Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Устранение приобретенных дефектов наружного носа

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 146 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

составляет, как правило, региональный лоскут, чаще всего – лобный. Приоритетный метод выбора – одномоментная трансплантация хряща и формирование внутренней выстилки мукозальным графтом. Через 3-4 недели после этого этапа выполняется корригирующая операция: удаление ножки лоскута, моделирование формы и толщины неоноса и др. Если этот способ не может быть применен, то существует несколько альтернативных вариантов.

1. Хрящевой трансплантат помещают между подкожно-жировой клетчаткой и мышечно-фасциальным слоем лоскута. Графт располагается в хорошо кровоснабжаемом ложе, на внутреннюю поверхность лоскута можно поместить кожный трансплантат. Существенный недостаток способа – неестественная толщина пластического материала.

2. Транспозиция лоскута в область дефекта, одномоментное восстановление внутренней выстилки кожным графтом или лоскутом. На втором этапе выполняется ревизия пластического материала и трансплантация хрящевого фрагмента. В этом случае достаточно сложно осуществлять манипуляции в формирующемся рубце.

3. Использование дупликатуры лоскута, в которой размещают хрящевой графт. Методика требует запаса длины лоскута и сопряжена с повышенным риском ишемических осложнений.

4. Использование в качестве основы свободного реваскуляризируемого лоскута. Способ позволяет получить достаточную площадь донорской кожи для замещения обширных дефектов как наружной кожи, так и внутренней выстилки. Такая реконструкция обычно требует большего числа ревизий и корригирующих вмешательств по сравнению с регионарными лоскутами.

5. Трансплантация композитного графта из аурикулы. Применение этого способа ограничено размером дефекта и состоянием окружающих тканей.

6. Транспозиция слизисто-хрящевых или кожно-хрящевых лоскутов. Возможности способов обычно ограничены размерами дефекта и технической сложностью вмешательства.

Техника вмешательств более подробно описана в главах 5 и 6. Описанные способы могут иметь варианты, а также применяться одновременно у одного пациента. Для реконструкции каркаса используют те же материалы: аутохрящ, аллохрящ, силиконовые импланты, титановые пластины.

5.3.5. Анестезия

Вмешательства с небольшим объемом иссечения и без пластического замещения дефекта могут быть выполнены под местной анестезией 2%-ным раствором лидокаина. Для минимизации кровотечения рекомендуется использование эпинефрина или адреналина. Некоторые авторы рекомендуют комбинированное обезболивание – внутривенное введение пропофола для седации и местную анестезию. Обезболивание таким методом достаточно для резекции и одномоментной реконструкции 1-2 субъединиц носа. Более объемные операции, а также непереносимость местных анестетиков или инкомплаентность пациента являются показанием к общему обезболиванию. При использовании местных анестетиков следует учитывать ряд особенностей. Введение раствора искажает топографические соотношения, в таких случаях необходима тщательная предоперационная разметка разрезов. Гидросепаровка тканей облегчает формирование лоскутов. Однако при получении композитного графта следует избегать введения анестетика непосредственно в его ткань: дезинтеграция кожи и хряща увеличивает риск некроза. Наличие рубцовых изменений в зоне вмешательства нередко препятствует адекватной локальной анестезии. Инфильтрация раствором приводит к компрессии сосудов, это затрудняет обнаружение поврежденных кровеносных сосудов. По мере вымывания может сформироваться гематома в уже ушитой ране. Длительная компрессия несколько повышает риск образования тромбозов в дистальных отделах лоскутов.

5.3.6. Периоперативная курация

Предоперационная подготовка проводится с учетом факторов, которые могут негативно влиять на исход реконструкции: сопутствующие заболевания, вредные привычки, состояние

тканей в зоне вмешательства. При наличии опухолевой или лучевой язвы, дерматита введение антибактериальных препаратов должно быть начато до операции. У пациентов с аллергией проводятся десенсибилизирующие мероприятия. Настоятельно рекомендуется отказаться от курения за 3 недели до операции. При трансплантации хрящевых и композитных графтов используются специфические методики физического и лекарственного воздействия, стимулирующие приживление (пп. 6.4.4).

В послеоперационном периоде проводится антибактериальная профилактика с учетом факторов риска. В большинстве случаев возможна амбулаторная курация с первого дня после вмешательства.

На поверхность всех региональных лоскутов после операции наносят пасту с нитроглицерином. При заживлении раны вторичным натяжением выполняются аппликации репарантов.

В течение двух месяцев после операции должны быть исключены механические нагрузки на нос. В период от 6 до 12 недель после реконструкции проводятся мероприятия по профилактике гипертрофического рубца: дермабразия, инъекции или электрофорез стероидов и др. Пациентам с фоточувствительной кожей следует избегать инсоляции на протяжении года.

Глава 6

СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ

НАРУЖНОГО НОСА

6.1. Общие положения

Дефект может быть устранен за счет репаративного процесса раны, путем замещения пластическим материалом, за счет имитации утраченной части носа экзопротезом. В качестве пластического материала используют покровные и опорные ткани самого пациента или трупного донора, искусственные материалы, материалы на основе тканевой инженерии, их комбинацию.

В восстановительной хирургии применяется следующая терминология:

лоскут – фрагмент ткани, сохраняющий связь с донорским местом (ножка лоскута), за счет которой осуществляется кровоснабжение;

лоскут с осевым кровотоком кровоснабжается за счет одной относительно крупной артерии, это позволяет перемещать сравнительно большую площадь покровной ткани на узкой и длинной ножке в любом направлении. Сложность состоит в идентификации и выделении ножки и учете кровоснабжаемой площади тканей;

лоскут с рандомизированным кровотоком кровоснабжается относительно мелкими сосудами, достаточный объемный кровоток в нем может быть обеспечен только за счет широкой ножки. Формирование такого лоскута технически проще, но требует соблюдения отношения длины к ширине в пределах 2-3:1. Лоскут с рандомизированным кровообращением менее толерантен к перегибанию и растяжению, чем лоскут с осевым кровотоком.

Способы перемещения лоскута:

сдвижение (скольжение) – перемещение происходит в направлении «на дефект» без вращения (рис. 28);

Рис. 28. Дизайн сдвижного

(скользящего) лоскута

Рис. 29. Дизайн ротационного

лоскута

ротация – перемещение с вращением вокруг оси лоскута без перебрасывания через интактную ткань между дефектом и донорским ложем (рис. 29);

транспозиция – перемещение с вращением вокруг оси лоскута и перебрасыванием через интактную ткань между дефектом и донорским ложем (рис. 30);

интерполяция – перемещение в два этапа с перебрасыванием через интактную ткань между дефектом и донорским ложем и последующим пересечением ножки.

Классификация лоскутов по взаимному расположению донорской и реципиентной зоны:

1) местные – перемещаются в пределах одной анатомической единицы, некоторые авторы относят к ним также формируемые в соседних единицах;

2) региональные – перемещаются из соседних анатомических единиц;

3) дистанционные – перемещаются через несколько анатомических единиц.

Рис. 30. Дизайн транспозиционного

лоскута

Свободный реваскуляризируемый лоскут – фрагмент ткани, полностью отделенный от донорского места вместе с сосудистой ножкой и помещенный в реципиентную зону с наложением межсосудистых анастомозов. Основная проблема – формирование состоятельных анастомозов. Главные преимущества – отсутствие дефицита пластического материала. Недостаток – сложность технических манипуляций, необходимость специального оборудования и материалов.

Графт (трансплантат) – фрагмент ткани, полностью отделенный от донорского места и помещенный в область дефекта в свободном виде. Преимущества – отсутствие дефицита пластического материала, простота исполнения. Недостатки – ограниченная возможность приживления.

6.2. Вторичное заживление

В основе лежит естественная способность ткани самостоятельно восстанавливать утраченный объем и покров путем гранулирования, последующего образования фиброзной ткани и эпителия. Скорость процесса зависит от глубины дефекта и микроциркуляции окружающих тканей. Рана начинает реэпителизироваться со второго дня после операции, скорость составляет до 0,5 мм в сутки. С 5-7-го дня начинает формироваться фиброзная ткань. Изъян в пределах дермального слоя шириной 10 мм заживает в течение 3-4 недель. Результирующий рубец обычно западает по отношению к окружающей коже, т. е. косметический результат лучше при локализации в вогнутых субъединицах, чем в выпуклых. Эластичность тканей в этой зоне снижена, это может приводить к деформации субъединицы. Этот метод является наиболее простым в техническом отношении и требует минимальной послеоперационной курации. Площадь раны может быть уменьшена путем наложения кисетного рубца, особенно в случае, когда дефект достигает подкожного слоя. Пострезекционный дефект следует очищать от фибринозного налета дважды в день в течение первых 2-3 суток. Применяются аппликации репарантов на масляной основе. Для профилактики

Рис. 31. Рубец после заживления раны вторичным натяжением в левой под-

кончиковой зоне

Рис. 32. Рубец после заживления раны вторичным натяжением в ле-

вой надкончиковой зоне

рубцовой деформации могут быть использованы интраназальные стенты, сплинты или тампоны. Заживление вторичным натяжением дает хорошие косметические результаты при дефектах до 6-7 мм вогнутых участков: на боковой поверхности корня носа, в области носощечной борозды, в меньшей степени – ската носа, подкончиковой зоны (рис. 31, 32). Этот метод может быть рекомендован для дефектов не более 10 мм шириной, 4-5 см глубиной и на расстоянии 6-7 мм от свободного края носового отверстия. Коррекция рубца может быть проведена путем дермабразии. Значительная деформация крыла и кончика носа при ретракции поддается исправлению с трудом.

6.3. Простое ушивание

Сопоставление и непосредственное ушивание краев раны является еще одним простым способом устранить дефект кожи носа. Метод порой неоправданно игнорируется ринохирургами. Эпителизация рубца завершается к 6-8-м суткам, фиброзный слой формируется через 4-6 недель. Скорость заживления зависит от состояния микроциркуляции в тканях. По мере сближения краев происходит их растяжение, т. е. резерв простого ушивания лимитирован эластичностью тканей. Избыточное растя-

жение приводит к ишемии и некрозу кожи, образуется дефект большей площади, чем изначально. Мобилизация краев несколько облегчает их сближение. При ушивании следует оценивать кровоток в краях раны, а при предварительном планирова-

Рис. 33. M-/W-образное моделирование

краев раны

нии – учитывать вероят-

ность пластического замещения. При недостаточной растяжимости кожи спинки носа можно также выполнить редукционную ринопластику. В результате простого сведения образуется рубец линейной формы. По его краям могут сформироваться конические валики – «собачьи уши», что дискредитирует косметический эффект. Для профилактики применяется правило: отношение длины дефекта к ширине должно быть не менее, чем 3:1. Можно прибегнуть также к M-/W-образному моделированию концевых отделов ра ны (рис. 33).

Рану ушивают узловыми швами, если натяжение краев незначительное – непрерывным швом. Оправданно наложение опорных швов на субдермальные структуры: в этом случае эпидермальные швы могут быть удалены на 2-4 дня раньше. Простое сведение краев, как правило, приводит к сопоставлению участков гомологичной кожи. Способ позволяет достичь хорошего кос метического эффекта при

Рис. 34. Положение оси раны

при простом ушивании

устранении дефектов верхней и средней трети носа до 1,5 см

в зависимости от индивидуальной эластичности кожи. Важен правильный выбор положения результирующего рубца. В идеале он должен располагаться на границе субъединиц или иметь параллельное им направление (рис. 34). Исключением является надкончиковая зона: более выраженный косметический эффект достигается благодаря вертикальному положению рубца в этой части носа.

Возможные осложнения при простом ушивании раны связаны с ишемическим некрозом или расхождением краев раны, деформацией крыла и кончика носа, дислокацией внутреннего угла глаза.

6.4. Трансплантация графтов

Трансплантация свободных фрагментов ткани позволяет замещать дефекты кожи значительных размеров. Приживление графта происходит в три этапа: в течение первых 1-2 суток доставка пластических и энергетических материалов осуществляется за счет перфузии из раневого ложа, затем начинается прорастание кровеносных сосудов в толщу трансплантата, а в срок 4-7 дней завершается полноценная реваскуляризация. При заживлении в центральной части рубца нередко образуется временный струп. После окончательного рубцевания часто развивается гипо- или гиперпигментация, телеангиэктазии. Таким образом, на успех пересадки влияет толщина графта, кровоток в раневом ложе, плотность прилегания графта к поверхности дефекта. Метод трансплантации неприемлем, если область дефекта ранее подвергалась облучению, если имеются рубцы после операции или воспаления, если обнажены костные или хрящевые структуры. Важным техническим приемом является компрессия трансплантата к раневому ложу на срок 3-5 суток. Используют разные типы графтов в зависимости от тканевого состава. Расщепленные кожные трансплантаты состоят из эпидермального покрова и верхнего слоя дермы, они имеют наименьшую толщину. Полнослойные кожные графты включают весь эпидермо-дермальный комплекс, некоторые специалисты дополняют его частью

подкожно-жирового слоя. Хрящевые графты используют для моделирования каркасных структур носа. Композитные графты содержат все слои кожи и хрящевую ткань. Этот материал находит широкое применение для реконструкции сквозных дефектов нижней трети носа, так как повторяет их тканевую структуру.

6.4.1. Полнослойный аутодермотрансплантат

Фрагмент с включением эпидермиса и дермы позволяет устранить весь слой утраченной кожи. Хороший косметический эффект требует выбора оптимального донорского места. Схожая по цвету, текстуре и толщине кожа может быть получена:

1) для субъединиц с тонкой кожей – из предушной и позади-

ушной области, надключичной области;

2) для субъединиц с толстой кожей – из боковых отделов лба,

глабеллы.

Описаны графты, включающие кожу и подкожный жировой слой. Полнослойные кожные трансплантаты удобны для моделирования рельефа, так как характеризуется менее выраженной ретракцией и более тонкой дермой, чем в нижней трети носа. Рекомендуется придавать краю дефекта скошенную форму для микширования рубца. Чем больше площадь раны, тем более осторожно следует подходить к использованию графтов большей толщины. У пациентов с I-II фототипом кожи обычно удается добиться большего сходства по цвету рубца и окружающей кожи. В целом трансплантация полнослойного графта является методом выбора при дефектах кожи носа до 1,5 см в пределах дермального слоя при отсутствии нарушений кровотока в раневом ложе. Метод характеризуется гораздо меньшим риском деформации дистальных субъединиц носа по сравнению с реконструкцией лоскутами. Риск некроза возрастает у пациентов с микроциркуляторными расстройствами и курильщиков.

6.4.2. Расщепленный аутодермотрансплантат

Этот материал включает только эпидермис и верхний слой дермы до 0,5 мм и может быть получен из любой донорской зоны, площадь в пределах размеров наружного носа не ограни-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 146 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]