Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Устранение приобретенных дефектов наружного носа
.pdf
Рис. 71. Окончательный вид неоноса
ская резекция неповрежденных косметически важных структур –
аппелирует к «хирургической смелости» и может быть камнем
преткновения в выборе оптимальной тактики. Детальное описание техники и последовательности способа приведено в работах
F. J. Menick.
Использование экзопротезов также может быть рассмотрено
как вариант устранения сквозного дефекта в пределах кончика
носа и соседних субъединиц.
7.5. Крыло носа
Субъединица крыла носа имеет выпуклую форму и более
или менее четко очерченные границы: носощечную борозду,
свободный край носового отверстия, надкрыльное западение.
Каждая из этих структур определяет эстетическое восприятие
средней зоны лица. Крыло носа является парной структурой, поэтому результат реконструкции в немалой степени зависит от
симметрии нижней трети носа. Крыльный хрящ не является
жестко фиксированной структурой и отсутствует на большей
площади субъединицы. Это создает предпосылки для ретракции рубца и последующего выворота или сморщивания (рис. 72).
Крыло участвует в формировании и функционировании наруж-
101
ного и внутреннего клапанов
носа, поэтому реконструкция
должна обеспечивать проходимость носовых ходов.
В отношении крыла носа
важно соблюдение принципа
субъединиц: если утрачена половина и более площади, то
оптимальные результаты дает
реконструкция всего крыла. Оптимальный пластический материал для наружного покрова кожа медиальной части щеки
Рис. 72. Дислокация крыла носа (укорочение и смещение кверху) после замещения дефекта мелолабиальным
лоскутом
и лба.
Задачи реконструкции: обеспечить симметрию средней зо ны
лица, предотвратить ретракцию
крыла носа, обеспечить проведение воздуха через носовую
полость.
7.5.1. Несквозной дефект крыла носа
Рана крыла носа вблизи носощечной борозды размером до
0,5- 0,7 см удовлетворительно заживает вторичным натяжением.
Изъян кожи в выпуклой части может быть устранен трансплантацией полнослойного кожного графта (пп. 6.4.1). В остальных
случаях используют локальный или региональные лоскуты.
Стандартные способы, применяемые при дефектах кожи крыла
носа, – двудольный лоскут, транспозиция мелолабиального лоскута, сдвижной пазл-лоскут из щеки (пп. 6.5.1, 6.5.7, 6.5.8). Анализ ограничений для типовых методик дает основания для различения изъянов на расстоянии более 0,5 см от свободного края,
изъянов вблизи свободного края с вовлечением носощечной борозды и с сохранением носощечной борозды. Если дефект находится на расстоянии от свободного края, то риск дислокации
крыла невелик. В этом случае можно использовать любой из
102
Рис. 73. Замещение несквозного дефекта проксимальной части крыла
носа пазл-лоскутом
Рис. 74. Неанатомическая трансплантация хрящевого графта при замеще-
нии несквозного дефекта крыла носа
упомянутых способов. Близость раны к свободному краю увеличивает вероятность рубцовой контрактуры. Это исключает из
арсенала двудольный лоскут, который приводит к перераспределению векторов тяги в субъединице.
При устранении дефектов с вовлечением носощечной борозды следует восстановить ее естественный вид. Использование
транспозиционного мелолабиального лоскута обычно приводит к асимметрии средней
зоны лица и требует коррекции
вторым этапом. Модификации
пазл-лоскута и островковых
лоскутов позволяют решить задачу одномоментно (рис. 73).
Устранение несквозного дефекта более половины крыла
носа рекомендуют выполнять
с неанатомической трансплантацией хряща (рис. 74) для пред отвращения ретракции рубца и искажения естественного
ви да субъединицы (пп. 6.4.3).
Рис. 75. Замещение несквозного дефекта дистальной части крыла носа интерполяционным мелолабиальным ло скутом с неанатомической трансплан-
тацией хрящевого графта
103
Если изъян расположен на расстоянии от носощечной борозды, то методом выбора является интерполяционный лобный или
мелолабиальный лоскут (рис. 75). Возможно также выполнение
одномоментной процедуры (двудольный лоскут, лоскуты из
спинки носа, V-Y лоскут), но в этом случае возрастает риск дислокации крыла носа.
7.5.2. Сквозной дефект крыла носа
Типовые методики для сквозного дефекта крыла носа: трансплантация композитного графта из аурикулы (пп. 6.4.4), реконструкция дупликатурой кожного лоскута с включением хрящевого графта (пп. 6.7.1), послойная реконструкция кожным лоскутом, мукозальным лоскутом и хрящевым графтом (пп. 6.7.2).
Пределы возможностей композитного графта из аурикулы –
дефекты с наименьшим расстоянием между краями раны
до 1,0 см или краевые дефекты с расстоянием от края раны
до линии утраченного свободного края не более 0,5 см (рис. 76).
Если принято решение об использовании пластического материала на основе лоскутов, лучше выполнить реконструкцию
всей субъединицы крыла носа
даже при парциальном изъяне.
Наиболее часто применяют мелолабиальный лоскут, переворотный лоскут, модифицированный пазл-лоскут (пп. 6.7.1).
Эти способы (рис. 77-80) позволяют моделировать форму
свободного края носового отверстия, что гораздо сложнее
реализовать при трансплантации аурикулярного графта.
Край ноздри создают за счет
Рис. 76. Замещение сквозного дефекта
крыла носа композитным графтом из
аурикулы, парциальный некроз графта
104
перегибания кожного лоскута.
Эта манипуляция усугубляет ишемию дистальной кожи
Рис. 77. Замещение сквозного дефекта крыла носа дупликатурой мелолабиаль-
ного лоскута
Рис. 78. Замещение сквозного дефекта крыла носа дупликатурой пазллоскута и хрящевым графтом: А – ло-
скут; Б – хрящевой графт
Рис. 79. Формирование дупликатуры
лоскута для восстановления вну-
тренней выстилки
и должна выполняться с осторожностью. У лиц с нарушениями
микроциркуляции и курильщиков допустимо подворачивать полоску шириной до 0,5 см, у остальных пациентов – до 1,0 см.
Внутренняя поверхность неокрыла проксимальнее свободного
105
Рис. 80. Окончательный вид носа
края восстанавливается мукозальными лоскутами. Для предотвращения стеноза носового отверстия можно применять интраназальные сплинты или наружные валики.
7.6. Мягкотканный треугольник
Субъединица покрыта тонкой кожей, хрящевой слой между
наружным и внутренним эпителиальным слоем отсутствует. Мяг-
котканный треугольник имеет
большое эстетическое значение: даже небольшие дефекты
и деформации в этой зоне очень
заметны и нарушают восприятие лица (рис. 17, 81). Соседние
субъединицы практически невозможно использовать в качестве донорских зон.
Задача реконструкции: добиться симметрии средней зоны лица.
Изъян тканей мягкотканно-
Рис. 81. Дефект мягкотканного
треугольника
106
го треугольника величиной до
1,0 см может быть устранен
Рис. 82. Замещение несквозного дефекта мягкотканного треугольника интер-
поляционным мелолабиальным лоскутом и хрящевым графтом
полнослойным кожным графтом. Если утрачены оба слоя, то
трансплантат можно сложить в виде дупликатуры, но в этом
случае возрастает риск ишемии и ретракции рубца. Дополнительная неанатомическая трансплантация хрящевого графта
уменьшает деформацию, но еще более усугубляет вероятность
некроза. Композитный графт из аурикулы может быть использован при дефектах с расстоянием от раны до свободного края не
более 0,5 см. Если размер изъяна превышает возможности использования графтов, то выполняют реконструкцию интерполяционным мелолабиального лоскутом (рис. 82) с включением
хрящевого графта (пп. 6.5.7.2, 6.7.1). В этом случае толщина донорской кожи значительно превышает реципиентную, поэтому
на втором этапе вмешательства обязательно удаляют подкожный жировой слой с внутренней поверхности лоскута. Еще один
вариант – трехэтапная реконструкция всей нижней трети носа пластическим материалом на основе лобного лоскута по
F. J. Menick (пп. 6.7.2).
7.7. Колумелла
Колумелла является наиболее специфической по строению
субъединицей наружного носа. Здесь присутствует хрящевой
остов и имеется проксимальная вогнутая и дистальная выпук-
107
лая части. Кожа тонкая и несальная. Колумелла является одной
из структур, обеспечивающих стабильное положение кончика
носа. Соседние субъединицы имеют крайне ограниченный донорский резерв.
Задачи реконструкции: избежать девиации и каудальной ротации кончика носа, обеспечить проведение воздуха через носовую полость.
Дефекты проксимальной части колумеллы в пределах кожного слоя могут быть заживлены вторичным натяжением или
устранены с помощью расщепленных кожных графтов (пп. 6.4.1).
Дефекты дистальной части требуют более сложной реконструкции. Хорошее кровоснабжение кожи и надхрящницы колумеллы создают благоприятные условия для трансплантации композитного аурикулярного графта (пп. 6.4.4). Еще один вариант –
интерполяционный мелолабиальный лоскут (пп. 6.5.7.2). Если
имеется утрата каркасных структур, то выполняется дополнительная трансплантация хрящевого графта (пп. 6.7.2).
7.8. Дефекты более одной субъединицы носа
Если дефекты расположены по разные стороны от границы
средней и нижней трети носа, то оправданна тактика реконструкции каждой из утраченных субъединиц по отдельности
разными способами. Исключение составляет случай изъяна
спинки и кончика носа, при котором выполняется замещение
срединных структур лоскутом типа Rintala (пп. 6.5.6), мелолабиальным лоскутом со срединным основанием (пп. 6.5.7.1) или
лобным лоскутом (пп. 6.5.9). При этих техниках удается избежать образования поперечного рубца в надкончиковой зоне.
7.8.1. Дефекты нижней трети носа
Возможны два принципиальных подхода: 1) реконструкция
каждой субъединицы по отдельности, 2) реконструкция всей
нижней трети носа пластическим материалом на основе лобного
лоскута по F. J. Menick (пп. 6.5.9, 6.7.2). При первом варианте
108
одно или оба крыла носа восстанавливают мелолабиальными
лоскутами (пп. 6.5.7) или пазл-лоскутами (пп. 6.5.8) с одномоментной неанатомической трансплантацией хрящевого графта,
а кончик – лоскутом из спинки носа (пп. 6.5.6). Необходимо добиться симметрии средней зоны лица и правильно оценить требуемую площадь пластического материала, так как резервные
возможности донорских зон ограничены. Трехэтапная реконструкция по F. J. Menick в целом более травматична и длительна, но позволяет устранить дефект всех субъединиц нижней
трети носа с использованием одного кожного лоскута.
7.8.2. Дефекты средней трети носа
Дефект кожи спинки и ската носа при интактных субъединицах нижней трети может быть полностью устранен парамедианным лобным лоскутом (пп. 6.5.9). Если ставится задача избежать поперечного рубца в надкончиковой зоне, то следует дополнительно формировать покров кончика носа из лобной кожи.
Реконструкция каркасных структур обычно требуется при западении спинки носа, внутренняя выстилка может быть восстановлена как мукозальными лоскутами (пп. 6.5.10, 6.7.2), так
и расщепленными кожными графтами (пп. 6.5.2, 6.7.2, 6.7.3).
7.8.3. Вертикальный геминазальный дефект
Реконструкция носа при утрате ипсилатеральных субъединиц средней и нижней трети тканями пациента весьма трудоемка. Стоит задача смоделировать половину носа, идентичную интактной. Достаточный по площади пластический материал может быть сформирован из лобной кожи с включением хрящевых
графтов и мукозальных лоскутов (пп. 6.7.2). Всегда в качестве
альтернативы должен быть рассмотрен вопрос о тотальной реконструкции носа (пп. 7.8.4).
Еще один возможный подход при интактном кончике носа –
реконструкция крыла и ската модифицированным пазл-лоскутом (пп. 6.5.8) с одномоментной неанатомической трансплантацией хрящевого графта.
109
7.8.4. Тотальный или субтотальный дефект
наружного носа
Современные альтернативы тотальной реконструкции наружного носа: 1) изготовление экзопротеза с креплением на замках, 2) формирование носа пластическим материалом на основе
лобного лоскута по F. J. Menick, 3) формирование наружного
носа на основе свободного лоскута с включением хрящевых или
костных графтов. Такие операции в настоящее время планируются строго индивидуально, общепринятые алгоритмы их проведения пока не выработаны.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]