Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Современные подходы к диагностике и лечению актуальных инфекционных заболеваний. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 113 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Для цирротической стадии вирусного поражения печени (ЦП), помимо симптомов хронического гепатита, характерны дополнительные признаки (табл. 1), обусловленные портальной гипертензией, а также паренхиматозной и сосудистой декомпенсацией, которые определяют его стадию (А — компенсации, В — субкомпенсации, С — декомпенсации).

Таблица 1

Классификация стадии цирроза печени

по Чайлд — Таркет — Пью

Показатель

Баллы

1 2 3

Асцит

нет

небольшой

умеренный/большой

Энцефалопатия

нет

небольшая/умеренная

умеренная/выраженная

Уровень

билирубина

< 2,0 мг/дл

2–3 мг/дл

> 3,0 мг/дл

Уровень альбумина

< 3,5 г/дл

2,8–3,5 г/дл

< 2,8 г/дл

Протромбиновое

время

1–3 с

удлинения

4–6 с

> 6,0 с

Общее количество баллов

Класс

5–6

7–9

10–15

Признаки портальной гипертензии подтверждаются данными УЗИ — расширение портальной или селезеночной вены. На ЭГДС — расширение вен пищевода и желудка; морфологически наличие фиброза 4 стадии.

Для ХВГ и ЦП (вирусной этиологии) важно определение фазы: наличие

или отсутствие репликации вируса. Показателем репликации является обнару-

жение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с определенной вирусной нагрузкой (количество в МЕ/мл).

2. Диагностика.

Ведущие клинические синдромы:

– желтуха;

– интоксикация;

– астеновегетативный;

– диспепсический;

– холестатический;

– правого подреберья;

– гепатолиенальный;

– геморрагический;

– печеночной энцефалопатии;

– портальной гипертензии;

– гиперспленизма.

Обязательные исследования:

– клинический анализ крови + тромбоцитов, ретикулоцитов;

– клинический анализ мочи + анализ мочи на желчные пигменты;

– биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, AJIAT, ГГТП, ЩФ, холестерин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, α-амилаза, глюкоза, мочевина, креатинин, Na+, К+, щелочной резерв;

– определение группы крови и резус-фактора;

– кровь на ИФА: HBs-антиген, НВе-антиген, анти-HBs, анти-HBcor IgM, анти-НВе, анти-HCV IgM, анти-HDV IgM, анти-HBcor сумм., анти-HCV сумм., анти-HDV сумм., анти-HAV IgM, анти-HIV;

– УЗИ-брюшной полости, ЭКГ, ККФ;

– ПЦР: ДНК HBV, РНК HCV (с определением генотипа вируса), РНК HDV, при необходимости определение вирусной нагрузки.

Дополнительные исследования:

– группа крови, резус-фактор;

– коагулограмма;

– ПЦР: ДНК EBV, ДНК CMV, ДНК HSV;

– выявление антинуклеарных антител (ANA), антигладкомышечных антител (SMA), антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-ГКМ-1), антимитохондриальных антител (АМА), антинейтрофильных цитоплазматических антител p-типа (p-ANCA), ЦИК;

– СРБ, LE-клетки, α-Фетопротеин;

– уровень в крови сывороточного железа, ферритина, церулоплазмина;

– уровень суточной экскреции меди с мочой, α1-антитрипсина;

– гормоны щитовидной железы;

– посевы крови на сахарный и желчный бульоны;

– допплеровское сканирование сосудов печени;

– биопсия печени;

– рентгенография органов грудной клетки;

– КТ брюшной полости;

– ФГДС.

3. Осложнения:

– подострая печеночная недостаточность;

– кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода;

– воспалительные заболевания желчевыводящих путей;

– присоединение вторичных бактериальных инфекций различных органов и систем (в том числе асцит-перитонит, сепсис).

4. Формулировка и варианты клинического диагноза.

«B18.1 Обострение хронического вирусного гепатита В, HBe-антиген негативного, без дельта-агента, фаза активации (ДНК HBV 2×10

МЕ/мл), высокой

активности, стадия умеренного фиброза (УЗИ).

B18.2 Обострение хронического вирусного гепатита С, фаза неактивного носительства (иммунного контроля), с аутоиммунными и внепеченочными проявлениями (геморрагический васкулит).

B18.1 Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В, HBeантиген негативного, без дельта-агента, стадия субкомпенсации, класс В (7 баллов) по Чайлд — Таркет — Пью, с портальной гипертензией I степени и дисспленизмом» [10].

5. Лечение.

Этиотропная терапия при ХВГ. Цель противовирусной терапии (ПВТ) —

эрадикация вируса и достижение устойчивого вирусологического ответа (отсут-

ствие ДНК ВГВ или РНК ВГС в сыворотке крови через 24 недели после окончания терапии).

Для лечения ХГB применяют два класса препаратов: интерферон альфа

(стандартный или пегилированный в течение 48 недель) и аналоги нуклеози-

дов/нуклеотидов: ламивудин (100 мг), энтекавир (0,5 мг), телбивудин (600 мг), тенофовир (300 мг) — 1 раз в сутки внутрь ежедневно 48 недель и более. Выбор

схемы определяется клиническими, лабораторными, инструментальными харак-

теристиками случая и особенностями пациента.

Преимуществами интерферона-альфа являются отсутствие генотипической

резистентности к лечению, определенная продолжительность лечения, недостат-

ками — широкий спектр нежелательных явлений и противопоказаний (в том числе декомпенсированный ЦП).

К преимуществам аналогов нуклеозидов/нуклеотидов относят выраженное

противовирусное действие (авиремия в процессе лечения достигается более чем

в 90 % случаев), удобный режим дозирования и низкую частоту нежелательных явлений; к недостаткам — быстрый рецидив после отмены терапии (что обычно

лежит в основе неопределенно длительного периода лечения), возможность раз-

вития резистентности к лечению.

Для лечения ХГС применяются интерферонсодержащие (интерферон-альфа стандартный или пегилированный в течение 48 недель) и безинтерфероновые

схемы (препараты прямого противовирусного действия (ПППВД). К ним отно-

сятся комбинированные препараты, содержащие:

– омбитасвир, паритапревир, бустированный ритонавиром и дасабувир (для генотипа 1);

– пангеномные: гразопревир с элбасвиром;

– глекаправир с пабрентасвиром;

– велпатасвир с софосбувиром;

– ледипасвир с софосбувиром.

Длительность лечения определяется стадией фиброза.

Этиотропная терапия при ЦП в исходе вирусного гепатита В проводит- ся аналогами нуклеозидов/нуклеотидов; в исходе вирусного гепатита С — пре- паратами прямого противовирусного действия.

6. Критерии эффективности лечения.

При ХВГ обеспечить ремиссию болезни (полная ремиссия: клиническая, биохимическая гистологическая, вирусологическая; частичная ремиссия: отсутствие ремиссии по каким-либо критериям, первичная ремиссия — ремиссия в ходе лечения; устойчивая ремиссия — ремиссия в течение 6 месяцев после лечения).

При ЦП обеспечить компенсацию процесса (купирование клинико-биохимических признаков декомпенсации).

Патогенетическая терапия ХВГ и ЦП: выбор лекарственных средств,

способ их введения, а также кратность и объем инфузий определяются кон-

кретной клинической ситуацией. Можно рас-смотреть в качестве возможного применения для парентерального введения такие препараты: глюкоза 5 %-ная, изотонический раствор NaCl, полиионные растворы, препараты, улучшающие микроциркуляцию (например, реополиглюкин и др.), альбумин 10–20 %-ный,

СЖП, аминокислотные смеси (гепасол или др.), гептрал 400 мг, контрикал

10 тыс. ЕД, аскорбиновая кис-лота 5 %-ная, витамины группы В, рибоксин 2 %-ный, викасол 1 %-ный, антибиотики широкого спектра действия в средних

терапевтических дозах, ронколейкин 500 000 ЕД, имунофан 1,0, деринат 5,0, папаверин 2 %-ный, платифиллин 0,2 %-ный, лазикс 2,0; внутрь рибоксин, ка-

лия оротат, аскорутин, викасол, верошпирон, препараты расторопши, фермен-

ты, эссенциальные фосфолипиды, дюфалак 100,0, пробиотики (бифидумбакте-

рин или др.), индукторы эндогенного интерферона (амиксин 0,125 или др.),

озонотерапия. При синдроме холестаза — препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан или др.).

7. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

«ВИЧ-инфекция — антропонозная болезнь, вызываемая ретровирусом

с контактным механизмом передачи, медленно прогрессирующим течением, с поражением иммунной системы и развитием СПИДа и сопровождающих его оп-

портунистических (вторичных) инфекций, злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов, приводящих к летальному исходу» [6, 7].

Инкубационный период от 2 недель до 6 месяцев, иногда до одного года.

1. Классификация:

1) стадия инкубации;

2) стадия первичных проявлений:

А — бессимптомная сероконверсия;

Б — острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

В — острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями;

3) латентная стадия;

4) стадия вторичных заболеваний:

А — потеря веса менее 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б — потеря веса более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более

одного месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних

органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

В — кахексия, генерализованные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, диссеминированная саркома Капоши, злокачественные опухоли, поражения ЦНС различной этиологии.

Фазы.

Прогрессирование:

– при отсутствии АРВТ;

– на фоне АРВТ.

Ремиссия:

– спонтанная;

– после ранее проводимой АРВТ;

– на фоне АРВТ.

5) терминальная стадия.

2. Диагностика.

Ведущие клинические синдромы (встречаются в 2-ой и 4-ой стадиях):

– поражение легких;

– поражение желудочно-кишечного тракта;

– церебральные поражения и/или психоневрологические проявления;

– поражение кожи и слизистых;

– генерализованные и/или септические проявления;

– недифференцированные формы с астеновегетативным синдромом, длительной лихорадкой и потерей массы тела.

Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента с ВИЧинфекцией синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД):

– кандидоз пищевода;

– кандидоз трахеи, бронхов или легких;

– рак шейки матки (инвазивный);

– кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный);

– внелегочный криптококкоз;

– криптоспоридиоз кишечника с диареей более месяца;

– цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме

печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного

месяца;

– цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;

– энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ (ВИЧ-энцефалит);

– инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца;

– гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;

– изоспороз кишечника (с диареей длительностью более месяца);

– саркома Капоши;

– интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет;

– лимфома Беркитта;

– иммунобластная лимфома;

– лимфома мозга первичная;

– микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные;

– туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет, при наличии

тяжелого иммунодефицита: CD4

< 200 клеток/мкл или 15 % в соответствии

с классификацией иммунных нарушений Всемирной организации здравоохра-

нения;

– туберкулез внелегочный;

– другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы;

– пневмоцистная пневмония;

– пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев);

– прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

– сальмонеллезные (нетифоидные) септицемии возвратные;

– токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца;

– синдром истощения, обусловленный ВИЧ;

– В-клеточная неходжкинская лимфома.

Обязательные исследования:

– клинический анализ крови;

– клинический общий анализ мочи;

– БАК: глюкоза, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, билиру-

бин прямой и непрямой, липидный профиль, триглицериды, холестерин, общий

белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, альфа-фетопротеин (при циррозе печени);

– RW, HbsAg, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, анти-HCV IgG и анти-HCV IgM;

– ЭКГ;

– ИФА на антитела к ВИЧ;

– антитела к ВИЧ в иммунном блоте (ИБ);

– ИХЛА для обнаружения в крови антигена р25/24;

– ПЦР ДНК/РНК ВИЧ — определение вирусной нагрузки в плазме;

– иммунограмма (CD4+ CD8+-лимфоциты и их соотношение — CD4+/CD8+);

– внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном.

Дополнительные исследования:

– определение антигена Cryptococcus neoformans в крови;

– выделении культуры Cryptococcus neoformans в спинномозговой жидкости (СМЖ);

– ИФА крови для определения IgM, нарастание титра IgG к ВПГ 1 и 2 типов, к ЦМВ;

– ПЦР для обнаружения ДНК ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ;

– ИФА крови для определения IgM к Toxoplasma gondii;

– ПЦР СМЖ для обнаружения ДНК Toxoplasma gondii;

– магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ головного мозга;

– рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;

– УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;

– цитологические исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости или мокроты (для обнаружения пневмоцист);

– микробиологическое исследование мокроты на Mycobacterium tuberculosis

complex;

– ПЦР ДНК Mycobacterium tuberculosis complex в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов;

– ПЦР отделяемого из цервикального канала для обнаружения НК

Papilloma virus;

– тест на беременность.

3. Осложнения.

Связаны с органами и системами, которые поражены у больного.

4. Формулировка и варианты клинического диагноза.

«В22. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4А) в фазе прогрессирования. Опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит.

Z21 ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3).

В22. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрес-

сирования в отсутствие антиретровирусной терапии (АРТ). Рецидивирущий опо-

ясывающий лишай. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание — ХГС.

В22. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессирования в отсутствие АРТ. Рецидивирущий опоясывающий лишай в анамнезе. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание — ХГС.

В22. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе ремиссии на фоне АРТ. Пневмоцистная пневмония в анамнезе» [10].

Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливают эпидемиологический диагноз:

– детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, — «Перинаталь- ный контакт по ВИЧ-инфекции»;

– прочим пациентам — «Контакт по ВИЧ-инфекции».

С этим диагнозом пациента наблюдают, пока диагноз ВИЧ-инфекции не будет подтвержден или опровергнут.

5. Лечение.

В настоящее время основным компонентом лечения больных ВИЧ-инфекцией является АРТ (антиретровирусная терапия).

АРТ основана на назначении пациенту препаратов, подавляющих размно-

жение ВИЧ.

Подавление репликации ВИЧ останавливает гибель CD4+-лимфоцитов, что приводит к восстановлению их популяции (рост количества CD4

–лимфоцитов в среднем на 100 клеток/мкл в год) и функциональной активности. Снижение содержания вирусов в крови, сперме, влагалищных выделениях снижает контагиозность пациентов. Кроме того, эффективное подавление размножения ВИЧ

снижает вероятность развития мутаций, приводящих к возникновению штаммов, резистентных к терапии.

К принципам АРТ можно отнести: – добровольность — осознанное участие пациента в принятии решения

о начале лечения и его проведении, основанное на понимании преимуществ АРТ и связанных с ней проблем, выраженное информированным согласием;

– своевременность — как можно более раннее начало АРТ при появлении

показаний к ней;

– адекватность — тщательный выбор лекарственных препаратов с под-

бором оптимального для данного конкретного пациента их сочетания на основании существующих рекомендаций;

– непрерывность — постоянный прием антиретровирусных препаратов.

Показания для начала АРТ у взрослых и подростков.

В настоящее время показанием к назначению АРТ является само наличие

ВИЧ-инфекции у пациента.

В приоритетном и неотложном порядке АРТ надо назначать: – пациентам со стадиями заболевания 2В, 4 и 5 (пациентам со вторичны-

ми заболеваниями), независимо от количества CD4+-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови;

– пациентам с количеством CD4+–лимфоцитов < 350 клеток/мкл вне зави-

симости от стадии и фазы болезни;

– беременным; – пациентам с вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл; – женщинам, планирующим беременность; – больным ХГС; – больным с хроническим заболеванием почек; – больным ХГВ; – больным, перенесшим туберкулез; – больным с нарушениями познавательной деятельности (когнитивными

расстройствами);

– пациентам с выраженной анемией или тромбоцитопенией, если они яв-

ляются проявлениями ВИЧ-инфекции;

– пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения те-

рапии, угнетающей иммунитет (лучевая терапия, кортикостероидные гормоны,

цитостатики);

– инфицированному ВИЧ партнеру, имеющему постоянного ВИЧ-нега-

тивного партнера, при условии предварительного консультирования обоих;

– при подготовке ВИЧ-инфицированного пациента к применению вспомо-

гательных репродуктивных технологий.

Антиретровирусные препараты.

Антиретровирусные (противоретровирусные) препараты нацелены на уяз-

вимые этапы жизненного цикла ВИЧ и тем самым препятствуют его размноже-

нию. Однако все они лишь подавляют размножение ВИЧ и не способны уни-

чтожить генетический материал вируса, интегрированный в ДНК клетки хозяина. Они не способны привести к элиминации вируса из организма, т.е. к полному излечению от ВИЧ-инфекции:

– нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ: абакавир,

диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин, тенофовир, фосфазид, эмтрицитабин)

блокируют процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице

вирусной РНК). Представляют собой изменение молекулы нуклеозидов или нук-

леотидов (отсюда и название «нуклеозидные аналоги»), встраивающихся в синтезируемую цепочку ДНК и прекращающих ее дальнейшую сборку;

– ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ: неви-

рапин, рилпивирин, этравирин эфавиренз) блокируют необходимый для осуществ-

ления обратной транскрипции вирусный фермент — обратную транскриптазу ВИЧ;

– ингибиторы протеазы (ИП: атазанавир, дарунавир, индинавир лопинавир,

нелфинавир, ритонавир, саквинавир, типранавир, фосфампренавир) — препараты, блокирующие процесс формирования полноценных белков ВИЧ и в конечном итоге сборку новых вирусов;

– препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для

проникновения ВИЧ в клетку хозяина (ингибиторы фузии или слияния: энфувиртид и ингибиторы хемокиновых рецепторов — CCR: маравирок);

– препараты, блокирующие процесс встраивания провирусной ДНК в ДНК

человека с помощью фермента ВИЧ — интегразы — ингибиторы интегразы (ИИ: долутегравир и ралтегравир) ВИЧ.

<<< < Предыдущая 1 23 / 113 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]