Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Устранение приобретенных дефектов наружного носа
.pdf
флажковым или ромбовидным лоскутом из глабеллы, возможно
также использование лоскута типа Rintala (пп. 6.5.2, 6.5.4, 6.5.6).
Дефекты латеральной части корня носа до 0,8 см заживают
вторичным натяжением с приемлемым косметическим результатом. Изъян более 1,0 см обычно требует пластического замещения, так как простое сведение краев приводит к деформации
внутреннего угла глаза. Если край дефекта ограничен тонкой
кожей внутреннего канта глазной щели, то транспозиция кожи
из глабеллы может привести к значительному выпячиванию
рубца и формированию деформации в виде заслонки. В этом
случае следует использовать пластический материал из покровов периорбитальной области выше или ниже изъяна: флажковый или нотный лоскуты (пп. 6.5.2, 6.5.3). Рубец лучше размещать в косом направлении. Возможно также закрытие раны
с помощью расщепленного кожного графта.
7.2. Спинка носа
Кожный покров спинки носа имеет равномерную толщину
и выраженность подкожного жирового слоя. Каркасные структуры представлены на всей площади субъединицы. Покровные
ткани мобильны, кожа эластична. Боковые границы спинки носа
образованы плавным изменением рельефа при переходе на скаты носа. Выраженность нижнего и верхнего контура весьма вариативна и зависит от этнических и индивидуальных особенностей. Кожа спинки носа близка по цвету и толщине субъединицам корня и ската носа.
Задачи реконструкции: избежать цефалической ротации кончика носа, дисторсии крыла носа, расположить рубцовые линии
на границах субъединиц, кроме границы между кончиком и спинкой носа.
7.2.1. Несквозной дефект спинки носа
Дефект до 1,5 см обычно легко поддается простому ушиванию. Линию рубца лучше размещать в вертикальном направлении. Тем не менее в любом случае следует планировать вариант
91
Рис. 58. Диастаз краев раны при попы тке прямого ушивания дефекта спинки
носа
Рис. 59. Замещение дефекта кожи
спинки носа V-Y лоскутом
пластического замещения и использовать его, если сведение
краев раны приводит к избыточному натяжению или дислока-
ции важных анатомических
ориентиров (кончик и крыло
носа). Насильственное сведение краев может приводить
к ишемии и диастазу раны,
а в последующем – к формированию более объемного дефекта (рис. 58). Вторичная
коррекция контуров носа трудоемка и редко завершается
успехом. С целью пластического замещения дефектов кожи
спинки носа чаще всего прибегают к использованию двудольного, флажкового, ромбовидного лоскутов (пп. 6.5.1, 6.5.2,
6.5.4). Использование V-Y лос-
Рис. 60. Замещение дефекта кожи
спинки носа лоскутом Rieger
кута (пп. 6.5.5), способа Rintala
(пп. 6.5.6), мелолабиального
92
лоскута со срединным основанием (пп. 6.5.7.1) оправданно, если
не приводит к образованию поперечного рубца в надкончиковой зоне (рис. 59, 60).
Последний способ позволяет одномоментно устранить изъян кончика и спинки носа, т. е. достичь лучшего косметического результата за счет избыточной резекции. Некоторые авторы
допускают выполнение редукционной ринопластики с учетом
индивидуальных пропорций носа, если возможность выполнить адекватное замещение дефекта местными тканями отсутствует.
7.2.2. Сквозной дефект спинки носа
Сквозной дефект в пределах спинки носа характеризуется
замкнутым видом: опорные структуры по краям сохранены.
Если имеются рубцовые изменения окружающих тканей, то возможно смещение кончика и крыльев носа в сторону изъяна (рис. 61).
Нарушение пассажа воздуха по носовой полости обычно не возникает. Важно оценить состояние переднего отдела носовой перегородки, которая определяет профиль на ружного носа.
Задачи реконструкции: восстановить естественное положение субъединиц нижней трети носа, добиться правильного
профиля носа.
Если сохранены передние
отделы носовой перегородки,
то профиль спинки носа обычно не требует дополнительной
коррекции. При утрате бокового хряща может появиться
необходимость придания естественной ширины субъединице. Это может быть достигнуто использованием хрящевого
Рис. 61. Сквозной дефект спинки носа
с деформацией структур нижней трети
93
графта, костного графта или
искусственного импланта. Следует помнить о риске деформации хрящевого фрагмента
в отдаленные сроки после реконструкции.
Сквозной дефект без деформации соседних структур и с небольшой площадью утраченного хряща может быть устранен только кожным лоскутом
и расщепленным аутодермотрансплантатом (рис. 62). Замещение каркасных структур
не требуется, так как окружа-
Рис. 62. Замещение поврежденной слизистой оболочки в области спинки
и ската носа расщепленным аутодер-
мотрансплантом
ющие края хрящевого и костного дефекта надежно удерживают остов носа и препятствуют деформации. В этом
случае вмешательство проводится по принципам, изложенным
в пп. 6.4.2 и 7.2.1. Лоскут и графт должны плотно прилегать друг
к другу. Для этого накладывают швы по всему периметру графта или тампонируют преддверие носа. Если имеется дислокация
кончика и крыльев носа, то реконструкция должна включать
восстановление всех слоев ткани. Для восстановления внутренней выстилки используют лоскуты из слизистой оболочки носа.
При формировании каркасной структуры из хрящевых графтов
необходимо добиться правильного положения субъединиц нижней трети и надежно фиксировать графт к крыльным хрящам
и надкостнице носовых костей. Следует помнить, что некроз
внутренней выстилки может привести к инфицированию и утрате хрящевого фрагмента. Для устранения дефекта наружной
кожи лучше использовать хорошо кровоснабжаемый полнослойный лобный лоскут и выполнять реконструкцию в три этапа.
В качестве альтернативы может быть применен вариант предварительного формирования многослойного пластического материала (пп. 6.7.3).
94
7.3. Скат носа (боковая стенка)
Боковой скат носа, как и спинка, покрыт относительно тонкой кожей с равномерным подкожным слоем. Опорные хрящевые и костные структуры присутствуют на всей площади ската.
Покровные ткани мобильны, кожа эластична. Спереди переход
в спинку носа имеет вид выпуклого изгиба, сзади – переход
в область щеки вогнутой формы. Рельеф границы между скатом
и крылом носа образован надкрыльной впадиной. Эта проекция
соответствует внутреннему клапану носа, поэтому дислокация
структур в области каудальной границы боковой стенки может
быть чревата нарушением носового дыхания. Вогнутые структуры позволяют удачно микшировать рубцы. Сопоставление
кожи щеки и ската носа, которые имеют разную толщину, часто
приводит к образованию рубца в виде заслонки.
Задачи реконструкции: избежать дислокации крыла носа,
расположить рубцовые линии по возможности в естественных
углублениях рельефа, предотвратить излишнее выпячивание
кожной площадки лоскута.
7.3.1. Несквозной дефект ската носа
Дефекты до 1,0-1,5 см обычно могут быть закрыты простым
сведением краев. Нередко индивидуальная растяжимость кожи
позволяет ушивать напрямую и более крупные раны. Риск ишемии краев раны из-за избыточного растяжения в целом ниже,
чем при изъянах спинки носа. Поверхностные раны до 0,7-0,8 см
без вовлечения передней выпуклой границы боковой стенки заживают вторичным натяжением с приемлемым косметическим
результатом.
Для закрытия изъянов тех же характеристик, но большего
размера можно использовать расщепленные кожные графты.
Дефекты с вовлечением всей толщины подкожного жирового
слоя и тем более мышечно-фасциальных структур требуют
устранения при помощи кожных лоскутов. Может быть использован донорский материал из прилежащих участков в виде
флажкового, ромбовидного, нотного, двудольного, V-Y лоскутов
95
(пп. 6.5.1–6.5.5). При этом рекомендуется формировать лоскуты
с боковым основанием. Следует
учитывать, что резервные возможности пластического материала из субъединиц средней трети
носа довольно ограничены. Замещение дефектов более 2,5 см
выполняют тканями ще ки (рис. 63):
V-Y лоскут, сдвижной, мелолабиальный, пазл-лос кут (пп. 6.5.5, 6.5.7.1,
6.5.8). Если ко жа дефекта и донорской субъединицы имеет раз-
Рис. 63. Дефект кожи левого ската
но са устранен сдвижным лоску-
том из щеки
ную толщину, то возрастает риск
избыточного вы пячивания кожной площадки лоскута. Свести
это проявление к минимуму позволяет удаление жировой ткани в дистальной части лоскута
и дизайн в виде ломаной линии вместо изогнутой кривой.
7.3.2. Сквозной дефект ската носа
Рис. 64. Замещение сквозного дефекта ската носа лоскутом из
щеки без восстановления каркаса
и внутренней выстилки
96
Если каркасные структуры
присутствуют по всему периметру изъяна, то их реконструкция
не является обязательной. Допустимо выполнить пластическое
замещение лоскутом с хорошим
кровоснабжением и достаточной
толщины, дефект со стороны преддверия носа может быть укрыт
расщепленным кожным графтом
или заживать вторичным натяжением (рис. 64). Оптимальный вариант – мелолабиальный лоскут
Рис. 65. Замещение сквозного дефекта ската носа органотипическим пластическим материалом: А – дефект; Б – лобный лоскут; В – хрящевой графт
в тоннеле между мышечным и кожным слоем; Г – дефект слизистой оболочки
устранен а помощью аутодермотрансплантата
(пп. 6.5.7.1, 6.5.7.2). Трансплантация хрящевого графта должна
быть выполнена для создания каркаса в области границы боковой стенки и крыла носа, чтобы предотвратить рубцовую контрактуру с последующей дислокацией крыла. В этом случае необходимо восстановить дефект внутренней выстилки мукозальным лоскутом (пп. 6.5.10, рис. 65). Альтернативный вариант –
использование слизисто-надхрящничного лоскута из носовой
перегородки в комбинации с мелолабиальным лоскутом.
7.4. Кончик носа
Кончик носа является наиболее дистальной субъединицей
и непосредственно примыкает к колумелле и отверстиям носа.
Некоторые авторы дополнительно выделяют подкончиковую
часть (infra tip), которая расположена в менее заметной зоне
и покрыта более тонкой кожей. Хрящевой остов присутствует
на всей площади кончика носа.
97
Задачи реконструкции: сохранить форму и размер носовых
отверстий, избежать дислокации крыла носа, расположить рубцовые линии на границах субъединиц – кроме границы между
кончиком и спинкой носа.
7.4.1. Несквозной дефект кончика носа
Дефект размером до 1,0 см обычно удается устранить простым ушиванием раны, линию рубца рекомендуется ориентировать вертикально. Однако, если изъян расположен в боковой части кончика носа, простое сведение краев раны более 0,7- 0,8 см
приводит к асимметрии крыльев носа и носовых отверстий.
В этом случае следует выполнить пластическое замещение.
Для устранения дефектов кончиковой зоны используют лоскуты из спинки носа: V-Y лоскут, лоскут типа Rintala, Rieger,
фронтоназальный, назодорсальный (пп. 6.5.5, 6.5.6). Предел возможностей этих способов – дефекты до 1,5-2,0 см на расстоянии
не менее 1,0 см от свободного края носового отверстия. Следует
учитывать, что у пожилых лиц небольшая цефалическая ротация кончика носа не ухудшает косметических результатов. Бо лее
объемные, а также расположенные вблизи носовых отверстий
изъяны устраняют ин терполяционными лоскутами с гомологичной кожей: лобным или мелолабиальным (пп. 6.5.7.2, 6.5.7.3, 6.5.9).
Трансплантация полнослойных кожных графтов является более простой и менее травматичной техникой, выполняется
в один этап и в целом характеризуется сопоставимыми косметическими результатами при реконструкции кончика носа. Однако
эта методика не рекомендуется при дефектах с обнажением хрящевых структур, у пациентов с нарушением микроциркуляции
и курильщиков. Трансплантация расщепленных кожных графтов часто приводит к образованию западающего рубца, риску
контрактуры и нарушению пигментации. Этот способ допустим
при планировании отсроченной реконструкции интерполяционными лоскутами. Дефект большого крыльного хряща требует
восстановления, если утрата привела к полному его разъедине-
98
нию (рис. 66), используют типовые методики трансплантации
хрящевых графтов (пп. 6.4.3).
Заживление вторичным натяжением небольших (до 0,7 см)
поверхностных дефектов подкончиковой зоны в ряде случаев позволяет достичь приемлемого косметического результата. Неблагоприятный эффект
обычно выражается в виде выворота кончика носа. Использование расщепленного кожного графта реже приводит
к искажению естественного
рельефа. Вид собственно рубца
Рис. 66. Трансплантация хрящевого
графта в область парциального
дефекта крыльного хряща
в значительной степени определяется параметрами кожи в области изъяна: чем она более
тонкая и менее сальная, тем лучше результат. Дефекты до 1,0 см
могут быть устранены двумя встречными V-Y лоскутами с вертикальными осями. Более крупные изъяны требуют замещения
интерполяционными лоскутами: мелолабиальным или лобным
(пп. 6.5.7.2, 6.5.9).
7.4.2. Сквозной дефект кончика носа
Основные альтернативы: трансплантация композитного графта из аурикулы (пп. 6.4.4) или послойная реконструкция двух- или
трехэтапным лобным лоскутом, хрящевыми графтами и мукозальными лоскутами (пп. 6.7.2). Этапы выполнения реконструкции представлены на рис. 67-71. Первый вариант проще и бы-
стрее в исполнении, но косметические результаты менее предсказуемы. Но в этом случае хирург в большей степени влияет на
конечный эффект. Наличие несимметричного повреждения требует решения вопроса о выполнении реконструкции всей нижней трети носа, а не только дефекта. Такой подход – стратегиче-
99
Рис. 67. Сквозной незамкнутый
дефект кончика носа
(укус собаки)
Рис. 68. Реконструкция с помощью перемещения парамедианного лобного лоскута и мукозального лоскута, транс-
плантации аллохрящевого графта
Рис. 69. Моделирование неокончика носа: А – удаление жирового
слоя (истончение) в дистальной
части лобного лоскута; Б – алло-
хрящевой трансплантат
100
Рис. 70. Вид носа перед иссечением
ножки лобного лоскута
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]