Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Современные подходы к диагностике и лечению актуальных инфекционных заболеваний. Учебное пособие
.pdf
91
III. ПРОТЕОЗЫ И ГЕЛЬМИНТОЗЫ
27. ЛЯМБЛИОЗ
«Лямблиоз — протозойная инвазия, протекающая чаще как бессимптомное носительство, иногда с функциональными расстройствами кишечника» [6, 12].
Инкубационный период от 7 до 28 дней.
1. Классификация.
По выраженности клинических проявлений:
– лямблиоз без клинических проявлений (латентный);
– лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный).
По течению:
– острое течение;
– затяжное рецидивирующее течение.
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– энтерит;
– гастроэнтерит;
– умеренная, стойкая эозинофилия крови;
– аллергические проявления;
– снижение массы тела;
– неврологические расстройства.
Обязательные исследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– исследование кала на простейшие трехкратное;
– копроцитограмма;
– исследование кала на яйца гельминтов;
– дуоденальное зондирование: микроскопия и посев желчи на микрофлору;
Дополнительные исследования:
– кровь на ИФА: обнаружение специфических IgM к лямблиозному антигену;
– посев кала на микрофлору.
3. Осложнения: дисбиоз кишечника, синдром мальабсорбции.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
А 07.1 Лямблиоз с клиническими проявлениями (астеноневротический
синдром).
Лямблиоз с клиническими проявлениями (дуоденогастральный рефлюкс,
энтерит), затяжное рецидивирующее течение.
92
5. Лечение.
Режим палатный. Стол — преимущественно белковая диета (угнетает паразита). Богатая углеводами диета способствует резкому увеличению количества
лямблий.
Этиотропная терапия проводится при обнаружении лямблий и наличии
у больного клиники. Для этого используются следующие препараты:
– нитроимидазолы: метронидазол взрослым 400 мг 3 раза в сутки 5 дней
или по 250 мг 2 раза в сутки 10 дней; тинидазол внутрь однократно взрослым
2 г (при необходимости можно повторить); орнидазол внутрь 1,5 г однократно
вечером; ниморазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней; секнидазол 1,5–2,0 г однократно;
– нитрофураны: нифурател (макмирор) внутрь по 400 мг 2–3 раза в сутки
в течение 7 дней;
– бензимидазолы: альбендазол внутрь по 400 мг 2 раза в сутки 7 дней. От-
мечена его высокая лямблиоцидная активность. Средство выбора при лечении
лямблиоза в сочетании с кишечными нематодозами (энтеробиоз, аскаридоз и др.).
6. Критерии эффективности лечения.
Полное выздоровление (нормализация стула, отсутствие лямблий в желчи,
цист лямблий в кале) и восстановление трудоспособности.
При обнаружении лямблий до 3 недель после этиотропной терапии р ас-
ценивается как рецидив лямблиоза, а в более поздние сроки — как реинфекция.
28. МАЛЯРИЯ
«Малярия — острая протозойная болезнь, вызываемая малярийными
плазмодиями, характеризующаяся циклическим течением, возможностью рецидивов, проявляющаяся лихорадочными приступами, гепатоспленомегалией,
анемией» [6, 12].
Инкубационный период:
– трехдневная малярия, вызванная Plasmodium vivax, — от 10–21 дня до
6–14 месяцев;
– малярия четырехдневная, вызванная Plasmodium malariae, — от 3 до
6 недель;
– малярия тропическая, вызванная Plasmodium falciparum, — от 8 до 16 дней.
1. Классификация.
По виду возбудителя:
– трехдневная малярия;
– трехдневная овале-малярия;
– четырехдневная малярия;
– тропическая малярия.
93
По течению:
– первичная малярия;
– ближний (ранний) рецидив;
– латентный период;
– отдаленный (поздний) рецидив;
– паразитоносительство.
По степени тяжести:
– легкое течение;
– среднетяжелое течение;
– тяжелое течение;
– очень тяжелое течение (злокачественное).
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– лихорадка;
– интоксикация;
– гепатоспленомегалия.
При тяжелом течении:
– нервная система (церебральная форма): галлюцинации, бред, судороги,
нарушение сознания;
– сердечно-сосудистая система: гипертония, нефротический синдром при
четырехдневной малярии;
– органы дыхания: сухие (бронхит) или влажные (пневмония, отек легких)
хрипы;
– желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, жидкий стул;
– почки: отеки конечностей, тела, олигурия (ОПН);
– анемия.
Обязательные исследования:
– клинический анализ крови;
– общий анализ мочи;
– кал на яйца и личинки гельминтов;
– биохимический анализ крови: фракции билирубина, АСТ и АЛТ, креатинин, мочевина, глюкоза, калия; бикарбонаты плазмы < 15 ммоль/л (метаболический ацидоз), лактат > 5 ммоль/л;
– коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III,
фибриногена;
– микроскопия препаратов крови («толстая капля» и «тонкий мазок»), окрашенных по Романовскому — Гимзе с подсчетом паразитемии в течение 4 дней.
94
Дополнительные исследования:
– экспресс-тесты (иммунохроматографические методы) обнаружения специфических АГ плазмодиев;
– ПЦР крови (определение видоспецифического ДНК плазмодия);
– ЭКГ;
– рентгенография грудной клетки;
– УЗИ органов брюшной полости;
– группа крови и резус-фактор;
– контроль суточного диуреза;
– КТ или МРТ головного мозга.
3. Осложнения:
– малярийная кома (церебральная малярия);
– гемоглобинурийная лихорадка;
– разрыв селезенки;
– острая почечная недостаточность;
– геморрагический синдром (желудочно-кишечные кровотечения, ДВСсиндром);
– инфекционно-токсический шок (малярийный алгид);
– острая дыхательная недостаточность (отек легких);
– гипогликемия.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«B50.0 Тропическая малярия, вызванная Pl. falciparum, тяжелое течение.
Осложнение: малярийная кома.
В51.0 Малярия трехдневная, вызванная Pl. vivax, первичная, среднетяжелое
течение» [10].
5. Лечение.
Постельный режим в остром периоде болезни даже при легких формах до
исчезновения симптомов интоксикации. Диета назначается с учетом функцио-
нальных нарушений органов пищеварения и почек.
Этиотропная терапия.
Лечение больного с малярией, вызванной Pl. vivax, Pl. malariae, Pl. ovale.
Противомалярийные препараты:
– хлорохин (делагил) 0,25. В первый день: на первый прием 1,0 (4 таблетки), через 6–8 ч 0,5 (2 таблетки). Далее при трехдневной малярии 2-й и 3-й день
0,5 в 1 прием; при четырехдневной малярии во 2, 3, 4 и 5-й дни по 0,5 в один
прием.
При резистентности штаммов Pl. к хлорохину — мефлохин: 1-я доза 750 мг
внутрь, 2-я доза (через 6 ч) 500 мг внутрь, 14 дней; или хинина сульфат 650 мг
внутрь 3 раза в сутки в течение 7 суток + доксициклин 100 мг внутрь 2 раза
95
в сутки в течение 7 суток (или тетрациклин 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 суток, или клиндамицин 20 мг/кг в сутки внутрь в 3 приема в течение
7 суток);
– после курса хлорохина назначается примахина фосфат (0,009) — 1 таблетка 3 раза в день, 14 дней для профилактики отдаленных рецидивов, вызывает гибель гаметоцитов. При штаммах Pl., резистентных к примахину, курс
длится 21 день.
Патогенетическая терапия:
– дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы 5 %-ной 400,0 в/в капельно, солевые растворы (трисоль лактосоль), реоглюман в/в капельно;
– диуретики: лазикс 1 %-ный 2 мл в/м.
Лечение больного с тропической малярией, вызванной Pl. falciparum (или
неуточненной этиологии).
Неиммунные лица с Pl. falciparum в случаях нетяжелого и неосложненного
течения:
– внутрь 3 суток: артесунат 4 мг/кг 1 раз в сутки + 1-е сутки фансидар
(сульфадоксин 25 мг/кг + пириметамин 1,25 мг/кг) 1 раз в сутки;
– внутрь 7 суток: артесунат 2 мг/кг 1 раз в сутки + доксициклин 3,5 мг/кг
1 раз в сутки;
В случаях тяжелой и осложненной тропической малярии: артесунат в/в
капельно 7 суток: 1-я доза — 4 мг/кг в сутки, далее во 2–7-е сутки — 2 мг/кг
в сутки.
Или в случае отсутствия артесуната: хинин в/в капельно 7 суток [в 5 %-ном
растворе декстрозы (Глюкоза*) или изотоническом растворе медленно]: 10 мг/кг
за 4 ч, далее 20 мг/кг в сутки в 2–3 введения с интервалом 8–12 ч (суточная доза
для взрослого не должна превышать 2,0 г) с последующим переводом на пероральную форму препарата. После улучшения состояния — курс мефлохина
(15 мг/кг), или фансидара (3 таблетки одномоментно), или тетрациклина (0,5 г
2 раза в день 7–10 дней).
Лечение хлорохинчувствителъной тропической малярии: хлорохин (делагил) по пятидневной схеме: в 1-й день 1,0 и через 6 ч еще 0,5, в последующие 4
дня по 0,5 в один прием. Общая доза препарата составляет 3,5. Примахина фос-
фат при тропической малярии назначают только в сезон передачи малярии при
сохранении в крови половых форм паразитов по схеме: 0,009 3 раза в день
внутрь в течение 3 дней.
6. Критерии эффективности лечения.
Прекращение приступов, выздоровление, завершение курса лечения, отрицательные результаты исследования крови на малярийные плазмодии и при
нормальных результатах общих анализов крови и мочи.
96
29. ОПИСТОРХОЗ
«Описторхоз — природно-очаговый биогельминтоз с фекально-оральным
механизмом передачи возбудителя, характеризующийся длительным течением
и преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной
железы» [6, 12]. Инкубационный период от 2 до 6 недель.
1. Классификация.
По форме клинического течения:
– острый описторхоз;
– первично-хронический;
– вторично-хронический;
– резидуальный описторхоз.
По тяжести течения:
– легкое течение;
– среднетяжелое течение;
– тяжелое течение.
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы (для острого описторхоза):
– лихорадка;
– токсико-аллергический синдром;
– гепатомегалия.
Обязательные исследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– исследование кала на яйца описторхисов;
– исследование крови на билирубин, белковые фракции, глюкозу, АлАТ,
холестерин, α-амилазу;
– α-амилаза мочи;
– дуоденальное зондирование. Общий анализ и микроскопия желчи на
яйца описторхисов;
– посев желчи на микрофлору;
– ИФА (при невозможности осуществить зондирование больного) для определения специфических антител к описторхис фелинеус IgM, IgG;
– УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные исследования:
– холецистохолангиография;
– ЭКГ;
– рентгенография грудной клетки.
97
3. Осложнения:
– острый холецистит;
– острый и хронический панкреатит;
– гнойный холангит, холецистит;
– перитонит;
– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
– холангиокарцинома.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«В 66.0 Острый описторхоз, среднетяжелая форма» [10].
Хронический описторхоз, обострение. Хронический холецистит, хрониче-
ский панкреатит, обострение.
5. Лечение.
Режим палатный или постельный. Стол № 5.
В острую фазу описторхоза проводится лечение, направленное на снятие
токсико- аллергического синдрома, — дезинтоксикационная терапия (введение
солевых растворов, 5 %-ного раствора глюкозы, реополиглюкина) и антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, 10 %-ный раствор хлористого кальция).
Доза, кратность, методы введения устанавливаются соответственно степени
выраженности токсико-аллергических проявлений. В тяжелых случаях преднизолон 30–60 мг в сутки 5–7 дней.
Дегельминтизация после стихания острых явлений.
Празиквантель (Бильтрицид*, Азинокс*) в гранулах по 600 мг (из расчета
75 мг на 1 кг массы тела) в три приема в течение одних суток с интервалом
4–6 ч после еды.
При непереносимости празиквантеля, возможно применение альбендазола.
Альбендазол (400 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней) нарушает пищеварение
описторхисов на клеточном уровне, что приводит к их гибели.
Хронический описторхоз.
Подготовительный этап 7–14 дней. Стол № 5. При гипертонии или гипермоторной функции желчного пузыря назначается но-шпа, папаверин, аллохол, циквалон; при холестазе и атонии желчного пузыря — циквалон, никодин,
тюбаж по Демьянову с сернокислой магнезией. При активной инфекции желч-
ных путей — антибактериальная терапия (один или комбинация препаратов):
– ампициллин 1,0 4 раза в сутки в/м;
– ципрофлоксацин 0,5 2 раза в сутки, а затем дегельминтизация празиквантелем (см. выше).
6. Критерии эффективности лечения.
Улучшение общего состояния больного после проведенного курса дегель-
минтизации. Нормальные биохимические показатели крови (билирубин, АлАТ).
98
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Выберите один правильный вариант.
К разделу I
1. Фарингоконъюнктивальная лихорадка является клиническим ва-
риантом:
1) аденовирусной инфекции;
2) герпетической инфекции;
3) парагриппа;
4) энтеровирусной инфекции.
2. Наиболее частой причиной смерти при коронавирусной инфекции
в острой фазе болезни является:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
2) тяжелая дыхательная недостаточность;
3) печеночная недостаточность;
4) присоединение вторичной бактериальной инфекции.
3. Эпидемическая миалгия является одной из форм:
1) герпетической инфекции;
2) энтеровирусной инфекции;
3) полиомиелита;
4) гриппа.
4. Противогриппозным препаратом для пероральной ингаляции яв-
ляется:
1) осельтамивир;
2) занамивир;
3) арбидол;
4) триазавирин.
5. Для терапии при тяжелых и осложненных формах гриппа взрослым
необходимо назначить осельтамивир в дозе _ в сутки, курсом _ дней:
1) 75 мг 1 раз; 5–7;
2) 75 мг (150) 2 раза; 5–10;
3) 450 мг 2 раза; 4–5;
4) 300 мг 2 раза; 10–14.
6. К лабораторным критериям повышенного риска хронизации ВГВ
относят:
1) обнаружение HBsAg, HBV DNA более 3 месяцев;
2) высокий уровень билирубина более 3 недель;
3) высокий уровень АЛТ;
4) наличие HBsAg более 1 месяца.
99
7. Маркером риска хронизации процесса при ВГВ служит наличие:
1) HBsAg в периоде снижения желтухи;
2) анти-HBs в крови с первых дней заболевания;
3) HBeAg в крови более 6 недель от начала болезни;
4) анти-HBe в крови.
8. Для выявления антител к ВИЧ применяется:
1) биологическая проблема;
2) аллергическая проба;
3) реакция агглютинации;
4) ИФА, Вестерн-блот.
9. Клетками-мишенями для ВИЧ являются:
1) CD4+–лимфоциты;
2) эритроциты;
3) макрофаги;
4) тромбоциты.
10. Контроль за антиретровирусной терапией при ВИЧ осуществ-
ляется по:
1) определению специфического иммуноглобулина Е;
2) определению уровня CD4 и РНК ВИЧ в плазме;
3) общему анализу крови;
4) показателям вирусной нагрузки.
11. Острый гепатит С чаще всего имеет _____ форму:
1) тяжелую желтушную;
2) легкую желтушную;
3) безжелтушную;
4) среднюю желтушную.
12. К характерным признакам ГЛПС в начальном периоде относят:
1) гиперемию и одутловатость лица;
2) бледность кожных покровов;
3) розеолезную сыпь;
4) зуд кожи.
13. Вирусную этиологию имеет:
1) ГЛПС;
2) брюшной тиф;
3) орнитоз;
4) лептоспироз.
100
14. К противовирусным препаратам, относящимся к «первой линии»
лечения герпесвирусной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса,
относят:
1) энтекавир, адефовир, интерферон;
2) ламивудин, тенофовир, интерферон;
3) фоскарнет, цидововир, интерферон;
4) ацикловир, фамцикловир, валцикловир.
15. Вирус простого герпеса II типа вызывает:
1) цитомегаловирусную инфекцию;
2) опоясывающий лишай;
3) инфекционный мононуклеоз;
4) поражение слизистых оболочек гениталий.
16. Подтвердить диагноз ГЛПС можно обнаружением специфических
антител класса:
1) Ig G;
2) Ig M;
3) Ig E;
4) Ig A.
17. Вирус простого герпеса I типа вызывает:
1) опоясывающий лишай;
2) ветряную оспу;
3) цитомегаловирусную инфекцию;
4) поражение слизистой ротоглотки.
18. В лечении ротавирусной инфекции используют:
1) смекту;
2) хлорамфеникол;
3) фурозолидон;
4) антибиотики тетрациклинового ряда.
19. Основным критерием тяжести ротавирусного гастроэнтерита яв-
ляется:
1) продолжительность инкубационного периода;
2) длительность диареи;
3) степень дегидратации;
4) степень интоксикации.
20. Отсутствие сознания характерно для ______ формы клещевого
энцефалита:
1) менингоэнцефалитической;
2) полирадикулоневрической;
3) менингеальной;
4) лихорадочной.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]