Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Современные подходы к диагностике и лечению актуальных инфекционных заболеваний. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 114 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Схемы.

Предпочтительная схема является оптимальной по совокупности параметров: эффективность, безопасность (наименьшая вероятность развития угрожающих жизни побочных эффектов), переносимость (частота развития побочных

эффектов), удобство приема, экономичность:

– тенофовир в сочетании с ламивудином плюс долутегравир

(TDF + 3TC + DTG);

– тенофовир в сочетании с эмтрицитабином плюс долутегравир (TDF + FTC + DTG).

Альтернативная схема уступает предпочтительной по какому-либо параметру или менее изучена:

– абакавир в сочетании с ламивудином плюс долутегравир

(ABC + 3TC + DTG);

– тенофовир в сочетании с ламивудином плюс эфавиренз400 (TDF + 3TC + EFV400).

8. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

«Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома» [6, 12].

Инкубационный период от 4 до 49 дней (чаще всего от 14 до 21 дня).

1. Классификация.

Формы ГЛПС:

а) типичная.

б) атипичная:

– лихорадочная (безболевая);

– абдоминальная;

– с выраженными мозговыми симптомами.

Тяжесть течения ГЛПС:

– легкая степень тяжести;

– средняя степень тяжести;

– тяжелая степень;

Периоды болезни:

1) начальный (лихорадочный) — 1–3-й день болезни;

2) олигурический — с 2–4-го по 8–11-й день болезни;

3) полиурический — с 9–13-го дня болезни;

4) реконвалесценции — с 21–25-го дня болезни.

2. Диагностика.

Ведущие клинические синдромы:

– лихорадка;

– интоксикация;

– геморрагический;

– почечный;

– гемодинамический (центральные и микроциркуляторные нарушения);

– абдоминальный;

– нейроэндокринный;

– респираторный синдром.

Обязательные исследования:

– клинический общий анализ крови;

– клинический анализ мочи, измерение диуреза;

– проба мочи по Зимницкому;

– биохимический анализ крови на мочевину, креатинин;

– РНИФ — исследование парных сывороток крови в непрямом методе флюоресценции антител.

Дополнительные исследования:

– анализ мочи по Нечипоренко;

– определение содержания в крови калия, натрия, времени свертывания крови, количества тромбоцитов, протромбинового индекса;

– УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;

– посев мочи на флору.

3. Осложнения.

Специфические:

– инфекционно-токсический шок;

– ДВС-синдром;

– азотемическая уремия;

– отек легких;

– отек головного мозга;

– кровоизлияние в гипофиз, надпочечники, головной мозг, миокард;

– профузные кровотечения;

– почечная эклампсия;

– острая сердечно-сосудистая недостаточность;

– инфекционный миокардит;

– надрыв или разрыв капсулы;

– серозный менингоэнцефалит.

Неспецифические:

– пневмония;

– пиелонефрит;

– гнойные отиты;

– абсцессы;

– флегмоны;

– паротит;

– сепсис.

4. Формулировка и варианты клинического диагноза.

«А.98.5. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, легкая степень тяжести» [10].

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, абдоминальная форма, тяжелая степень тяжести.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, безболевая форма, средней степени тяжести.

5. Лечение.

Режим постельный. Стол № 4.

Медикаментозное лечение.

Этиотропная терапия не разработана.

Патогенетическая терапия.

При легкой степени тяжести ГЛПС целесообразно медикаментозную терапию свести до минимума, ограничиваясь назначением рутина 0,02 3 раза в день, аскорбиновой кислоты 0,3 3 раза в день и димедрола 0,05 1 раз в день в течение 4–7 дней.

При среднетяжелой и тяжелой степени тяжести ГЛПС в зависимости от периода болезни:

– в начальном периоде (2–4-й день болезни) глюкоза 5 %-ная раствор 300–500 мл, димедрол 0,05 1–2 раза в день, рутин 0,02 2 раза в день, аскорбиновая кислота 5 %-ная 10 мл в/в. Объем жидкости в/в при наличии у больного лихорадки может превышать количество выделенной мочи на 750 мл;

– в олигурическом периоде: в первой половине при анурии назначается преднизолон 90–120 мг в/м, хлорид натрия 0,9 %-ный раствор 250–500 мл в/в, при развитии бактериальных осложнений — антибиотики, суточная доза умень-

шается, согласно выраженности почечной недостаточности; во второй половине

олигурического периода (7–11-й день болезни) при затянувшейся олигурии преднизолон 60–90 мг в/м или в/в; хлорид натрия 0,9 %-ный раствор 250 мл в/в,

глюкоза 5 %-ная раствор 250 мл в/в; промывание желудка и кишечника 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия. Общее количество жидкости, вводимой в/в

в олигурическом периоде, может превышать объем выводимой с рвотными мас-

сами и мочой не более чем на 500 мл. Эуфиллин 2,4 %-ный 10 мл в/в;

– в полиурическом периоде (9–13-й день болезни) постепенно отменяются все виды медикаментозной терапии.

Симптоматическая терапия:

– при сильных болях в пояснице анальгин 50 %-ный 2,0 2–3 раза в день, димедрол 1 %-ный 1,0; промедол 1 %-ный 1,0 в/м 2–3 раза; дроперидол 1,0 в/м;

– экстракорпоральный гемодиализ показан при отсутствии эффекта от указанной комплексной терапии в течение 2–4 дней и продолжающемся нарастании

признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 26–30 ммоль/л, креатинин более 700–800 мкмоль/л, калий более 6 ммоль/л), а также при разви-

тии декомпенсированного метаболического ацидоза.

Противопоказания к гемодиализу:

– ИТШ декомпенсированный;

– геморрагический инсульт;

– геморрагический инфаркт аденогипофиза;

– массивное кровотечение;

– спонтанный разрыв почки.

6. Критерии эффективности лечения.

Выздоровление. Выписка из стационара проводится после исчезновения острых клинических проявлений, при тяжелой степени тяжести не ранее 3–4-й

недели от начала болезни. Полиурия и изогипостенурия не являются противо-

показанием для выписки.

9. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ,

ВЫЗВАННАЯ ВИРУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА ВПГ1 И ВПГ2

«Герпетическая инфекция (инфекция, вызванная герпесвирусами 1-го и 2-го типа) — хроническое рецидивирующее антропонозное заболевание, вызываемое ВПГ, для которого характерно поражение кожи, слизистых, глаз, нервной системы» [6, 12].

1. Классификация герпетической инфекции.

а) по механизму заражения:

– приобретенная: первичная, рецидивирующая (вторичная);

– врожденная (внутриутробная инфекция);

б) по форме инфекционного процесса:

– латентная — бессимптомное носительство;

– локализованная;

– распространенная;

– генерализованная (висцеральная, диссеминированная);

в) по локализации поражений:

– кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, язвенно-некротический герпес, зостероформный герпес;

– слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит;

– верхние дыхательные пути: острое респираторное заболевание;

– глаза: кератит, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит;

– урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит;

– нервная система: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит;

– внутренние органы: эзофагит, пневмония, гепатит, гломерулонефрит;

г) по тяжести течения заболевания:

– легкая;

– среднетяжелая;

– тяжелая.

2. Диагностика клинических проявлений в зависимости от локализации па-

тологического процесса:

– при поражении кожи высыпания локализуются в области красной каймы губ, на губах, крыльях носа, ягодицах;

– при поражении слизистых везикулы появляются на слизистых ротоглот-

ки: щеки, десна, язык, мягкое и твердое небо; везикулы вскрываются с образо-

ванием болезненных эрозий и язв;

– острое респираторное заболевание: лихорадка, повышение температуры

тела до фебрильных цифр, скудные катаральные явления, высыпания могут от-

сутствовать;

– офтальмогерпес: чаще поражение одного глаза, преобладают кератиты; поверхностные поражения глаза — кератоконъюнктивит, древовидный кератит, краевая язва роговицы; глубокие поражения глаза — дисковидный кератит, увеит, хориоретинит, глубокая язва роговицы;

– герпес новорожденных. Инфицирование новорожденных происходит во время родов или внутриутробно. При инфицировании во время родов первичный герпес новорожденных развивается на 4–7-й день. При внутриутробном инфицировании герпес новорожденных развивается через несколько часов после родов. Характерно поражение внутренних органов, развитие ДВС-синдрома. В 30–50 % развивается поражение кожи;

– генитальный герпес (ГГ) развивается после начала половой жизни. ГГ вы- зывается чаще ВПГ-2, может быть первичным и рецидивирующим;

– поражение нервной системы (периферической (ПНС) и центральной (ЦНС)). Поражение ПНС — ганглиолит, ганглионеврит, радикулоневрит, полинейропатия. Поражение ЦНС — менингоэнцефалиты, энцефалиты;

– генерализованная форма развивается на фоне иммуносупрессивного состояния. Характер высыпаний — распространенный, на любом участке кожи и слизистых. Течение длительное, выражен синдром интоксикации и лихорадки;

– герпетическое поражение внутренних органов развивается вследствие вирусемии, характерно развитие ДВС-синдрома.

Ведущие клинические синдромы:

– интоксикация;

– менингеальный;

– лихорадка;

– энцефалитический;

– поражение кожи и слизистых.

Обязательные исследования:

– клинический анализ крови;

– общий анализ мочи;

– биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин, глюкоза);

– клинико-биохимический анализ люмбальной жидкости (при генерализованных формах, поражении ЦНС);

– определение антител к ВИЧ.

Специфические методы диагностики:

– ИФА: анти-HSV 1 и 2 типа класса Ig М и Ig G;

– ПЦР ДНК HSV 1 и 2 типа (кровь, слюна, ликвор);

– определение авидности антител.

Дополнительные методы диагностики:

– определение иммунологического статуса;

– консультация невропатолога;

– консультация дерматолога;

– консультация гинеколога;

– КТ грудной клетки;

– ЭКГ.

3. Осложнения.

Присоединение вторичной микрофлоры, рассеянный склероз, вторичное бесплодие, невынашивание беременности, преждевременные роды.

4. Формулировка и варианты клинического диагноза.

«В 001 Приобретенная рецидивирующая герпетическая инфекция, вызван-

ная ВГЧ 1 типа, распространенная форма (поражение кожи и слизистой р ото-

глотки), среднетяжелое течение» [10].

Приобретенная первичная герпетическая инфекция, вызванная ВГЧ 1 типа, локализованная форма (поражение кожи), легкое течение.

Приобретенная рецидивирующая герпетическая инфекция, вызванная

ВГЧ 1 и 2 типа, генерализованная форма (поражение кожи, слизистой ротоглот-

ки, урогенитальных органов), тяжелое течение.

5. Лечение.

Лечение герпетической инфекции при поражении кожи и слизистых.

Режим палатный. Стол № 4 или 15.

Этиотропная терапия.

При первичной инфекции и при рецидивах — ацикловир по 200 мг 5 раз в день перорально в течение 5–10 дней. Препараты второго поколения — валацикловира гидрохлорид (валтрекс) 500 мг 2 раза в сутки и фамцикловир (фамвир) 250 мг 3 раза в день, курс лечения 5–10 дней. Назначение препаратов второго поколения показано в случае резистентности вируса герпеса к ацикловиру.

Местно на пораженные участки кожи и слизистых наносят 5 %-ный крем ацикловира (зовиракс) 5 раз в день, продолжительность 5–7 дней.

При герпетических менингоэнцефалитах и генерализованных формах гер-

петической инфекции ацикловир назначается внутривенно в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10–14 дней, при необходимости и дольше.

Патогенетическая терапия:

– нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак) в средних терапевтических дозах;

– системные энзимы: вобэнзим 5–7 таблеток 3 раза в день, курс 2 недели;

– антигистаминные средства;

– индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, неовир — большинство из них применяются по лечебной схеме 2 раза в неделю);

– стимуляторы макрофагов (карбонат лития 0,1 3 раза в день, 10 дней; ликопид 10 мг 2 раза под язык, 10 дней);

– антиоксиданты (витамины Е, С, рутин и др.).

Дезинтоксикационная терапия.

Антибактериальная терапия проводится при наличии висцеральных

и осложненных форм.

Симптоматическая терапия: анальгетики.

Лечение герпетических менингитов и менингоэнцефалитов, вызванных вирусом простого герпеса.

Режим строгий постельный до нормализации ликвора. Диета № 4 или 15.

Этиотропная терапия.

Ацикловир (зовиракс, виролекс) применяется внутривенно в виде капельных

инфузий (скорость введения не более 20–30 капель в минуту) на физиологическом растворе в дозе 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч. Курс лечения не менее

10–14 дней. При повторном ухудшении состояния или нарастании неврологической симптоматики рекомендуется повторное введение препарата еще в тече-

ние 7–10 дней. Препарат вводят под контролем уровня креатинина, мочевины

и трансаминаз в крови.

Патогенетическая терапия.

Глюкоза 5 %-ная в/в, солевые растворы (ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль) в/в, реополиглюкин в/в, лазикс в/в, в/м, калия хлорид 4 %-ный в/в, преднизолон 120–150 мг в сутки в/м, в/в, реланиум 2,0–4,0 в/м, в/в.

Витамин Е 1–2 драже 3 раза в день, аскорбиновая кислота 5 %-ная в/в, витамины группы В (B

, В6, В

), АТФ.

С целью предупреждения судорожных припадков — седуксен (1 мг 2–3 раза в сутки).

6. Критерии эффективности лечения:

– увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более;

– уменьшение площади поражения;

– уменьшение местных симптомов воспаления;

– уменьшение продолжительности высыпаний;

– укорочение времени эпителизации;

– исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома.

10. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

«Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — хроническая антропоноз-

ная инфекционная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многооб-

разием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания» [6, 12].

1. Классификация ЦМВИ (В.И. Шахгильдян, 2007).

I. Врожденная ЦМВИ.

II. Приобретенная:

– острая ЦМВИ: бессимптомная, мононуклеозоподобный синдром;

– латентная ЦМВИ;

– активная ЦМВИ: бессимптомная, ЦМВ-ассоциированный синдром, манифестная форма.

Клиническая картина ЦМВИ.

Приобретенная ЦМВИ.

Мононуклеозоподобный синдром:

– высокая лихорадка более 2 недель;

– астеновегетативный синдром;

– полиаденопатия;

– миалгии, артралгии;

– гепатоспленомегалия;

– лабораторные изменения (лимфоцитоз, около 10 % атипичных лимфоцитов, повышение аминотрансфераз, ЩФ).

Также отмечается: ангина, увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов, экзантема (краснухоподобная).

Отсутствие иммунологических нарушений обуславливает переход острой ЦМВИ в латентную (клинических проявлений не наблюдается).

Реактивация вируса вследствие иммуносупрессии приводит к активной

ЦМВИ.

Манифестная форма: развитие иммуносупрессии ведет к реактивации

вируса и манифестации заболевания (клинические проявления схожи с острой ЦМВИ, но в более тяжелой форме).

ЦМВ-ассоциированный синдром. Симптомы-предвестники, опережающие органную патологию, — волнообразная лихорадка выше 38 °С, слабость, утом-

ляемость, снижение массы тела, потливость, артралгии. Спустя 1–3 месяца раз-

вивается тяжелая органная патология: ЦМВ-пневмония, ЦМВ-колит, ЦМВ-эзофагит, ЦМВ-гепатит, ЦМВ-ретинит.

2. Диагностика.

Ведущие клинические синдромы:

– лихорадка;

– полиаденопатия;

– астеновегетативный синдром;

– миалгии, артралгии;

– гепатоспленомегалия;

– лимфоцитоз.

Обязательные исследования:

– общий анализ крови;

– биохимический анализ крови;

– определение серологических маркеров — анти-ЦМВ IgM и IgG методом ИФА;

– определение авидности IgG;

– ДНК ЦМВ в крови или слюне (c определением количества) методом ПЦР.

Дополнительные исследования:

– ИФА для обнаружения антител к ВИЧ в остром периоде и через 1, 3 и 6 ме- сяцев после перенесенного заболевания;

– эхокардиография (ЭХОКГ);

– при длительном сохранении изменений в гемограмме — консультация гематолога;

– при появлении болей в животе — консультация хирурга;

– при появлении неврологической симптоматики — консультация невролога.

3. Осложнения.

Специфические: пневмония, плеврит, миокардит, артрит, энцефалит, син- дром Гийена — Барре.

Неспецифические осложнения обусловлены присоединением вторичной бактериальной флоры.

4. Формулировка и варианты клинического диагноза.

«В 27.1 Приобретенная острая цитомегаловирусная инфекция. Цитомега-

ловирусный мононуклеоз» [10].

Приобретенная латентная ЦМВИ.

Приобретенная активная ЦМВИ, манифестная форма.

5. Лечение.

Этиотропная терапия:

– ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом, средний срок лечения 21 день;

– валганциклдовир 900 мг 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом, средний срок лечения 21 день;

– у беременных женщин препаратом выбора является «НеоЦитотект» — специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин для в/в введения, 1 мл/кг в сутки в/в капельно 3 введения с интервалом 1–2 недели.

Нежелательные явления, связанные с применением этиотропной терапии:

нейтропения, тромбоцитопения, анемия, кожная сыпь и зуд, диспепсические

явления, повышение креатинина.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 114 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]