Устранение приобретенных дефектов наружного носа

Проблема оптимального косметического результата реша­лась в двух направлениях, которые нередко дополняли друг друга. Во-первых, совершенствовались известные и разрабаты­вались новые техники реконструкции. В-вторых, создавалась теоретическая база для рациональной тактики при реконструк­ции изъянов разного типа.

Методическое развитие некоторых принципиальных спосо­бов происходило более активно. Например, методика рекон­струкции двудольным лоскутом приобрела широкую известность в 1950-е гг. В 1989 г. J. A. Zitelli обосновал ключевые пункты, касающиеся сферы применения и технических нюансов этой методики. Опыт применения кожных графтов в реконструкции наружного носа представлен в многочисленных исследованиях начиная со второй половины XIX в. Клинические рекомендации по оптимальному использованию этого пластического материа­ла сформулированы в работах конца ХХ – начала XXI в.

ножке (J. M. Converse, 1963 г.). Теоретическое и эксперименталь­ное обоснование концепции островковых лоскутов на лицевых сосудах-перфораторах выработано Q. Qassemyaretal в 2000-е гг. Полученные данные успешно имплицированы в практику вос­становления утраченных сегментов носа, причем не только за счет традиционных донорских зон. В первом десятилетии наше­го века R. J. Rohrich, M. H. Conrad сформулированы основные положения по устранению дефектов носа лоскутами кожи из но­согубной области.

Классический лобный лоскут подвергся наиболее разносто­роннему и активному видоизменению на протяжении всей исто­рии применения в реконструкции носа. Предлагаемые модифи­кации затрагивали все элементы его структуры. Специалисты прилагали усилия, чтобы увеличить его длину, избежать пере­носа волос на реконструированный нос, моделировать толщину и форму лоскута. Существуют различные варианты решений вопроса о сроках и объеме корригирующих вмешательств после транспозиции. Детальное исследование кровоснабжения лобной кожи позволило обосновать ряд новых решений в этом направ­лении. Современный подход к использованию лобного лоскута для реконструкции наружного носа сформулирован F. J. Menick (2004 г.).

однослойного лоскута развивалась рубцовая контрактура, а при формировании дупликатуры дистальной части лоскута восста­новленный участок носа был значительно толще естественного. Отсутствие хрящевого каркаса приводило к пролапсу крыла но­са и нарушению дыхания. Изначально многослойный донорский материал получали из ушной раковины. Первое применение полнослойного аурикулярного графта для восстановления утра­ченного крыла носа описано К. П. Сусловым в 1898 г. и F. Koenig в 1902 г. Трансплантация фрагмента ушной раковины с этой це­лью используется и в настоящее время. Формирование много­слойного пластического материала было предметом исследова­ния Н. А. �illies (1920-1940-е гг.), V. Kazanjian (1930-е гг.), Ф. М. Хитрова (1940-1950-е гг.), J. Converse (1950-е гг.), D. R. Millard (1970-2000-е гг.), J. J. Pribaz (1990-е гг.), �. C. Burget, F. J. Menick (1980 -2010-е гг.) и многих других специалистов. Восстановле­ние утраченных частей носа осуществлялось как естественным пластическим материалом, содержащим разнородные ткани, так и комбинацией кожных и слизистых лоскутов, кожных и хряще­вых трансплантатов, искусственных материалов. Хронологиче­ски в арсенал пластических и реконструктивных хирургов включались следующие материалы для создания каркасной опо­ры: свободные фрагменты аутокости или аутохряща, слизисто­хрящевой лоскут из носовой перегородки, костно-хрящевой графт из ребра, аллогенный полимерный искусственный мате­риал, трансплантаты из трупного хряща. Эпителиальный покров внутренней поверхности носа формировали лоскутами с осевым кровотоком из соседних субъединиц лица, лоскутами из слизи­стой оболочки преддверия носа, кожными графтами. В 1898 г. Lossen предложил трансплантацию кожного графта на внутрен­нюю поверхность лобного лоскута – это была первая опублико­ванная попытка формирования пластического материала с вклю­чением нескольких слоев ткани. Н. А. �illies в 1949 г. описал комбинацию лобного лоскута с кожно-хрящевым аурикулярным графтом, используются также слизисто-хрящевые и слизисто­надхрящничные лоскуты из носовой перегородки, фрагменты трупного хряща. Способы формирования комбинированного

материала отличаются не только локализацией и техникой пере­мещения донорского материала, но и последовательностью вклю­чения разных компонентов.

Таким образом, по мере накопления клинических наблюде­ний приходило понимание пределов возможностей при исполь­зовании конкретного пластического материала. Как правило, формулировались рекомендации в отношении дизайна лоскута или трансплантата, особенности хирургической техники, такти­ческие положения. В ряде случаев эмпирическое применение потенциально перспективного способа инициировало проведе­ние исследования с использованием эксперимента, лаборатор­ных и инструментальных методов. Полученные результаты ста­новились основой для разработки следующих методик. Руко­водства по реконструктивной хирургии конца ХХ в. содержат описание десятков способов восстановления наружного носа без попыток назвать хотя бы приблизительное их число.

ветствием цвета и текстуры естественной кожи носа и восста­новленного участка. Было отмечено различие кожи дистальных и проксимальных отделов носа. Реконструкция субъединиц нижней трети носа в тематической литературе рассматривается обособленно от других субъединиц. При оценке возможностей конкретного способа упоминается его пригодность для каждой из частей носа, причем играет роль не только беспрепятственная транспозиция с сохранением жизнеспособности, но и внешнее соответствие донорской и акцепторной кожи. Одно из направле­ний исследовательской деятельности предполагает сравнение кожи разных частей лица по гистологическим критериям, кото­рые имеют значение для внешнего восприятия. На сегодняшний день обнаружены единичные публикации по этой теме.

Ориентация на достижение адекватного косметического ре­зультата закономерно привела к выработке решений общего планирования реконструкции наружного носа. Составлены клас­сификации дефектов наружного носа, учитывающие самые разно­образные параметры утраченных тканей. В 1985 г. �. C. Burget и F. J. Menick опубликовали концепцию замещения дефектов носа, основанную на учете границ эстетических субъединиц носа (The Subunit Principle). В последующем в нее были внесены дополнения (D. K. Hoasjoe et al., 1994 г., D. J. Singh, S. P. Bartlett, 2003 г.). До сегодняшнего дня концепция субъединиц является определяющей в планировании хирургической тактики при устранении дефектов наружного носа.

аспекты: срок выполнения реконструкции, особенности рекон­струкции носа в разных возрастных группах, тактика при ос­ложнениях раннего послеоперационного периода. Особое на­правление представляет собой технология экзопротезирования наружного носа. Недостающая часть тела конструируется инди­видуально с учетом внешности пациента, максимально прибли­жается к естественному цвету, форме, консистенции, теплоотда­че. Протез надежно фиксируется и позволяет вести активный образ жизни: ношение очков, бег, плавание и т. п. В настоящее время экзопротезы носа не являются общедоступными из-за стоимости и сложности изготовления.

Достижения тканевой инженерии и трансплантологии вос­требованы при реконструкции наружного носа в меньшей степе­ни, нежели для многих других частей тела: публикации на эту тему в основном посвящены перспективам их применения (A. O. Osenietal., 2013 г.). Адаптация биотехнологий к задачам ринопластики или осуществление трансплантации всего ком­плекса наружного носа от трупного донора вполне вписались бы в общие тренды реконструктивной хирургии.

Существующие клинические алгоритмы имеют несколько ступеней и учитывают разнородные факторы. В их числе не толь­ко характеристики дефекта и потенциально донорских тканей, но и возраст пациента, сопутствующие заболевания, причина утраты части носа. Наибольшие сложности вызывает устране­ние дефектов нижней трети носа: даже при отсутствии одной субъединицы могут потребоваться неоднократные оперативные вмешательства.