Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3881_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Для приготовления суспензии смешивали курсовую дозу выбранного
цитостатика с дистилированной водой в пропорции 1/5, 60% контрастным
препаратом и 6-20 мл липиодола. Для выполнения ХЭПА инфузионный
микрокатетер EmboCath Plus ECP 100 (Bioshere Medical S.A., Франция)
или
2,5 Progreat селективно устанавливали в собственной печеночной артерии и
вводили насыщенные цитостатиком микросферы до появления
рентгенологического рефлюкса эмболизата. Д
иаметр микросфер подбирался в
зависимости от диаметра артерии. Перед процедурой производили
насыщение микросфер выбранным цитостатиком в течение 60 минут.
Разовая доза химиопрепаратов для эмболотерапии – митомицин С – 1-
20 мг,
иринотекан – 160-200 мг, доксорубицин – 50-
80 мг. Для полной окклюзии артерии,
питающей опухоль печени, процедуру завершали
введением аутогемосгустков и
мелко нарезанных частиц, диаметром до 1 мм, гемостатической губки (
рисунок
2.9).
Больным, у которых выявлена нетипичная вариантная анатомия с
абберантными печеночными артериями от верхней брыжеечной артерии, левой
желудочной артерии и гастродуоденальной артерии, выполняли комбинированную
процедуру масляной химиоэмболизации с химиоинфузией. Для этого выполняли
МХЭПА основной печеночной артерии, питающую опухоль (рисунок 2.10).
Катетер для ХИПА оставляли в общей печеночной артерии или чревном стволе.
После удаления катетера и завершения процедуры осуществляли гемостаз
бедренной артерии в течение 10 минут. После чего на месте катетеризации
накладывали давящую асептическую повязку на 6 часов. Пациента переводили в
отделение интенсивной терапии до утра сл
едующего дня, где проводилась
симптоматическая консервативная терапия, мониторинг гемодинамики и
лабораторных показателей – клинический и биохимический анализы крови.
62
А Б
В
А – верхняя мезентерикография. Замещающая правая печеночная артерия
от верхней брыжеечной артерии; Б – контрольная аретрикогепатикография после ХЭПА
(иринотекан + липиодол + гемостатическая губка). Метастазы компактно накопили эмболизат
(черная стрелка), опухолевые сосуды окклюзированы, магистральные артерии печени
проходимы; В – Целиакография, артериальная фаза, катетер установлен
в общей печеночной артерии в положении для ХИПА.
Рисунок 2.9 – Ангиограммы П., 62 л. с билобпарными метастазами рака
сигмовидной кишки в печени. Множественные образования смешанной
васкуляризации с опухолевыми сосудами в обеих долях печени (стрелки)
63
Рисунок 2.10 – Выбор метода регионарного лечения в исследуемой группе
2.6 Методы оценки полученных результатов
Основными методами диагностической оценки проводимого лечения
являлись компьютерная томография, ангиография и значение онкомаркеров.
Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием
выполнялась непосредственно перед началом лечения, через 1 месяц после первой
процедуры регионарного лечения больным исследуемой группы и через каждые
три месяца больным обеих групп. Производилась оценка количества и размеров
метастатических очагов печени с последующим сравнением с предыдущими
результатами данных компьютерной томографии.
Ангиография выполнялась перед каждым курсом локального лечения
больных исследуемой группы. Производилась сравнительная оценка размеров,
количества и интенсивности васкулязизации образований печени.
Для объективной оценки эффективности проведенного лечения
использовались шкалы RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)
особенности
строения и
васкулярицации
метастазов печени
типичная анатомия
+ гиповаскулярные
очаги
ХИПА
типичная анатомия
+ гиперваскулярные
очаги
ХЭПА МХЭПА
нетипичная
анатомия
МХЭПА+ХИПА
64
и mRECIST (modied RECIST), которые предложены Американской ассоциацией
исследований болезней печени. В основе оценки лежит изменение размеров и
количества метастатических очагов в печени. Размер каждого образования
определялся, как сумма наибольших перпендикулярных диаметров. Сум
ма
диаметров до включения в исследование считалась базовой.
Критерии оценки опухолевого ответа по шкале RECIST 1.1:
полный ответ – исчезновение всех очагов;
частичный ответ – уменьшение суммы максимальных диаметров таргетных
очагов не менее, чем на 30%;
прогрессирование – увеличение на 20% и более суммы диаметров основных
очагов и/или появление одного или нескольких новых очагов;
стабилизация – уменьшение опухолевых образований менее, чем на 30% или
увеличение не более, чем на 20%. Отсутствие новых очагов.
Критерии оценки опухолевого ответа по шкале mRECIST:
полный ответ – ликвидация внутриопухолевого накопления контрастного
препарата в артериальную фазу сканирования в таргетных очагах;
частичный ответ –
уменьшение суммы максимальных диаметров
жизнеспособной (накапливающей контарстное вещество) ткани опухоли >30%.
Допускается появление новых очагов;
прогрессирование –
увеличение наименьшей суммы диаметров
жизнеспособной ткани опухоли >20%;
стабилизация –
Нет изменений, классифицируемых, как частичный ответ или
прогрессия заболевания (рисунок 2.11).
Для биохимической оценки лечебного ответа определяли значение раково-
эмбрионального антигена (РЭА, CEA) и комлиментарного маркера CA 19-
9.
Повышение уровня онкомаркеров при стабилизации опухолевого процесса по
данным КТ и ангиографии, расценивалось, как биохимическое прогрессирование и
требовало смены химиопрепарата.
65
А
Б
А – портальная фаза до ХЭПА; Б – контрольная КТ через 1 месяци после маслянной ХЭПА
Иринотеканом. Отмечаеться тотальное заполненние опухоли липиодолом в портальную фазу
и отсуствие контрастирования опухоли (стрелки) – частичный ответ по mRecist.
Рисунок 2.11 – Компьютерные томограммы П., 58 л. с метастазами рака
нисходящей ободочной кишки, таргетный узел в центральных отделах печени
С целью систематизации и сопоставимости полученных результатов, нами
была разработана оценочная шкала результатов эффективности, основанная
на показателях уровня концентрации онкомаркеров РЭА, СА 19-9 в крови
66
пациентов, что отражено в патенте Российской Федерации на изобретение
№ 2800325 от 20.07.2023 г. (Приложение Б).
Критерии оценки опухолевого ответа согласно показателям онкомаркеров:
полный ответ – нормализация показателей уровня онкомаркеров при условии
повышенных значений до начала лечения;
частичный ответ –
уменьшение суммы уровня концентрации онкомаркеров
более, чем на 30% от исходных значений;
прогрессирование –
увеличение суммы показателей уровня концентрации
онкомаркеров более, чем на 20%;
стабилизация – уменьшение уровня концентрации онкомаркеров менее, чем на
30% или увеличение не более, чем на 20%.
Общее соматическое состояние пациентов оценивалось согласно критериям
оценочной шкалы ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group
Оценка проводилась
до начала лечения и каждые последующие 6 месяцев с целью динамической
оценки).
Критерии оценки состояния больного по критериям ECOG:
ECOG-0 –
повседневная активность, способность осуществлять нормальную
деятельность без ограничений;
ECOG-1 – наличие симптомов болезни, незначительное ограничение
активности, возможность ходить и выполнять легкую работу;
ECOG-2 – способность к самообслуживанию, нетрудоспособность,
необходимость проводить в постели меньше 50% дневного времени;
ECOG-3 – способность к ограниченному самообслуживанию, необходимость
проводить в постели больше 50% дневного времени;
ECOG-4 – потребность проводить в постели целый день, нуждаемость из-
за
болезни в постоянном уходе;
ECOG-5 – смерть.
Анализ осложнений интервенционного лечения в исследуемой группе
проводили согласно классификации тяжести хирургических осложнений Clavien-
Dindo (2004 г.). В данной классификации выделяют 5 классов и 7 уровней тяжести
67
осложнений оперативных вмешательств (таблица 2.16). При возникновении
осложнений во время выписки, которые привели к инвалидизации больного,
суффикс «d» ставится к соответствующему классу возникшего осложнения.
Таблица 2.16 – Классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo
Класс осложнений Описание
I
Любое отклонение от нормального течения послеоперационного
периода без необходимости медикаментозного лечения, хирургического,
эндоскопического или радиологического вмешательства
II Требуется проведение консервативного лечения
III
Требуется хирургическое, эндоскопическое
или хирургическое вмешательство
IIIA Вмешательство выполняется без общего обезболивания
IIIB Вмешательство выполняется под общим обезболиванием
IV
Развитие жизнеопасных осложнений, требующих лечение
в отделении интенсивной терапии/реанимации
IVA Нарушение функции одного органа
IVB Развитие полиорганной недостаточности
V Смерть пациента
Для оценки степени осложнения рентгенэндоваскулярных вмешательств
оценивали по шкале CIRSE
(2017 г.), в которой выделяют шесть степеней тяжести.
При первой степени тяжести осложнения могут быть купированы в рамках
проводимого вмешательства, при шестой степени диагностируемые осложнения
приводят к смерти пациента (таблица 2.17).
Для оценки развития токсичности применяли шкалу критериев
Национального института изучения рака – Common Terminology Criteria fof Advarse
Events (CTC-NCI v. 5, 2017 г.).
Оценивалась гематологическая, печеночная и
токсичность, связанная с желудочно-кишечным трактом.
Для анализа гематологической токсичности оценивали на 3-е и 7-е сутки по
следующим критериям: уровень лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, нейтрофилов
на 3-е и 7-е сутки после проведения регионарной и системной ХТ (таблица 2.18).
68
Таблица 2.17 – Классификация осложнение CIRSE
Степень осложнений Описание
1
Возникновение осложнений во время процедуры, которые могут
быть купированы в процессе последней. Дополнительная терапия
не требует, отсутствуют последствия после вмешательства,
срок послеоперационного периода не увеличивается
2
Длительность наблюдения после рентгенэндоваскулярного
вмешательства увеличивается, но не более,
чем на 48 часов в сравнении со стандартным течением;
дополнительной терапии не требуется; отсутствие последствий
в послеоперационном периоде
3
Длительность наблюдения после рентгенэндоваскулярного
вмешательства увеличивается более, чем на 48 часов
в сравнении со стандартным течением; требуется дополнительная
послеоперационная терапия; отсутствие последствий
в послеоперационном периоде
4
Осложнения, приводящие к постоянным легким последствия,
которые позволяют продолжить работу и самостоятельную жизнь
5
Осложнения, приводящие к постоянным тяжелым последствиям,
которые требуют постоянной помощи в повседневной жизни
6 Смерть пациента
Таблица 2.18 – Шкала оценки гематологической токсичности
Критерий
Степень гематологической токсичности
I II III IV
Гемоглобин НГН* – 100 г/л 100-80 г/л 80-65 г/д
Жизнеугрожающие
осложнения
Лейкоциты НГН – 3,0×10
9
/л 3,0-2,0×10
9
/л 2,0-1,0×10
9
/л <1,0×10
9
/л
Нейтрофилы НГН – 1,5×10
9
/л 1,5-1,0×10
9
/л 1,0-0,5×10
9
/л <0,5×10
9
/л
Тромбоциты НГН – 75,0×10
9
/л 75,0-50,0×10
9
/л 50,0-25,0×10
9
/л <25,0×10
9
/л
Примечание – * – НГН – нижняя граница нормы.
69
Для оценки гепатотоксичности анализировались следующие показатели:
щелочная фосфатаза (ЩФ), общий билирубин, гамма-глутамил-транс-
пептидаза
(ГГТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрасфераза (АЛТ),
оценивалась печеночная недостаточность и портальный кровоток (таблица 2.19).
Таблица 2.19 – Шкала оценки гепатотоксичности
Критерий
Степень гепатотоксичности
I II III IV
ЩФ
<2,5 выше
нормы
2,5-5 выше
нормы
>5-20 выше нормы >20 выше нормы
Общий
билирубин
<1,5 выше
нормы
1,5-3 выше
нормы
3-10 выше нормы >10 выше нормы
ГГТ
<2,5 выше
нормы
2,5-5 выше
нормы
5-20 выше нормы >20 выше нормы
АСТ
<2,5 выше
нормы
2,5-5 выше
нормы
5-20 выше нормы >20 выше нормы
АЛТ
<2,5 выше
нормы
2,5-5 выше
нормы
5-20 выше нормы >20 выше нормы
Печеночная
недостаточность
нет нет астериксис Тяжелая
энцефалопатия, кома
Портальный
кровоток
норма снижен Ретроградный
кровоток, варикозное
расширение вен
пищевода/асцит
Состояние, требующее
экстренного
оперативного
вмешательства
Для оценки токсичности со стороны желудочно-
кишечного тракта оценивали
следующие критерии – тошнота, рвота, диарея, запор. Для первой степени
токсичности характерно потеря аппетита, 1-2 эпизода рвоты в течение 24
часов,
учащение стула менее 4 раз в день, периодическое или редкое проявление запора.
Для второй степени развития нежелательных явлений характерна тошнота,
проявляющаяся снижением приема пищи без снижения массы тела, 3-5 эпизодов
рвоты в течение суток, учащение стула до 4-
6 раз в день, запор с необходимостью
70
регулярного использования слабительных препаратов. Для третьей степени
токсичности проявляется в недостаточности потребления калорий и
необходимости парентерального или зондового питания, более 6
эпизодов рвоты в
сутки, учащение стула более 7 раз в сутки, запоры, требующие ручной эвакуации.
Для четвертой степени токсичности характерно развитие жизнеугрожающих
осложнений, требующих проведения неотложной терапии.
Степень токсичности определялась по максимальному ее проявлению в
случае повтора побочных реакций за период проведения одного курса/цикла
химиотерапевтического лечения. Также стоит отметить, что согласно руководству
к критериям NCI, степень токсичности до начала проведения каждой
химиотерапии не устанавливалась вне зависимости от исходного состояния
больных. Степень токсичности фиксировалась только при значимых изменениях
состояния пациентов и при ухудшении лабораторных показателей периферической
крови [163].
Всем больным контрольной и исследуемой групп п
роизводилась оценка
отдаленных результатов лечения: продолжительность жизни умерших пациентов с
момента включения в настоящее исследование, медиана общей выживаемости и
годичная, двух-, трех- и пятилетняя выживаемость рассчитывалась от момента
установки диагноза и начала системного лечения. В случае выявления
экстрапеченочного метастазирования пациентам до
полнительно производилась
оценка безрецидивной выживаемости.
2.7 Методы статистической обработки полученных данных
Для статистической обработки полученных данных настоящего
исследования мы использовали программу AnalystSoft Inc., StatPlus: mac –
программа статистического анализа, версия 8.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана