Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Современные подходы к диагностике и лечению актуальных инфекционных заболеваний. Учебное пособие
.pdf
61
– рентгенография ОГК, суставов;
– ЭКГ/ЭХОКГ;
– УЗИ органов брюшной полости.
3. Осложнения:
– артрит;
– миокардит;
– уретрит;
– конъюнктивит, иридоциклит;
– синдром Рейтера;
– менингит;
– отек Квинке;
– отек и некроз слизистой оболочки подвздошной кишки.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«A04.6 Иерсиниоз, гастроэнтероколитическая форма, средней степени тя-
жести, острое течение» [10].
Иерсиниоз, генерализованная септическая форма, тяжелое течение. ИТШ
II степени тяжести (копрокультура Y. enterocolitica, серовар 03).
Иерсиниоз, абдоминальная форма. Аппендицит. Среднетяжелое течение.
5. Лечение.
Постельный режим. Диета № 4.
Этиотропная терапия:
– фторхинолоны: ципрофлоксацин 0,5 2 раза в сутки per os (0,4–0,8 в/в),
10–15 дней;
– доксициклин 0,1 1 раз в сутки per os 10–15 дней;
– цефалоспорины III поколения: цефазолин 1,0 3–4 раза в сутки, в/м;
– цефтриаксон 3,0 2 раза в сутки в/в, 10–15 дней;
– сульфаниламиды: ко-тримоксазол 2 таблетки (960 мг) 2 раза в сутки.
При тяжелом течении одновременно вводят фторхинолоны + цефалоспо-
рины III поколения. Продолжительность этиотропной терапии зависит от тяжести
заболевания.
Патогенетическая терапия.
Дезинтоксикационная терапия. Пероральный прием 5 %-ного раствора глюкозы или раствора оральной регидратационной соли, энтеродеза.
При тяжелых формах внутривенно:
– 5 %-ный раствор глюкозы с инсулином, кристаллоидные полиионные
растворы (ацесоль 400,0; квартасоль 400,0; хлосоль 400,0), 10 %-ный раствор
альбумина, реополиглюкин 400,0. Суточное количество вводимой жидкости
1 000–1 500 мл;
62
– гипосенсибилизирующие препараты: лоратадин 0,01 в сутки однократно;
клемастин 0,002–0,004 в сутки: 0,001 2 раза (утром и вечером перед едой) или
по 2 мл 0,1 %-ного раствора 2 раза в день; хлоропирамин 0,05–0,075 в сутки:
0,025 2–3 раза в день во время еды и др. Курс лечения в среднем 10–20 дней;
– НПВС: диклофенак (Диклофенак ретард) 0,1 в сутки однократно после
еды; ибупрофен 1–2 капсулы 2 раза в день после еды; индометацин: вначале
0,05–0,075 в сутки — 0,052 3 раза, затем 0,1–0,2 в сутки по одному драже 3–4
раза в день; ацеклофенак 0,2 в сутки: 0,1 2 раза в день; мелоксикам 0,015–0,03
в сутки: 7,5–15 мг 2 раза в день и др.;
– препараты, стимулирующие метаболические процессы: гидроксиметилурацил 2,0–3,0 в сутки: 0,5 4–6 раз в сутки во время или после еды; пентоксил
0,8–1,6 в сутки: 0,2–0,4 3–4 раза в день после еды; оротовая кислота 0,5–1,5 в
сутки: 0,5 3 раза в день до еды. Курс лечения в среднем 20–40 дней;
– энтеросорбенты;
– ферментные препараты;
– пробиотики и эубиотики.
6. Критерии эффективности лечения.
Полное клиническое выздоровление с нормализацией температуры тела
и гемограммы, после двукратного отрицательного посева кала, но не ранее 21 дня
от начала болезни, что связано с возможностью рецидивов. Однако в ряде слу-
чаев наблюдается более длительный период реконвалесценции до 3 месяцев
и более. Возможна хронизация болезни.
18. ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ (БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА)
«Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) — зоонозная бактериальная
природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи, вызываемая боррелиями, характеризующаяся поражением кожи, опорно-двигательной,
нервной, сердечно-сосудистой и других систем и склонностью к хроническому
течению» [6, 12].
Инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 10–14 дней.
1. Классификация.
Клинические формы болезни:
– субклиническая (латентная);
– манифестная (эритемная/безэритемная);
– инфекция-микст (ИКБ + клещевой энцефалит, ИКБ + эрлихиозы и др.).
63
Варианты течения:
а) острое (до 3 месяцев): с клиническими формами — эритемная и безэритемная;
б) подострое (до 6 месяцев): с клиническими формами — эритемная и безэритемная;
в) хроническое (более 6 месяцев):
– рецидивирующее (с чередованием периодов обострений и ремиссий);
– непрерывное (с постепенным прогрессированием органно-структурных
и функциональных нарушений различных органов и систем).
Степень тяжести (для острого и подострого вариантов течения):
– легкая;
– средняя;
– тяжелая.
Стадии (для хронического варианта течения):
– компенсации;
– субкомпенсации;
– декомпенсации.
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– лихорадка;
– экзантема;
– интоксикация;
– лимфоаденопатия.
– артралгический (мигрирующие боли в костях, суставах, мышцах);
– миокардит, атриовентрикулярная блокада;
– неврологический (менингит, менингоэнцефалит, невриты черепных нервов, радикулоневриты, синдром Баннварта).
Обязательные исследования:
– клинический анализ крови;
– общий анализ мочи;
– биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, СРБ);
– РНИФ — непрямая реакция иммунофлюоресценции для определения
титров к боррелиям в парных сыворотках.
Дополнительные исследования:
– клинико-биохимические исследование ликвора (по показаниям);
– ПЦР ДНК боррелий в ликворе (по показаниям);
– при поражении сердца — ЭКГ, ЭХОКГ;
– консультации невролога, терапевта, дерматолога (по показаниям);
64
– ультразвуковая диагностика сустава;
– рентгенологические исследования сустава;
– КТ и МРТ головного мозга;
– ИФА на антиген и антитела классов M и G к вирусу клещевого энцефалита в крови.
3. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«A69.2 Иксодовый клещевой боррелиоз, эритемная форма, острое течение,
легкая степень тяжести» [10].
Иксодовый клещевой боррелиоз, эритемная форма, острое течение, сред-
ней степени тяжести, с поражением нервной системы (серозный менингит).
Иксодовый клещевой боррелиоз, хроническое рецидивирующее течение
с преимущественным поражением нервной системы, стадия субкомпенсации.
4. Осложнения:
– неврит черепных нервов, энцефалит, миелит;
– атриовентрикулярная блокада, миокардит, перикардит.
5. Лечение.
Режим палатный. Диета № 13.
Этиотропная терапия при остром и подостром течении иксодового
клещевого боррелиоза.
При отсутствии признаков поражения нервной системы, сердца, суставов
назначается один из препаратов:
– доксициклин 0,1 г внутрь 2 раза в день 10 дней;
– юнидокс солютаб 0,1 г внутрь 2 раза в сутки 10 дней;
– амоксиклав 0,5 г внутрь 3 раза в день 10 дней.
При выявлении признаков поражения нервной системы, сердца, суставов,
а также при безэритемных формах назначается один из препаратов:
– бензилпенициллин 0,5–2 млн ЕД 8 раз в сутки в/м 14 дней;
– цефтриаксон 2,0 в/м или в/в 1 раз в сутки в течение 14 дней.
Этиотропная терапия при хроническом течении ИКБ.
Антибиотики широкого спектра действия. Длительность терапии опреде-
ляется в зависимости от выраженности клинических проявлений и длительности
инфекции, например: цефтриаксон 2,0 1 раз в/м, курс лечения 21 день.
Патогенетическая терапия:
а) при поражении нервной системы:
– нейропротекторы: пантогам внутрь 50–70 мг/кг в сутки в 3 приема, длительность до 3 месяца, или актовегин в/в или в/м 2–10 мл в сутки в одно введение, 14 суток, затем по 3 таблетки внутрь в сутки в 3 приема 1–3 месяца;
65
– препараты, улучшающие реологию крови и оказывающие эндотелийпротективное действие: сулодексид по 1–2 мл в/в или в/м в одно введение в течение
10 дней, затем по 1–3 таблетки в день в течение 1–2 месяцев;
– препараты, улучшающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин
в/в 5-10 мг/кг в сутки в 1–2 введения, 10–14 суток, затем внутрь 5–10 мг/кг
в сутки в 2–3 приема, 1–3 месяца или винпоцетин (кавинтон) в/в 1–2 мл в сутки
в одно введение, 10–14 суток, затем внутрь по 7,5–15 мг в сутки в 3 приема,
1–3 месяца;
– препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу: ипидакрин по
5–15 мг в/м 1 раз в сутки в течение 10–15 дней, затем в таблетках по 0,1–0,2 г
2–3 раза в сутки в течение 1 месяца;
– витамины группы В: мильгамма в/м 1–2 мл через сутки, 14 суток, затем
нейромультивит (или мильгамма) внутрь 1–2 таблетки в сутки в 1–2 приема,
1–2 месяца;
– антиоксиданты: альфа-липоевая кислота в/в капельно 300–600 мг в сутки в одно введение, 14 дней, затем внутрь 200–600 мг сутки в 1–2 приема, 1 месяц или этилметилгидроксипиридина сукцинат по 1–4 мл в сутки в зависимости
от возраста в/в № 10;
– гормональная терапия: преднизолон в/в 30–60 мг в cутки, 3–5 дней или
дексазон 1 мг/кг в сутки в 4 введения. В случае появления признаков отека
и набухания головного мозга назначается преднизолон 120–150 мг в сутки в/в
или в/м;
б) с целью дезинтоксикации используются глюкозо-солевые изотонические
растворы: 5 %-ный раствор глюкозы, 0,9 %-ный раствор хлорида натрия, рас-
твор Рингера и др. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать
в среднем 40 мл/кг массы тела больного в сутки. При менингоэнцефалитиче-
ских формах обязательно назначается лазикс 2–4 мл 1 %-ного раствора 2–3 раза
в сутки, реоглюман в/в;
в) при поражении суставов:
– ибурофен внутрь 20–40 мг/кг в сутки в 3–4 приема, 7–10 суток, или дик-
лофенак внутрь 2 мг/кг в сутки в 3 приема, или нейродикловит 2–3 мг/кг в сутки
в 3 приема, 7–10 дней;
г) при поражении сердца:
– карнитин в/в медленно 75–150 мг/кг в сутки в 1–2 введения, 7 дней, за-
тем внутрь элькар в дозе 75–150 мг/кг в сутки в 3 приема, 14–21 день; рибоксин
66
в/в медленно 1–2 мл в сутки в одно введение, 10–14 дней, затем рибоксин в/в
медленно 1–2 мл в сутки в одно введение, 1–3 месяцев. В тяжелых случаях показано применение неотона по 50 мг в сутки № 5–10;
д) на протяжении всего периода проводится десенсибилизирующая тера-
пия (фенкарол, лоратадин, супрастин, тавегил, диазолин).
Симптоматическая терапия.
При выраженных головных и радикулярных болях используют в/м или
в/в введения баралгина, анальгина.
В периоде реконвалесценции по показаниям назначаются физиотерапевтические методы, массаж, лечебную физкультуру, ГБО.
6. Критерии эффективности лечения.
При остром и подостром течении эритемной формы ИКБ без поражения
органов — полное исчезновение клинических проявлений, снижение титров антител до отрицательных в первые 6 месяцев. При остром и подостром течении
ИКБ с поражением суставов и сердечно-сосудистой системы и/или нервной системы — полное или частичное исчезновение клинических проявлений через
3 месяца, снижение титров антител через 6 месяцев. При хроническом течении
ИКБ — полное или частичное исчезновение клинических проявлений, снижение
титров антител при серологических исследованиях через 12–24 месяца.
19. ЛЕПТОСПИРОЗ
«Лептоспироз — зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с
преимущественно водным путем передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой с выраженной интоксикацией, поражением почек, печени, ЦНС, развити-
ем геморрагического синдрома и высокой летальностью» [6, 12].
Инкубационный период от 2 до 30 дней, но чаще составляет 7–14 дней.
1. Классификация (по В.В. Лебедеву, М.Г. Авдеевой, 2001).
По степени тяжести:
– легкая;
– среднетяжелая;
– тяжелая.
По клинической форме:
– желтушная.
– безжелтушная.
По течению:
– острая;
– затяжная;
67
– с рецидивами или без рецидивов;
– без осложнений или с осложнениями: ИТШ, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром
взрослых (РДСВ), менингит, пневмония, миокардит, ирит, иридоциклит, помут-
нение стекловидного тела, паротит, отит, гингивит и др.
Исходы:
– выздоровление;
– резидуальные проявления со стороны внутренних органов;
– смерть.
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– интоксикация;
– лихорадка;
– миалгия;
– желтуха;
– гепатомегалия;
– геморрагический;
– менингеальный;
– почечная недостаточность;
– поражение глаз;
– поражение сердечно-сосудистой системы.
Лабораторная диагностика (неспецифическая):
– клинический анализ крови;
– клинический анализ мочи;
– биохимическое исследование крови (билирубин, АлАТ, АСАТ, КФК, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, калий, натрий, протромбиновый индекс);
– анализ мочи: проба по Нечипоренко, проба по Зимницкому;
– ЭКГ;
– люмбальная пункция (по показаниям);
Специфическая (лабораторная диагностика):
– РМА — реакция микроагглютинации лептоспир в парных сыворотках;
– ПЦР (кровь, СМЖ, моча);
– ИФА крови;
– метод прямой микроскопии в темном поле крови, мочи, СМЖ;
– бактериологический: посев на фосфатно-сывороточную среду;
– консультация окулиста, хирурга, стоматолога, невролога, клинического
фармаколога (по показаниям).
68
3. Осложнения:
а) ранние: ИТШ, ОПН, острая печеночно-почечная недостаточность, ОДН
(РДС), массивные кровотечения, кровоизлияния, миокардит, пневмонии;
б) поздние:
– со стороны органов зрения: увеит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит,
кератоиридоциклит, хориоидит;
– со стороны нервной системы: неврит, полирадикулонейропатия;
в) резидуальные явления: астенизация, гепатоз, хронический нефрозонефрит
с развитием хронической почечной недостаточности, миокардиодистрофии и др.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«А27.8 Лептоспироз, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.
А27.0 Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение» [10].
Осложнение: острая почечно-печеночная недостаточность.
5. Лечение.
Режим постельный. Стол № 10. Обильное питье.
Этиотропная терапия — антибиотикотерапия:
– наиболее эффективен пенициллин внутримышечно от 4 до 6 млн ЕД,
в тяжелых случаях до 12 млн ЕД в сутки в течение 5–10 дней, до 3–5-го дня нор-
мальной температуры. В случаях лептоспирозного менингита дозу пенициллина
увеличивают до 18 млн ЕД в сутки и вводят внутримышечно и внутривенно;
– цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон);
– фторхинолоны II–IV поколений (ципрофлоксацин, левофлоксацин ,
моксифлоксацин).
Патогенетическая терапия:
а) при легкой и среднетяжелой форме:
– НПВС;
– антигистаминные препараты;
– поливитамины;
– энтеросорбенты: активированные угли [микросор*, полиметилсилоксана
полигидрат (Энтеросгель*)], полимеры растительного происхождения [лигнин
гидролизный (Полифепан*), лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ*), лактуло-
за + лигнин гидролизный (Лактофильтрум*)] по схеме 30–50 г сорбента каждые
4–6 ч в течение 5–7 дней, кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП*) —
полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема,
назначается по 6–12 г в сутки;
б) при тяжелой форме:
– дезинтоксикационная терапия. Объем инфузионной терапии 30–40 мл/кг
массы тела, в условиях ОПН этот показатель уменьшают вдвое. Базисные рас-
творы — 5–10 %-ный раствор глюкозы и изотонический хлорида натрия;
69
– для регуляции водно-солевого и кислотно-основного состояния — солевые растворы (Лактасол*, Квартасол*);
– сбалансированные инфузионные растворы (Реамберин*, Ремаксол*);
– одногруппная свежезамороженная плазма (СЗП) (25 мл/ч) по показаниям;
– натрия гидрокарбонат 4 %-ный 100 мл;
– не рекомендуются синтетические коллоидные растворы (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы и т.п.), которые в условиях повышенной проницаемости сосудов могут усугубить развитие отека легких;
– терапия осложнений по показаниям;
– иммунокоррекция для профилактики затяжного течения (Галавит* по
100 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 5 дней, Имунофан* по 1 мл
внутримышечно 1 раз в день в течение 6 дней);
в) в периоде реконвалесценции: по показаниям методы общеукрепляющей
терапии, физиолечение, ультрафиолетовое облучение крови.
6. Критерии эффективности лечения:
– стойкая нормализация температуры;
– отсутствие интоксикации;
– отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания.
20. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
«Менингококковая инфекция — острая антропонозная инфекционная
болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью и гнойным воспа-
лением оболочек мозга» [6, 12].
Инкубационный период от 1 до 10 дней.
1. Классификация.
Первично-локализованные формы:
– менингококконосительство;
– острый назофарингит;
– пневмония.
Гематогенно-генерализованные формы:
– менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
– менингит;
– менингоэнцефалит;
– смешанная форма (менингит + менингококкемия);
– редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит).
70
Менингококковый назофарингит — наиболее распространенная форма
менингококковой инфекции, характеризующаяся катаральными воспалительными
изменениями в носоглотке.
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– назофарингит;
– лихорадка;
– интоксикация.
Обязательные исследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– посев слизи из носоглотки на менингококк.
Дополнительные:
– рентгенография грудной клетки и придаточных пазух;
– ЭКГ.
3. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«А39 Менингококковая инфекция, острый назофарингит» [10].
4. Лечение.
Этиотропная терапия (один из препаратов):
– ампициллин 0,5 внутрь 4 раза в день в течение 3 суток;
– рифампицин 0,15 внутрь 4 раза в день в течение 3 суток;
– бензилпенициллина натриевая соль 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки в/м;
– полоскание горла дезинфицирующим средством 4 раза в сутки (раствор
фурацилина, перманганата калия и др.).
Патогенетическая терапия:
– поливитамины;
– димедрол 0,05 2 раза в день внутрь.
5. Критерии эффективности лечения.
Выздоровление, восстановление трудоспособности.
Выписка из стационара производится после исчезновения острых клини-
ческих проявлений и одного отрицательного посева слизи из носоглотки, прове-
денного не ранее чем через 3 дня после окончания лечения.
Менингококковая инфекция, генерализованная форма
(менингит, менингоэнцефалит)
«Менингит — инфекционное заболевание, характеризующееся воспале-
нием мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся общей инфекционной
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]