Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Устранение приобретенных дефектов наружного носа

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 145 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Рис. 26. Сквозной дефект крыла, ската и спинки носа без утраты свободного

края носового отверстия (замкнутый)

Рис. 27. Сквозной дефект крыла, ската и спинки носа с утратой свободного края носового отверстия (не-

замкнутый)

ружного носа. Систематизация является открытой, т. е. позволяет дополнять и уточнять характеристику разных параметров с учетом хирургической практики. Мы считаем актуальным учитывать утрату или сохранность свободного края носового отверстия и различаем дефекты замкнутой (рис. 22, 23, 25, 26) и незамкнутой формы (рис. 12, 17, 24, 27) в нижней и средней трети наружного носа. Данный критерий не зависит от числа поврежденных слоев ткани. Практическое значение этой дихотомии состоит в том, что для реконструкции незамкнутого дефекта требуется выполнение более сложной процедуры – моделирование свободного контура носового отверстия.

В ряде случаев приходится иметь дело с сочетанными изъянами, когда повреждены не только собственные субъединицы носа, но и прилежащие части лица. Некоторые авторы рассматривают такие типы дефектов отдельно и приводит специфические рекомендации для их устранения.

Глава 5

КОНЦЕПЦИЯ РЕКОНСТРУКЦИИ

НАРУЖНОГО НОСА

5.1. Общие положения

Концепция реконструкции формулируется с учетом исключительной значимости анатомической единицы в восприятии внешности человека, многослойного строения наружного носа и функции проведения воздуха. Стратегической целью является создание неоноса, имеющего максимально естественный вид и полноценную функцию.

Наличие дефекта является определяющим показанием к реконструкции наружного носа. При этом хирург не должен ограничиваться только восстановлением утраченного объема или площади ткани. Сложность строения и эстетическая значимость требуют более системного формулирования задач. Современная концепция реконструкции носа сформулирована в 1980-1990-х гг. Она включает следующие опорные положения:

дефект кожи должен быть восстановлен пластическим материалом с соответствующими параметрами. Если имеется дефект более половины одной субъединицы, то полное ее восстановление позволяет добиться однородного цвета, ровной поверхности и текстуры кожи неосубъединицы, рубец размещается на границе структурного образования и менее заметен;

восстановление хрящевых структур проводится с целью создания естественной формы неоноса и для предотвращения пролапса мягких тканей;

формирование внутренней выстилки носа должно быть выполнено хорошо кровоснабжаемым пластическим материалом адекватной площади, без препятствий для проведения воздуха;

оптимальный результат реконструкции наружного носа определяется не столько восстановлением анатомической целостно-

сти, сколько приданием естественного вида, который включает внешние характеристики кожи, контуры и рельеф субъединиц;

реконструкция наружного носа является в большей степени делом искусства, чем ремесла. Все разработанные хирургические приемы следует использовать дифференцированно с учетом резерва возможностей каждого из них и особенностей конкретного дефекта.

5.2. «Экстраназальные» факторы

Следует понимать, что любой алгоритм не является догмой, а должен быть адаптирован к пациенту. В ходе реконструкции приходится принимать во внимание и некоторые дополнительные аспекты. На сегодняшний день устранение наружного носа выполняется, как правило, собственными тканями пациента. Однако сопутствующие заболевания ограничивают переносимость сложных, длительных и травматичных вмешательств. В ряде случаев приходится предпочесть использование искусственных имплантов и экзопротезов реконструкции аутологичными тканями. Выбор пластического материала при прочих равных условиях должен учитывать степень ущерба для донорской зоны.

При проведении многоэтапных реконструкций пациент неминуемо сталкивается с теми или иными ограничениями: пребывание в стационаре, перевязки, прием препаратов, необходимость посещать врача в другом населенном пункте, невозможность трудиться, вести привычный образ жизни и т. д. План реконструкции составляется совместно с пациентом, который может сознательно предпочесть менее строгий режим даже в ущерб хирургической эффективности.

То же самое касается общей длительности процесса восстановления. Некоторые пациенты могут предъявлять исключительно высокие или, наоборот, минимальные требования к собственной внешности в силу ментального статуса, что следует учесть при планировании реконструкции носа. Образно выражаясь, имеет место своеобразный компромисс между «ценой»

(хирургическая травма, риск осложнений, изменение качества жизни) и качеством (окончательный эффект).

Пациенты онкологического профиля в Беларуси составляют большинство среди нуждающихся в реконструкции наружного носа. Оптимальным является одномоментное устранение дефекта после удаления опухоли. Если имеется высокий риск локального рецидива и требуется адъювантное лечение, то целесообразно отложить полноценную хирургическую реабилитацию до окончания противоопухолевого лечения. В таком случае рекомендуют ограничиться наиболее простым способом закрытия раны с целью скорейшего заживления.

Довольно активно дискутируется вопрос о тактике устранения дефектов носа у пациентов детского возраста. Результаты реконструкции, выполненные в возрасте более 12 лет, оптимальны, но психологические проблемы могут побуждать к операции и в более раннем возрасте.

Способность тканей к заживлению варьирует у разных пациентов. В частности, курение, заболевания с нарушением микроциркуляции, аллергозы, неконтролируемая гипертензия значительно повышают риск осложнений и сокращают резервные возможности многих хирургических техник. Таким образом, при планировании реконструкции носа в конкретном случае необходимо учитывать не только характеристику дефекта, но и общие сведения о пациенте. Каждый, даже небольшой по размеру дефект уникален по совокупности параметров. Тем не менее предлагаются общие тактические рекомендации для достижения оптимального косметического и функционального эффекта.

5.3. Тактические рекомендации

5.3.1. Планирование реконструкции

Хирург должен максимально четко представлять себе исход планируемой реконструкции. В арсенале специалиста имеется ряд методик для достижения эффекта: заживление раны вторичным натяжением, простое ушивание раны, трансплантация кож-

ного графта, трансплантация композитного графта, транспозиция лоскута, использование аллогенных материалов и формирование комбинированного пластического материала. Необходимо учесть максимальное количество характеристик дефекта и «экстраназальных» факторов. Выбор оптимального способа проводится с учетом всех параметров. При моделировании неоноса следует ориентироваться не на размер дефекта, а на характеристики контралатеральной субъединицы и общее эстетическое восприятие лица. Весь объем реконструктивных мероприятий не должен наносить больший ущерб, чем имеющийся дефект. Желательно планировать основной и запасной способы реконструкции, хотя резервные возможности экзопротезирования не ограничены.

5.3.2. Этапность

Реконструкция носа может быть выполнена как одномоментно, так и в несколько этапов. Более одного вмешательства обычно требуется при использовании интерполяционных лоскутов для дефектов кожи с включением кончика носа, так как донорские резервы соседних субъединиц имеют предел. Несколько этапов часто необходимы для восстановления сквозных дефектов, особенно с вовлечением нижней трети носа. Содержание каждой из стадий реконструкции может отличаться. Описаны как методики с поэтапным моделированием носа, так и предварительное создание неоноса на расстоянии от дефекта с последующей трансплантацией или транспозицией на лицо. При предварительной заготовке пластического материала, в том числе с применением дермотензии, снижается эластичность донорской кожи, но легче избежать ишемического некроза лоскутов. При наличии дилеммы следует оценить риски и предпочесть оптимальный вариант.

5.3.3. Выбор способа реконструкции

5.3.3.1. Характеристика дефекта

Для полноценной реконструкции носа необходим комплексный учет всех характеристик дефекта. Первостепенное значение имеет размер, глубина и локализация изъяна. Вначале следует

рассмотреть возможность восстановления ткани без использования донорского материала [3, 14, 28, 34, 50]. Дефекты только наружного слоя размером менее 0,5 см могут заживать вторичным натяжением. При этом косметические результаты сопоставимы с пластическим замещением местными тканями или графтами. В первую очередь это касается ран в области вогнутых участков носа: граница крыла и ската, основание крыла. Чаще всего приходится иметь дело с утратой только наружных покровных тканей. Если такой дефект локализуется в верхней и средней трети носа, то следует оценить возможность закрытия раны простым сведением краев. Простое ушивание дает лучший эффект при устранении срединных дефектов, нежели дефектов, расположенных в боковых отделах носа.

При невозможности свести края раны без деформации и избыточного натяжения следует прибегнуть к пластическому замещению. Глубина изъяна должна оцениваться дифференцированно даже в случае утраты только покровных тканей. При дефекте в пределах эпидермально-дермального слоя методом выбора может быть кожный графт, особенно при локализации в средней трети. Если утрачены элементы подкожного жира, мышечно-фасциальные структуры, то следует применить лоскут. Оптимальный косметический эффект при восстановлении кожи нижней трети носа дает использование гомологичной кожи медиальной части щеки или лба. Использование полнослойных графтов из аурикулы оправдывает себя в основном для устранения изъянов крыла носа, в меньшей степени – колумеллы, т. е. при формировании свободного края носового отверстия. Очередность мероприятий имеет существенное значение при дефектах нескольких слоев ткани. Если утрачены фрагменты внутренней выстилки, то этот слой должен быть по возможности восстановлен в первую очередь. Это связано с тем, что отсутствие внутренней выстилки приводит к ретракции и образованию трудно корригируемой контрактуры. Для восстановления внутреннего эпителиального покрова лучше использовать слизистую оболочку перегородки носа. Формирование каркасных структур может быть выполнено только при наличии внутреннего эпителиального слоя с полноценным кровоснабжением.

При утрате субъединиц носа, особенно нижней трети, и прилежащих субъединиц лица следует планировать отдельное устранение изъянов назальной и экстраназальной локализации. Это позволяет сохранить более естественный вид границ носа, который важен для эстетического восприятия.

5.3.3.2. Учет принципа субъединиц

Многие специалисты при рассмотрении вопроса о принципе субъединиц обязательно упоминают альтернативу – экономную резекцию пораженного участка носа и последующее пластическое замещение. Все эти авторы указывают, что концепция устранения всей субъединицы позволяет добиться лучших результатов при локализации дефекта на участках нижней трети носа выпуклой формы. При использовании лоскутов из кожи носа концепция субъединиц не может быть строго соблюдена. В этом случае дефект устраняется, как правило, гомологичной кожей. Однако размещение рубца часто не соответствует границам субъединиц, повреждаются изначально интактные участки носа. Более того, некоторые авторы считают, что наличие рубца на границе кончика и спинки носа заметно ухудшает косметический результат. В любом случае, не следует воспринимать принцип субъединиц как безоговорочный императив. Нередко приоритетом при выборе способа реконструкции становятся цвет, текстура, актинические изменения кожи, индивидуальные очертания носа.

5.3.4. Реконструкция различных слоев ткани

В идеале при реконструкции должен быть восстановлен каждый из утраченных слоев наружного носа. В качестве исключения можно рассматривать ситуации, когда имеется дефект каркасных структур до 1,0-1,5 см вне носовых клапанов. В таких случаях бывает допустимо ограничиться восстановлением только наружной кожи и внутренней выстилки. Если утрачены элементы костного скелета носа, то можно использовать только кожный лоскут без замещения дефекта внутренней выстилки.

Заживление раны с внутренней стороны лоскута вторичным натяжением в этом случае не приведет к деформации и нарушению носового дыхания. При субтотальном / тотальном дефекте кожи крыла носа, особенно с включением свободного края носового отверстия, выполняется неанатомическая трансплантация хряща. Это позволяет предотвратить деформацию и пролапс субъединицы.

5.3.4.1. Наружная кожа

Основные альтернативы при выборе пластического материала: лоскуты из кожи носа, лоскуты из соседних регионов лица, кожные аутографты, интерполяционные лоскуты. Использование собственных тканей носа при простом ушивании или в виде местных лоскутов позволяет добиться более естественного цвета и толщины кожи. Эти методы могут приводить к деформации крыла из-за перераспределения векторов натяжения в рубце. Риск возрастает по мере уменьшения расстояния от края дефекта до носового отверстия, критичная дистанция – 0,5 см. При планировании простого ушивания и дизайна лоскута следует помнить о правильном размещении линии результирующего рубца. Альтернатива использования лоскута или трансплантата имеет место, как правило, при дефектах до 1,5 см. При выборе учитывают глубину изъяна и тип кожи. Чем больше толщина и сальность кожи, чем глубже дефект, тем менее предпочтителен графт, так как его использование приводит к истончению покрова в области рубца. Лоскуты, наоборот, создают риск формирования выпуклого рубца и деформации в виде «заслонки», но способны восполнить утраченный подкожный слой. При обнажении хрящевых или костных структур, а также при недостаточной васкуляризации раневого ложа использование графта неоправданно. При размере дефекта более 2 см в нижней трети носа чаще приходится выполнять замещение интерполяционным лоскутом: лобным или щечным. Эти донорские места имеют схожую с носом кожу. Щечный лоскут более эластичен, его использование сопровождается меньшей операционной травмой. Лобный лоскут позволяет устранять изъяны большей площади.

5.3.4.2. Каркасные структуры

Задачи, которые решает реконструкция каркасных структур: придание жесткости боковым стенкам носа и предотвраще-

нии их пролапса при вдохе;

предупреждение цефалической ретракции крыла носа;

стабильность контуров и эстетических пропорций. Хронологически в арсенал пластических и реконструктивных хирургов включались следующие методики для создания каркасной опоры: L-образный фрагмент аутокости или аутохряща для имплантации в срединную часть носа (Н. А. �illies, 1920 г.), L-образный лоскут из носовой перегородки (D. R. Millard, 1967 г.), костнохрящевой графт из ребра для создания срединной опоры и кончика носа с колумеллой из костной и хрящевой части соответственно (L. A. Chait et al., 1980 г., R. K. Daniel, 1994 г.), использование более устойчивых к резорбции костных графтов из свода черепа с той же целью (B. R. Neu, 2000 г., J. M. Thomassinetal, 2001 г.), искусственный материал (Т. Romo et al., 1998 г., I. Niechajev, 1999 г.), трансплантация трупного хряща (С. Иванов и соавт., 2014 г.).

Этап восстановления скелета носа должен быть выполнен до начала формирования рубца, так как жесткие структуры препятствуют развитию ретракции и контрактуры. Чаще всего используются свободные фрагменты кости или хряща. В этих случаях необходимо создать оптимальные условия для формирования фиброзной капсулы вокруг трансплантата (см. пп. 6.4.3). Полимерные материалы относительно дешевы, но чаще вызывают асептическое раневое воспаление. Титановые пластины на сегодняшний день являются дорогостоящим материалом, но при этом позволяют свободно моделировать форму и размер импланта, не вызывают проблем с заживлением раны. Еще один относительный недостаток металлоконструкций – избыточная жесткость, не соответствующая характеристикам хрящей носа.

5.3.4.3. Внутренняя выстилка носа

Основные опорные тезисы при восстановлении внутреннего эпителиального покрова наружного носа: формирование этого слоя до начала рубцового процесса и использование донорских тканей с хорошим кровоснабжением. Наиболее удобный пластический материал – лоскуты из слизистой оболочки носовой перегородки и преддверия носа. Эластичность слизистой оболочки носа позволяет устранять дефекты до половины площади наружного носа местными тканями. Альтернативные способы: использование трансплантатов и кожных лоскутов. Кожные и слизистые графты не могут быть использованы в комбинации с хрящевыми графтами из-за высокого риска некроза и последующей деформации. Кожные лоскуты из соседних участков лица толще, чем естественная внутренняя выстилка, а также требуют довольно сложной техники перемещения внутрь покровом. Незначительные по площади дефекты внутренней выстилки могут быть устранены созданием дупликатуры лоскута, которым замещают наружную кожу. Использование кожи для формирования выстилки нередко сопровождается избыточным ороговением восстановленного участка, хотя десквамация рогового слоя и избыточная толщина внутреннего покрова чаще всего не создают значительной функциональной и косметической проблемы. Тем не менее мукозальные лоскуты и графты представляют собой более гомологичный материал.

5.3.4.4. Двухслойные и сквозные дефекты

Современный подход к устранению двух- и трехслойных дефектов наружного носа предусматривает восстановление всех утраченных элементов. Лишь в случае утраты небольшой площади (до 1,0 см) каркасных структур в средней трети носа можно ограничиться восстановлением только наружной кожи, так как сохранившиеся элементы костной и хрящевой ткани по краям дефекта достаточны для формообразования . Основу пластического материала для замещения двух- и трехслойного дефекта

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 145 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]