Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3881_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
При анализе поражения регионарных лимфоузлов по критериям N согласно
TNM-классификации стадия N0 выявлена у 10 (20,4%), стадия N1 диагностирована
у 31 (63,3%) больных, а стадия N2 – у 8 (16,3%) больных.
При анализе распространенности опухолевого процесса согласно критериям
M, выявлено, что при первичном обращении у большинства больных (93,9%
) была
диагностирована стадия M1 (таблица 2.12). Стадия М0 диагностирована в 3(6,1%)
случаях и было произведено рестадирование по результатам
дообследования в
послеоперационном периоде до стадии М1.
Таблица 2.12 – Распределение больных контрольной группы по критериям М
M Количество (абс.) Количество (%)
0 3 6,1
1 46 93,9
Всего 49 100
При этом размеры метастатических узлов варьировали от 10 мм до 138 мм в
диаметре, медиана составляет 55,132,8 мм (таблица 2.13).
Таблица 2.13 – Распределение больных контрольной группы в зависимости
от размеров метастатических очагов в печени
Размеры
mts
Количество
пациентов
(абс.)
Количество
пациентов
(%)
Max размер
mts(d),
мм
Min размер
(d),
мм
Среднее
квадратичное
отклонение
До 50 мм 24 49,0 46 10 11,4
50-99 мм 19 38,8 98 48 12,4
>100 мм 6 12,2 138 110 9,2
Всего 49 100 – – –
При статистическом сравнении максимальных размеров метастатических
очагов в печени значимых различий не выявлено (p=0,139) (рисунок 2.6).
52
ИГ – исследуемая группа; КГ – контрольная группа.
Рисунок 2.6 – Диаграмма сравнения максимальных размеров
метастатических очагов печени в обеих группах
2.4 Сравнительная характеристика
исследуемой и контрольной групп больных
При статистическом анализе значимых различий между больными
контрольной и исследуемой групп по полу и возрасту не выявлено, p>0,05.
Группы больных сопоставимы по локализации первичной опухоли, стадиям
распространения онкологического процесса согласно TNM-
классификации и
степени метастатического поражения печени. Статистически значимых различий
не выявлено, p>0,05.
При включении пациентов в настоящее исследование производилась оценка
общего состояния по шкале ECOG
. Соматический статус больных не превышал
ECOG-1 (таблица 2.14). Статистических значимых различий не выявлено, p>0,05.
0
20
40
60
80
100
120
140
ИГ КГ
мм
53
Таблица 2.14 – Оценка соматического статуса больных по шкале ECOG
Показатель ECOG
Исследуемая группа Контрольная группа p
абс. % абс. %
0 49 76,6 36 73,5 0,7
1 15 23,4 13 26,5 0,7
При анализе сопутствующей патологии установлено, что у 56 (87,5%)
больных исследуемой группы выявлены хронические заболевания, а в контрольной
группе – у 39 (79,6%) больных. Самыми распространенными заболеваниями среди
пациентов являются заболевания органов пищеварения: хронический гастрит
диагностирован у 43 (67,2%) больных исследуемой и у 31 (63,7%) больного
контрольной группы. Вторым по распространенности явилось заболевание
сердечно-сосудистой системы –
гипертоническая болезнь, которая наблюдалась в
33 (51,6%) случаях среди больных исследуемой группы и в 27 (55,1%) случаях
среди пациентов
контрольной группы. Самыми редкими заболеваниями в
исследуемой группе явились нейросенсорная тугоухость (1,6%), коксартроз
тазобедренного сустава (1,6%), миома матки (4,7%) и астено-невротический
синдром (4,7%). Наиболее редкими заболеваниями у больных в контрольной
группе явились астено-
невротический синдром (2,0%), миома матки (4,1%) и
узловой зоб (6,1%) (таблица 2.15).
Таблица 2.15 – Распределение больных по сопутствующим заболеваниям
Сопутствующие
заболевания
Исследуемая группа Контрольная группа
р
количество
(абс.)
количество
(%)
количество
(абс.)
количество
(%)
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца 16 25,0 13 26,5
0,7
Гипертоническая болезнь 33 51,6 27 55,1
Варикозная болезнь нижних
конечностей
19 29,7 11 22,4
54
Продолжение таблицы 2.15
Сопутствующие
заболевания
Исследуемая группа Контрольная группа
р
количество
(абс.)
количество
(%)
количество
(абс.)
количество (%)
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
9 14,1 6 12,2
0,8
Хронический гастрит 43 67,2 31 63,7
Язвенная болезнь желудка 7 10,9 5 10,2
Язвенная болезнь 12-ти
перстной кишки
5 7,8 4 8,2
Заболевания эндокринной системы
Сахарный диабет 13 20,3 17 34,7
0,8
Узловой зоб 5 7,8 3 6,1
Ожирение 10 15,6 7 14,3
Заболевания дыхательной системы
Хронический бронхит 12 18,7 8 16,3
0,9
ХОБЛ 8 12,5 5 10,2
Другие заболевания
Миома матки 3 4,7 2 4,1
0,1
Доброкачественная
гиперплазия предстательной
железы (ДГПЖ)
5 – 4 8,2
Нейросенсорная тугоухость 1 1,6 0 –
Астено-невротический
синдром
3 4,7 1 2,0
Коксартроз тазобедренного
сустава
1 1,6 0 –
Как видно из рисунка 2.7, статистически значимых различий
по
сопутствующим заболеваниям между группами не выявлено, p>0,05.
55
ИГ – исследуемая группа; КГ – контрольная группа.
Рисунок 2.7 – Сравнение исследуемых групп по сопутствующим заболеваниям
2.5 Основные принципы диагностики и лечения больных
с метастатическим поражением печени колоректального рака
2.5.1 Методы диагностической визуализации метастазов печени
С целью определения степени метастатического поражения печени, оценки
ответа на проведенное лечение и для исключения прогрессирования в виде
диссеминации опухолевого процесса на всех этапах лечения использовались
методы лучевой диагностики.
Ультразвуковое исследование брюшной полости и, в частности печени,
проводили на аппарате General Electric Voluson E8 (GE Healthcare, США) при
помощи конвексного датчика C 1-5-D 2-
5 МГц в положении больного лежа на
спине и на левом боку.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
ИГ КГ
число пациентов
56
МСКТ органов брюшной полости выполняли на General Electric Bright Speed
Elite (GE Healthcare, США) и Aquilion ONE, Toshiba (Япония), толщина среза
составляла 1 мм с последующей реконструкцией.
Исследование выполнялось с
напряжением 120 Kv, ток – 215 mAs. Время сканирования печени – 10 секунд в
кранио-каудальном направлении. С целью контрастного усиления использовался
контрастный препарат «Омнипак-350» (AmershamHealth, Ирландия).
Диагностическая ангиография выполнялась при помощи аппарата General
Electric Innova 3 100 (GE Healthcare, США), Siemens Artis Zee Biplane (Германия) и
Toshiba Infinixr (Toshba, Япония).
Исследование проводили в цифровом режиме.
Для контрастного усиления изображений использовали водорастворимый
контрастный препарат – омнипак
. Ангиографию выполняли всем пациентам
исследуемой группы непосредственно перед процедурой регионарного лечения.
Основными задачами диагностической ангиографии являлось:
определение типа артериальной архитектоники печени (по N. Michels);
определение локализации и распространенности образований печени;
оценка васкуляризации метастатических очагов печени;
решение вопроса о технической возможности проведения регионарного
лечения;
определение оптимального варианта регионарного лечения метастазов печени
и подбор необходимого инструментария;
оценка эффективности ранее проведенного курса регионарного лечения.
2.5.2 Основные принципы проведения системной химиотерапии
у больных контрольной группы
После установления прогрессирования
метастатического поражения в
печени на фоне двух линий ХТ больным производилась смена линии ХТ
. Для
57
предотвращения развития локальных сосудистых осложнений в области инфузии
химиопрепарата, всем пациентам была имплантирована венозная порт-
система
(ИВПС) Celsite PSU (B. Braun, Германия).
Процедура установки ИВПС выполнялась в операционной под местной
анестезией. После обработки кожи дезинфицирующим раствором выполняли
чрезкожную пункцию магистрального сосуда (подключичная вена) с выбранной
для имплантации стороны. После чего в сосуд вводил
и проводник на необходимую
глубину, выполняли разрез кожи до 3 см с последующим формированием
«кармана» для порт-системы. После установки порт-
системы под кожу соединяли
ее с катетером и проверяли функциональное состояние системы. При адекватной
работе венозной порт-
системы на кожу накладывали косметические швы,
асептическую повязку. После имплантации выполнялся контрольная
рентгенография. Для введения цитостатика через силиконовую мембрану венозной
порт-системы использовалась игла Губера (Surecan).
Пациентам проводилась системная полихимиотерапия по режимам XELIRI,
FOLFIRI, FOLFOXIRI
и курсы монохимиотерапии иринотеканом и
капецитабином, таргетная терапия бевацизумабом по следующим схемам:
FOLFIRI – иринотекан 180 мг/м
2
в виде 90-минутной инфузии в 1 день, кальция
фолинат 400 мг/м
2
в/в в течение двух часов с последующим болюсным
введением фторурацила 400 мг/м
2
внутривенно струйно и 46-часой инфузией
фторурацила 2400 мг/м
2
. Каждый последующий курс проводили на 15-й день;
XELIRI – иринотекан 180-200 мг/м
2
инфузия длилась в течение 90 минут в
первый день на фоне приема капецитабина 1600-1800 мг/м
2
в течение 14 дней.
Каждый последущий курас начинали на 22-й день;
FOLFOXIRI – иринотекан 165 мг/м
2
в течение 90 минутной инфузии в первый
день, инфузия оксалиплатина 85 мг/м
2
в течение двух часов в первый день,
кальций фолинат вводили внутривенно в течение двух часов 200 мг/м
2
с
последующей 46-часовой инфузией фторурацила 3200 мг/м
2
. Каждый
последующий курс начинали на 15-й день;
58
Капецитабин – применяли внутрь в дозе 1600-2500 мг/м
2
/сутки в течение 14-ти
дней, каждый последующий курс начинали на 22-й день. При развитии
токсичности различной степени проявления доза снижалась до 1250-2000 мг/м
2
в сутки;
Иринотекан – назначали в дозе 250-300 мг/м
2
в первый день. Каждый очередной
курс начинали на 22-й день;
Бевацизумаб – назначали 7,5 мг/кг в виде 90-60-
30 минутной инфузии каждые
3 недели или 5мг/кг каждые две недели. Применялся в комбинации с системной
химиотерапией;
Количество курсов и режим системной химиотерапии и таргетной терапии
определяли, учитывая эффективность от ранее проведенного лечения, наличия и
степени выраженности нежелательных явлений и осложнений.
2.5.3 Основные принципы проведения регионарного лечения
у больных исследуемой группы
Рентгенэндоваскулярные процедуры проводили в условиях рентген-
операционной с использованием ангиографических комплексов Toshiba Infinixr
(Toshiba, Япония), Artis Zee (Siemens, Германия) или GE Innova.
Первым этапом всех интервенционных вмешательств являлось выполнение
диагностической ангиографии. Под местной анестезией 0,5% раствора новокаина
производили катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру. Для этого
использовали различные вариации висцеральных катетеров Cook (США), Terumo
(Япония), Cordis (США). Диаметр катетеров варьировал от 4 до 6F. В случае
возникновения техничной сложности катетеризации ветвей печеночной артерии,
использовали микрокатетеры диаметром 2,4F – Progreat (Terumo
, Япония).
В качестве проводников использовали G-образный J-tip, STORQ Soft (Cordis,
США) и прямой EMERALD BENTSON (Cordis, США). В качестве контрастного
59
препарата использовали Омнипак-300 (Amersham Helth
, Ирландия) до 300 мл за
одну процедуру. При наличии у больного нарушения функции почек, количество
контрастного препарата сокращали до 150 мл за одну процедуру.
Больным выполняли ангиографию верхней брыжеечной артерии, чревного
ствола, собственной печеночной артерии для определения типа артериальной
архитектоники печени и оценки технической возможности селективного введения
цитостатика. Для решения вопроса о метод
е регионарного лечения оценивали
степень васкуляризации метастатических очагов, их локализацию и
распространенность.
Больным с типичной артериальной анатомией печени и гиповаскулярными
метастатическими очагами выполняли химиоинфузию в печеночную артерию
Катетер устанавливали дистальнее гастродуоденальной артерии для равномерного
поступления и распределения химиопрепарата по ветвям собственной печеночной
артерии. Критерием адекватной установки катетера являлось отсутствие рефлюкса
во внепеченочные артерии. Химиопрепарат разбавляли в 100-
400 мл
физиологического раствора с учетом фармакодинамики. ХИПА проводили в
течение 18-36 часов с помощью инфузомата Terumo (Япония) в сочетании с 400
мг/м2 кальция фолината внутривенно в течение двух часов с последующим
болюсным введением фторурацила 400 мг/м2 внутривенно струйно.
Для
химиоинфузии использовались следующие препараты:
5-фторурацил – разовая доза составляла 4-6 г;
Митомицин С – разовая доза составляла 15-20 мг;
Оксалиплатин – разовая доза составляла 150-200 мг;
Иринотекан – разовая доза составляла 160-200 мг (рисунок 2.8).
При диагностировании гиперваскулярных очагов печени выполняли
химиоэмболизацию насыщаемыми микросферами или масляную
химиоэмболизацию печеночной артерии. Для выполнения МХЭПА селективно
устанавливали катетер в собственной печеночной артерии и вводили заранее
приготовленную суспензию из химиопрепарата и сверхжидкого липиодола
(Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab., Франция).
60
А
Б
А – целиакография, артериальная фаза, типичная артериальная анатомия;
Б – паренхиматозная фаза. Множественные билобарные образования смешанной
васкуляризации с опухолевыми сосудами (стрелки). Катетер установлен в собственной
печеночной артерии в положении для ХИПА.
Рисунок 2.8 – Ангиограммы П., 64 л. с билобарными метастазами рака
сигмовидной кишки в печени
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана