромбоз поверхностных вен

УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование

ФЛП — флеботропный лекарственный препарат

ФТЛ — физиотерапевтическое лечение

ХЗВ — хронические заболевания вен

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ЭВЛО — эндовенозная лазерная облитерация

CEAP — Клиническая — Этиологическая — Анатомическая —

Патофизиологическая (Clinical Etiology Anatomic Patho-

physiologic) классификация

KOOS —

Шкала исхода травмы иостеоартроза коленного сустава

https://t.me/med1917

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Диагностика и лечение варикозной болезни нижних конечностей

и остеоартроза в целом, а также остеоартроза коленных суставов

в частности представляют собой актуальную проблему современной

медицинской науки. Впоследнее время всё чаще обсуждаются вопросы

этиопатогенеза, клиники, диагностики илечения коморбидных состоя-

ний, возникающих у пациентов, страдающих варикозной болезнью

иостеоартрозом коленных суставов.

Актуальность изучения каждого из этих заболеваний обусловлена их

крайне высокой распространённостью. ВБНК является наиболее часто

встречающейся патологией периферических сосудов, аостеоартроз на

настоящий момент — самая распространённая форма суставной пато-

логии.

Однако влитературе встречается очень мало информации осочетании

таких двух широко распространённых заболеваний, как варикозная бо-

лезнь нижних конечностей иостеоартроз коленных суставов. Подобное

сочетание отмечено примерно у половины пациентов, страдающих

остеоартрозом (до 50 %). Однако исследования, в которых бы прово-

дился анализ частоты встречаемости варикозной болезни и остеоар-

троза коленных суставов, срока существования этих заболеваний, еди-

ничны. Знание же ораспространённости сочетания двух названных за-

болеваний окажется важным для создания и реализации программ

ранней диагностики, атакже своевременного их лечения.

До сих пор нет однозначного ответа на вопрос отом, какое из этих двух

заболеваний является первичным, акакое лишь следствием. Существу-

ет точка зрения, что остеоартроз приводит кнарушению подвижности

вколенных суставах ивпоследствии, за счёт сбоев в работе мышечно-

венозной помпы, кразвитию хронической венозной патологии [14]. Од-

нако встречается ипрямо противоположный подход, гласящий, что на-

https://t.me/med1917

рушение венозного оттока является первичным, апатология коленного

сустава возникает как следствие.

Несмотря на то что варикозная болезнь нижних конечностей и остео-

артроз коленных суставов не уменьшают продолжительности жизни

ине являются смертельными заболеваниями, они заметно снижают ка-

чество жизни пациентов. Хотя изучению этого вопроса при различных,

вт.ч. иназванных, заболеваниях уделяется большое внимание, до сих

пор исследований, как сочетание двух этих патологий влияет на каче-

ство жизни больного, не проводилось. Также нет информации о том,

как включение влечебный процесс больного остеоартрозом мероприя-

тий, направленных на устранение хронической венозной недостаточно-

сти, влияет на качество жизни пациента.

Сочетание варикозной болезни нижних конечностей иостеоартроза су-

ставов нижних конечностей и коленных суставов в частности может

оказывать влияние на клинические проявления этих заболеваний, тре-

бовать использования дополнительных методов диагностики. Так, по

данным исследования С.М.Носкова ссоавт. (2011), венозная гипертен-

зия модулирует суставной синдром упациентов с ОАКС. Врекоменда-

циях Американского общества сосудистых хирургов 2011г., посвящён-

ных ведению больных сварикозной болезнью ихронической патологи-

ей вен, у пациентов с проявлениями варикозной болезни часто

встречаются ограничения подвижности голеностопных суставов.

Лечение остеоартроза коленных суставов включает целый комплекс

медикаментозных и немедикаментозных мероприятий. Важную роль

здесь играют различные физиотерапевтические процедуры, примене-

ние таких групп препаратов, как нестероидные противовоспалитель-

ные средства, симптом-модифицирующие препараты замедленного

действия, или так называемые хондропротекторы, ккоторым относят-

ся препараты глюкозамина сульфат ихондроитина сульфат, локальная

терапия. Однако имеются данные, что наличие упациента венозной ги-

пертензии снижает эффективность всего комплекса медикаментозной

терапии, и, таким образом, становится ясной целесообразность вклю-

чения в комплекс лечебных мероприятий методов, направленных на

ликвидацию венозной гипертензии.

Таким образом, флебогонартроз является актуальной проблемой как

для медицинской науки, так и для практического здравоохранения.

Изучение его эпидемиологии, взаимосвязей суставного и венозного

компонентов, выработка диагностического алгоритма, разработка ме-

https://t.me/med1917

тодов комплексного лечения иоценка качества жизни таких пациентов

необходимы для улучшения оказания им помощи.

Автор выражает искреннюю благодарность всем коллегам, которые ока-

зали неоценимую помощь в проведении данного исследования. В осо-

бенности хочется поблагодарить: и.о. главного врача ГБУЗ РК «БСМП»,

канд.мед. наук Н. Н.Алонцеву; заведующую отделением ультразвуко-

вой диагностики ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Бара-

нова», канд.мед.наук И.В.Хейфец; врача ультразвуковой диагностики

ГБУЗ РК «Городская поликлиника №1» И.В.Карцову.

https://t.me/med1917

Ãëàâà 1

ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

Варикозная болезнь является одним из заболеваний, известных челове-

ку сдревних времён, ведь ещё вЕгипте занимались лечением венозных

трофических язв [72]. Впервые термин «варикозная болезнь» появился

в1966г. встатье П.П.Алексеева иВ.С.Багдасарьяна [54], а1983г. вы-

шла монография А.Н.Веденского «Варикозная болезнь» [9].

Распространённость ВБНК крайне велика. По данным программы Vein

Consult, включавшей 91545 пациентов, ХЗВ были найдены у83,6% [104].

По данным Российского обсервационного исследования СПЕКТР, ва-

рикозная болезнь была выявлена у 71,02 % пациентов, обратившихся

кфлебологу по поводу ХЗВ [63]. Обращает на себя внимание тот факт,

что основным сопутствующим заболеванием явился «поясничный

остеохондроз» — 45,3 %, а «деформирующий артроз» был лишь на

5-мместе— 15,2%. Только 35,9% больных ранее обращались кфлебо-

логу по поводу заболевания вен.

В 2017г. были опубликованы данные по одному из сельских поселений

Центрального округа РФ [110]. Из 703обследованных ХЗВ были выяв-

лены у487человек (69,3 %). Первичная варикозная болезнь была выяв-

лена у29% пациентов.

ОА, по данным ВОЗ, становится самым распространённым заболева-

нием [38]. По данным эпидемиологических исследований, частота го-

нартроза у взрослого населения варьирует от 6,9 до 38,5 %, составляя

всреднем 7,3—21,5% [107], [109], [93].

В России, по данным эпидемиологического исследования, проведённо-

го НИИР в2005—2008гг. [75], распространённость ОА коленных и/или

тазобедренных суставов составила 13,3%. По данным за 2010—2014гг.

[6], заболеваемость ОА составляет свыше 3000 на 100тыс. взрослого

населения. За пятилетний период она выросла на 12,1%. Всеми субьек-

https://t.me/med1917

тах СЗФО отмечена высокая заболеваемость; так, вРК в2010 и2014гг.

она составляла 4437,5 и5388,0.

Частота развития ОА значительно нарастает с возрастом пациентов

и, по данным ряда авторов, достигает 85—97% убольных старше 65—

70лет [3], [18], [36], [44], [79].

И ОА, иВБНК сами по себе не вызывают преждевременного летального

исхода. Однако они оказывают высокое влияние на качество жизни па-

циента. Изучению качества жизни больных ВБНК и ХЗВ уделяется

впоследнее время особое внимание. Практически каждое крупное ис-

следование состояния проблемы, такое как программа VEIN CONSULT,

или включает раздел, посвящённый качеству жизни пациентов [104],

или, как исследование RELIEF, полностью посвящено этому аспекту

[92]. Наибольшее распространение для оценки КЖ пациентов сХЗВ по-

лучил опросник CIVIQ (Chronic Venous Insuﬃ ciency Questionnaire) [99].

Существенное снижение качества жизни пациентов сревматическими

заболеваниями связано с ограничениями вдвижениях, приводящими

к затруднению или невозможности ведения профессиональной дея-

тельности и домашней работы, уменьшением функциональных воз-

можностей исвязанным сэтим нарастанием проблем как всемье, так

иобществе. Кроме того, на качество жизни влияют усиливающиеся бо-

левые ощущения, а вызываемые болезнью ограничения воздействуют,

всвою очередь, на психоэмоциональное состояние иповседневную ак-

тивность пациента [74]. Всвязи сэтим динамика КЖ представляется

весьма важным показателем для оценки эффективности лечебных ме-

роприятий. Для её оценки можно использовать ВАШ, индекс WOMAC,

разработанный специально для оценки качества жизни при остеоар-

трозе коленных и тазобедренных суставов [77], атакже шкала исхода

травмы и остеоартроза коленного сустава (KOOS), которая ибыла раз-

работана для оценки мнения пациента о состоянии его коленного су-

става исвязанных сэтим проблемах [7]. Данная шкала была адаптиро-

вана для применения вРФ, имеется возможность использования элек-

тронной версии шкалы винтернете [58].

По мнению многих авторитетных авторов, этиология ВБ до настоящего

времени остаётся неизвестной. Все имеющиеся теории на практике по-

лучают только частичную поддержку и полностью не используются.

Поэтому до настоящего времени врачи всего мира лечат не столько

саму болезнь, сколько имеющиеся на данный момент проявления [54].

Однако в последнее время началось активное изучение генетических

аспектов вразвитии ХЗВ вцелом иВБ вчастности. Изучается роль гена

https://t.me/med1917

FOXC2 вформировании венозных клапанов. Также рассмотрена иизу-

чается роль многих других генов [61].

Говоря офакторах риска ВБНК, следует выделить такие как [37]:

F Наследственность, не менее 25% пациентов имеют в семейном анам-

незе аналогичную патологию. Одновременно обсуждается и вопрос

слабости соединительной ткани, т.к. больные ВБ зачастую страдают

геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием. Роль

синдрома слабости соединительной ткани вразвитии рецидива ВБНК

подробно изучена вдиссертационном исследовании Е.В.Ставер [69].

F Избыточная масса тела, повышение ИМТ выше 27кг/м² увеличива-

ют риск развития ВБ на 33%.

F Образ жизни, особенно такие факторы, как длительные статические

нагрузки, ношение обтягивающего белья, особенности питания, ра-

бота вположении стоя или сидя.

F Нарушения гормонального фона и беременность, половая принад-

лежность.

F Особенности конституции [81].

Однако внастоящее время появляется точка зрения ороли ОАКС враз-

витии варикозной болезни. Так, по данным наших коллег из Таджикиста-

на [14], прогрессирование ОА приводит к ограничению движений в ко-

ленном суставе, что, всвою очередь, нарушает работу мышечно-венозной

помпы, которая становится не способной выполнять свои функции вобе-

спечении венозного возврата от конечности. По данным Р.М.Нагибина,

выполнение различных комплексов упражнений целесообразно как для

пациентов с изолированным гонартрозом, так и с сочетанной

(ОАКС+ВБНК) патологией [41]. С другой стороны [14], дополнительным

провоцирующим фактором развития венозной патологии на фоне ОАКС

является распространение воспалительного процесса из суставной кап-

сулы в паравазальное пространство. Таким образом, существует пред-

ставление о том, что патология коленного сустава является первичной

ипри её сохранении она приводит кразвитию варикозной болезни.

В соответствии спринятым на настоящий момент определением, остео-

артроз— это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со

сходными биологическими, морфологическими, клиническими прояв-

лениями иисходом, воснове которых лежит поражение всех компонен-

тов сустава, впервую очередь хряща, атакже субхондральной кости, си-

новиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [71], [39].

Говоря офакторах риска, обычно называют [71], [39]:

https://t.me/med1917

F Генетические, ккоторым относят женский пол, дефекты гена колла-

гена типаII, врождённые заболевания костей исуставов.

F Возраст.

F Постоянная механическая нагрузка на суставы, кэтому можно отно-

сить профессиональную деятельность, занятия спортом идр.

F Ожирение.

F Нарушение обмена витаминов имикроэлементов.

F Дисгормональные нарушения.

F Травмы иоперации на суставах.

Обращает на себя внимание то, что такие факторы риска, как женский

пол, возраст, ожирение, нагрузка на конечности, играют роль как враз-

витии ВБНК, так иОАКС. Пока неясно, есть ли между ОАКС иВБНК

синергизм или ХЗВ ухудшает течение ОАКС [28], [49]. Тем не менее по-

явились данные о сочетании ОА и нарушений венозного оттока [12],

[66], [105]. По данным А. В.Ивановой (2018), генерализованный ОА со-

четался сВБ в17,6% случаев, отдельно группа пациентов сОАКС здесь

не исследовалась [21].

Роль сосудистых нарушений вразвитии ОАКС отмечали Н. И.Коршу-

нов исоавт. [29], А.А.Позин [52], [53], который указывает, что упациен-

тов c ОАКС выявляется существенное повышение венозного давления.

Данные, приводимые им, показывают реальность возможности влия-

ния венулярно-венозных нарушений в развитии ОА. Им выявлена

связь между повышением венозного давления на одной из заднеболь-

шеберцовых вен сналичием синовита КС ихарактерных ночных болей.

Существуют данные, что именно ХЗВ приводит к нарушениям функ-

ции суставов нижних конечностей, например, к ограничению их под-

вижности, ане наоборот [87].

В настоящее время признаётся значительная роль нарушений венозно-

го оттока вразвитии ОАКС, что привело ксозданию концепции веноз-

ного стаза в его патогенезе [102]. Всоответствии сданной концепцией

венозный стаз любой этиологии ведёт кпереполнению кровью иповы-

шению нагрузки на оставшиеся функционирующие сосуды, которые

расширяются сцелью адаптации кувеличивающемуся сосудистому со-

противлению, что приводит к возрастанию внутрисосудистого давле-

ния. Увеличившееся внутрисосудистое давление, всвою очередь, при-

водит к повышению фильтрации через стенку сосуда и повышению

давления вокружающей костной ткани из-за относительной твёрдости

https://t.me/med1917

кости. Одним из факторов, вызывающих ухудшение питания хряща ко-

ленного сустава, может явиться снижение венозного оттока [48].

Нарушение оттока уменьшает межуточный поток жидкости, снижает

транспорт питательных веществ и кислорода в клетку, удаление про-

дуктов жизнедеятельности клетки, что негативно влияет на остеоциты.

Доказано, что блок поступления питательных веществ востеоцит при-

водит к его гибели через 4 ч, аишемия кости в течение 6 ч вызывает

значимый по объёму некроз [28], [48].

Нарушение венозного тонуса и венозного оттока является одной из

причин нарушения кровоснабжения коленного сустава иможет оказы-

вать влияние на течение суставного синдрома при ОАКС [51], [52], [60],

[88]. Вряде исследований указывается на наличие венозного стаза ина-

рушений венозного оттока всубхондральной кости упациентов сОА

[5], [17]. Выявляется прямо пропорциональная связь между нарушения-

ми венозного оттока истадией ОАКС [5], [16].

Ряд авторов указывают на то, что длительно существующее повышение

венозного давления может, всвою очередь, приводить к открытию ар-

терио-венозных анастомозов, ухудшению тканевой микроциркуляции,

тканевой гипоксии, замедлению эвакуации продуктов обмена. Всё это

усугубляет нарушение питания хрящевой ткани [23], [88].

Во Франции было опубликовано несколько статей, посвящённых роли

нак называемых

черескостных перфорантных вен вразвитии флебого-

нартроза. Обращает на себя внимание крайне малое количество работ,

посвящённых этой весьма интересной проблеме. Так, было отмечено,

что они встречаются примерно у 2/3пациентов, страдающих варикоз-

ной болезнью иимеющих кожные нарушения [105].

Э.Р.Агабабова (1995) считает венозный стаз основным видом наруше-

ния кровоснабжения сустава, причём возникать он может как из-за де-

формации подхрящевой кости, так ииз-за нарушений кровообращения

вконечностях, связанных с проявлениями ХЗВ вследствие перенесён-

ного флеботромбоза иВБНК [1].

На настоящий момент существует точка зрения, что ОАКС ссамого на-

чала представляет собой именно гиперваскулярный процесс всубхон-

дральной кости. Одним из ведущих звеньев патогенеза ОА является по-

вышение внутрикостного давления, которое определяет трофику кост-

ной ткани и зависит от степени венозного застоя. В доказательство

этого приводятся данные патоморфологических исследований, при ко-

торых выявляется, что вследствие венозной гипертензии вены в пери-

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 142 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_3990_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3996_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3997_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3998_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_40_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4000_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4001_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_4002_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf