Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3881_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
артерии сферами, насыщенными иринотеканом при нерезектабельных
резистентных метастазах печени к системной химиотерапии с использованием
иринотекана. Авторам удалось достигнуть общую выживаемость 93% через
6 месяцев и 87% через 12 месяцев. Ученые пришли к выводу, что отсутствие
эффекта на предшествующую системную химиотерапию с иринотеканом не влияет
на безопасность и высокую эффективность ХЭПА. Хотя частота полного ответа на
химиоэмболизацию является наибольшей, а нежелательные явления наименьшими
у больных, ранее не получавших химиотерапию [99].
В 2020 г. Ж. Яньцяо (Yanqiao R.) с соавторами опубликовали данные
ретроспективного исследования 53 пациентов с резистентными метастазами КРР
к
СХТ. Общая выживаемость составила 15 месяцев. Авторы пришли к выводу, что
ХЭПА является эффективным методом лечения у пациентов данной когорты [162].
В России вопрос о лечении, не контролируемых системной терапией
метастазов колоректального рака в печень, изучали в ФГБУ «Российский научный
центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» группа
докторов во главе с А.А. Поликарповым, П.Г. Таразовым и Д.А. Грановым. Ученые
представили результаты лечения 64 пациентов с метастазами рака толстой кишки
в печени, не контролируемыми системной химиотерапией
. Медиана
безрецидивной выживаемости от начала РХТ составила 11,7 месяцев. Авторы
отметили высокую перспективность внутриартериальной химиотерапии у данной
группы больных [26].
Однако, роль и обоснование применения
рентгенэндоваскулярных методов лечения требует дальнейшего изучения.
32
1.7 Классификация осложнений химиоэмболизации
Все авторы отмечают развитие нежелательных явлений
, в том числе и
развитие постэмболизационного синдрома после проведения ХЭПА. Несмотря на
то, что химиоэмболизация печеночной артерии применяется достаточно давно, в
научной литературе существуют только единичные исследования, направленные
на изучения возможных осложнений. Возникновение нежелательных явлений
после выполнения внутриартериальной химиоэмболизации встречается у 0,4-10%
пациентов [36, 123, 185].
Группа испанских ученых во главе с
Marcacuzco Quinto
с января 2013 года по
декабрь 2016 года провели ретроспективное исследование, в которое было
включено 196 пациентов с метастатическим поражением печени.
Средний возраст
пациентов составил 66,5 лет. Пациентам выполнено 322 процедуры ХЭПА.
Целью
исследования
явилось определение безопасности данной процедуры путем
изучения
возможного развития осложнений, характера и степени выраженности. В
результате данного исследования, у 6 пациентов развился асцит, у 4 пациентов –
острый холецистит, у 3-ех пациентов – острый панкреатит, в единичных случаях
развились следующие осложнения: гематома печени, абсцесс печени, почечная
недостаточность. Постэмболизационный синдром появился у 7
1 (20%) пациента.
Однако, авторы отметили, что сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания
(р=0,025) являются фактором риска развития осложнений [106].
В 2020 году было опубликовано рандомизированное исследование группой
польских докторов во главе с Marcin Szemitko, где изучался вопрос осложнений
химиоэмболизации печеночный артерий после выполнения суперселективной
ХЭПА [169
]. По результатам исследования, медиана выживаемости составила
13 месяцев. Значимые осложнения зарегистрированы у 7,3%
больных.
Постэмболизационный синдром зафиксирован в 53,1% случаев. Ученые не
выявили корреляции
между артериальным уровнем введения эмболизала
33
и развитием осложнений. Однако, прослеживалась зависимость от уровня
введения эмболизата и степени выраженности постэмболизационного синдрома.
По данным мультицентрового рандомизированного исследования CIREL
частота осложнений после химиоэмболизации печеночной артерии с иринотеканом
при метастазах колоректального рака составила 26%. При этом развитие
осложнений во время процедуры отмечено у 4% больных, а у 10% нежелательные
явления развились в течение 30 дней. У 10% больных были зарегистрированы
тяжелые осложнения – обструкция толстой кишки с последующим развитием
сепсиса, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, развитие
абсцесса [176].
По литературным данным, все осложнения можно разделить на пять
групп в
зависимости от причины и характера их возникновения [47, 53, 105, 125, 132,
154, 155, 156, 167, 175]. Классификация осложнений представлена
на схеме
(приложение А).
ПЭС
развивается у 90-100%
пациентов и выражается в виде болевого
синдрома различной• интенсивности, тошноты, гипертермии различной степени.
Купируется консервативно. Некоторые авторы считают ПЭС естественным
течение послеоперационного периода и не относят в разряд осложнений.
Выраженный ПЭС
в среднем составляет 10% от общего числа пациентов с ПЭС
[91, 185].
По данным рандомизированного исследования 163 пациентов с
нерезектабельными
метастазами в печень, на риск возникновения ПЭС влияют
следующие факторы: размеры и количество метастазов, а также селективность
выполняемой процедуры. Таким образом, метастазы диаметром более 5 см,
воздействие более, чем на 1 метастатический узел за 1 процедуру и, выполнение не
суперселективной ХЭПА приводят к выраженному проявлению
постэмболизационного синдрома. Авторы отметили, что возникновение ПЭС не
связано с возрастом, полом, наличием асцита, морфологическим строением
опухоли и введенным лекарственным препаратом [92].
34
Осложнения ХЭПА чаще встречаются у пациентов, ранее получавших СХТ.
Это связано с токсическим воздействием химиопрепарата на паренхиму печени.
Несмотря на актуальность представленной• проблемы, анализ литературных
данных свидетельствует о дефиците информационной базы, в особенности
рандомизированных исследований, посвященных профилактике
и лечению
осложнений химиоэмболизации печеночной артерии.
В настоящее время не определены роль и эффективность внутрисосудистых
методов регионарного лечения пациентов с не контролируемыми СХТ метастазами
в печени КРР.
Отсутствуют данные о возможности возобновления СХТ после выполнения
ХЭПА и ХИПА у данной когорты больных.
Решение вышеперечисленных вопросов улучшит эффективность лечения
,
повысит показатели безрецидивной и общей выживаемости больных с метастазами
колоректального рака в печени, не контролируемыми СХТ.
35
Глава 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика пациентов
с метастазами колоректального рака в печени, не контролируемыми
системной химиотерапией
В исследование включены ретроспективные клинические данные из
496 историй болезни и амбулаторных карт пролеченных больных колоректальным
раком в
ФГБУ «РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова» Минздрава России и в ЧУЗ ЦКБ
«РЖД-Медицина» в период с 2012 г. по 2019 г. Для проведения работы отобрано и
рандомизировано в две группы 113 пациентов.
Основные критерии включения в исследование:
1. Возраст 18 лет.
2. Морфологически подтверждённый диагноз синхронных нерезектабельных
метастазов КРР в печени.
3. Левосторонняя локализация первичной опухоли толстой кишки.
4. Выполненное хирургическое удаление первичной опухоли.
5. Наличие изолированного метастатического поражения в печени.
6.
Больные, получавшие не менее двух линий химиотерапии с
зарегистрированной прогрессией.
Критерии исключения:
1. Метахронное (в течение 3-
х лет) или синхронное другое онкологическое
заболевание за исключением излеченной карциномы insitu.
2. Объем поражения печенипо данным компьютерной томографии более 60%.
3. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 5 раза.
4. Уровень билирубина более 50 мкмоль/л.
5. Сердечная недостаточность IIB-III стадии, III-IV ФК.
36
6. Наличие некоррегируемой коагулопатии.
7. Почечная недостаточность II-IV стадии.
8. Асцит 2-3 степени.
9. Общее состояние пациента ниже 60% по индексу Карновского и выше
2 баллов по шкале ECOG.
10. Поражение печени больше 7 баллов по шкале Чайлда–Пью (Child–Pugh).
11. Больше 18 баллов по шкале MELD (Model for End-Stage Liver Disease) и
OCUDA.
12. Поражение ЦНС.
13. Анемия тяжелой степени тяжести.
14. Беременность.
15. Активное аутоиммунное заболевание.
16. Наличие ВИЧ-инфекции, активных форм туберкулеза.
В исследуемую группу включены 64 больных с метастазами КРР в печени
,
не контролируемыми СХТ, получивших комплексное паллиативное лечение,
включающее проведение регионарного эндоваскулярного лечения
метастатического поражения печени.
В контрольную группу включены 49 больных
с метастазами КРР в печени,
не контролируемыми СХТ. Пациенты данной группы получали комплексное
паллиативное лечение, которое включало в себя проведение системной
химиотерапии со сменой линий по известным стандартным схемам согласно
клиническим рекомендациям.
С целью определения распространенности опухолевого процесса всем
пациентам, согласно клиническим рекомендациям, выполнялись следующие
методы инструментальной диагностики:
тотальная колоноскопия с биопсией.
При обнаружении полипов толстой
кишки, выполняли эндоскопическую полипэктомию на предоперационном
этапе. В тех случаях, когда тотальная колоноскопия не была выполнена в
предоперационном периоде, ее проводили в течение 3-6 мес
яц в
послеоперационном периоде;
37
ирригоскопия выполнялась в случае невозможности выполнения тотальной
колоноскопии при стенозирующих опухолях толстой кишки;
компьютерная томография органов брюшной полости с в/в контрастированием;
компьютерная томография органов грудной полости;
ЭКГ;
компьютерная томография малого таза с внутривенным контрастированием
или магнитно-резонансная томография малого таза выполнялись при
локализации опухоли в ректосигмоидном отделе и дистальнее;
дополнительно, в рамках предоперационного дообследования для оценки
функционального статуса и по показаниям, пациентам выполнялось ЭхоКГ,
оценивалась функция внешнего дыхания, проводилось холтеровское
мониторирование, ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечност
ей,
консультация терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога.
Первичная опухоль располагалась в левых анатомических отделах толстой
кишки. При анализе данных выявлено, что самой частой локализацией первичной
опухоли оказалась сигмовидная кишка –
выявлено у 21 (32,8%) пациента в
исследуемой группе и у 17 (34,7%) пациентов контрольной группы.
Всем пациентам на первом этапе комплексного лечения выполнялось
удаление первичной опухоли в срочном порядке: в 89(78,8%) случаях на фоне
развития кишечной непроходимости, в 24(21,2%) случаях в связи с развитием
кровотечения. Объем оперативного вмешательства зависел от локализации и
местной распространенности опухолевого процесса (таблица 2.1).
Как следует из таблицы 2.1, статистически значимой разницы между
группами больных по локализации первчиной опухоли и объему оперативного
вмешательства не было, p>0,05.
Диагноз колоректального рака подтвержден патоморфологическим
исследованием операционного материала. Первичная опухоль представлена
аденокарциномой различной степени злокачественности.
38
Таблица 2.1 – Распределение больных в зависимости от локализации первичной
опухоли и выполненного оперативного вмешательства
Локализация
первичной опухоли
Объем оперативного
вмешательства
Исследуемая
группа
Контрольная
группа
р
абс. % абс. %
Селезеночный
изгиб
Левосторонняя
гемиколэктомия
12 18,7 8 16,3 0,4
Нисходящая кишка
Левосторонняя
гемиколэктомия
7 10,9 7 14,3 0,4
Сигмовидная
кишка
Резекция сигмовидной
кишки
14 21,9 11 22,4
0,5
Операция Гартмана 5 7,8 5 10,2
Обструктивная
левосторонняя
гемиколэктомия
1 1,6 1 2,1
Левосторонняя
гемиколэктомия
1 1,6 – –
Ректосигмоидный
отдел
Передняя резекция
прямой кишки
8 12,5 5 10,2 0,5
Прямая кишка
Передняя резекция
прямой кишки
8 12,5 6 12,2
0,4
Низкая передняя
резекция прямой
кишки
4 6,3 – –
Операция Гартмана 3 4,6 4 8,2
Брюшно-
промежностная
экстирпация прямой
кишки
1 1,6 2 4,1
ВСЕГО 64 100 49 100 –
Согласно классификации ВОЗ (2019 г.) и практическими рекомендациями
Российского общества клинической онкологии (2021 г.) гистологическая градация
39
злокачественности аденокарциномы стала двухступенчатой, вместо ранее
используемой четырехступенчатой. В связи с чем мы указывали оба показателя
степени злокачественности –
степень гистологической дифференцировки и
показатель G (Grade). Умереннодифференциро
ванная аденокарцинома (G2) была
выявлена в 54 (84,4%) случаях у больных исследуемой группы и в 39 (79,6%
)
случаях у больных контрольной группы (рисунок 2.1, А).
Высокодифференцированная аденокарцинома (G1) диагностирована у 7 (10,9%)
больных исследуемой группы и у 5 (10,2%) больных контрольной группы,
низкодифференцированная аденокарцинома (G3) выявлена в 3 (4,7%) и 5 (10,2%)
случаях соответственно (рисунок 2.1, Б; таблица 2.2).
A Б
А – низкой степени злокачественности (G2); Б – высокой степени злокачественности (G3).
Рисунок 2.1 – Микропрепарат аденокарциномы толстой кишки
Таблица 2.2 – Распределение больных в зависимости от степени злокачественности
первичной опухоли
Степень злокачественности
аденокарциномы
Исследуемая группа Контрольная группа
р
количество
(абс.)
количество
(%)
количество
(абс.)
количество
(%)
Низкая степень злокачественности (G1) 7 10,9 5 10,2 0,8
Низкая степень злокачественности (G2) 54 84,4 39 79,6 0,4
Высокая степень злокачественности (G3)
3 4,7 5 10,2 0,9
Всего 64 100 49 100 –
40
Как следует из таблицы 2.2, статистически значимых отличий по степени
злокачественности аденокарциномы между группами получено не было, p>0,05.
Метастазы в печени у всех больных подтверждены морфологически и имеют
гистологическое строение, соответствующее первичной опухоли (рисунок 2.2).
Рисунок 2.2 – Микропрепарат метастаза в печень рака толстой кишки
Забор материла для гистологического исследования производился путем
чрезкожной чрезпеченочной пункционной биопсии (n=88), либо
интраоперационной щипковой биопсии (n=35).
Для стадирования колоректального рака использовались различные
редакции TNM-классификации. Для пациентов, которым диагностирована
первичная опухоль толстой кишки с 2010 по 2017 гг. использовалась седьмая
редакция TNM – классификации (2009 г.), для больных, которым диагностирована
первичная опухоль с 2018 г. по 2020 г. применялась восьмая редакция
классификации TNM (2017 г.), разработанная и принятая Американским
объединенным комитетом по исследованию рака AJCC (American Joint
Committee
on Cancer) и Международным союзом по борьбе с раком UICC (Union for
International Cancer Control)
. Для удобства статистического анализа и
достоверности результатов произведено рестадирование согласно восьмой
редакции TNM-классификации.
Помимо гистологического строения первичной опухоли толстой кишки и
метастазов печени, выполнялось молекулярно-генетическое исследование для
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана