Устранение приобретенных дефектов наружного носа

чена. Косметический эффект хуже, чем при использовании пол­нослойного графта или лоскутов. Это связано с выраженным ис­тончением рубца, контрактурой, изменением пигментации. Ве­роятность успешного приживления при этом выше, чем у полно­слойных графтов. Применяется для устранения небольших по­верхностных дефектов, дефектов преддверия носа (в том числе после формирования слизистых лоскутов), дефектов внутренней порции колумеллы, а также в составе многослойного пластиче­ского материала. Еще одна группа показаний к применению это­го метода связана с хирургией опухолей, которые характеризу­ются высоким риском рецидива. Замещение дефекта расщеплен­ным графтом позволяет быстро заживить рану и начать адъ­ювантное лечение без полноценной реконструкции, а также упро­щает выявление рецидива в рубце.

Свободные фрагменты хряща используют для восстановле­ния каркасных структур носа. Материал получают из различ­ных донорских зон. Для замещения каркасных структур в на­стоящее время чаще всего используется аурикулярный и ребер­ный аутохрящ, значительно реже – хрящ перегородки носа. Одна из проблем применения аутохряща – риск недостатка ма­териала и увеличение длительности операции. Аллогенный (трупный) хрящ лишен этих недостатков. Неуверенность хирур­гов в использовании материала от трупных доноров может объ­ясняться отсутствием данных о влиянии аллохряща на заживле­ние раны. Данные о стабильности формы и объема аллографта в тканях неоноса также разноречивы.

Хрящ ушной раковины является идеальным по толщине, но не всегда можно удачно подобрать форму изгиба. Графт получа­ют из разреза по задней поверхности аурикулы, рекомендуется предварительно вводить анестетик с обеих сторон, чтобы облег­чить выделение. Участок хряща в пределах ушной раковины подбирают индивидуально, рекомендуется оставлять интактны­ми корень завитка, противозавиток и противокозелок. Как пра-

вило, удается беспрепятственно сформировать хрящевой фраг­мент длиной 3- 4 см и шириной 1-1,5 см. Осложнения со сторо- ны донорской зоны (гематомы, нагноение, деформация аурику­лы) встречаются редко. В любом случае необходим тщательный гемостаз и ушивание донорской раны. Несколько меньший по размеру графт прямой формы может быть получен из хряща но­совой перегородки. В этом случае важно сохранить интактной переднюю часть хряща шириной 1 см. В послеоперационном пе­риоде выполняется передняя тампонада. Изогнутые графты ис­пользуют для кончика и крыла носа, прямые – для срединных структур средней трети. Еще одна доступная донорская зона – реберный хрящ. Этот материал позволяет моделировать любую необходимую форму и толщину. Рекомендуется использовать V ребро у женщин из субмаммарного доступа или XII ребро не­зависимо от пола пациента. Иногда возможна локальная боль в донорской зоне в отдаленные сроки после операции. Возможно использование реберного хряща как от самого пациента, так и от трупного донора. Аллотрансплантат позволяет свободно моделировать требуемую форму и размеры фрагмента, созда­вать несколько фрагментов без опасения лишней травмы. Наши исследования не выявили как негативного влияния аллографта на заживление раны, так и данных о резорбции хряща в неоносе. Это сокращает время операции и не приводит к повреждению донорской зоны.

избыток длины трансплантата по отношению к размеру дефекта наружной кожи, это позволяет помещать и фиксировать конце­вые отделы хряща в тканевых карманах по краям раны. Важно подобрать правильный изгиб хрящевого фрагмента при модели­ровании выпуклых субъединиц: крыла и кончика носа. При формировании нижней трети носа в полном объеме необходимо сразу создать симметричный каркас естественной формы. Кор­ригирующие вмешательства, особенно после завершения рубцо­вого процесса, сложны и менее эффективны, чем изначальное моделирование естественного вида носа. Трансплантат должен плотно прилегать к кровоснабжаемым краям раны – внутренней выстилке и наружной коже. Это достигается наложением швов и передней тампонадой носа. При сшивании хрящевого фраг­мента с другими тканями следует пользоваться колющей иглой, так как режущая может привести к перелому. Возможные ос­ложнения со стороны хрящевого графта: инфицирование и не­кроз, деформация в отдаленные сроки, протрузия.

Кожа лица хорошо кровоснабжается и представляет собой «благодатный» материал для формирования лоскутов как с ран­домизированным, так и осевым кровотоком. Самостоятельный кровоток позволяет значительно сократить риск ишемических

Впервые описан как двойной транспозиционный лоскут из двух полуовальных долей примерно одинакового размера (J. F. S. Esser, 1918 г.), включает слои тканей до надкостницы или надхрящни­цы. Этот способ позволяет устранить дефект большей площади, чем простой полуовальный, флажковый, ромбовидный или тре­угольный лоскут той же локализации. Дизайн был неоднократ­но модифицирован (А. Zimany, 1953 г., A. Zitelli, 1989 г.). Наибо­лее существенное изменение состоит в том, что первая (ближняя к дефекту) часть шире, чем вторая. Для закрытия дефекта ис­пользуется первая доля, вторая устраняет рану на месте первой. Таким образом, используется резерв растяжения кожи в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

В дизайне этого лоскута важны следующие параметры: ра­диус дефекта, расстояние от точки ротации до середины дефек­та, расстояние от точки ротации до дистальной точки дефекта, угол между осью дефекта и осью второй доли. Геометрическая схема, разработанная авторами, представлена на рис. 37. Осно­вание лоскута может располагаться произвольно, но лучше ла­терально. Важно, чтобы края донорской раны обладали доста­точной эластичностью. Треугольные фрагменты кожи в основа­нии дефекта и в дистальной части второй доли подлежат иссече­нию. Наилучший эффект достигается при устранении дефектов до 1,5-2 см в срединной или боковой части кончика носа без распространения на крыло. В этом случае достигается сходство параметров донорской и утраченной кожи. Максимальный угол ротации составляет 100° – около 45-50° для каждой из долей.

Один из существенных недостатков – частая деформация крыла носа в виде выворота или смещения кверху. Некоторые авторы высказывают скепсис в отношении этого способа, так как есть более приемлемые альтернативы. Избыточная по срав­нению с дефектом площадь лоскута приводит к деформации в виде заслонки или выпячиванию рубца; недостаточная пло­щадь – к втянутому рубцу и дислокации крыла носа. Рекоменду-

кого рода. Одной из модификаций этого способа можно счи­тать трехдольный лоскут (J. �. Albertini, J. P. Hansen, 2010 г.). В дизайн включена еще одна доля полуовальной формы. Это увеличивает угол ротации до 135-150° и перераспределяет векторы натяжения так, что уменьшается риск деформации крыла носа.

фигур в области дефекта и кожной площадки, более высокий риск ишемии в области углов. Оптимальный косметический эф­фект достигается при полном соответствии кожи донорской и реципиентной зон по всем характеристикам. Обычно исполь­зуется для реконструкции дефектов верхней и средней трети носа, в нижней трети носа высок риск выворота крыла.

Один из способов устранения дефекта кожи, в названии ко­торого отражена графическая схема. Участок кожи чаще всего имеет форму равнобедренного треугольника. Кожная площадка отсечена от ложа по всему периметру, поэтому лоскут называют островковым. Основу лоскута составляет мягкотканная ножка из подкожно-жирового слоя, возможно с включением мышечно­фасциального слоя. Кровоснабжение осуществляется перфори­рующими ветвями из подлежащих артерий, поэтому ширина ножки должна соответствовать ширине кожной площадки. Пе­ремещение производится методом скольжения по прямому век­тору. Лоскут формируют в непосредственной близости от де­фекта. Площадь обычно немного меньше, чем донорская рана: это помогает избежать излиш­него выпячивания. Следует со­блюдать отношение длины к ши­рине кожной площадки не менее, чем 3:1. Донорская рана укры­вается путем простого сведе­ния краев, при этом никогда не образуются конусы избыточ­ной кожи – «уши». Резервы воз­можностей этого лоскута опре­деляются длиной и эластич­ностью ножки, т. е. толщиной подкожного слоя и его эла­стичностью. В частности, кожа дистальной трети носа не под-