Устранение приобретенных дефектов наружного носа

мента. Мы используем технику V-Y лоскута из спинки носа с формированием узкого основания в пределах 0,5-0,6 см по срединной линии. Кровоснабжение кожной площадки осущест­вляется за счет концевых ветвей артерий перегородки носа. Бо­лее узкое основание позволяет смещать лоскут на большее рас­стояние в дистальном направлении.

Преимущества кожи носа как пластического материала объ­ясняется ее хорошим кровоснабжением и гомологичностью. Су­щественные недостатки – ограниченность материала и пробле­ма «косметичного» размещения рубца при дизайне. Эти лоску­ты находят применение в устранении небольших дефектов кожи и редко сочетаются с трансплантацией хрящевых графтов.

Самый простой вариант локального лоскута для реконструк­ции дефекта носа – лоскут Rintala (рис. 44).

зона охватывает всю кожу спинки и корня носа. При перемеще­нии лоскута в область нижней трети носа используется ротация в сочетании со скольжением. Донорское место укрывается за счет сведения краев эластичной кожи верхней трети носа. Ре­зультирующий рубец в целом соответствует границам субъеди­ниц. Форма разреза в области глабеллы варьирует у разных ав­торов: классическая треугольная, полуовальная, выпрямленная (R. A. Rieger, 1967 г., S. N. Snow, 1997 г., B. M. Rigg, 1973 г., R. J. Rohrich, 1999 г.). Необходимо учитывать границы крово­снабжения ветвей ангулярной артерии, которые располагаются в пределах полосы шириной 5-7 мм на стыке спинки и ската носа. Неверный дизайн приводит к некрозу кожи. Лоскут из спинки носа следует с осторожностью использовать в сочетании с трансплантацией хрящевого графта: дополнительная компрес­сия усугубляет ишемию. При заживлении может образовываться заметный рубец на границе разнотипной кожи лоскута и ниж­ней трети носа, в таком случае возможна коррекция методом дермабразии. Способ используется для дефектов в области кон­чика носа и надкончиковой зоны размером до 2 см на расстоя-

6.5.7. Мелолабиальный (назолабиальный) лоскут

Это собирательное название нескольких модификаций транс­позиционных лоскутов, объединенных локализацией донорской зоны в медиальной части щеки по ходу носогубной складки. Ак­тивное использование этого донорского материала обусловлено его подобием коже нижней трети носа, хорошим резервом пло­щади кожных покровов, возможностью маскировать рубец в но­сощечной и носогубной борозде. Склонность кожи носощечной складки к контракции помогает воссоздать свободный край но­сового отверстия . Лоскут имеет рандомизированное кровоснаб­жение из ветвей угловой артерии. Ось соответствует ходу носо­губной складки. Дистальный конец может достигать уровня угла рта. Ширина лоскута определяется растяжимостью кожи щеки. Устранение донорского дефекта производится путем сме­щения покрова щеки медиально, при необходимости прибегают к дополнительной мобилизации. Важно вначале сопоставить края донорской раны: это облегчает манипуляции с лоскутом в области дефекта. Резерв площади позволяет свободно замещать

Дизайн сдвижного лоскута для устранения дефекта ската носа может варьировать. Типичный и часто используемый вари­ант представлен на рис. 49. Методика дает хороший результат при изъянах до 2,5 см, особенно у пожилых пациентов. При пе­ремещении важно не закрывать лоскутом носощечное соедине­ние. Не рекомендуется использовать этот способ при дефектах спинки носа.

6.5.9. Лобный лоскут

Активное использование лобной кожи для реконструкции носа обусловлено сходством по цвету, текстуре и толщине, на­личием осевого сосуда, достаточным резервом для формиро­вания почти всего покрова носа, возможностью маскировать рубец в донорской зоне. Кровоснабжение осуществляется над­блоковой артерией, имеющей хорошо развитые анастомозы с одно­именным контралатеральным сосудом и ипсилатеральной над­глазничной артерией, что позволяет варьировать форму и пло­щадь лоскута. Ангиоархитектоника лобной области представлена на рис. 52, дизайн парамедианного лобного лоскута - на рис. 53.

черепа. В ином случае волосяной покров головы переносится на дистальную треть носа. Ширина лоскута увеличивается от 1 см в основании до 4-5 см в дистальном отделе. Осевой сосуд рас­положен на границе мышечного и фасциального слоя. Классиче­ский вариант лобного лоскута включает несколько слоев: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, лобную мышцу (рис. 54). В этом случае риск ишемии минимален.

Через 3-4 недели образуется рубец с самостоятельным кро- вотоком в дистальной части изъяна, завершается заживление донорской раны. В этот срок выполняют отсечение ножки ло­скута, причем разрез проводят с учетом размера и формы де­фекта носа. Остаток ножки иссекают или возвращают на место. Перед тем, как подшить верхнюю часть лоскута к дефекту носа, выполняется удаление мышечно-фасциального и подкожного жирового слоя с раневой поверхности лоскута. Через 3-4 недели после второго этапа возможно проведение корригирующих вме­шательств. Разработано большое число рекомендаций для улуч­шения заживления раны и косметических результатов опера­ции. Описана также техника реконструкции лобным лоскутом в один этап. Относительные недостатки способа: больший трав­матизм по сравнению с другими локальными и региональными лоскутами, необходимость двух и более этапов (при этом окон­чательные результаты лучше при 3-этапной реконструкции), су­щественное снижение качества жизни пациента между первым и последним этапами. Кроме того, не всегда удается получить достаточную длину лобного лоскута для реконструкции дис­тальной части носа. С этой целью были разработаны модифика­ции для «удлинения» пластического материала. Предлагалось ориентировать ось лоскута в косом, поперечном, дугообразном направлении. Лоскут из кожи надбровной и височной области (фронтотемпоральный, Meyer, 2000 г.) позволяет устранять де­фекты той же площади, что и классический лобный лоскут. От­носительные недостатки – отсутствие осевого кровотока, асим­метрия лба после образования рубца.