Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3881_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Для статистического анализа количественных признаков распределения мы
применяли критерии типа Колмогорова-Смирнова. При условии параметрических
данных для сравнительного анализа мы использовали t-критерий Стьюдента.
Для
параметрических данных мы определяли величину средней арифметической и
величину стандартного отклонения (М). Для сравнительного анализа
непараметрических данных – использовали критерий Манна-Уитни (рисунок 2.12
).
Рисунок 2.12 – Схема статистического анализа полученных данных
Общую выживаемость рассчитывали от даты хирургического вмешательства
до последнего дня наблюдения или смерти. Продолжительность жизни определяли
с помощью данных медицинской документации или путем опроса ближайших
родственников. Медиану выживаемости в обеих группах больных проводили по
методу Каплана-Майера. Статистически значимыми мы считали показатели с
p<0,05.
Критерии типа Колмогорова-
Смарнова
Параметрические данные
t-критерий
Стьюдента
Непараметрические данные
Критерий Манна-
Уитни
72
Глава 3
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИ И ЛЕЧЕНИЯ
3.1 Результаты диагностической ангиографии
у больных исследуемой группы
Всем пациентам исследуемой группы перед каждым циклом РХТ
проводилась диагностическая ангиография, которая включала в себя верхнюю
мезентерикографию, целиакографию, артериографию печеночных сосудов. Всего
выполнено 282 диагностические ангиографии.
Во время выполнения ангиографии определяли тип артериального
кровоснабжения печени, степень васкуляризации опухоли, локализацию и объем
метастатического поражения печени, что позволяло выбрать способ регионарного
лечения.
В настоящее время имеются данные о различных вариантах строения
печеночного артериального русла. По данным научной литературы описано более
ста вариантов. Типичной анатомией считается вариант артериального
кровоснабжения печени, при котором от чревного ствола отходит общая
печеночная артерия; общая печеночная артерия отдает ветвь гастродуоденальной
артерии и продолжается, как собственная печеночная артерия и разветвляется на
правую и левую печеночные артерии. Левая печеночная артерия отдает ветвь
средней печеночной артерии, реже средняя печеночная артерия может отходить от
правой печеночной артерии.
В 1955 г. N. Michels создал классификацию, выделив 9 типов артериальной
анатомии печени. Согласно данной классификации, правая и левая печеночные
артерии, отходящие не от собственной печеночной артерии, называются
аберрантными. В свою очередь, аберрантные артерии могут быть добавочными и
замещающими (рисунок 3.1).
73
ЛПА – левая печеночная артерия; ЛЖА – левая желудочная артерия; ППА – правая печеночная
артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия; ОПА – общая печеночная артерия.
Рисунок 3.1 – Основные типы артериального кровоснабжения печени
по Michels (1955 г.)
При анализе данных диагностической ангиографии у больных исследуемой
группы согласно классификации артериального кровоснабжения печени по
N. Michels (1955 г.) выявлено, что у 44 (68,7%) больных имеется I тип (типичный
вариант) артериального строения печени, у 5 (7,8%) больных имеется II тип
артериальной архитектоники печени, III тип, как и IV тип диагностированы
74
в 6 (9,4%) случаях соответственно. Самым редким типом является V тип –
выявлен
в 3 (4,7%) случаях (таблица 3.1).
Таблица 3.1 – Распределение больных согласно классификации артериального
строения печени по N. Michels
Тип Описание
Кол-во
больных (абс.)
Кол-во
больных (%)
I Стандартная анатомия 44 68,7
II
Замещающая левая печеночная артерия
от левой желудочной артерии
5 7,8
III
Замещающая правая печеночная артерия
от верхней брыжеечной артерии
6 9,4
IV
Замещающая левая печеночная артерия
от левой желудочной артерии,
замещающая правая печеночная артерии
от верхней брыжеечной артерии
6 9,4
V
Добавочная левая печеночная артерия
от левой желудочной артерии
3 4,7
Всего 64 100
Изменение варианта анатомии после нескольких циклов РХТ не ухудшало
успех проведения последующих процедур.
При анализе ангиограмм выявлены характерные особенности кровотока
злокачественных опухолей: выявление коллатералей, которые
характеризуется
множеством разветвлением, не прямолинейным ходом сосудов, наличием участков
сужения и расширения. Отмечено, что в опухолевых образованиях сосуды
расположены в хаотичном порядке, извиты и могут формировать различные
перемычки между собой. В зависимости от типа кровоснабжения
метастатических
очагов печени, выделяют гиповаскулярные, гиперваскулярные и очаги смешанной
васкуляризации. При гиповаскулярном типе определяются единичные сосуды по
периферии образований печени. Для гиперваскулярных образований характерно
75
наличие множественных сосудов по периферии и в центре образований.
Множественные сосуды по периферии метастатических узлов и единичные в
центре определяют смешанный тип васкуляризации.
У 13 (20,3%) больных выявлены очаги с низкой степенью кровоснабжения, у
31 (48,4%) больного диагностированы очаги с выраженным кровоснабжением, а в
20 (31,3%) случаях выявлены метастазы смешанной васкуляризации (таблица 3.2).
Таблица 3.2 –
Тип васкуляризации метастатических узлов у пациентов
исследуемой группы
Тип кровоснабжения Пациенты (абс.) Пациенты (%)
Гиповаскулярный 13 20,3
Гиперваскулярный 31 48,4
Смешанный 20 31,3
Всего 64 100
3.2 Динамическая оценка общего состояния пациентов,
включенных в исследование
Всем пациентам настоящего исследования производилась динамическая
оценка соматического статуса до начала регионарного/системного лечения, через 6
и через 12 месяцев после лечения по шкале ECOG (таблица 3.3). Летальные случаи
расценены, как ECOG-5.
До начала проведения циклов регионарной химиотерапии общее состояние
больных исследуемой группы соответствовало статусу ECOG 0-1 – у 49 (76,6%)
больных был статус ECOG-0, а у 15 (23,4%) – ECOG-1. Через 6 месяцев у 1 (1,6%)
больного диагностирован статус ECOG-3, у 3 (4,7%) больных – ECOG-
2,
у 18 (28,1%) больных диагностирован статус ECOG-1, общее состояние 37 (57,8%)
76
общее состояние оценено, как ECOG-0. Через год после начала регионарного
лечения у 3 (4,7%) больных установлен статус ECOG-3, у 14 (21,9%) – ECOG-
2, у
12 (18,7%) больных диагностирован ECOG-1, ECOG-0 – у 14 (21,9%) пациентов.
Все зафиксированные случаи ухудшения общего состояния больных
коррелировали с прогрессированием основного опухолевого заболевания, включая
экстрапеченочную диссеминацию. В течение года у 21 (32,8%) больного
зафиксирован летальный исход, в связи с чем их соматический статус оценен, как
ECOG-5.
Таблица 3.3 – Оценка соматического статуса больных, получивших регионарное
лечение
Показатель
ECOG
До начала лечения Через 6 месяцев Через 1 год
абс. % абс. % абс. %
0 49 76,6 37 57,8 14 21,9
1 15 23,4 18 28,1 12 18,7
2 – – 3 4,7 14 21,9
3 – – 1 1,6 3 4,7
4 – – – – – –
5 – – 5 7,8 21 32,8
Всего 64 100 64 100 64 100
При анализе результатов оценки общего состояние больных, включенных в
контрольную группу согласно шкале ECOG
получены следующие данные: до
начала системного лечения 31 (63,3%) пациент имели статус ECOG-0, а 18 (36,7%)
пациент – ECOG-1. Через 6 месяцев от начала исследования зафиксировано 9
случаев летального исхода (ECOG-5), у 1 (2,0%) больного зафиксирован ECOG-
4,
у 3 (6,1%) больных – ECOG-3, а общее состояние ECOG – 1-0 было выявлено у 28
(57,2%) больных. Через один год статусы общего состояния ECOG-0 и ECOG-
1
выявлены только у 2 (4,1%) и 11 (22,4%) больных соответственно. В 4 (8,2%)
случаев больные имели ECOG-2, в 8 (16,3%) случаях – ECOG-3 и в 3 (6,1%) случаях
77
диагностирован ECOG-4. В течение года умерло 21 (42,9%) больных (ECOG-5)
(таблица 3.4).
Таблица 3.4 – Оценка соматического статуса больных, получивших системное
лечение
Показатель
ECOG
До начала лечения Через 6 месяцев Через 1 год
абс. % абс. % абс. %
0 31 63,3 12 24,5 2 4,1
1 18 36,7 16 32,7 11 22,4
2 – – 8 16,3 4 8,2
3 – – 3 6,1 8 16,3
4 – – 1 2,0 3 6,1
5 – – 9 18,4 21 42,9
Всего 49 100 49 100 49 100
При сравнительном анализе полученных данных общего состояния больных
до лечения по оценочной шкале ECOG
статистически значимых отличий не
выявлено (p>0,05).
При глубоком динамическом сравнительном анализе общего состояния
больных спустя 6 и 12 месяцев от начала лечения выявлено, что соматический
статус пациентов обеих групп ухудшился. Однако, больные исследуемой группы
значительно легче перенесли лечение, чем больные контрольной группы. Это
обусловлено системным токсическим воздействием лекарственных препаратов на
организм в контрольной группе (рисунки 3.2, 3.3).
78
Рисунок 3.2 – Диаграмма сравнения общего состояния пациентов обеих групп
через 6 месяцев после начала лечения по шкале ECOG, p<0,05
Рисунок 3.3 – Диаграмма сравнения общего состояния пациентов обеих групп
через 12 месяцев после начала лечения по шкале ECOG, p<0,05
57,80%
24,50%
28,10%
32,70%
4,70%
16,30%
1,60%
6,10%
0
2,00%
0
18,40%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Исследуемая группа Контрольная группа
ECOG - 0 ECOG-1 ECOG-2 ECOG3 ECOG-4 ECOG-5
21,90%
4,10%
18,70%
22,40%
21,90%
8,20%
4,70%
16,30%
0
6,10%
32,80%
42,90%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
Исследуемая группа Контрольная группа
ECOG - 0 ECOG-1 ECOG-2 ECOG3 ECOG-4 ECOG-5
79
3.3 Осложнения рентгентэндоваскулярных методов
в лечении больных исследуемой группы
Летальных исходов, связанных с проведением регионарного
химиотерапевтического лечения и проведением диагностических ангиографий не
было. За время исследования всего выявлено 10 случаев осложнений РХТ, которые
представлены в таблицах 3.5, 3.6.
Таблица 3.5 – Осложнения рентгенэндоваскулярных методов лечения по Clavien-
Dindo, 2004
Степень
осложнения
ХИПА
(n=78)
ХЭПА
(n=26)
МХЭПА
(n=67)
МХЭПА+ХИПА
(n=111)
Всего
(n=282)
I 0 0 0 1 1 (0,3%)
II 2 3 1 2 8 (2,8%)
IIIa 0 0 0 0 0
IIIb 0 1 0 0 1 (0,3%)
IV a 0 0 0 0 0
IV b 0 0 0 0 0
V 0 0 0 0 0
Всего 2 (0,7%) 4 (1,4%) 1 (0,3%) 3 (1,1%) 10 (3,5%)
Таблица 3.6 – Осложнения рентгенэндоваскулярных методов лечения по CIRSE,
2017
Степень
осложнения
ХИПА
(n=78)
ХЭПА
(n=26)
МХЭПА
(n=67)
МХЭПА+ХИПА
(n=111)
Всего
(n=282)
1 0 0 0 0 0
2 0 0 1 0 1 (0,3%)
3 2 4 0 2 8 (2,8%)
80
Продолжение таблицы 3.6
Степень
осложнения
ХИПА
(n=78)
ХЭПА
(n=26)
МХЭПА
(n=67)
МХЭПА+ХИПА
(n=111)
Всего
(n=282)
4 0 0 0 1 1 (0,3%)
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
Всего 2 (0,7%) 4 (1,4%) 1 (0,3%) 3 (1,1%) 10 (3,5%)
После проведения ХИПА в двух случаях у больных выявлены острые эрозии
желудка, что потребовало проведение консервативной противоязвенной терапии.
После проведения ХЭПА выявлено 4 осложнения. У двух больных
диагностирован острый холецистит. В одном случае на 3-е сутки
постэмболизационного периода, который купирован консервативно. Во втором
случае – на 2-е сутки послеоперационного периода, что потребовало выполнение
холецистэктомии. Тяжелое течение постэмболизационного синдрома с
выраженным болевым синдромом, лихорадкой и признаками печеночной
недостаточности наблюдалось у еще двух больных. ПЭС успешно купирован
консервативно.
После комбинированной РХТ (МХЭПА+ХИПА) выявлено три осложнения.
Развитие острого гастродуоденита у одного больного и развитие острого
эрозивного гастрита у второго больного купированы консервативно. Еще в одном
случае отмечена окклюзия правой печеночной артерии и стеноз собственной
печеночной артерии на фоне проведения восьмого цикла регионарной
лекарственной терапии, что потребовало прекращение РХТ.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана