Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Устранение приобретенных дефектов наружного носа
.pdf
Для увеличения площади лобного лоскута применяется
баллонная дермотензия. Этот прием позволяет создать запас
покровных тканей для замещения не только наружного дефекта,
но и внутренней выстилки. Недостатки методики: существенное
снижение качества пациента на время заготовки материала,
невозможность сформировать полнослойный лоскут, снижение
эластичности лоскута из-за перифокального воспаления.
Технические решения, направленные на выполнение реконструкции в один этап, предполагают формирование лобного лоскута в виде островковой кожной площадки на деэпидермизированной ножке. Площадку проводят в зону дефекта через тоннель
в области глабеллы. Как правило, образуется выпячивание над
ножкой лоскута. Еще одна модификация – формирование ультратонкого (включающего только кожный слой) лобного лоскута на
кожной ветви надблоковой артерии (Dong Yu et al., 2010 г.) – позволяет
не выполнять истончение на втором этапе. Относительная сложность состоит в выкраивании пластического материала.
Реконструкция дефектов большого размера возможна с использованием двух лобных лоскутов одновременно. Лобный лоскут часто составляет основу многослойного пластического материала с включением других кожных лоскутов или графтов
и хрящевых графтов.
6.5.10. Слизистые и слизисто-хрящевые лоскуты
Лоскуты из слизистой оболочки используются для формирования внутренней выстилки носа. Этот эпителиальный покров
тонок и хорошо кровоснабжается. Площадь внутренней выстилки позволяет устранить практически любой дефект слизистой
оболочки в пределах выступающей части носа гомологичным
материалом. Донорское место укрывают расщепленными кожными графтами.
Слизистый лоскут из перегородки носа формируется на основании в области колумеллы (рис. 55).
Наличие осевого кровотока – ветви подвижной части носовой перегородки из верхней губной артерии – создает условия
81
для выкраивания четырехугольного фрагмента слизистой
оболочки большой площади.
Лоскут свободно укрывает
внутреннюю выстилку половины наружного носа. Может
быть сформирован как слизисто-надхрящничный (мукопе рихондриальный). После ротации этого лоскута у некоторых пациентов возможно
сужение просвета носового
Рис. 55. Слизистый лоскут из перего-
родки носа
отверстия, что может быть
устранено отсроченной коррекцией.
Мостовидный лоскут из слизистой оболочки боковой стенки
носа выкраивается непосредственно над дефектом, имеет два
основания – переднее и верхнее и перемещается книзу методом
сдвижения. Площадь этого лоскута достаточна для устранения
дефекта внутренней выстилки крыла носа размером до 1 см
в вертикальном и до 1,5 см в горизонтальном направлении. Донорская рана может быть укрыта кожным графтом или слизисто-надхрящничным лоскутом из контралатеральной поверхности перегородки носа.
Слизисто-хрящевой лоскут из перегородки носа описан de
Quervain в 1902 г. Техника основана на мобилизации участка
хряща перегородки носа с контралатеральной внутренней вы-
Рис. 56. Схема формирования и перемещения слизисто-хрящевого лоскута
из перегородки носа
82
стилкой. Ипсилатеральный участок слизистой оболочки удаляют. Лоскут в виде «дверной створки» перемещают в область дефекта. Так одновременно формируются каркас и внутренняя выстилка. Техника используется для восстановления крыла носа.
Изъян наружной кожи замещают лоскутом из тканей лица или
аутодермотрансплантатом. Разработаны модификации с сохранением ипсилатеральной слизистой оболочки для устранения
перфорации в перегородке носа (рис. 56).
6.5.11. Височно-заушный лоскут (washio ap)
Имеет осевое кровоснабжение за счет анастомозов между ветвями поверхностной височной и позадиушной артерий. Для устранения дефекта используется кожная площадка из области сосцевидного отростка. Этот покров не имеет волос, подобен коже носа
по цвету и толщине. Перенос донорского материала в область дефекта производится путем интерполяции. Результирующий рубец
в донорской зоне малозаметен. Возможности реконструкции носа
этим способом разработаны M. Orticochea (1971 г.), �. F. Maillard
and D. Montandon (1982 г.), А. М. Кожевниковым (2011 г.).
6.5.12. Реверсивный аурикулярный лоскут
Методика разработана Bakhach et al. (1999 г.). Представляет
собой островковую кожную или кожно-хрящевую площадку из
области основания завитка ушной раковины на мышечной ножке с включением ветвей поверхностной височной артерии. Перемещается в область дефекта через тоннель. Способ довольно
трудоемок в техническом отношении, сопровождается значительной травмой мягких тканей лица. При этом представленные
авторами результаты имеют хороший косметический эффект.
6.6. Свободные реваскуляризируемые лоскуты
Этот пластический материал позволяет получить площадь
кожи, достаточную для восстановления всего наружного носа,
в том числе и внутренней выстилки. В качестве донорских зон
83
обычно используют переднюю поверхность предплечья. Кожа
этой анатомической зоны довольно тонкая и пластичная, сосудистая ножка достаточно длинная. Это позволяет укрывать
тотальные дефекты носа. Реже используют другие донорские
зоны: тыл стопы, лопаточная, передняя грудная стенка и др. При
этом моделирование естественного вида носа вызывает существенные затруднения, а кожа дистантных субъединиц значительно отличается от донорской. Реконструкция носа свободными лоскутами часто требует нескольких корригирующих вмешательств. Поэтому свободные лоскуты рекомендуют использовать в ситуациях, когда отсутствует возможность реконструкции локальными или региональными тканями. Более часто этот
пластический материал применяется для создания внутренней
выстилки: можно пренебречь внешними характеристиками
кожи. При наличии сочетанных дефектов носа и соседних субъединиц свободные лоскуты могут быть применены для формирования «платформы» для неоноса в условиях дефицита локорегионарных донорских тканей.
Предварительное моделирование свободного лоскута в донорской зоне позволяет сформировать носовые отверстия естественного размера, для этого оборачивают частично отсепарованную
кожу предплечья вокруг пластиковых трубок. В заготовку могут
быть помещены элементы каркасных структур: костные и хрящевые графты, искусственный материал. Таким образом, первые
этапы преследуют цель моделирования неоноса «в первом приближении» на основе свободного лоскута in situ. После переноса
на лицо выполняются корригирующие операции, как правило,
с целью придания естественного вида эстетически значимым
субъединицам и уменьшения общего объема неоноса. Все авторы
упоминают об использовании локальных тканей для коррекции.
Кроме лоскута с передней поверхности предплечья применяют также передний зубчатый лоскут, лоскут из тыла стопы,
дельтопекторальный лоскут, лоскут из завитка ушной раковины. Последний вариант имеет ограниченный объем – до 3×3 см,
что предполагает использование материала для дефектов только
нижней трети носа.
84
6.7. Формирование многослойного
пластического материала
Реконструкция наружного носа может требовать восстановления двух или трех слоев ткани. Если не используется естественный многослойный материал (композитный графт или лоскут), то возможны следующие принципиальные варианты. Последовательное замещение отдельных слоев ткани в области дефекта предполагает использование отдельного донорского материала для каждого типа утраченной ткани: внутренней выстилки, каркасной структуры, наружной кожи. Основу неосубъединицы должен составлять хорошо кровоснабжаемый лоскут, его
дополняют хрящевым, реже – костным графтом или искусственным имплантом, а также вторым лоскутом или кожным графтом. Предварительное формирование многослойного пластического материала в донорской зоне заключается в создании модели неоноса в области будущего базового компонента – обычного
или свободного лоскута. В таком случае может моделироваться
не только послойная структура, но и приближенная к естественной форма. Оба приема при проведении операции могут сочетаться у одного пациента.
6.7.1. Дупликатура кожного лоскута
Эта техника преследует целью формирование внутренней
выстилки и наружного кожного покрова из одного лоскута,
обычно применяется для реконструкции субъединиц нижней
трети носа. Дистальная часть лоскута подворачивается внутрь
и образуется материал с двусторонним эпителиальным покровом, одновременно формируется свободный край субъединицы.
Между кожными слоями может быть помещен хрящевой графт.
Отсутствие каркасной структуры чревато развитием контрактуры рубца и деформацией неоноса. Возможности способа лимитированы длиной пластического материала. Кроме того, существует риск ишемического некроза концевого отдела кожи: не
рекомендуется подворачивать участок длиной более 1 см. Как
85
правило, используется длинный мелолабиальный лоскут, реже –
лобный. Существенное преимущество дупликатуры лоскута –
относительная простота и меньшая операционная травма. Недостатки – неестественная избыточная толщина сформированной
субъединицы. Рекомендуется удалять жировой слой с дистальной части лоскута, но при этом важно сохранить достаточный
кровоток в коже. Не следует располагать линию швов наружной
и внутренней ран в одной проекции, так как это приводит к образованию втянутого рубца.
6.7.2. Послойное формирование стенки носа
Каждый тканевой слой может быть восстановлен по отдельности разнотипным пластическим материалом. Донорские ткани перемещают в область дефекта последовательно. Такая реконструкция, как правило, состоит из двух или трех этапов.
Наиболее ответственным является восстановление внутренней выстилки, так как заживление раны со стороны полости
носа вторичным натяжением приводит к трудно корригируемой
деформации. Рекомендуется выполнять замещение дефекта слизистой оболочки на первом этапе. При частичном или полном
некрозе пластического материала остается возможность повторной попытки восстановить выстилку на втором этапе. В качестве донорского материала чаще используют лоскуты из сохранившейся слизистой оболочки носа, реже – лоскуты из кожи
лица, кожные графты, свободные лоскуты.
Реконструкция скелета наружного носа выполняется при помощи хрящевых графтов. При наличии объемного дефекта приходится моделировать несколько фрагментов хряща. Части неоскелета должны быть надежно фиксированы друг к другу
и к тканям по краю грушевидного отверстия. Соседство хрящевых графтов с кожными графтами характеризуется высоким риском некроза последних.
Завершающий этап реконструкции – восстановление наружного кожного покрова. Этот пластический материал может быть
размещен в непосредственном контакте как с дермотрансплантатом, так и с хрящевым графтом.
86
Примером реконструкции носа по описанной схеме является
способ F. J. Menick. Восстановление выполняется в две или три
стадии с интервалами в 3 недели. При первой операции формируют внутреннюю выстилку, хрящевой каркас и перемещают
полнослойный лобный лоскут в область носа. Кожу лоскута
подшивают к дистальному и боковым краям дефекта. Через три
недели лоскут отделяют от раневого ложа за исключением концевого отдела. Удаляют мышечно-фасциальный и жировой слой
с его внутренней поверхности. Истонченный лоскут возвращают в область изъяна, моделируя естественный рельеф наружного носа. Автор считает принципиально возможным выполнять
трансплантацию каркасных элементов как при первом, так и при
втором вмешательстве. Третья операция состоит в пересечении
ножки и окончательном сшивании кожи лоскута и дефекта.
Реконструкция в две стадии предусматривает пересечение
ножки с минимальным истончением лоскута при втором вмешательстве. Сравнительный анализ этих техник показал лучшие
косметические результаты при трехэтапной реконструкции по
сравнению с двухэтапной.
6.7.3. Предварительное формирование многослойного
пластического материала
Многослойный пластический материал может быть сформирован заранее в донорской зоне и затем перенесен в область дефекта носа. В этом случае основой также является кровоснабжаемый лоскут – лобный или мелолабиальный. Двусторонняя эпителиальная выстилка может быть создана за счет дупликатуры
лоскута или путем подшивания аутодермотрансплантата к раневой поверхности лоскута. Каркасную структуру формируют хрящевым графтом. Фрагмент хряща может быть размещен между
подкожным и мышечным слоем основного лоскута. В этом случае исключено его соседство с кожным трансплантатом, но значительно увеличивается толщина материала. Помещение хрящевого графта между кожным графтом и лоскутом после приживления требует дополнительной ревизии, технически более
87
сложно и не решает проблему толщины материала. Существует
четырехэтапный способ формирования лобно-височного лоскута (E. Schmid, W. I. Widmajer, 1961 г.), когда хрящевой графт помещают в подкожный слой височной области. После приживления выкраивают островковую кожную площадку с подлежащим
хрящом на ножке из надбровной кожи и мышцы и переносят
в область дефекта. На третьем и четвертом этапе моделируют
форму субъединицы носа и пересекают ножку.
Мы пользуемся следующей техникой включения хрящевого
фрагмента. При заготовке лоскута разрезаем кожу донорской
зоны только с одной стороны. Отсепаровываем полнослойный
лоскут и выполняем резекцию жирового слоя на месте ложа для
хрящевого графта (рис. 57, а). Образуется тоннель между дермой
и мышечным слоем лоскута, в который и помещаем хрящ. Одновременно выполняем трансплантацию кожного графта на внутреннюю поверхность лоскута (рис. 57, б). В результате пластический материал имеет более естественную толщину, хрящевой
и кожный графты не соседствуют друг с другом, наиболее ответственные манипуляции проводятся на неизмененных тканях.
Формирование многослойного пластического материала в донорской зоне позволяет в случае неудачи выполнять отдельные
этапы повторно. Например, в случае некроза кожного аутографта можно выполнить некрэктомию и повторную транспланта-
Рис. 57. Формирование многослойного пластического материала: а – создание
тоннеля в лобном лоскуте; б – трансплантация хрящевого графта
88
цию. Включение хрящевого графта может быть выполнено после приживления аутодермотрансплантата: в этом случае соседство двух графтов не создает риска некроза. Предварительное
формирование многослойного материала приводит к увеличению
этапов вмешательства: 1) трансплантация хрящевого и кожного
графтов, 2) транспозиция пластического материала в область дефекта, 3) ревизия лоскута с удалением субдермальных слоев,
4) пересечение ножки лоскута. Следует учитывать, что первый
этап может быть выполнен в два приема, а третий этап исключен. Техника предварительного формирования многослойного
пластического материала может быть востребована при реконструкции дефектов спинки и кончика носа в условиях проведенной ранее лучевой терапии, когда сложно использовать местные
ткани для создания внутренней выстилки носа.
6.8. Экзопротезирование
Искусственные материалы являются принципиальной альтернативой собственным тканям пациента при реконструкции
наружного носа. Современные технологии позволяют формировать назальные экзопротезы естественного цвета, формы и консистенции. Внешний вид неоноса абсолютно предсказуем, создается при непосредственном участии пациента и с учетом его
пожеланий. Этим способом может быть устранен дефект любого
размера и глубины, в том числе с вовлечением соседних субъединиц лица. Экзопротез фиксируется к замкам, которые имплантируют в костные структуры на границах дефекта. Установка замков является единственной инвазивной процедурой
для пациента. Прочное крепление обеспечивает беспрепятственное пользование очками, не исключает гигиенические мероприятия, занятия спортом и другие нагрузки. Место стыка
протеза и собственной кожи микшируется и незаметно для
окружающих. Существенные недостатки: дороговизна и субъективное ощущение «отсутствия носа» у пациента.
Глава 7
УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ
ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Устранение дефекта любой из субъединиц наружного носа
преследует целью восстановить утраченную площадь эпителиальных покровов, придать естественный вид, создать оптимальные условия для заживления раны. Немаловажно также минимизировать травму в донорской зоне. Частные задачи формулируются в зависимости от функциональной и эстетической значимости структур, особенностей формирования рубца, других
факторов. Рациональный алгоритм реконструкции отдельных
субъединиц наружного носа определяется всей совокупностью
факторов общего и локального статуса.
7.1. Корень носа
В срединной части корня носа кожа существенно толще,
а подкожный жировой слой выражен в большей степени, чем
у медиального канта глазной щели.
Задачи реконструкции: сохранить контур внутреннего канта
глазной щели, исключить деформацию в виде заслонки.
Оптимальный донорский материал: цвет и толщина покрова
в срединной части носа соответствует коже глабеллы. Для
устранения дефектов в латеральной части корня носа лучше использовать тонкую мобильную кожу периорбитальной области.
Рубцы в этих донорских зонах обычно малозаметны.
Изъяны срединной локализации до 1,0-1,5 см обычно могут
быть устранены простым сведением краев. Оптимальная ориентация рубца – горизонтальная. Более крупные дефекты устраняют
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]