Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Устранение приобретенных дефектов наружного носа
.pdf
Рис. 6. Мышцы носа: А – поперечная часть носовой мышцы; Б – крыльная
часть носовой мышцы; В – дилататор ноздрей; Г – компрессор ноздрей
ская система, которая функционирует как единая функциональная структура. Ее элементы могут быть использованы в составе
местных лоскутов для устранения дефектов кожного слоя.
2.1.1.3. Покровные ткани носа
Покровные ткани имеют свои особенности как в разных отделах наружного носа, так и по сравнению с другими отделами
лица. В проксимальных отделах кожа тонкая и эластичная, подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена, эпидермо-дермальный слой свободно смещается относительно фасции. В дистальной трети кожа значительно толще, более ригидна, жировой
слой почти отсутствует. Дерма в этой части носа соединена
с подлежащими тканями обильными фиброзными перемычками. Представительство сальных желез в коже носа увеличивается в направлении сверху вниз.
Кожный покров переходит с внешней стороны на преддверие носа и образует его внутреннюю выстилку в дистальной части примерно шириной около 5 мм. Кожа носа со стороны преддверия очень тонкая, плотно прилежит к хрящам, имеет железистый аппарат и волосяной покров, более выраженный у мужчин
в пожилом возрасте. Остальная внутренняя выстилка наружно-
21
Рис. 7. Зоны носа с различным строением кожи: А – зона I; Б – зона II; В – зона III
го носа образована слизистой оболочкой, покрытой многослойным плоским эпителием. A. R. Shah выделяет 3 типа наружной
кожи носа применительно к реконструктивным мероприятиям
(рис. 7). В зоне I кожа тонкая, эластичная, мобильная. В зоне II
ее толщина достигает 3 мм, имеется множество сальных желез
и выводных протоков, растяжимость минимальная. Зона III соответствует полосе шириной около 4 мм в непосредственной
близости от свободных краев носовых отверстий. Кожа здесь
вновь становится тонкой, количество сальных желез незначительное. Линии натяжения кожи в области наружного носа представлены на рис. 8. Основная закономерность – в нижней трети носа
линии ориентированы перпендикулярно свободному краю ноздри, в остальных отделах имеют
горизонтальное направление.
Перечисленные особенности покровных тканей обязательно учитываются при планировании реконструктивной операции, выборе
Рис. 8. Линии натяжения
кожи носа
пластического материала и способа перемещения.
22
2.1.2. Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация
Кровоснабжение наружного носа осуществляется артериальными ветвями из бассейна наружной и внутренней сонной артерии. Общая схема артериального кровотока представлена на
рис. 9.
Лицевая артерия делится на верхнюю губную и угловую артерии. Последняя отдает боковые носовые ветви в разных вариантах, изредка наблюдается отхождение носовых сосудов от
верхней губной артерии, которая отдает ветвь к кончику носа
(артерия подвижной части носовой перегородки). Из глазничной
артерии (система внутренней сонной артерии) к верхней трети
подходит тыльная артерия носа. Угловая и тыльная артерии анастомозируют между собой, а также между одноименными сосудами противоположной стороны.
Кровоснабжение передних отделов носовой перегородки
осуществляется ветвями передней решетчатой артерии из системы внутренней сонной артерии. Ее наружная носовая ветвь
проникает сквозь опорные структуры в подкожный слой на границе верхней и средней трети носа. Артерии образуют сосудистую сеть в плоскости кожи под глубокой фасцией. От нее в перпендикулярном направлении отходят перфорирующие (сегментарные) артерии, которые формируют сплетение в подкожной
клетчатке. В субдермальном слое имеется наиболее поверхностная сосудистая сеть. Перфорирующие артерии на лице расположены на расстоянии около 1 см друг от друга. Топография артериальных сосудов в покровных тканях носа лежит в основе дизайна локальных лоскутов, используемых для замещения дефектов. Венозный отток от тканей наружного носа осуществляется
через наружные носовые вены, угловую вену, губные вены, глубокую вену лица в систему лицевой вены. Имеется анастомоз
между угловой и верхней глазничной веной, через который септические процессы могут распространяться из средней зоны
лица в полость глазницы и черепа. Лимфа дренируется в щечные, преаурикулярные, подчелюстные, подподбородочные, верхние яремные лимфоузлы.
23
Рис. 9. Схема кровоснабжения наружного носа: А – угловая артерия носа; Б –
боковые ветви угловой артерии; В – верхняя губная артерия; Г – тыльная артерия; Д – наружная ветвь передней решетчатой артерии; Е– подглазничная
артерия
Иннервация кожи и внутренней выстилки носа осуществляется I и II ветвями тройничного нерва – nn. supraorbitalis et
infraorbitalis. Мышцы носа иннервируются ветвями n. facialis.
2.2. Эстетические субъединицы наружного носа
Анатомические особенности различных отделов наружного
носа обусловили выделение в его составе структур, получивших
название эстетических субъединиц. К ним относятся срединные
Рис. 10. Эстетические субъединицы наружного носа: А – корень носа; Б –
спинка носа; В – скат носа (боковая стенка); Г – кончик носа; Д – крыло носа;
Е – мягкотканный треугольник
24
непарные структуры: корень, спинка, кончик, колумелла, и боковые парные: скат (боковая стенка), крыло, мягкотканный треугольник (фасетка) (рис. 10). Каждая из субъединиц имеет свой
рельеф, характеризуется индивидуальной комбинацией цвета,
текстурой и оволосением кожи. Учет этих особенностей предполагает выбор гомологичного пластического материала и размещения рубцов на границе субъединиц.
Глава 3
ЭТИОЛОГИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ
НАРУЖНОГО НОСА
Наружный нос является наиболее выступающей частью лица и подвержен интенсивному воздействию внешних повреждающих факторов. Ведущие по значению факторы, приводящие
к образованию изъянов этой локализации: травматические повреждения, удаление опухолей, хронические инфекционные заболевания. Причины утраты частей наружного носа имеют особенности в зависимости от эпохи и географического региона.
Кроме того, этиология дефекта оказывает влияние на вид раны
и хирургическую тактику при устранении.
3.1. Характеристика этиологических факторов
3.1.1. Механическая травма
Исторически самым древним фактором, приводившим к образованию дефекта носа, следует считать механическое повреждение при столкновениях с животными и другими людьми.
Эстетическая и социализирующая функции носа наложили весьма специфический отпечаток на реализацию травматического
фактора. В некоторых цивилизациях было распространено отсечение всего носа или его части для стигмации преступников
и пленных (рис. 11). Подобные практики известны в государствах Древней Индии, средневековой и ренессансной Европы,
Российском государстве (вырывание ноздрей).
Лишение носа приводило к неизгладимым изменениям внешности, позволяло легко идентифицировать индивидуума и сопро-
26
Рис. 11. Наказание отсечением носа
вождалось унижением достоинства, оказывало «воспитательное» воздействие на потенциальных нарушителей. Предполагается, что востребованность реконструктивных операций на носу
во многом определялась именно распространенностью таких
наказаний в Древней Индии. На Руси уродующая экзекуция носила характер клеймления, объем «удаляемых тканей» специально оговаривался («ноздри рвать до кости») (Л. Е. Ютяева,
2013 г.). Косвенное свидетельство – факты «щадящих» отсечений подкупленными палачами и благоприятного заживления
нанесенных ран.
В Древнем Риме и Западной Европе времен Средневековья
были распространены поединки гладиаторов, позднее – фехтовальные поединки. Повреждение наружного носа в их процессе
было одним из первых вариантов спортивной травмы и становилось показанием к корригирующим мероприятиям. Военные
конфликты также вносили вклад в формирование изъянов этой
части лица. По мере развития вооружений и числа участников
боевых действий возрастала частота и тяжесть повреждений.
27
Во всех исторических обзорах отмечается значительное увеличение распространенности травм лица во время наполеоновских
войн в Европе. Именно тогда и зародилась реконструктивная
хирургия носа в ее современном виде.
Массовое использование огнестрельного оружия с конца
XIX в. видоизменило характер военной травмы наружного
носа: огнестрельная рана стала регистрироваться чаще, чем
механическое повреждение холодным оружием. В период
Второй мировой войны ранения носа составляли около 40%
травм головы и шеи. Эти раны характеризовались значительным объемом необратимых изменений тканей, сочетанным
повреждением костей лицевого черепа и других структур.
Главная особенность оказания помощи при огнестрельной
ране состоит в первоочередной компенсации витальных функций, а не устранении изъяна.
В мирное время большинство травматических дефектов
наружного носа образуются вследствие укусов собак, реже –
людей (рис. 12). В этих случаях дефект чаще всего локализуется в дистальных отделах носа и является полнослойным. Подобный эффект может иметь воздействие острыми предмета-
Рис. 12. Дефект носа после укуса
животным
28
Рис. 13. Деформация кончика носа
после заживления резаной раны
вследствие травмы осколком стекла
ми в бытовых, производственных, криминальных происшествиях, а также автомобильных
авариях. В последнем случае
в роли ранящего агента выступает разбитое стекло (рис. 13).
Удары тупыми предметами в криминальных инцидентах обычно
ограничиваются образованием
сса дин или рваных ран, что может приводить к де формации носа, но крайне редко сопровождаются утратой тканей (рис. 14). Изредка встречаются резаные раны,
полученные на про и з в о д с т в е .
Рис. 14. Деформация спинки и скатов носа вследствие травмы тупым
предметом
3.1.2. Удаление новообразований
Наиболее частая причина образования дефектов носа в настоящее время – хирургическое и лучевой лечение опухолей.
Это связано, во-первых, с распространенностью рака кожи в современной человеческой популяции и частой локализацией опу-
Рис. 15. Дефект кожного слоя после
удаления карциномы
Рис. 16. Сквозной дефект после
удаления карциномы
29
Рис. 17. Сквозной дефект после
лучевого лечения карциномы
Рис. 18. Рецидив плоскоклеточной
карциномы после хирургического
и лучевого лечения
холи в области носа (около 10%),
во-вторых, с косметическим дискомфортом при наличии доброкачественного новообразования
на коже носа, в-третьих, с нередкой локализацией на коже носа предопухолевых заболеваний.
Основу клинического материала
в большинстве исследований по
реконструкции наружного носа
Рис. 19. Множественные фиброзные
папулы кожи носа
последних 50 лет составляют
данные о хирурги ческом лечении
карцином кожи. Образующиеся при этом изъяны соответствуют
распространенности опухоли и могут включать разные слои
тканей в любом объеме и комбинации (рис. 15, 16). Существенная особенность заключается в том, что нередки повторные вмешательства при локальных рецидивах рака после ранее проведенного лучевого и хирургического лечения (рис. 17, 18).
На коже носа могут развиваться также доброкачественные
опухоли, предопухолевые и опухолеподобные заболевания. Эти патологические образования ред ко имеют большие размеры (рис. 19).
Дефекты после их удаления обыч но ог раничены только наружной
кожей.
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]