Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Устранение приобретенных дефектов наружного носа
.pdf
3.1.3. Термическая травма
Термические травмы представляют еще одну группу факторов, приводящих к образованию дефектов носа (рис. 20). Ожоги
и отморожения в настоящее время встречаются относительно
редко, но тоже имеют ряд особенностей в сравнении с механическими повреждениями. Параметры дефекта могут быть
оценены только после очищения раны от нежизнеспособных тканей. При ожогах
часто поражаются покровы
потенциальных донорских зон
лица, снижается заживляющая
способность тканей, что ограничивает выбор пластического материала. Известны также
случаи электрической травмы средней зоны лица с образованием дефекта носа.
Рис. 20. Дефект наружного носа после
термической травмы
3.1.4. Воспалительные заболевания и другие причины
Утрата частей наружного носа может быть обусловлена
острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, которые проявляются образованием специфических гранулем.
В Средневековье в Европе были довольно распространены сифилис, туберкулез и лепра. Клинический случай устранения дефекта носа при врожденном сифилисе Von Klein в 1826 г. был
опубликован и иллюстрирован, это изображение часто используется в исторических обзорах (рис. 21). В настоящее время распространенность подобных изъянов невелика. Однако публикуемый материал клиник Африки и Азии содержит описание случаев лепры, лейшманиоза, фрамбезии, которые приводят к утрате частей наружного носа. Укусы насекомых и паукообразных
также могут приводить к токсическому некрозу участков покровных тканей лица. В некоторых исследованиях упоминаются
31
Рис. 21. Дефект носа при третичном сифилисе
случаи острых гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе номы, ставших причиной изъяна наружного носа.
Еще одна из причин образования дефектов наружного носа –
системные заболевания группы коллагенозов. В тематической
литературе описаны наблюдения склеродермии, волчанки, гранулематоза Вегенера, приводивших к утрате субъединиц носа
и необходимости реконструкции.
Специфические изменения наружного носа могут наблюдаться при длительном употреблении кокаина – так называемый
«кокаиновый нос». Они характеризуются атрофией внутренней
выстилки и деформацией хрящевых структур из-за химического
раздражения. При развитии остеомиелита могут вовлекаться
кожные покровы.
Таким образом, к утрате частей наружного носа могут приводить разные этиологические факторы. Наиболее частые из
них – удаление злокачественных опухолей и травматические повреждения. В разных географических регионах частота дефектов,
32
обусловленных конкретной причиной, варьирует. Так, в Европе,
Северной Америке и Австралии более распространены злокачественные опухоли кожи, в Азии, Африке и Южной Америке –
тропические инфекции. В популяциях с высокой долей лиц молодого возраста чаще встречаются травматические повреждения. В то же время дефекты наружного носа разного происхождения имеют ряд клинических особенностей, которые следует
учитывать при планировании реконструкции.
3.2. Характеристика дефектов разной этиологии
Хирургическое удаление опухоли всегда является плановым
вмешательством. При полноценном обследовании клинические
параметры изъяна известны до его возникновения. Это позволяет оценить возможности реконструкции тем или иным способом. Пациент чаще всего психологически подготовлен к предстоящей операции и ознакомлен с ограничениями перикуративного периода. Он информирован, что изменения внешности связаны с необходимостью избавиться от опасного заболевания.
При необходимости есть возможность провести подготовку
в виде местной и общей противовоспалительной терапии. Пострезекционный дефект всегда имеет вид резаной раны – наиболее благоприятной для заживления. Большинство пациентов
со злокачественными опухолями пожилого возраста. Это снижает риск образования гипертрофических рубцов. Кожа с инволютивными изменениями более растяжима, есть возможность
микшировать рубцы в естественных складках. С другой стороны, у этих пациентов чаще встречаются факторы, которые повышают риск локальных послеоперационных осложнений. Общие
заболевания могут ограничивать выбор анестезиологического
пособия. Ультрафиолетовое излучение, которое вызывает развитие новообразования, воздействует и на потенциальные донорские зоны. При лечении пациентов с карциномами обязательно
следует принимать во внимание особенности течения заболевания. Рак кожи нередко рецидивирует, поэтому вопрос о реконструкции пострезекционного дефекта решается с учетом
33
прогноза: должен быть запланирован резервный способ по
принципу «от простого к сложному». Определение полноценного удаления опухоли путем гистологического исследования краев отсечения может потребовать несколько дней, что приводит
к отсрочке пластического замещения.
Большинство пациентов с механическим травматическим
повреждением наружного носа находятся в возрастной группе
20- 40 лет. Они предъявляют высокие требования к внешности.
Травма всегда является «незапланированным» событием. Это
создает значительную стрессовую ситуацию, снижает комплаентность пациента. Некоторые пострадавшие мотивированы на
устранение дефекта «здесь и сейчас», игнорируя пределы возможностей реконструктивной хирургии. Другие, наоборот, склонны придавать приоритетное значение юридическим вопросам,
нарушая медицинские предписания. Раны, полученные при
травме, всегда являются инфицированными, предполагают проведение противостолбнячных и антирабических мероприятий.
Такие факторы, как сочетанное и комбинированное повреждение, рана с признаками воспаления, алкогольное или наркотическое опьянение, повреждение потенциальных донорских зон, сомнительная жизнеспособность краев раны, отсутствие специалиста с навыками реконструкции наружного носа и другие, не
позволяют устранить посттравматический дефект при первичной хирургической обработке.
Дефекты в результате термической и огнестрельной травмы
часто сопровождаются выраженным повреждением соседних
тканей, в том числе донорских зон. Часто трудно определить
границы необратимого изменения тканей. У многих пациентов
имеется нарушение витальных функций организма.
Хронические инфекции и неспецифические гранулемы сочетают в себе особенности пострезекционных и посттравматических дефектов. С одной стороны, реконструкция носит плановый характер и позволяет провести подготовку пациента, с другой, более или менее выраженные изменения окружающих тканей создают затруднения при выборе донорского материала
и заживлении раны.
Глава 4
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ
4.1. Принципы классификации
Сложная анатомическая структура и обилие методик пластического замещения предполагают систематизацию изъянов
наружного носа на основе наиболее важных параметров. Существует несколько однотипных классификаций дефектов наружного носа. Их прикладное значение состоит в определении плана реконструкции и выборе оптимального пластического материала. В литературе дальнего зарубежья классификационные
группы обычно не выделяют, но при составлении тактических
алгоритмов обязательно обосновывается значение наиболее важ
ных параметров изъяна. Опорные тезисы для градации характеристик дефекта:
1) сложность пластического замещения нарастает в ряду
простое ушивание – использование местных лоскутов – использование региональных лоскутов – использование многослойного
пластического материала;
2) формирование опорных структур необходимо в случае их
утраты, а также при наличии дефекта кожи в проекции носового
клапана;
3) для восстановления наружной кожи чаще всего используют лоскуты из соседних субъединиц лица. Систематическими
категориями первого порядка в классификациях дефектов наружного носа являются размер дефекта, его локализация, число
утраченных слоев ткани.
35
4.2. Типология дефектов носа
4.2.1. Локализация дефекта
Эта характеристика изъяна наружного носа не менее важна,
чем величина. Более того, клиническое значение линейных размеров находится в зависимости от локализации дефекта. Положение дефекта определяется с учетом эстетических субъединиц
(см. рис. 10). Они отличаются по основным параметрам, которые
существенно влияют на тактику их реконструкции. Имеют значение цвет и текстура наружной кожи, наличие костных и хрящевых структур, близость естественных отверстий. Кроме того,
критический размер дефекта, который не может быть устранен
простым сведением краев и требует пластического замещения,
может быть больше или меньше в зависимости от локализации.
В некоторых работах указывается на особенности надкончиковой и подкончиковой части наружного носа, которые рассматривают как отдельные локализации – supratip и infratip. Мы считаем целесообразным дополнительно дифференцировать изъяны
в пределах крыла носа на базальные (непосредственно прилежащие к носощечной борозде) и дистальные (расположенные на
расстоянии более 0,5 см от носощечной борозды). Задачи реконструкции каждого их этих вариантов существенно отличаются
друг от друга.
Локализация изъяна в непосредственной близости от свободного края носового отверстия или глазной щели формулирует еще одну важную цель восстановительной операции – необходимость сохранения естественной формы и функции естественного отверстия. Неудовлетворительный косметический
эффект реконструкции имеет особенности, характерные для
каждой анатомической части. Для удобства классификации
эстетические субъединицы носа, схожие по принципиальным
признакам применительно к реконструкции, объединяют в группы. Различают срединные (корень, спинка и кончик носа) и боковые (крылья, скаты, мягкотканные треугольники) субъединицы. Некоторые авторы дифференцированно группируют их при
определении хирургической тактики.
36
Очень часто используется также разделение наружного носа
на дистальную и проксимальную части. К дистальной относят
колумеллу, крылья, кончик и мягкотканные треугольники носа,
их объединяют также термином «нижняя треть носа». Положения реконструктивной концепции чаще всего учитывают именно эту – поперечную – дихотомию.
4.2.2. Величина дефекта
Расстояние между краями раны непосредственным образом
определяет возможность закрытия раны путем простого сведения краев или относительно простым способом пластического
замещения. Принято учитывать как абсолютное, так и относительное значение линейного размера. Используют следующие
градации:
дефекты малого размера – менее 1,0 см;
дефекты среднего размера – 1,0-1,5 см;
дефекты большого размера – более 1,5 см. В этой группе дополнительно выделяют дефекты промежуточного размера – 1,52,5 см.
Приведенные пограничные значения в определенной мере
условны и должны быть трактованы с учетом локализации изъяна и индивидуальной анатомии носа. Известно, что дефекты
дистальных субъединиц требуют пластического замещения при
меньшем размере, чем таковые проксимальных. В этом аспекте
приведенная градация соответствует в большей степени структурам нижней трети носа. От размера дефекта может зависеть
не только объем требуемого пластического материала. В ряде
случаев успех при использовании конкретного типа донорской
ткани определяется именно величиной пострезекционной раны,
причем важен меньший размер.
Существует также классификация относительных величин
дефектов: площадь утраченной ткани сопоставляют с поврежденной субъединицей. В клинической практике принято различать дефекты менее половины субъединицы, от половины до целой субъединицы, около двух субъединиц, более двух субъединиц.
37
Эта классификация оперирует более приблизительными значениями, но точно отражает базовую концепцию реконструкции
наружного носа с учетом эстетических субъединиц. Оба варианта находят применение в клинической практике. Судя по анализу литературных данных, можно заключить, что определение
абсолютной величины более важно для устранения дефектов
проксимальной локализации, когда необходимо точно рассчитать площадь донорской кожи. При восстановлении изъянов
нижней трети носа чаще используют относительное значение,
так как важно создать максимально близкий к естественному
рельеф анатомической части.
4.2.3. Глубина дефекта
Наружный нос представлен тремя слоями разнородных тканей. Утрата каждого из них должна быть учтена при планировании реконструктивных мероприятий. С этой целью выделяют
следующие типы:
дефекты только наружной кожи (поверхностные),
дефекты только внутренней выстилки,
дефекты только опорных структур,
дефекты наружной кожи и подлежащего хряща и/или кости
(двухслойные),
дефекты всех слоев (сквозные).
Систематизация по глубине отличается от предыдущих рубрик тем, что учитывает только естественные анатомические
критерии, более проста и консервативна. Чаще всего встречаются поверхностные изъяны (рис. 22). Из-за исключительной эстетической важности наружного носа эти дефекты дифференцируют даже в пределах покровных тканей, учитывая различия
в утрате только эпидермо-дермального слоя или более глубоких
мягкотканных структур (подкожная жировая клетчатка, фасциально-мышечные ткани). Двухслойные дефекты (рис. 23, 24)
более характерны для онкохирургии, сквозные (рис. 25) – для
травматических повреждений. Изолированное повреждение только внутренней выстилки или опорных структур встречается
редко.
38
Рис. 22. Дефект спинки носа в пределах кожи и подкожного слоя без утраты свободного края носового отвер-
стия (замкнутый)
Рис. 23. Дефект крыла носа в пределах кожи и подкожного слоя без
утраты свободного края носового от-
верстия (замкнутый)
Рис. 24. Дефект крыла носа в пределах
кожи и подкожного слоя с включени-
ем свободного края (незамкнутый)
Рис. 25. Сквозной дефект наружного
носа без утраты свободного края но-
сового отверстия (замкнутый)
39
Следует отметить некоторые нюансы при соотнесении размера, локализации и глубины дефекта наружного носа. Площадь
изъяна в пределах каждого из слоев может существенно отличаться. Часто степень утраты наружной кожи более выражена,
чем повреждение других структур. В области мягкотканного
треугольника отсутствует хрящевой слой, поэтому изъян будет
сквозным при повреждении кожи и внутренней выстилки. Утрата хрящевого слоя в нижней трети носа имеет большее клиническое значение, чем в средней трети.
4.2.4. Состояние тканей в области дефекта
Учет этого параметра обусловлен современным состоянием
проблемы реконструкции наружного носа: в качестве пластического материала обычно используются местные и региональные
лоскуты. Имеет значение как репаративный потенциал тканей
непосредственно в области дефекта, так и возможность использования кожи из потенциально донорских зон. Способность
к заживлению может быть снижена в связи с механическим повреждением (особенно после заживления вторичным натяжением), воспалительными заболеваниями, лучевой терапией, ожогом, врожденными заболеваниями. Наличие изменений подобного рода исключает использование тканевых трансплантатов
и предполагает щадящую хирургическую технику при реконструкции. Аналогичные проявления со стороны кожи других
отделов лица также резко повышают риск хирургической неудачи при формировании лоскутов из нее. Некоторые авторы считают необходимым учитывать также выраженность себореи
и актинических изменений. К параметрам, ухудшающим раневое заживление, относят некоторые общие заболевания (сахарный диабет, некорригированная гипертензия, геморрагические
васкулиты, аллергозы) и курение. Большинство исследователей
обращают внимание на фактор возраста и ментальный статус
пациента при выборе реконструктивной тактики.
Перечисленные классификационные группы в том или ином
виде присутствуют во всех руководствах по реконструкции на-
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]